186 Hlavná téma Myotonické dystrofie MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. 1, Mgr. Zuzana Mušová, Ph.D. 2 1 2 Myotonické dystrofie jsou primárně degenerativn, geneticky podmněné a progresivn poruchy kosternch svalů. Kromě postižen kosternch svalů představuj multiorgánová onemocněn, která postihuj např. srdce, oči, gonády, endokrinn žlázy a mozek. Patř mezi nejčastějš svalové dystrofie u dospělých osob, mohou zkracovat středn délku života a významně zhoršuj kvalitu života nemocných. Základn klinické symptomy představuje myotonie a slabost kosternch svalů. Rozlišuj se dvě formy myotonická dystrofie typ 1 a myoekulárn DMPK1 genu, u myotonické dystrofie 2 prokazuje ZNF-9 spozici, Klčová slova: myotonie, svalová dystrofie, myotonická dystrofie, molekulárn genetika. Myotonic dystrophies The myotonic dystrophies (DM) are primary, progressive and degenerative disorders of skeletal muscles. Besides involvement of skeletal muscles, they cause heart, eyes, endocrine and brain disorders. DM are the most common muscular dystrophies in adults, they cause life shortening and affect quality of life. Main clinical features are myotonia and progressive muscle weakness.the classification distinguishes two main types of DM myotonic dystrophy type 1 (Steinert s disease), myotonic dystrophy type 2 (proximal myotonic myopathy, PROMM). A special type of DM1 is congenital myotonic dystrophy. The molecular genetics procedures are the most important diagnostic tools to establish the correct diagnosis. The molecular basis of myotonic dystrophies is expansion of an unstable trinucleotide repeat sequence CTG in noncoding part of a DMPK1 gene in DM1 and tetranucleotide repeat sequence CCTG of ZNF9 gene in DM2. Further, electromyography is an important diagnostic procedure to confirm specific myotonic discharges in skeletal muscles. The causative treatment is not available, but long term cardiological and ophtalmological care is required. The genetic counseling is very important in DM1 and DM2 families. Key words: myotonia, muscular dystrophies, myotonic dystrophy, molecular genetics. Neurol. prax 2012; 13(4): 186 190 Seznam zkratek CTG sekvence nukleotidů cytosin-thyminguanin CCTG sekvence nukleotidů cytosin-cytosinthymin-guanin DM myotonická dystrofie DMPK proteinkináza pro myotonickou dystrofii PROMM proximáln myotonická myopatie CK kreatinkináza CLCN1 chloridový iontový kanál 1 EMG elektromyografie EKG elektrokardiografie FSH folikulostimulačn hormon MR magnetická rezonance MUP motor unit potential MRC Medical Research Council Score (svalový test) PCR polymerázová řetězová reakce SCN sodkový iontový kanál TP-PCR triple primed polymerase chain reaction VAS vizuáln analogová škála Úvod Myotonické dystrofie představuj nejčastějterizované progresivn, geneticky podmněnou degenerac kosternch svalů. Od ostatnch svalových dystrofi se však odlišuj dalšmi dvěma fenomény myotoni a řadou orgánových poruch mimo kostern svaly (např. hladké svaly, oči, srdce, mozek). Tento článek se zabývá hlavnmi klinickými a genetickými aspekty dvou základnch forem myotonických dystrofi typ 1 (DM1) a typ 2 (DM2). DM1 je autozomálně dominantně DM2 je rovněž autozomálně dominantně dědičná a dostupná data (Day et al., 2003) ukazuj, že Klinické aspekty Myotonické dystrofie lze nejlépe charaktinuálnm přechodem od nejtěžšch kongenitálnch forem DM1 až po adultn (oligo či asymptomatické) formy. Vedle abnormáln elektrické excitability sarkolemy, která vede dekontrakce kosternch svalů např. při stisku