Biochemie v medicíně Vladimíra Kvasnicová
Studijní materiály na internetu Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi http://www.enclabmed.cz/ oceněna Českou společností klinické biochemie a Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví spousta materiálů neustále doplňováno recenzováno přístup volný nutná pouze registrace (zdarma)
Osnova semináře: Příprava vyšetřovaného Zásady odběrů biologického materiálu Transport materiálu a jeho uchovávání Vyšetření STATIM Běžně vyšetřované analyty v krvi (viz. seminář Krev) Vyšetření moči Další vyšetřovaný biologický materiál Jednotlivé vyšetřovací soubory Fyziologická rozmezí laboratorních hodnot Interpretace výsledků
1. PŘÍPRAVA VYŠETŘOVANÉHO odběr nalačno (mezi 6. a 8. hodinou) = lačnění 10 14 hodin večer vynechat tučná jídla příp. vynechat i léky (24-72 hod. před) nekouřit, nepít kávu a alkohol ráno neslazený čaj - dostatek tekutin! speciální příprava pro některá vyšetření
2. ZÁSADY ODBĚRŮ BIOLOG. MATERIÁLU zvážit indikaci vyšetření soustředit vyšetření do 1 odběru průvodky (žádanky) jednotlivá zdravotnická zařízení mají vlastní žádanky musí být řádně vyplněné, čitelné nesmí být potřísněny krví
převzato z: http://www.eamos.cz/amos/kos/img_upload/kos_392/tab.jpg (duben 2009)
Žádanka na biochemické vyšetření: http://spch.cz/kliniky/kbi/laboratorni_prirucka/zadanka_biochemie.pdf (prosinec 2006)
Desinfekce před odběrem Jodisol, Ajatin, Decidin tinktura 70-80% alkohol nebo alkoholéter (u alergických na běžnou desinfekci) místo vpichu nesmí zůstat po desinfekci vlhké HEMOLÝZA
Odběr venózní krve odběr vsedě (30 min. před odběrem sedět - ambulantní pacienti) hodnoty vysokomolekulárních látek jsou v poloze vleže nižší! vstoje se zvyšují v průměru o 10-15 %! fyzická námaha: změny látek podílejících se na energetickém metabolismu zahuštění makromolekulárních látek zvýšení aktivity CK, AST a kreatininu
po vyhledání žíly uvolnit elastické obinadlo neodebírat stojící krev základní odběr = do zkumavek bez protisrážlivého činidla většina BCH vyšetření (sérum) speciálně myté sklo na stanovení Fe a Mg (plast) odběry s protisrážlivou komponentou fibrinogen, laktát, glukóza
1. Definujte pojem fyziologická glykemie 2. Co je to ASTRUP? 3. Vysvětlete pojem chylózní sérum 4. Jaké jsou příčiny hyperbilirubinémie? 5. Jaký je princip centrifugace?
Odběr kapilární krve glykémie ABR (lépe arteriální krev z a. radialis nebo a. femoralis)
1. Co je to acidémie? 2. Jaké jsou příčiny acidózy? 3. Co je to alkalémie? 4. Jaké jsou příčiny alkalózy? 5. Popište jak, kde a z čeho vzniká v těle bikarbonát
Nejčastější chyby při odběrech nedodržení předepsané přípravy nemocného špatná technologie odběru špatný transport a uchovávání biologického materiálu administrativní záměna vzorku
Analýzu ovlivňují: HEMOLÝZA (K +, LD, AST) CHYLÓZNÍ SÉRUM HYPERBILIRUBINÉMIE (nad 100 µmol/l) rozdíly plazma / sérum při koagulaci se z rozpadlých trombocytů uvolňuje K +, ACP častější hemolýza je u séra
Odběry moče jednorázový sběr (čerstvá moč) střádaná moč: na bilanční sledování
3. TRANSPORT A UCHOVÁVÁNÍ MATERIÁLU do 1 hod. oddělit sérum ( K +, Cl -, glc) pokojová teplota snižuje aktivitu enzymů světlo snižuje bilirubin Obrázek převzat z http://www.chem.arizona.edu/tpp/chemt/can/graphics/centrifuge/blood%20centrifugation.png (únor 2008)
4. Vyšetření STATIM zpracováno ihned laboratoř udává seznam statimově vyšetřovaných analytů
HORMONY diagnostika a léčba endokrinopatií diagnostika maligních nádorů a) nepřímé metody - stanovení běžných analytů, jejichž mtb je regulován hormonálně (glc, Na + /K + v moči) b) stanovení hormonů a jejich metabolitů v moči c) stanovení hormonů a jejich transportních proteinů v krvi (nmol/l - pmol/l drahé vyšetření) d) funkční testy (např. ogtt)
1. Co jsou to žlučové kyseliny? 2. Co jsou to porfyriny? 3. Vyjmenujte vitaminy rozpustné ve vodě 4. Vyjmenujte vitaminy nerozpustné ve vodě 5. Co je to karbonylhemoglobin?
