Možnosti léčby varixů dolních končetin endovaskulárním laserem

MASARYKOVA UNIVERSITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA I. chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně přednosta: prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. Možnosti léčby varixů dolních končetin endovaskulárním laserem MUDr.Svatopluk Kašpar DISERTAČNÍ PRÁCE BRNO 2007

OBSAH 1. ÚVOD 4 2. SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY 4 2.1 Historické mezníky chirurgické léčby varixů 4 2.2 Tradiční operace varixů 5 2.2.1 Krosektomie a stripping safény 5 2.2.2 Anestezie 7 2.3 Předoperační vyšetřovací algoritmus 9 2.3.1 Dopplerovská a duplexní sonografie 9 2.3.2 Praktické aplikace dopplerovské ultrasonografie v diagnostice varixů - barevná duplexní sonografie 10 2.3.3 Význam barevné duplexní sonografie v diagnostice varixů 17 2.4 Miniinvazivní chirurgie varixů 18 2.5 Neovaskularizace 19 2.6 Endovaskulární uzávěr safény 20 2.7 Princip endovaskulárního laseru 22 3. CÍL PRÁCE 23 4. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST 24 4.1 Úvod 24 4.2 Materiál a metodika 24 4.3 Statistická analýza 29 4.4 Výsledky 29 5. KLINICKÁ ČÁST 39 5.1 Cíl práce 39 5.2 Materiál a metodika 39 5.2.1 Endovenózní laser 39 5.2.2 Neovaskularizace 51 5.3 Statistická analýza 54 5.4 Výsledky 55 5.4.1 Endovenózní laser 55 5.4.2 Neovaskularizace 70 2

6. DISKUSE 71 7. ZÁVĚR A VÝZNAM PRÁCE PRO KLINICKOU PRAXI 81 8. SOUHRN 82 8.1 Souhrn experimentální části 82 8.2 Souhrn klinické části 83 9. SUMMARY 85 9.1 Summary of experimental part 85 9.2 Summary of clinical part 86 10. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 89 11. LITERATURA 90 12. PODĚKOVÁNÍ 101 3

1. Úvod Varixy dolních končetin jsou velmi častým onemocněním, které postihuje 20-25% žen a 10-15% mužů [ 1, 2 ], s věkem se incidence ještě zvyšuje. Vedle zubního kazu patří k nejčastějším chronickým chorobám lidstva a jsou problémem nejen kosmetickým, ale především zdravotním, sociálním a ekonomickým. Jejich výskyt souvisí se vzpřímeným držením těla člověka, protože u zvířat se vůbec nevyskytují [ 3 ], a k rizikovým faktorům patří dále genetické a geografické vlivy, pracovní zařazení a životní styl, prodělaná těhotenství a nadváha. I když se jedná o onemocnění s velkým zdravotním a společenským významem, není rozvoji jeho léčby věnováno tolik pozornosti, jak by si podle četnosti v populaci zasloužilo. I přesto, že má chirurgická léčba varixů dlouhou tradici, zůstává na okraji zájmu všeobecných i cévních chirurgů a v odborném písemnictví jsou sdělení s flebochirurgickou tématikou spíše výjimečná. Tématem této práce je shrnutí současných vyšetřovacích možností a operačních metod léčby varixů dolních končetin s důrazem na nejnovější endovenózní techniky uzávěru nedomykavé safény laserem. Protože se však doporučená nastavení laserového generátoru v literatuře značně liší, je srovnání výsledků publikovaných studií velmi problematické. Proto bude hlavním cílem této práce nalezení základních parametrů laserového záření tak, aby bylo dosaženo co nejlepšího léčebného výsledku při co největším omezení vzniku nežádoucích vedlejších projevů léčby. 2. Současný stav problematiky 2.1 Historické mezníky chirurgické léčby varixů Z hlediska radikality je chirurgická léčba jednoznačně považována za nejúčinnější způsob terapie primárních varixů[ 4 ]. Základy k jejich moderní operační léčbě byly položeny na začátku minulého století Kellerem, Mayem a Babcockem[ 5, 6, 7 ]. Další revoluční změny v technice operací přinesly práce Roberta Mullera, který začal provádět ambulantní flebektomie v roce 1956 a článek o této technice publikoval v roce 1966 [ 8 ], Jeana van der Strichta invaginační stripping safény [ 9 ] a Andrease Oesche - PIN stripping safény[ 10 ]. 4