ruky), je pro myotonické dystrofie typická hlavně progredujc svalová slabost. Tm se odlišuj od nedystrofických myotoni, které jsou spojené s poruchami vodivosti chloridových kanálů (myotonia congenita) nebo sodkových kanálů (paramyotonia congenita nebo hyperkalemická periodická paralýza). Klinický koncept myotonické dystrofie dnes představuje tyto choroby jako multisystémová nástupu přznaků, distribuce svalové slabosti nebo postižen mozku. Věk nástupu a progrese choroby Nástup a klinický vývoj nemoci se liš u DM1 a DM2. Zatmco u DM1 je zřetelně patrný fenomén anticipace (časnějš začátek a těžš průběh v každé dalš generaci), u DM2 je fenomén anticipace minimáln. Přestože pro klinické formy DM1 je typická značná variabilita, představuj
Hlavná téma 187 Obrázek 1. Myotonická dystrofie typ 1 matka a syn Klinické aspekty myotonické e typu 2 DM2 Synonymum pro tuto formu je proximáln myotonická myopatie (PROMM). DM2 je podobná adultn formě DM1, nejen myotoni a svalovou dystrofi, ale i dalšmi multiorgánovými přznaky (např. katarakta, diabetes nebo převodn poruchy srdečn). Zásadně se však od DM1 odlišuje chyběnm kongenitáln formy a chyběnm závislosti tže fenotypu na velikosti tetranukleotidové expanze CCTG. Tato CCTG expanze byla nalezena v r. 2001 v 1. intronu genu zinc finger 9 protein (ZNF9) na chromozomu 3 v lokusu 3q, jako kauzáln mutace pro DM2 (Liquori et al., 2001). Fenomén anticipace je zřetelně méně vyjádřený než u DM1. Nástup klinických symptomů je obvykle v 5. dekádě s rozmezm od 13 67 let (Day et al., 2003). jednotlivé formy DM1 kontinuum, ve kterém lze rozlišit, od nejtěžš kongenitáln formy až po asymptomatické adultn formy, čtyři základn formy DM1. Klinické formy myotonické e typ 1 DM1 Na molekulárně genetické úrovni u DM1 (CTG) n expanze. Avšak dnes již vme, že ve skutečnosti nelze predikovat tži fenotypu poun expanze, neboť fenotypy se mohou při stejně veliké expanzi překrývat (Machuca-Tzili et al., 2005). Kongenitáln myotonie Postižené děti jsou již při narozen hypotonické, špatně saj a polykaj. Maj deformitu hornho rtu tvaru tzv. kapřch úst, která je způsobená oboustranným oslabenm mimických svalů. Dále docház k opožděn psychomotorického vývoje a 50 60 % dět vyžaduje speciáln výchovu pro mentáln retardaci. Je zajmavé, že myotonie nen v 1. roce života patrná klinicky a jen výjimečně ji lze registrovat elektromyograficky. Délka života těchto dět je výrazně zkrácena a umraj ve 3. nebo 4. dekádě na kardiopulmonáln selhán. Z hlediska genetického je zajmavé, že expandovaná alela DMPK1 genu je zskána prakticky výhradně od matky. Myotonická dystrofie s nástupem v dětstv Fenotyp je charakteristický oslabenm mimiky, horš artikulac a rinoláli, myotonickými projevy a nzkým IQ. Důležitá je kardiologická péče pro poruchy srdečnho rytmu a pravidelné kontroly EKG od 10 let věku dtěte. V péči o dětské pacienty s myotonickou dystrofi 1 dominuje řešen psychosociálnch a edukačnch problémů. Myotonická dystrofie s nástupem v dospělosti Tato forma je v neurologické praxi nejčastějš. Typický obraz se manifestuje nejčastěji mezi 20 30. rokem života, vzácně kolem 40 let. Přznaky lze rozdělit dle multiorgánového postižen na neuromuskulárn, kardiologické, respiračn, očn, endokrinologické, gastrointestináln a kognitivn. Progrese této formy je pomalá s narůstajc svalovou slabost ve stále většm počtu svalových skupin a s narůstajc závažnost dalšch orgánových poruch, zejména kardiologických, respiračnch a očnch. Myotonická dystrofie s pozdnm nástupem nebo asymptomatická Tato forma se