DALŠÍ VYŠETŘENÍ žlučové kyseliny porfyriny vitamíny toxikologická vyšetření (př. COHb)
6. VYŠETŘENÍ MOČI fyzikální (specifická hmotnost, objem) chemické (ph, proteiny, glc, ketolátky, bilirubin, urobilinogen, hemoglobin) = semikvantitativní morfologické vyšetření (močový sediment) obrázek sedimentu převzat z: http://mnof.cz/sediment/cell_leuko.htm (duben 2009)
1. Jaké je ph moči při smíšené dietě? 2. Co je to proteinurie? 3. Co je to glykosurie? 4. Jaká forma bilirubinu se může vyskytovat v moči? 5. Co je to diuréza?
kvantitativní stanovení * proteiny (albumin, ELFO) * glukóza * ionty * urea * kreatinin * kyselina močová * α-ams * toxikologická vyšetření (léky,kovy) * hormony a jejich metabolity: kortizol, testosteron, pregnandiol, aldosteron, hcg, estriol 17-ketosteroidy, 17-hydroxysteroidy kys. vanilmandlová, kys. homovanilová, kys. 5-hydroxyindoloctová (5-HIO)
7. DALŠÍ VYŠETŘOVANÝ BIOLOG. MAT. stolice (tzv. okultní krvácení) likvor (proteiny, glc, laktát, Cl -, bilirubin, HbO 2, mikroskopické vyšetření) výpotek: exsudát (tekutina zánětlivého původu) transsudát (ultrafiltrát krevní plazmy málo proteinů) peritoneální (ascites), pleurální tekutina synoviální tekutina (cytologie, krystaly) plodová voda
SOUHRN
8. Jednotlivé vyšetřovací soubory ZÁKLADNÍ SADA ( SCREENING ) Na +, K +, Cl - urea, kreatinin bilirubin, ALT, ALP, GMT kyselina močová, AST (glukóza, cholesterol, TAG, celkový protein)
JATERNÍ SOUBOR bilirubin (sérum, moč + UBG) ALT, AST, GMT, ALP ELFO proteinů, IgG, IgA, IgM, prealbumin, CHS,... LEDVINNÝ SOUBOR sérum: urea, kreatinin moč: chemicky + sediment ionty, osmolalita, ELFO, kys. močová, clearance...
KARDIOLOGICKÝ SOUBOR myoglobin (0,5-2 hod.) troponiny T a I (3-4 hod.; specif. izofor.) CK-MBmass (µg/l), LD (izo LD1), AST SVALOVÝ METABOLISMUS CK, AST LD, myoglobin
SOUBOR PRO KOSTNÍ MTB enzymy specif. pro osteoblasty (ALP) a osteoklasty (ACP) bílkoviny kostní hmoty ukazatelé novotvorby kostní tkáně: b-alp (kostní alkalická fosfatáza) osteokalcin (vedle kolagenu je hlavní bílkovinou kostní tkáně - vazba hydroxyapatitu) C-terminální propeptid prokolagenu typu I ukazatelé kostní resorpce: kostní ACP (kyselá fosfatáza) odpad hydroxyprolinu, glykosidů hydroxylyzinu nebo deoxypyridinolinu (tvoří příčné vazby mezi vlákny kolagenu) močí denní ztráty Ca 2+ močí
VYŠETŘENÍ PANKREATU AMS (+ moč), LPS, Ca 2+ ( ) DIABETICKÝ SOUBOR glykémie, ogtt moč: glukóza, ketolátky glykovaný Hb, TAG, inzulín, glukagon,...
LIPIDOVÝ SOUBOR cholesterol, TAG HDL-cholesterol, apob, apoai, ELFO lipoproteinů STAV VÝŽIVY celkový protein, albumin, urea, glukóza prealbumin, transferin,.
