Doc. MUDr. Otto Mayer, CSc.; MUDr. David Suchý; MUDr. Hana Brabcová Oddělení klinické farmakologie, revmatologické pracoviště FN Plzeň Souhrn Mayer O., Suchý D., Brabcová H. Adalimumabum. Remedia 2005;15:3 9. Adalimumab je rekombinantní lidská IgG1 monoklonální protilátka proti TNF-α. Váže se s velkou afinitou a specificitou na cytokin TNF-α, který byl identifikován jako klíčový v patofyziologii vzniku a progrese změn při revmatoidní artritidě. Ty se objevují v průběhu onemocnění časně. Agresivní a časná intervence chorobu modifikujícími léky (DMARDs) nebo nově tzv. biologickou léčbou zastavuje nebo zpomaluje průběh onemocnění. Adalimumab (D2E7) je prvá plně humánní protilátka ve skupině přípravků označovaných jako biologická léčba. Účinnost a bezpečnost terapie adalimumabem byla ověřena ve studiích s více než 2 300 pacienty. Čtyři z nich (ARMADA, DE011, DE019, STAR) jsou velké randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie. Všechny studie prokázaly schopnost adalimumabu kontrolovat příznaky onemocnění, potlačit progresi strukturálního postižení a zlepšit kvalitu života. Léčba adalimumabem vyžaduje pečlivé sledování pacienta z hlediska výskytu infekcí včetně tuberkulózy. Klíčová slova: adalimumab (D2E7) rekombinantní lidská IgG1 monoklonální protilátka TNF-α revmatoidní artritida. Summary Mayer O., Suchý D., Brabcová H. Adalimumabum. Remedia 2005;15:3 9. Adalimumab is a recombinant human IgG1 monoclonal antibody specific for tumor necrosis factor (TNF-α.). Cytokine TNF-α seems to play a key role in promotion of inflammation in rheumatoid arthritis (RA) and represents a molecular target for the new generation of biologic DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Adalimumab binds with high degree of affinity and specificity to TNF-α. The pathogenic changes associated with rheumatoid arthritis occur early. Aggressive intervention with classical DMARDs or actually with preparations of biological treatment character can retard or slow the progression of structural joint damage and reduce disability of patients. The efficacy and safety of adalimumab is supported by studies involving more than 2 300 patients with RA. Four of these trials (ARMADA, DE011, DE 019, STAR) are randomized, double blind, placebo controlled trials. There was demonstrated a potency of adalimumab to control symptoms of RA, inhibit the progression and structural damage and improve health related quality of life. A necessary measure before the start as well as during the treatment with adalimumab is a careful monitoring for infections including tuberculosis. Key words: adalimumab (D2E7) recombinant human IgG1 monoclonal antibody TNF-α rheumatoid arthritis. Farmakologická skupina Imunomodulační látka, antirevmatikum k léčbě revmatoidní artritidy. Adalimumab je monoklonální protilátka proti TNF získaná rekombinantní technologií (phage display technology) obsahující jen humánní sekvence. Příprava a vlastnosti Frakce IgG v krvi představuje neobyčejně pestrou směs protilátek orientovanou vždy na konkrétní antigen (polyklonální protilátky). Důmyslnou manipulací na specifickém, za komplementaritu s antigenem zodpovědném místě molekuly protilátky (CDR Complementarity Determining Region) lze připravit protilátku monoklonálně orientovanou proti TNF-α. Dostatečné produkce monoklonální protilátky lze pak docílit např. fúzí s myelomovými (nesmrtelnými) buňka- mi či jiným principem genové manipulace, např. využitím bakteriálních producentů. Přípravek musí obsahovat dostatečné množství monoklonálních protilátek, aby byl blokován cirkulující či na buňky vázaný cytokin či