obvykle detekuje v generacch prarodičů v rámci rodinného genetického screeningu. Typický vzorec pak vypadá tak, že nejvce postižená je generace vnuků s kongenitáln myotoni, jejich rodiče se manifestuj typickou formou dospělých a prarodiče jsou bez nebo jen s minimálnmi klinickými symptomy. Myotonie a svalová slabost je vzácná a minimáln, rovněž katarakta nemus být průkazná ani štěrbinovou lampou a lysohlavost u mužů ve vyššm věku již nen vodtkem. EMG nemus prokázat myotonické výboje. Jediným spolehlivým testem u této formy je molekulárně genetická diagnostika. Klinické symptomy DM1 a DM2 1/Neuromuskulárn poruchy U DM1 se poruchy projevuj myotoni, která postihuje nejen končetinové svaly (stisk ruky), ale i svaly obličeje (sevřen vček), jazyka a trupu. Myotonie se akcentuje chladem (svalová ztuhlost v zimě) a odeznvá opakovaným pohybem, rozcvičenm (warm up fenomén). Myotonické přznaky jsou však u DM1 i DM2 méně vyjádřené než u myotoni kongenitálnch. Chyběn myotonických symptomů při klinickém i EMG vyšetřen tedy tyto diagnózy nevylučuje. Svalová slabost na podkladě DM1 postihuje hlavně extenzory nohy a prstů (vázne dorzáln flexe nohy) a flexory ruky a prstů (vázne jemná motorika). Oslaben mimiky je přčinou typické facies myotonica s hypomimi, ptózou vček, pootevřenými ústy (u dět kapř ústa) a frontáln lysohlavost u mužů. Atrofie postihuje nejen mimické svaly, ale i svaly jazyka, dále m. masseter, m. temporomandibularis a m. sternocleidomastoideus. Atrofie jazyka společně s myotoni a svalovou slabost orofaryngeálnch svalů je přčinou horš artikulace, poruchy žvýkán a polykán (Ambler, 2004). Důležité je si uvědomit, že porucha dekontrakce při stisku ruky (grip myotonia) nemus být vždy přtomná, zatmco vybavit myotonický žlábek při poklepu na sval se podař téměř vždy. Častým steskem je svalová bolest, zejména ve svalech dolnch končetin, která nesouvis s myotoni a je rezistentn na farmakoterapii (např. tricyklická antidepresiva, blokátory kalciových kanálů). U DM2 postihuje svalová slabost zcela jiné svaly než u DM1. Postiženy jsou proximáln svaly (u DM1 distáln svaly), hlavně flexory a extenzory kyčle a kolene, šjové svaly, extenzory lokte a hluboké flexory prstů a palce. Chyb postižen svalů obličeje a svalové atrofie jsou lehké. Nástup manifestn svalové slabosti bývá pozdn, často až po 50. roce. Novinkou jsou informace o výskytu muskuloskeletáln bolesti u DM2, které byly publikovány na základě dotaznkového průzkumu mezi finskými DM2 pacienty (finálně hodnoceno 67 pacientů). Bolest udalo 54 % pacientů, intenzita bolesti kolsala mezi 2,3 5,9 dle VAS a nejčastěji postihovala svaly dolnch končetin (Suokas et al., 2011) www.solen.sk 2012; 13(4) Neurológia pre prax
188 Hlavná téma 2/Kardiologické poruchy U DM1 postihuj kardiologické poruchy až 90 % pacientů (Motta et al., 1979). Obvykle se jedná o převodn poruchy srdečnho typu atrio-ventrikulárnch blokád nebo srdečn arytmie. Podkladem je fibróza a tuková degenerace atrioventrikulárnho a sinoatriálnho uzlu. U většiny pacientů se setkáváme s atrio-ventrikulárnm blokem 1. stupně nebo s blokádami Tawarových ramének (Bártková, 2005). Vyšš výskyt náhlé smrti srdečn u DM1 je dáván do vztahu k arytmologickým poruchám s doporučenm včasné implantace kardiostimulátoru nebo v posledn době k implantaci kardioverterů-defibrilátorů. U DM2 se vyskytuj převodn poruchy srdečn asi u 19 % pacientů (Day et al., 2003), a proto se doporučuje stejný režim kardiologických kontrol jako u DM1. Některé odborné společnosti pak doporučuj implantaci kardiostimulátoru již při průkazu atrio-ventrikulárnho bloku I. stupně (Gregoratos et al., 2002) a invazivn vyšetřen převodnho systému srdečnho (Sovari et al., 2007). 