AKTIVITA ZÁNĚTLIVÉHO PROCESU ELFO proteinů, CRP orosomukoid, α-1-antitrypsin, haptoglobin, ceruloplazmin, C3 a C4 komplement, IgG, IgA, IgM, ONKOLOGICKÝ SOUBOR ELFO proteinů tumormarkery
Biochemická laboratoř: automatický analyzátor Obrázek převzat z http://success.shoreline.edu/mlt/debhitachi9172.jpg (říjen 2007)
9. FYZIOLOG. ROZMEZÍ LAB. HODNOT každá laboratoř uvádí své hodnoty různé metodiky, odlišné firemní sety snahy o sjednocení: Národní číselník laboratorních položek (MZ) http://ciselniky.dasta.stapro.cz/hypertext/201010/hypertext/dsama.htm (viz. NČLP - seznam položek podle názvů - základní pracovní seznam S_Glukóza * znamená fyziologické hodnoty bez ohledu na metodu analýzy Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] *) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] abs. spektrofotometrie) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] abs. spektrofot. kin.) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] spektrofotom. reflexní) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] enzym. elektrody)
S Věk od Věk do MHD Nízké Snížené DRM HRM Zvýšené Vysoké MHH Jedn. Další údaje 0D 1D 1,3 1,5 1,7 2,22 3,33 6 10 30 mmol/l 1D 4T 1 2,0 2,5 2,78 4,44 6 10 30 mmol/l 4T 15R 1 2,0 2,8 3,33 5,55 7 20 30 mmol/l 15R 60R 1 2,0 2,8 3,88 5,59 10 16 30 mmol/l 60R 70R 1 2,0 3,0 4,44 5,59 10 16 30 mmol/l 70R 99R 1 2,0 3,0 4,61 5,59 10 16 30 mmol/l DRM = dolní referenční mez, HRM = horní referenční mez
Důležité fyziologické hodnoty (NČLP): ph 7,36-7,44 po 2 8,9-14,7 kpa pco 2 4,80-5,90 kpa HCO - 3 24 ± 2 mm BE 0 ± 2,5 mm Na + 136-145 mm K + 3,8-5,4 mm Cl - 98-107 mm glukóza 3,9-5,6 mm cholesterol 2,9-5,0 mm bilirubin 3,4-17,1 µm ALT 0,0-0,73 µkat/l ABR (Astrup)
10. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ výsledek je nutno vztahovat: k fyziologickému rozmezí k dalším vyšetřením ke stejným vyšetřením v časovém sledu nutno posuzovat v kontextu s klinickým stavem a léčbou
faktory ovlivňující výsledek: 1) BIORYTMY cyklické změny koncentrace hormony (diurnální rytmus: např. kortizol; měsíční rytmus: např. ženské pohlavní hormony) některé další analyty: např. kreatinin, Fe, K +, celkový protein, hemoglobin,...
Cirkadiánní rytmus s maximem odpoledne a večer ACP Gastrin TSH Osteokalcin PTH Prolaktin Leukocyty Cirkadiánní rytmus s maximem ráno ACTH Katecholaminy Kortizol (a ostatní adrenální steroidy) Železo Renin Aldosteron Glukózová tolerance Testosteron Tkáňový aktivátor plazminogenu (tpa), inhibitor tkáňového plazminogenu (PAI) Cirkadiánní rytmus s maximem v noci Melatonin Interleukin-1α Somatropin LH (jen v pubertě) Převzato z CD-ROM: Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 7
2) POHLAVÍ a VĚK u některých analytů se liší fyziologické rozmezí mezi mužem a ženou děti mívají nižší hodnoty, některé analyty jsou však ve vyšší koncentraci
3) GRAVIDITA v krvi matky jsou látky produkované fetoplacentární jdnotkou: hcg, α1-fetoprotein, ALP-placentární izoenzym, estrogeny a jejich metabolity hemodiluce: Hb glomerulární filtrace: kreatininu a urey v séru poslední trimestr: cholesterol
4) RASA, ETNICKÁ / SOC. SKUPINA odlišné fyziologické rozmezí některých analytů (AMS, CK) různé stravovací návyky 5) SOUČASNÉ JINÉ ONEMOCNĚNÍ např. chronická aktivní hepatopatie: poměr aminotransferáz jako u infarktu myokardu
6) BIOLOGICKÝ POLOČAS malnutrice dlouhotrvající: lze použít albumin krátkodobá: transferin nebo prealbumin diagnostika infarktu myokardu: enzymy
7) FYZICKÁ AKTIVITA a STRES přesun tekutiny do intersticia (hemokoncentrace: proteiny v séru) uvolnění sval. proteinů do krve ( CK, AST, LD, myoglobin) anaerobní zátěž: ph, laktátu energetické substráty ( TAG, glc) hormonální změny
8) POTRAVA, ALKOHOL, TEKUTINY např. glc, TAG, ph moči hemokoncentrace 9) LÉKY vliv na metabolismus, transport, analýzu
10) ZPŮSOB STANOVENÍ REF. HODNOT založen na principech pravděpodobnosti (distribuce výsledků v populaci) dané množství zdravých jedinců (obvykle 5 %) má hodnoty ležící mimo referenční rozmezí