jeho receptory. Vývoj monoklonálních protilátek začíná od chimérických protilátek, u nichž na vazebném místě CDR imunoglobulinů zůstává proteinová kombinace pocházející z imunizované myši, i když zbytek molekuly (nosič CDR) je povahy lidské. Takovou monoklonální protilátkou je infliximab, který byl uveden na trh jako první. Adalimumab představuje další zdokonalení, neboť se podařilo připravit plně humánní imunoglobulin (obr. 1), který již neobsahuje žádnou proteinovou komponentu pocházející z myši. Skýtá tak předpoklad, že imunogenicita a snášenlivost přípravku bude lepší. Jedná se o rekombinantní humánní monoklonální protilátku povahy IgG1. Přípravek je u nás registrován v souladu s evropskou lékovou autoritou (EMEA) a také odpovídající autoritou (FDA) v USA [1,2]. Jinou registrovanou látkou je etanercept, což je fúzický protein, složený ze dvou řetězců rekombinantního TNF-α receptoru spojených lidským IgG1. Anakinra je látka vyřazující IL-1, další cytokin, jehož účast se předpokládá v etiopatogenezi RA (obr. 2). Adalimumab je bílkovina obsahující v řetězci 1 330 aminokyselin, jeho molekulová hmotnost je 148 kilodaltonů. Mechanismus účinku Pokrok v pochopení patologických dějů u RA vedl k rozpoznání důležité role tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF-α) 3
Léčivý přípravek obsahující adalimumab registrovaný v ČR jako klíčového cytokinu ve spouštění a udržování zánětu, vedle ostatních cytokinů, jako je např. IL-1 [3]. Blokáda TNF-α adalimumabem vede k potlačení strukturálního poškození, kontrole příznaků a zlepšení kvality života. Adalimumab blokuje biologickou funkci TNF-α tím, že zabraňuje jeho interakci s buněčnými receptory p55 a p75. Vazba na TNF-α (solubilní i membránově vázaný) se odehrává s vysokou vazebnou afinitou a specificitou. Adalimumab se neváže ani jinak neinteraguje s lymfotoxinem (TNF-β) [1,3,4]. Farmakodynamické vlastnosti In vitro studie prokázaly schopnost adalimumabu inhibovat účinek TNF-α. Na myších buňkách L929 adalimumab inhiboval indukovanou cytotoxicitu humán- Obr. 1 Molekula adalimumabu ního TNF-α z 50 % (IC50) v koncentraci 0,13 nmol/l. Vazbu TNF-α na své receptory u humánních U937 buněk inhiboval adalimumab z 50 % (IC50) v koncentraci 0,16 nmol/l. Podobně inhiboval adalimumab i expresi endoteliální leukocytární adhezní molekuly (ELAM 1) buněk cévního endotelu pupečníku aktivovaných TNF-α již při nízkých koncentracích (IC50 = 0,19 nmol/l) [5]. Adalimumab bránil rozvoji polyartritidy u Tg197 humánním TNF transgenních myší. Zatímco u kontrolních myší se vyvinuly známky artritidy ve 4. týdnu po narození a těžká artritida se rozvinula po 9 týdnech, myši léčené intraperitoneálně adalimumabem v dávkách 0,5 10 mg/kg/týden vykazovaly znaky artritidy až během 9. týdne [6]. Analýza účinnosti infliximabu, etanerceptu a adalimumabu na stejném zvířecím modelu ukázala, že adalimumab je v přepočtu na mg/kg 2krát, resp. 10krát účinnější v porovnání s oběma zmíněnými látkami. Kompletní prevence eroze kostí, degradace chrupavek a zánětu bylo dosaženo po aplikaci adalimumabu, infliximabu a etanerceptu v dávkách 0,5, 1 a 5 mg/kg/týden [7]. Adalimumab (avšak nikoli placebo) signifikantně zvýšil průměrné hladiny TNF-α v systémovém řečišti, avšak TNF-α byl přítomen převážně v komplexech s adalimumabem. Hladiny solubilních TNF receptorů p75 a p55 byly signifikantně sníženy, stejně tak i hladiny IL-1β mrna, IL-1 receptorového antagonisty i IL-6 [8]. Sníženy byly i hladiny proteolytických enzymů matrixových metaloproteináz MMP-1 a MMP-3 [9]. Adalimumab neovlivňoval negativním způsobem funkci imunitního systému s výjimkou