3/Respiračn poruchy Respiračn insuficience prováz čatěji DM1 a manifestuje se obvykle při celkové anestezii nebo respiračn infekci. Řada DM1 pacientů vykazuje snženou vitáln kapacitu plic již v časných stadich nemoci, když přčinou nen jen svalová slabost, ale i centráln dýchac poruchy. Respiračn porucha může způsobovat i nadměrnou denn spavost. Ta je relativně častá a působ omezen v běžných dennch aktivitách. Jako přčiny se zvažuj slabost dýchacch svalů, úbytek neuronů produkujcch serotonin a centráln poruchy dýchán. Dobrý terapeutický efekt je popsán u modafinilu v dávce 200 400 mg/ denně (Talbot et al., 2003). Vyloučit se mus např. spánková apnoe centráln nebo obstrukčn či fragmentace spánku. Respiračn insuficience u DM2 nen častým problémem. 4/Očn poruchy U obou forem myotonické dystrofie se můžeme setkat se zadn subkapsulárn kataraktou štěrbinovou lampou. U DM2 byl výskyt katarakty al., 2003). Vznik preseniln katarakty může být prvnm symptomem DM. V pokročilých stadich komplikac je zmiňovaná pigmentová retinopatie, která je vzácná. 5/Gastrointestináln poruchy Trávic poruchy, způsobené poruchou funkce hladkých svalových vláken, jsou časté u DM1 a patř k nim obstipace nebo průjmy, abdomináln koliky nebo peudo-obstrukce. Relativně častým problémem u DM1 je oslabený análn sfinkter s úniky stolice. Operačn výkony jsou jen vzácně přnosné a jsou spojené spše s vysokou perioperačn morbiditou a mortalitou. V horn části trávic trubice se setkáváme s dysfagi a zvýšeným rizikem aspirace v důsledku oslaben faryngeálnch sfinkterů. U DM2 jsou trávic poruchy vzácné a lehké. 6/Endokrinn poruchy Endokrinn poruchy se vyskytuj u obou forem DM. Častějš je inzulinová rezistence, která je způsobená dysfunkc inzulinového receptoru a způsobuje diabetes mellitus. Day et al. našli u DM2 diabetes mellitus u 23 % pacientů. Druhou častou poruchou je testikulárn atrofie u DM1 mužů, která vede ke snžené hladině testosteronu, oligospermii a následné infertilitě. 7/Postižen CNS Jasné důkazy o postižen CNS jsou u DM1. Patř k nim kognitivn deficit, mentáln retardace, neuropatologické abnormity (tau protein) a neuropsychologické změny. Zajmavé je pozorován, které potvrdilo progredujc mentáln deterioraci a exekutivn dysfunkci u DM1 pacientů, kteř zskali chorobu od matky (Portwood et al., 1986). Dotaznkový průzkum mezi DM1 cmi facioskapulohumeráln svalovou dystrofi a zdravými dobrovolnky emocionáln deficit spše než depresivn syndrom (Bungener et al., 1998). Zobrazovac metody, např. MR mozku, a corpus callosum. U DM2 je postižen centrálnho nervového systému relativně vzácné a postihuje regionálně kortex, hippokampy a talamus. MR mozku potvrzeny u pouhých šesti DM2 pacientů a tyto změny byly provázeny hypersomni, apati, epilepsi nebo iktem (Day et al., 2003). MR mozku a formáln neurobehavioráln testy však neprokázaly souvislost mezi strukturálnmi změnami mozku a depres či emocionálnmi poruchami (Minnerop et al., 2011). Kognitivn poruchy a deteriorace intelektu u DM1 pacientů je přčinou závažných psychosociálnch problémů celých rodin a vyžaduje spolupráci se sociálnmi poruchami, které jsou provázené hyperexcitabilitou svalového vlákna a myotonickými výboji (tabulka 2). Tyto jednotky jsou většinou způsobeny mutacemi genů, které kóduj proteiny, ovlivňujc a označuj se souborně jako kanalopatie. Laboratorn diagnostika Myotonické