2.2 Tradiční operace varixů 2.2.1 Krosektomie a stripping safény Cílem operace je zrušení všech bodů refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a uzávěr nebo odstranění vlastních varikozit. [ 11 ]. V tradičním pojetí dosahuje nejlépe tohoto cíle krosektomie safénofemorální nebo saféno-popliteální junkce doplněná v indikovaných případech strippingem kmene safény a excisí varikózních větví [ 12 ]. Tyto chirurgické postupy prokázaly po dlouhá desetiletí svoji dobrou krátkodobou i dlouhodobou účinnost. Také izolovaná krosektomie umožní urychlit hojení bércového vředu žilního původu díky snížení venózního tlaku v nutritivních varixech. Sama o sobě však nedokáže zabránit další progresi periferních varikozit. Krosektomie společně se strippingem safény potvrdila v tomto ohledu výsledky daleko lepší. Proto se tento výkon v uplynulých desetiletích stal jakýmsi zlatým standardem v chirurgii varixů [ 13 ]. Při krosektomii (Obrázek 1) je v tříselné rýze mediálně od hmatné femorální tepny proveden kožní řez a postupnou preparací je nalezena safénofemorální junkce. Velká saféna je přerušena a postupně jsou ligovány všechny žilní přítoky až v místě jejich prvního větvení. Samotná ligatura junkce je provedena dvojitým podvazem nevstřebatelným materiálem nebo prošitím pahýlu nástěnně na vena femoralis tak, aby nevznikl žádný slepý pahýl. Obr.1: Krosektomie velké safény Ve značné části případů však komplexní výkon ve smyslu krosektomie a strippingu safény není nezbytný a ani pro pacienta není nejvýhodnější z hlediska krátkodobého i dlouhodobého efektu. Velká saféna je trvale považována za nejlepší cévní náhradu v periferní tepenné, ale i koronární chirurgii. Určitá část rekonstrukčních výkonů pro záchranu ohrožených končetin nebo myokardinální 5

ischémii nemůže být uskutečněna z důvodu předchozího odstranění velké safény [ 14 ]. Navíc, pokud není zákrok na varixech proveden zkušeným chirurgem znalým anatomie a patofyziologie žilního systému, nemusí ani rozsáhlá tradiční operace přinést žádoucí výsledek, a naopak, jak jsme toho dosud stále svědky v denní praxi, může být provázena brzkou recidivou z důvodu taktické nebo technické chyby operatéra. Každý chirurgický výkon musí být již ve svém prvním provedení natolik dokonalý, aby možnost vzniku recidivy omezil pokud možno na minimum. Není pochyb o tom, že se chirurg při radikálním strippingu celé velké safény od třísla ke kotníku může jen stěží vyhnout poranění nervus saphenus, který je velmi intimně poután k žíle v oblasti nad vnitřním kotníkem. Z těchto důvodů jsou stále hledány způsoby, jak se těmto komplikacím vyhnout při zachování dostatečné radikality léčby varixů a dosažení co nejlepších dlouhodobých funkčních i kosmetických výsledků. Jedním z těchto postupů je krosektomie a stripping nedomykavého úseku safény cca 4 cm pod koleno. Ve většině případů je totiž bércový úsek safény domykavý a inkompetentní jsou naopak přední a zadní bércové větve. Jinou z možností, jak se vyhnout nepříjemnému poranění nervus saphenus a přitom zachovat nepostižené žilní kmeny pro účely budoucích možných cévních rekonstrukcí, je krosektomie v kombinaci s následnou skleroterapií reziduálních varikózních konvolutů [ 15 ]. Tento postup umožnuje léčbu na zcela ambulantní bázi s velice dobrým kosmetickým efektem. Je nutno však zdůraznit, že je vhodný pouze pro část případů, a to především tam, kde kromě insuficience saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkce je vlastní kmen safény domykavý a varixy nacházíme v oblasti žilních větví. Klasický stripping velké nebo malé safény pomocí Babcockovy sondy znamená sám o sobě riziko možných komplikací, jakými jsou někdy rozsáhlé hematomy s možností zánětlivých či infekčních problémů a poranění perivaskulárních lymfatických a nervových plexů, ale i komplikace vzácnější [ 16 ]. Při moderní technice invaginačního strippingu (Obrázek 2) se invertovaná saféna invaginuje do své vlastní adventicie bez jakéhokoliv poranění perivenózních struktur [ 9 ]. Koletarály jsou odděleny od kmene safény rupturou po jejich natažení, a proto se rychle vytváří hemostatická zátka, která minimalizuje tvorbu hematomu. Do velké safény je z třísla směrem distálním zaveden kovový stripper, na jehož konec je upevněno silné silonové vlákno. V podkolení je stripper vyveden ze žíly a je tudy vysunuto i vlákno. Proximální konec safény je upevněn k vláknu a tahem směrem dolů je saféna postupně vytažena. Na vlákně je tak možno odstranit celý insuficientní úsek velké safény. 6