malého zvýšení počtu pamě- ťových CD8+ a CD4+ T lymfocytů a CD19+ B lymfocytů. Oproti placebu zůstal nezměněn počet CD3+, CD4+, CD8+ nebo CD25+ T lymfocytů, CD56+ přirozených zabíječů, CD14+ monocytů/makrofágů. Funkce polymorfonukleárů zůstala též neovlivněna [10]. Farmakokinetické vlastnosti Data týkající se farmakokinetických vlastností subkutánní aplikace adalimumabu byla získána z analýzy pacientů s revmatoidní artritidou (n = 30), kterým byl adalimumab aplikován v dávce 40 mg každý druhý týden v kombinaci s methotrexátem či v monoterapii (doporučené podávání) [11]. Další farmakokinetická data jsou dostupná ze studií intravenózní aplikace adalimumabu, uvedena jsou pouze v případě, kdy chybějí údaje ze subkutánní aplikace [12]. Přehled základních farmakokinetických ukazatelů uvádí tab. 1. Absorpce Subkutánní aplikace adalimumabu zdravým dobrovolníkům prokázala poměrně pomalou absorpci i distribuci přípravku. Biologická dostupnost adalimumabu po jednotlivé subkutánní aplikaci adalimumabu v dávce 40 mg se pohybovala okolo 64 %. Maximálních plazmatických koncentrací (c max ) 4,7 µg/ml bylo dosaženo po 5 dnech (t max ). V ustáleném stavu se hodnoty farmakokinetických parametrů lišily v závislosti na tom, zda bylo 40 mg adalimumabu aplikováno subkutánně jednou za dva týdny v kombinaci s methotrexátem, či samostatně. Hodnoty c max 9,97 µg/ml bylo dosaženo při současné terapii s methotrexátem za 83,2 hodin (t max ), při aplikaci adalimumabu samotného bylo dosaženo maximální koncentrace 7,70 µg/ml po 89,6 hodinách. Průměrné plazmatické koncentrace v ustáleném stavu se pohybovaly okolo 5,5 µg/ml při podávání samostatně a 7,6 µg/ml v kombinaci s methotrexátem. Během dávkového intervalu činila plocha pod křivkou pro adalimumab při kombinaci s methotrexátem 2 563 µg*h/ml a, pokud byl adalimumab aplikován samostatně, 1832 µg*h/ml. Distribuce U pěti pacientů s revmatoidní artritidou dosahovaly koncentrace adalimumabu v synoviální tekutině 31 96 % plazmatických koncentrací. Distribuční objem se pohyboval při intravenózní aplikaci adalimumabu 0,5 10 mg/kg váhy okolo 5 litrů. Metabolismus Adalimumab je odbouráván ve formě imunokomplexů s TNF-α pomocí mechanismů imunitního systému. 4
myší variabilní oblast humánní IgG1 Struktura léčiv používaných v biologické léčbě revmatoidní artritidy infliximab TNF-α adalimumab humánní IgG1 Eliminace Hodnota celkové clearance je přibližně 12 ml/hod, není závislá na dávce léčiva, mírně se snižuje při současném podávání methotrexátu. Biologický poločas adalimumabu se pohyboval mezi 10 13,6 dny při dávkách 0,5 10 mg/kg aplikovaných intravenózně v monoterapii. Methotrexát prodlužoval biologický poločas adalimumabu přibližně o 5 dnů. Údaje populační farmakokinetiky (n = 1 300) naznačují, že celková clearance adalimumabu se snižuje s věkem, a naopak se zvyšuje v přítomnosti protilátek proti adalimumabu a s rostoucí tělesnou hmotností pacienta. Obr. 2 Tab. 1 TNF-α doména humánního p 75m TNF receptoru humánní IgG1 etanercept anakinra IL-1 ZÁKLADNÍ FARMAKOKINETICKÉ PARAMETRY ADALIMUMABU biologická dostupnost F (%) 64 distribuční objem V dss (l) 4,7 6,0 clearance Cl (ml/hod) ~ 12 biologický poločas eliminace t 1/2 bez MTX (dny) 10 14 biologický poločas eliminace t 1/2 s MTX (dny) 15 19 plocha pod křivkou AUC v ustáleném stavu 1 832 bez MTX (µg*hod/ml) plocha pod křivkou AUC v ustáleném stavu 2 563 s MTX (µg*hod/ml) maximální plazm. koncentrace v ustáleném stavu 7,7 c max bez MTX (µg/ml) čas k dosažení maximální koncentrace 90 v ustáleném stavu t max bez MTX (hod) maximální plazm. koncentrace v ustáleném stavu 10 c max s MTX (µg/ml) čas