dystrofie, jako multiorgánová nch abnormit, ale žádná nen zcela specifická pro DM. Základnm testem pro potvrzen diagnózy tedy zůstává DNA analýza. dostupných vyšetřen provádme biochemické vyšetřen sérové kreatinkinázy (CK), jejž hodnoty bývaj lehce zvýšené (do 10 ukat/l) a u lehkých forem nemoci mohou být normáln. Současně myoglobinu, jehož hodnoty bývaj zvýšené testů se provád rutinn vyšetřen glykémie pro podezřen na vznik diabetu u obou typů DM imunoelektroforéza, která může prokázat hypogammaglobulinémii IgG i IgM. Při podrobném laboratornm vyšetřen hormonů se může zjistit nzká hladina testosteronu a naopak vyšš hladina folikulostimulačnho hormonu (FSH). Tabulka 1. Přehled klinických symptomů u myotonické dystrofie 1 a 2 (volně dle Amblera, 2004) DM1 DM2 Nástup choroby 0 dospělost 8 50 Anticipace Svalová slabost obličej proximáln svaly distáln svaly Myalgie - Katarakta Srdečn arytmie Diabetes mellitus Hypersomnie? Kognitivn porucha Lokus genu 19q13.3 3q21 Typ mutace CTG repetice CCTG repetice Tabulka 2. Neuromuskulárn poruchy, provázené myotoni (volně dle Amata a Russella, 2007) Myotonická dystrofie typ 1 Myotonická dystrofie typ 2 Myotonia congenita Paramyotonia congenita Hyperkalemická periodická paralýza Chondrodystrofická myotonie (Schwartz-Jampel syndrom) Léky indukované poruchy : hypolipidemika (statiny, fibráty) cyclosporin chloroquin Elektromyografie (EMG) má pro diagnostiku DM své limity. U obou typů DM lze detekovat myo-
Hlavná téma 189 tonické výboje, které však nemus být přtomny vždy, mohou být sporadické (zejména u DM2 nebo kterých svalech (svaly ruky nebo obličeje). Ve sporných přpadech je vhodné použt provokačn testy (chlazen svalu). Naopak kongenitáln myotonie jsou charakterizované četnými myotonickými výboji ve většině svalů. Pro myotonický výboj je charakteristické kolsán výboje ve frekvenci 40 60 Hz a amplitudě, pozvolný začátek a konec výboje nejen myotonických výbojů, ale i myogenn léze ci a kosternm svalstvu. Podle současných představ se na podobném fenotypovém efektu expanz CTG a CCTG dvou zcela odlišných genů podl společný patogenn mechanizmus. Rozhodujc je zřejmě toxický vliv mrna nesouc expanzi, jehož důsledkem je akumulace CUG/CCUG transkriptů kluz (Ranum a Day, 2004; Ranum a Cooper, 2006). nů ovlivňujcch posttranskripčn sestřih pre-mrna rech, ale nezbytná je informovanost a spolupráce tů. Důvodem jsou dalš multiorgánové komplikace, které do problému vtahuj i specialisty jiných oborů (kardiologie, očn, plicn, anesteziologie, DM12 se doporučuje pravidelně sledovat následujc parametry (tabulka 4). nografické vyšetřen při nadměrné denn spa- MUP. Test repetitivn stimulace může vykazovat dekrement odpovědi u myotonické dystrofie obou typů. Typický je akustický fenomén, který prováz myotonický výboj a přirovnává se ke startujcmu motocyklu, neboť zvuk hloubkového bombardéru Svalová biopsie nen součást diagnostického algoritmu a je využitá ným svalovým dystrofim nebo proti myozitidě. Histologické změny jsou nespecifické a prokazuj pouze myogenn lézi. U DM2 jsou nálezy vce vai léze neurogenn. Obecně lze shrnout, že u DM1 jsou častějš změny a atrofie vláken I typu, u DM2 pak změny postihuj vlákna II typu se shluky pyknotických jader (Vihola et al., 2003). Molekulárn genetika využvá pro diagnos- DMPK/ ZNF9 přmou detekci mutac pomoc TP-PCR této reakce. Genetické aspekty Myotonické dystrofie jsou autozomálně domizpůsobuje různou závažnost fenotypu. Přčinou DM1 je mutace genu DMPK, který kóduje serin-treoninovou protein kinázu pro myotonickou