Obr. 2: Invaginační stripping velké safény 2.2.2 Anestezie Zásadní význam pro úspěšné a bezproblémové provedení výkonu na epifasciálním žilním systému má dokonalé znecitlivění. V roce 1990 publikoval Jeff Klein [ 17 ] novou techniku tumescentní lokální anestezie využitelné při liposukci. Tato metoda byla převzata i do žilní chirurgie a zde umožnuje provedení komplexního výkonu včetně strippingu safény v plně lokální anestezii. Při ní jsou injikovány poměrně velké objemy (až 1,5 l) velmi zředěného anestetika (0,05% lidokain), který je lipofilní, a proto je anestetický efekt dlouhotrvající (až 12h po výkonu). Navíc má velký objem injikované tekutiny paravazální hydrodisektivní účinek, oddělující varixy od okolních tkání, a tudíž usnadňující operaci. Další možností, jak se vyhnout někdy rizikové celkové anestezii, je užití anestezie loko-regionální. Je evidentní, že chirurgie varixů nevyžaduje žádnou svalovou relaxaci kombinovanou s celkovou anestezií; naopak zachování svalového tonu při operaci a možnost brzké mobilizace po výkonu je tou nejlepší prevencí vzniku tromboembolických komplikací. Na druhé straně však potlačení bolestivých vjemů při operaci vyžaduje dostatečně účinnou anestezii. Správně aplikovaná loko-regionální anestezie zajistí dokonalou bezbolestnost při zachování normálních ventilačních a kardiovaskulárních funkcí. V jejím důsledku nedochází k pooperačním plicním, střevním a mentálním komplikacím, jako jsme toho bývali svědky při užití konvenční celkové narkózy. 7

V teritoriu velké safény je nejvhodnějším způsobem loko-regionální anestezie femorální blok ( Obrázek 3). Obr. 3: Femorální blok Základním předpokladem jeho správného provedení je nejen technické vybavení, ale především dokonalá znalost topografické anatomie této oblasti. N. femoralis leží pod ligamentum inguinale asi 1cm laterálně od arteria femoralis, kterou můžeme snadno palpovat. Nerv se záhy dělí na 4 větve, z nichž 3 mají význam v chirurgii varixů. Větev pro musculus sartorius, quadriceps a nervus saphenus, který je čistě senzitivní. Ostatní větve mají vlákna senzitivní a motorická, čehož využíváme při stimulaci. Také operační technika musí být přizpůsobena tomuto způsobu anestezie. Její miniinvazivní charakter se však dále odrazí v mnohem příznivějším pooperačním průběhu. Předpokladem úspěšného bloku je použití neurostimulátoru a speciálních injekčních jehel, do jejichž hrotu je vyvedena elektroda. S její pomocí přesně vyhledáme nerv a k němu, respektive k jeho jednotlivým větvím, pak instilujeme frakcionovaně lokální anestetikum. Svalové kontrakce indukované stimulátorem po nástupu anestezie postupně vymizí. Po provedení bloku realizujeme krosektomii a během tohoto výkonu se blok stane plně funkčním. Potom je možno zcela bezbolestně provést stripping safény, pro který je s výhodou používána invaginační technika podle van der Strichta [ 9 ]. Anestezovaná plocha zahrnuje obvykle mediální a ventrální plochu stehna a proximální části bérce, kde většinou leží i samotné varikózní uzly. Pokud je nutný další výkon mimo tento region, doplňujeme blok infiltrační anestézií okrsků, kde budeme provádět ambulantní flebektomii. Tento miniinvazivní kosmetický výkon, který radikálně a definitivně odstraňuje varixy, provádíme buď jako doplněk strippingu, ale i zcela samostatně, pokud nebyla dokázána nedomykavost ústí safény a jejích kmenů [ 18 ]. 8