k dosažení maximální koncentrace 83 v ustáleném stavu t max s MTX (hod) koncentrace v synoviální tekutině vs plazmatické (%) 31 96 anakinra IL-1 receptor Klinická účinnost v léčbě revmatoidní artritidy Revmatoidní artritida je chronické systémové zánětlivé onemocnění na autoimunitním podkladě s charakteristickým symetrickým postižením drobných kloubů ruky a možným postižením dalších systémů. Postupně dochází k destrukci kloubů, deformitám, invaliditě nemocného se snížením kvality života a k předčasné smrti. Revmatoidní artritidou (RA) je postiženo asi 1 % dospělé populace, onemocnění je až třikrát častější u žen než u mužů. K manifestaci dochází nejčastěji mezi 25. 50. rokem života [13]. Aktivita zánětu v průběhu onemocnění kolísá a lze ji ovlivnit různými chorobu modifikujícími léky (disease modifying drugs DMARDs) dle doporučených terapeutických postupů [14,15]. Novou terapeutickou strategií je za použití monoklonálních protilátek vyřadit prozánětlivé cytokiny z řetězce patofyziologických dějů, a zastavit tak proces vedoucí k destrukci chrupavky a kosti. Doporučení k terapeutickému použití adalimumabu byla odvozena z provedených klinických studií. Studie byly uspořádány s cílem posoudit účinnost léčby v poměru k bezpečnosti při srovnání s placebem, a dále posoudit vhodnost aplikace adalimumabu samotného či v kombinaci s MTX. Sledovány byly také farmakodynamické vlastnosti léku, tj. nástup a trvání terapeutického účinku, případně vznik tolerance k léku [2]. Účinnost léčby byla hodnocena pomocí skóre zlepšení známek a symptomů onemocnění. Použit byl skórovací systém ACR (American College of Rheumatology), ve kterém je hodnocen počet ztuhlých a oteklých kloubů, sedimentace a zároveň je zde hodnocení dalších relevantních klinických ukazatelů (zlepšení udáváno jako 20, 50 a 70 %), a dále byl použit index DAS (Disease Activity Index). Ovlivnění rentgenové progrese onemocnění bylo hodnoceno pomocí modifikovaného Sharpova rtg skóre radiologických změn [16]. Subjektivní hodnocení účin- 5
procento pacientů procento pacientů Průběh odpovědi dle ACR 20 ve studii ARMADA Graf 1 Vysvětlivky: p 0,05 vs placebo adalimumab 40 mg každé 2 týdny + MTX placebo každé 2 týdny + MTX Signifikantní ACR odpověď po 6 měsících ve studii STAR placebo + S0C týden adalimumab 40 mg každé 2 týdny Graf 2 Vysvětlivky: p 0,05 vs placebo, SOC standardní péče nosti bylo prováděno např. pomocí skóre únavnosti FACIT-F (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy- Fatique). Sledovány byly také rozhodující ukazatele kvality života nemocných. Ovlivnění rentgenové progrese onemocnění Ve studii DE019 bylo primárním cílem sledovat progresi onemocnění radiologicky pomocí změny tzv. celkového Sharpova skóre po 6 měsících a po 1 roce. Kombinace adalimumabu s methotrexátem byla účinná v inhibici rtg progrese i v redukci symptomů onemocnění ve srovnání se skupinou léčenou placebem a MTX. Po jednom roce nebyla v aktivně léčené skupině zaznamenána žádná změna v průměrném skóre erozí a byla též signifikantně menší změna ve smyslu zúžení kloubní štěrbiny [16 18]. Adalimumab v monoterapii Velmi dobrá účinnost adalimumabu v monoterapii se potvrdila i u pacientů s rezistentní RA s průměrnou délkou nemoci přes 10 let a selháním minimálně 4 DMARDs (studie DE011). Ve většině případů se jednalo o non-respondéry na MTX. ACR 20 odpověď po 6 měsících podávání byla větší u pacientů léčených adalimumabem (46 % vs 19,1 %, p <0,01), statisticky signifikantně vyšší odpovědi byly zaznamenány i u pacientů s ACR 50 a ACR 70 [19 21]. Adalimumab přidávaný k ostatní antirevmatické léčbě S ohledem na