dystrofii al., 1992). Expanze nestabilnch trinukleotidových ke vzniku DM1. U zdravých jedinců se počet CTG repetic pohybuje mezi 5 36. Patologická délka je repetic se zhoršuje fenotyp a průběh choroby (viz klinické formy DM1). myotonická dystrofie, která byla velice podobná DM1, ale nebyla způsobená expanz CTG (Thorton et al., 1994). Tato forma byla označená jako DM2. ZNF9 tkáni, např. chloridového kanálu CLCN1, inzulinového receptoru, tau proteinu, srdečnho troponinu, ryanodinového receptoru, apod. Výsledkem je multiorgánové postižen podobné pro oba typy myotonické dystrofie. Diagnostický algoritmus Klasické adultn formy DM12, zejména při pozitivn rodinné anamnéze nepředstavuj diagnostický problém. Význam rodinné anamnézy je značný u kongenitáln myotonie, kdy je třeba zvažovat kongenitáln myopatie nebo jiné svalové dystrofie. Zásadn je průkaz choroby u matky dtěte, a proto je nezbytné provést DNA analýzu při podezřen na možný rodinný výskyt nebo i minimáln klinické přznaky. Toto úsil si vyžaduje skutečnost, že myotonické dystrofie často matka nemá přznaky nemoci nebo stanovenou diagnózu (Harper et al., 2001). Časným přznakem může být zjištěn preseniln katarakty nebo atrio-ventrikulárn blok na EKG. Při klinickém nebo anamnestickém podezřen na DM následuje EMG vyšetřen a biochemické svalové slabosti distálně (DM1) nebo proximálně (DM2) pak umožn nasměrovat clenou DNA analýzu. Svalová biopsie nen specifická, a proto je pro myotonické dystrofie (DMPK ZNF9), ale ani myotonie (CLCN1 SCN4A). Molekulárně genetické testy jsou dnes pro všechny tyto geny dostupné genetiky, FN Motol, Praha/Centrum molekulárn biologie a genové terapie, FN Brno-Bohunice). Doporučené parametry sledován Myotonické dystrofie jsou multiorgánové, chronicko progresivn choroby, které vyžaduj mezioborovou zdravotn péči. Ideáln model zahrnuje DM. Součást průběžného sledován může být svalový test (MRC skóre), neuropsychologické testy a sledován nutrice. Tabulka 3. Diagnostický algoritmus myotonických dystrofi (doporučen pro klinickou praxi) rodinná anamnéza autozomálně dominantn typ dědičnosti katarakta v rodině svalová slabost distáln (DM1) nebo proximáln (DM2) biochemické vyšetřen CK, myoglobin, glykémie EMG myotonické výboje a myogenn léze při analýze MUP 5DNA analýza genu DMPK1 nebo genu ZNF9 Tabulka 4. Sledované parametry u myotonických dystrofi v rámci follow up 1 x ročně (doporučen pro klinickou praxi) EKG k průkazu převodn poruchy srdečn. V přpadě zjištěn abnormity následuje 24hodinový Holter monitoring, echokardiografie a kardiologická konzultace (arytmolog se stává členem týmu) biochemické vyšetřen glykémie na lačno glykovaný hemoglobin HbA1c očn vyšetřen k průkazu katarakty; v časných stadich vhodné vyšetřen štěrbinovou lampou spirometrie kvantitativn hodnocen vitáln plicn kapacity e a anestezie sobit nečekané komplikace a vyžaduje dobrou přpravu a zkušenost anesteziologa. Myotonie se může akcentovat prochlazenm pacienta nebo dalšmi mechanickými či elektrickými podněty před operac. Podáván sedativ, anestetik nebo myorelaxanci může způsobit během operace diopulmonáln komplikace a protrahované odpojován od ventilátoru (weaning). Nevýhodné je podáván depolarizujcch myorelaxanci (succinylcholin) a volatilnch plynů pro určité riziko vzniku malign hypertermie. Naopak jako výhodné se prokázalo podávat kontinuálně propofol, fentanyl a nedepolarizujc myorelaxancia (Bennun et al., 2000). Mandatorn je monitorace kardiopulmonálnch parametrů po všech výko- www.solen.sk 2012; 13(4) Neurológia pre prax