potřebu reflektovat podmínky reálné klinické praxe byly koncipovány studie ARMADA [22] a STAR [23]. Ve 24týdenní studii ARMADA (Anti-TNF Research Study Program of the Monoclonal Antibody Adalimumab in Rheumatoid Arthritis) provedené u 271 pacientů s RA, jejichž onemocnění vykazovalo přes léčbu methotrexátem stále známky aktivity, byl k dosavadní léčbě methotrexátem přidáván adalimumab v dávce 20, 40 a 80 mg každé 2 týdny subkutánně, nebo odpovídající placebo v kontrolní skupině. Přidání adalimumabu k MTX vedlo k signifikantnímu a rychlému zlepšení symptomů onemocnění podle ACR 20 a ACR 50 v porovnání se skupinou léčenou methotrexátem a placebem (graf 1). Odpovědi ACR 20 dosáhlo 68 % pacientů léčených adalimumabem 40 mg 2 týdny a odpovědi ACR 50 dosáhlo 55 % pacientů, kdežto ve skupině placeba dosáhlo stejné odpovědi jen 35 a 11 % pacientů. Léčba dále snižovala hladinu CRP a příznivě ovlivňovala index disability. Signifikantní terapeutická odpověď byla zaznamenána již po prvním týdnu ve skupině léčené 6
Tab. 2 ZÁKLADNÍ KLINICKÉ STUDIE S ADALIMUMABEM studie ARMADA DE019 STAR DE011 charakteristika účinnost a bezpečnost radiologická progrese bezpečnost a účinnost účinnost a bezpečnost u RA rezistentní na MTX a těl. funkce u pacientů s DMARDs u rezistentní RA + selhání 1 DMARDs léčba Ada + MTX vs Ada + MTX vs Ada + DMARDs Ada v monoterapii vs Pbo Pbo + MTX Pbo + MTX vs placebo + DMARDs trvání studie (týdny) 24 52 24 26 pacienti (n) 271 619 636 544 dávkování 20 40 80 mg 20 mg s.c. týdně nebo 40 mg s.c 1x za 2 týdny 20 mg, 40 mg s.c. týdně adalimumabu (mg, s.c.) s.c.1x za 2 týdny 40 mg s.c. 1x za 2 týdny nebo 1x za 2 týdny průměrné trvání nemoci 12,5 roků 11 roků 9,3 roků 10,8 roků průměrný HAQ 1,5 1,44 1,37 1,86 průměr CRP (mg/dl) 2,6 1,6 1,6 5,04 selhání předchozí léčby 3,0 1,9 1,3 3,7 Tab. 3 LÉČEBNÁ ODPOVĚĎ V JEDNOTLIVÝCH STUDIÍCH S ADALIMUMABEM PODLE INDEXU DAS kritérium DE009 DE019 DE031 DE011 účinnosti ARMADA STAR DAS 28 5,7 5,6 5,7 6,6 vstupní DAS 28 4,5 4,6 4,6 5,3 2 týdny DAS 28 2,7 3,4 3,8 4,4 24 týdnů EULAR 72 72 71 55 Tab. 4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ADALIMUMABU VE STUDII STAR nežádoucí účinky (AE) adalimumab placebo + standardní léčba (%) + standardní léčba (%) AE všechny 86,5 82,7 závažné AE 5,3 6,9 těžké nebo život 11,9 15,4 ohrožující AE infekce 52,2 49,4 závažné infekce 1,3 1,9 AE s možným 46,2 36,9 vztahem k léčbě entů) přetrvávala signifikantní odpověď na léčbu dalších 8 měsíců [18]. Ve studii STAR byla sledována účinnost a bezpečnost adalimumabu v kombinaci s tzv. standardní antirevmatickou léčbou. Kombinace adalimumabu s DMARDs (chorobu modifikujícími léky MTX, sulfasalazin, antimalarika, soli zlata a leflunomid) a případně s nesteroidními protizánětlivými léky a glukokortikoidy byla hodnocena vždy oproti sku- adalimumabem zhruba u 25 % pacientů a dále narůstala během prvních tří měsíců podávání. Poté odpověď podle ACR 20 přetrvávala bez poklesu až do konce studie. Léčba adalimumabem byla úspěšná se signifikantním nárůstem kvality života (měřeno za pomoci SF-36) včetně jeho mentální komponenty [20,24]. V otevřeném open label" prodloužení studie ARMADA (pokračovalo 241 pacipině pacientů s placebem a DMARDs. Zlepšení použitých ukazatelů bylo výraznější při kombinaci s účinnou látkou (rozdíly na statisticky významné hladině) už po dvou týdnech léčby [18,20]. Výsledky v šestém měsíci studie viz graf 2. Charakteristiky základních klinických studií s adalimumabem a jejich výsledky jsou přehledně uvedeny v tab. 2, 3. Snášenlivost a bezpečnost léčby Bezpečnost adalimumabu byla vyhodnocována v řadě klinických studií, zahrnujících data celkem od 2 468 pacientů, což odpovídalo 4 870 rokům expozice léčbě. Adalimumab je v širším smyslu imunosupresivní látka. To vyplývá z fyziologické role TNF-α během normální protizánětlivé imunitní reakce a při obraně proti nádorovému bujení (nekróza nádorových buněk). Tomuto cytokinu je navíc přisuzována role v patogenezi roztroušené sklerózy a dalších autoimunitních onemocnění [25,26]. Proto byla pozornost soustředěna zejména na výskyt těžších bakteriálních virových či kvasinkových infekcí, malignit a demyelinizačních onemocnění. Zvláštní pozornost byla věnována tuberkulóze, neboť TNF-α se uplatňuje např. v tvorbě granulomu prostřednictvím aktivace makrofágů. U pacientů léčených adalimumabem bylo celosvětově zachyceno 13 případů tuberkulózy. Většina z nich byla zaznamenána v časnějších fázích klinického zkoušení, což lze případně vysvětlit menší důsledností při zařazování pacientů. Jako efektivní se proto jeví před zařazením k léčbě adalimumabem důsledná prevence TBC vyhodnocením rizikových faktorů a provedením RTG plic a tuberkulinového testu [26,27]. Výskyt malignit, resp. maligních lymfomů, nepřevyšuje v případě adalimumabu 7
jejich četnost u populace nemocných s revmatoidní artritidou. Obecně je lymfomů u pacientů s RA asi trojnásobně více oproti běžné populaci a četnost dále narůstá až na dvacetinásobek, zejména u nemocných s těžkou a aktivní formou onemocnění. Ve studiích s adalimumabem byly různé druhy malignit zachyceny ve 46 případech a lymfomy v 10 případech, což nepřevyšovalo jejich četnost u všech nemocných s RA [21]. Výskyt nežádoucích účinků ve studii STAR [23] zaměřené na snášenlivost viz tab. 4. Incidence onemocnění typu roztroušené sklerózy (RS) je uváděna 2 6 případů na 100 000 obyvatel. Ve studiích s adalimumabem byly zachyceny 4 případy demyelinizačního onemocnění (1x optická neuritis, 3x parestezie). Vzhledem k možné roli TNF-α při vzniku typických lézí u RS není doporučováno aplikovat anti-tnf terapii těmto nemocným [21,25 27]. U jediného pacienta byl zachycen soubor klinických příznaků odpovídajících syndromu podobnému lupus erythematodes. Po vynechání terapie došlo u tohoto pacienta k ústupu příznaků [21]. Ostatní nežádoucí účinky, např. reakce v místě vpichu, bolest hlavy, banální infekty atd., nepředstavovaly specifickou problematiku pro adalimumab. Indikace, podmínky použití adalimumabu v ČR Registrovanou indikací adalimumabu je léčba středně těžké až těžké revmatoidní artritidy. V současné době probíhají i studie ověřující účinnost adalimumabu v léčbě ankylozující spondylartritidy, Crohnovy choroby, juvenilní revmatoidní artritidy, psoriázy a psoriatické artritidy. Protože se jedná o dosud neregistrované indikace, tento profil se účinností adalimumabu u těchto stavů nezabývá. Kritérii použití adalimumabu v léčbě revmatoidní artritidy je selhání léčby 2 předchozími chorobu modifikujícími léky v maximálních doporučovaných dávkách, z nichž jeden musí být methotrexát, a vysoká aktivita onemocnění dle DAS >5,1. Nejvyšší účinnosti adalimumabu je dosaženo v kombinaci s methotrexátem. Účinek terapie je v našich podmínkách opět hodnocen za pomoci DAS skóre, které musí během 3 měsíců poklesnout minimálně o 1,2. Pokud pacient nevyhoví kritériím zlepšení ve dvou po sobě následujících návštěvách, je léčba antagonistou TNF ukončena. Léčba je s ohledem na svou mimořádnou finanční náročnost regulována registrem ATTRA (anti-tnf terapie revmatoidní artritidy) pod dohledem České revmatologické společnosti [27]. Kontraindikace Samozřejmou kontraindikací je vznik alergických komplikací při aplikaci přípravku. Významnou