190 Hlavná téma e a gravidita poměr spontánnch potratů, předčasných nebo protrahovaných porodů a inkarcerované placenpohybu in utero a polyhydramnion (Argov et al., 2009). Sonografické kontroly během gravidity, které prokáž některé výše uvedené abnormity, Mezioborový léčebný postup Podobně jako u řady jiných geneticky podmněných neuromuskulárnch nemoc, tak i pro terapie. Aktuáln přehled současných možnost přesahujc rámec našeho článku (Foff et al., 2011). Prognóza nemocných je závažná zejména u DM1, neboť chronická progrese zkracuje středn délku expanze) a riziko závažné kongenitáln myotonie zdravotn péče o dystrofické myotoniky nahrazuje chyběn kauzáln terapie účinnou genetickou prevenc a poradenstvm. Vlastn zdravotn péče je zaměřená na ovlivněn některých sympřznaků lze pouze minimálně ovlivnit vlastn 200 mg. Podávat fenytoin bychom měli pouze která omezuje běžné denn aktivity. U mrných forem myotonie jsme efekt fenytoinu vůbec neliter kapslch nebo čpcch. Svalovou slabost lze korigovat kondičn rehabilitac a aerobnm cvičenm. U pokročilých forem akráln slabosti nohou u DM1 je nutné využt protetické pomůcky (ortépředepsat mechanický nebo elektrický vozk. Potravinové doplňky typu kreatin monohydrátu byly bez efektu. Významnou roli hraje péče kardiologická (včasná implantace kardiostimulátoru indikac operačnho řešen katarakty. Významná je kontrola respiračnch funkc a hodnocen syndromu spánkové apnoe včasným polysomnografickým vyšetřenm. Při nadměrné denn spainformovat pacienty o riziku myotoxických léků, zejména statinů a fibrátů, které mohou vyvolat progresi svalové slabosti a polymyalgi. Genetické poradenstv Významnou část zdravotn péče o DM pacienty představuje genetické poradenstv, neboť riziko přenosu vlohy na dalš generaci je 50 % pro ce na generaci (anticipace) u dět DM1 matek. Je vhodné genetické vyšetřen všech pokrevnch i asymptomatických členů rodiny za účelem potvrzen kauzáln mutace. Genetické poradenstv je nezbytné při plánován rodiny a stanoven rizika kongenitálnch forem myotonické dystrofie. Dále nabz možnost prenatáln či preimmutac (Kakourou et al., 2008). REaDY registr osob trpcch Dky spolupráci mezi Masarykovou unibyl v červnu 2011 spuštěn národn registr osob trpcch myotonickou dystrofi 1 2 typu, který umožn zskat přesné informace o incidenci a prevalenci této choroby v ČR. Registr je napředpokladem pro vznik zdravotnch standardů a sociálně ekonomické kalkulace nákladů zdravotn péče. V neposledn řadě jsou registry podmnkou pro zařazen našich pacientů do mezinárodnch klinických studi a návaznou experimentáln terapii. Literatura 1. Amato AA, Russell JA. Myotonic Dystrophies. In: Neuromuscular Disorders. Amato AA, Russell JA. McGrawHill Medical; 2007: 647 653. 2. 142 145. 3. Argov Z, de Visser M. What we do not know about pregnancy in hereditary neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord. 2009; 19(10): 675 679. 4. Bártková A. Poruchy srdečnho rytmu ve vztahu k neurologickým chorobám. Neurol. praxi 2005; 1: 8 11. 5. Bassez G, Lazarus A, Desguerre I, Varin J, Laforet P, Becane HM, Meune C, Arne-Bes MC, Ounnoughene Z, Radvanyi H, Eymard B, Duboc D. Severe cardiac arrhythmias in young patients with myotonic dystrophy type 1. Neurology. 2004; 63: 1939. 6. Bennun M, Goldstein B, Finkelstein Y, Jedeikin R. Continuous propofol anestesia for patients with myotonic dystrophy. Br J Anaesth 2000; 85: 407 409. 7. Brook JD, McCurrach ME, Harley HG, Buckler AJ, Church D, Aburatani H. Molecular basisof myotonic dystrophy: expansion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 3 end of a transript encoding a protein kinase family member. Cell 1992; 68: 799 808. 