kontraindikací jsou infekce, především aktivní či latentní tuberkulóza a sepse. Adalimumab by neměl být podáván ani osobám se srdečním selháním. Lékové interakce Současná terapie adalimumabem a methotrexátem vykazuje synergistický účinek. Při současné terapii byla zaznamenána snížená tvorba protilátek proti adalimumabu (12,6 % při monoterapii vs 0,6 % při kombinační léčbě [21]. Těhotenství a laktace Aplikace adalimumabu v těhotenství není doporučována vzhledem k předpokládanému ovlivnění imunologické odpovědi novorozence. Není potvrzeno, že se adalimumab vylučuje do mateřského mléka. Protože se však liské imunoglobuliny do mléka vylučují, nesmějí ženy kojit v průběhu léčby adalimumabem [21]. Dávkování Cestou aplikace je subkutánní injekce, neboť z tohoto místa se tento imunoglobulin dostatečně vstřebává (tab. 1). Aplikace s frekvencí 1x za 2 týdny odpovídá pomalé eliminaci v rozmezí 10 20 dní, jak je tomu i u většiny ostatních přirozených imunoglobulinů IgG. Velikost doporučené dávky odpovídá 40 mg s.c. každý druhý týden, ve zdůvodněných případech možno podat 1x týdně [4,20]. Látka se aplikuje předplněnou stříkačkou s jednou dávkou, nevyžaduje ředění. Balení Adalimumab 40 mg v 0,8 ml injekčního roztoku (viz tab. 5). Závěr Adalimumab je prvá monoklonální protilátka proti cytokinu TNF-α skladbou plně odpovídající humánnímu imunoglobulinu. Studie s adalimumabem potvrdily předpoklad velmi dobré snášenlivosti a účinnosti při léčbě revmatoidní artritidy, včetně ovlivnění rentgenové progrese onemocnění. Vzhledem k tomu, že revmatoidní artritida je progredujícím a celoživotním onemocněním, je pro postižené pacienty mimořádně cenná dostupnost bezpečného a dobře snášeného léku s dlouhodobou účinností, který dokáže zmírnit příznaky onemocnění a zpomalit jeho progresi. Sami jsme měli možnost zúčastnit se klinického zkoušení adalimumabu a naše zkušenosti potvrdily výše uvedené vlastnosti. Farmakoekonomická rozvaha provedená z hlediska dlouhodobého vývoje onemocnění vyznívá ve prospěch adalimumabu [28]. Literatura [1] Maini RN, Breedweld FC, Walden JR, et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor of monoclonal antibody combined with low dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41:1552 63. [2] Putte LBA, Rau R, Breedveld FC, et al. Efficacy and safety of the fully human anti-tumor necrosis factor α monoclonal antibody adalimumab (D2E7) in DMARDs refractory patiens with rheumatoid arthritis: a 12 week, phase II study. Ann Rheum Dis 2003;62:1168 77. [3] Brennan FM, Maini RN, Feldmann M. TNF-α pivotal role in rheumatoid arthritis? Br J Rheumatol 1992;31:293 8. [4] Mikuls TR, Weaver AL. Lessons learned in the use of tumor necrosis factor-α inhibitors in the treatment of rheumatoid arthritis. Current Rheumatology Reports 2003;5:270 7. [5] Salfeld J, Kaymakcalan Z, Tracey D, et al. Generation of fully human anti-tnf antibody D2E7. Arthritis Rheum 1998;41:S57. [6] Kaymakcalan Z, Haralambous S, Tracey D, et al. Prevention of polyarthritis in human TNF transgenic mice by D2E7: a fully human TNF monoclonal antibody. Arthritis Rheum 1998;41:S97. [7] Kaymakcalan Z, Beam C, Salfeld J. Murine model for assessing adalimumab, infliximab, and etanercept to prevent polyarthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:S136 7. [8] Barrera P, Joosten LAB, den Broeder AA, et al. Effects of treatment with a fully human anti-tumour necrosis factor α monoclonal antibody on the local and systemic homeostasis of interleukin 1 and TNF-α in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2001;60:660 9. [9] den Broeder AA, Joosten LAB, Saxne T, et al. Long term anti-tumour necrosis factor monotherapy in rheumatoid arthritis: effect on radiological course and prognostic value of markers of cartilage turnover and endothelial activation. Ann Rheum Dis 2002;61:311 8. [10] Kavanaugh A, Greewald M, Zizic T, et al. Immune response is not affected by adalimumab therapy. Ann Rheum Dis 2003;62:S169. [11] Awni WM, Cascella P, Oleka NA, et al. Steadystate pharmacokinetics (PK) od adalimumab Tab. 5 LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY OBSAHUJÍCÍ ADALIMUMAB AKTUÁLNĚ DOSTUPNÉ V ČR název léková forma velikost orig. balení výrobce země výrobce registrační číslo exspirace Humira inj. sol. 2 x 40 mg Abbott Německo EU/1/03/256/003 18 měsíců 8
(HUMIRA TM, Abbott) following 40 mg subcutaneous (sc) injection every other week (eow) in rheumatoid arthritis (RA) patients with and without methotrexate (MTX) background therapy. Arthritis Rheum 2003;48:S140. [12] Abbott Laboratories. Humira TM (adalimumab) prescribing information [on-line]. Dostupné z: www.abbott.com. [13] Laiko K, Tuomilehta J, Tilvis R. Prevalence of rheumatoid arthritis and musculoskeletal diseases in the elderly population. Rheumatol Int 2001;20:85 87. [14] Pavelka K, Bečvář R, Olejárová M, Sainerová A. Standardní postupy v revmatologii. Revmatoidní artritida. Čes Revmatol 1999;7 (suppl.1):4 8. [15] American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2001; 344:907 16. [16] Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1971;14:706 20. [17] Keystone E, Kavanaugh A, Sharp J, et al. Adalimumab (D2E7), a fully humananti-tnf- -(monoclonal antibody, inhibits the progression of structural point damage in patiens with active RA despote concomitant methotrexate therapy. Abstract of paper presented at: ACR Annual Meeting, New Orleans, LA, October 2002. [18] Adalimumab Clinical Abstract summary. Presented at the Annual Meeting of the European League Against Rheumatism, Lisbon 2003. [19] Van de Putte LBA, Atkins C, Malaise M, et al. Efficacy and safety of adalimumab as monotherapy in patiens with rheumatoid arthritis for whom previous disease modifying antirheumatic drug treatment has failed. Ann Rheum Dis 2004;63:508 16. [20] Machold KP, Smolen JS. Adalimumab a new TNF-α antibody for treatment of inflammatory joint disease. Expert Opin Biol Ther 2003;3:351 60. [21] Abbott, data on file. [22] Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for treatment of rheumatoid arthritis in patiens taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis Rheum 2003;48:35 45. [23] Furst D, Schiff M, Fleischmann R, et al. Adalimumab, a fully human anti tumor necrosis factor-α monoclonal antibody, concomitant standard antirheumatic therapy for the treatment of rheumatoid arthritis: results of STAR (Safety Trial of Adalimumab in Rheumatoid Arthritis). J Rheumatol 2003;30:2563 71. [24] Emery P. Role of adalimumab, a novel TNF antagonists, in advancing rheumatoid arthritis control. Drugs of Today 2003;39(Suppl. B):17 23. [25] Mohan N, Edwards T, Cupps TR, et al. Demyelination occuring during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:2862 9. [26] Tegzová D, Vencovský J, Hrba J, et al. Nežádoucí účinky léků používaných v revmatologii a základní principy jejich bezpečnosti II. Klin Farmakol Farm 2004;18:30 7. [27] Vencovský J, Tegzová D, Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti k biologické léčbě blokádou TNF doplněk Standardních léčebných postupů u revmatoidní artritidy. Čes Revmatik 2004;12:20 9. [28] van de Putte L, Nichol MB. Adalimumab for Rheumatoid Arthritis: Dis Manager Health Outcomes 2004;12:1 8. 9