8. Bungener C, Jouvent R, Delaporte C. Psychopathological rosurg Psych 1998; 65: 353 356. 9. Day JW, Ricker K, Jacobsen JF, Rassmussen LJ, Dick KA, Kress W. Myotonic dystrophy type 2. Molecular, diagnostic and clinical spectrum. Neurology; 60(4): 657 664. 10. Emery AEH. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases a world survey. Neuromuscul Disord 1991; 1: 19 29. 11. PE, Mahadevan MS. Therapeutics development in myotonic dystrophy type 1. Muscle Nerve 2011; 44: 160 169. 12. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE. ACA/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhytmia devices. Circulation 2002; 106: 2145 2161. 13. Harper P. Myotonic Dystrophy, vol. 37, 3 rd ed., Major Probléme in Neurology 37; Saunders-Elsevier 2001: 320. 14. Kakourou G, Dhanjal S, Mamas T, Gotts S, Doshi A, Fordham K, Serhal P, Ranieri DM, Delhanty JD, Harper JC, SenGupta SB. Preimplantation genetic diagnosis for myotonic dystrophy type 1 in the UK. Neuromuscul Disord. 2008; 18(2): 131 136. 15. nert). Neurol. praxi 2002; 4: 183 186. 16. Liquori CL, Ricker K, Moseley ML, Jacobsen JF Kress W, Naylor SL. Myotonic dystrophy type 2 caused bya CCTG expansion in intron 1 of ZNF9. Science 2001; 293: 864 867. 17. Machuca-Tzili L, Brook D, Hilton-Jones D. Clinical and molecular aspect of the myotonic dystrophies: a review. Muscle Nerve 2005; 32: 1 18. 18. Minnerop M, Weber B, Schoene-Backe JC, Roeske S, Mirbach S. The brain in myotonic dystrophy 12: evidence for predominant white matter disease. Brain 2011; 134: 3530 3546. 19. Motta J, Guilleminault C, Billingham M, Barry W, Mason J. Cardiac abnormalities in myotonic dystrophy: Electrophysiologic and histologic studies. Am J Med 1979; 67: 467 473. 20. Moxley RT, Meola G. The Myotonic Dystrophies. In: The Molecular and Genetic Basis of Neurologic and Psychiatric Disease. Rosenberg RN, DiMauro S, Paulson HL, Ptacek L, Nestler EJ, eds. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2008: 532 541. 21. Portwood MM, Wicks JJ, Lieberman JS, Fowler JM Jr. Intellectual and cognitive function in adults with myotonic muscular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67(5): 299 303. 22. Ranum LP, Cooper TA. RNA-mediated neuromuscular disorders. Annu Rev Neurosci 2006; 29: 259 277. 23. Ranum LP, Day JW. Myotonic dystrophy: RNA pathogenesis comes into focus. Am J Hum Genet 2004; 74: 793 804. 24. Sovari AA, Bodine CK, Farokhi F. Cardiovascular manifestations of myotonic dystrophy-1. Cardiol Rev. 2007; 15(4): 191 194. 25. Suokas KI, Haanpää M, Kautiainen H, Udd B, Hietaharju AJ. Pain in patients with myotonic dystrophy type 2: a postal survey in Finland. Muscle Nerve 2012; 45: 70 74. 26. Talbot K, Stradling J, Crosby J, Hilton-Jones D. Reduction in tonic dystrophy.neuromuscul Disord 2003; 13: 357 364. 27. Thornton C. The Myotonic Dystrophies. In: Structural and Molecular Basis of Skeletal Muscle Diseases, eds. Karpati G. ISN Neuropath Press, Basel, 2002: 108 114. 28. Thorton CA, Griggs RC, Moxley RT III. Myotonic dystrophy with no trinucleotide repeat expansion.ann Neurol 1994; 35: 269 272. 29. Vihola A, Bassez G, Meola G, Zhang S, Haapasalo H, Paetau A. erences of myotonic dystrophy type1 (DM1) and PROMM/DM2. Neurology 2003; 60: 1854 1857. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol radim.mazanec@email.cz Článek doručen redakci: 26. 1. 2012 Článek přijat k publikaci: 20. 2. 2012