Pacient odchází s pomocí na pooperační pokoj, je však nutno dbát na extenzi kolenního kloubu, jelikož čtyřhlavý sval stehenní je dočasně paralyzován. Motorický svalový blok postupně odeznívá ad integrum v průběhu dalších 1-3 hodin. Potom je již končetina plně funkční. 2.3 Předoperační vyšetřovací algoritmus 2.3.1 Dopplerovská a duplexní sonografie Klinické vyšetření ve spojení s kontinuálním kapesním Dopplerem reprezentovalo ještě nedávno základní algoritmus, doplněný v indikovaných případech plethysmografií nebo flebografií. Neinvazivní vyšetření ve flebologii a především barevně asistovaná duplexní sonografie významně modifikovaly diagnostické a terapeutické postupy v několika posledních letech. Nástup těchto nových technologií a především možnost jejich přiblížení ekonomickým možnostem lékařských praxí zásadním způsobem mění přístup k léčbě chronické žilní insuficience. V roce 1842, v době svého působení na pražské polytechnice, popsal rakouský fyzik Johann Christian Doppler efekt, který nyní nese jeho jméno. Frekvence zvuku předmětu pohybujícího se konstantní rychlostí směrem ke stojícímu pozorovateli stoupá a pak náhle klesá tak, jak se tento předmět pohybuje směrem od pozorovatele. Tento princip našel uplatnění i v medicíně při studiu krevního průtoku v cévách. Dopplerův efekt je možno totiž zaznamenat, když je zvuk o vysoké frekvenci odražen od pohybujících se červených krvinek a následně zaznamenán v citlivém detektoru. První praktické medicínské aplikace tohoto poznatku se začaly objevovat v 60. letech minulého století jako kontinuální Dopplerovy přístoje a dále pak byly technicky zdokonalovány ( spektrální analyzátory signálu, pulzní Doppler, duplex ) až k dnešním sofistikovaným přístojům barevné dopplerovské ultrasonografie. V nich je barevné dopplerovské zobrazení v reálném čase spojeno s dvojrozměrným zobrazením echografickým. Rychlou konjugací echografického, barevného dopplerovského a pulsního dopplerovského módu mohou být všechny informace zachyceny na monitoru současně ( triplex). Tato technika umožňuje spojit současně informaci morfologickou a hemodynamickou, a tak nejen celé vyšetření značně usnadnit, ale především je významně zpřesnit. Podle mezinárodní konvence je dopplerovský signál znázorněn červeně, jestliže jde krevní tok směrem k vyšetřovací sondě, a modře v případě, kdy se proud od sondy vzdaluje. Zjednodušeně řečeno tepny se zobrazují červeně a 9

žíly modře. To však platí jen při fyziologických poměrech, protože v případě refluxu se i v žilách krevní tok obrací a to je možno snadno zaznamenat jako změnu barvy z modré na červenou. Další kvalitou je barevné zobrazení dopplerovské energie ( color power angio, power doppler), které se vyznačuje vysokou citlivostí k pomalým krevním průtokům, nedokáže však rozlišit jejich směr. Má význam především při studiu perforátorů. 2.3.2 Praktické aplikace dopplerovské ultrasonografie v diagnostice varixů - barevná duplexní sonografie Vyšetření pacienta Vyšetření povrchního žilního systému dolních končetin je prováděno ve stoje s odlehčenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou končetinou. Vertikální poloha je bližší fyziologickým poměrům než poloha horizontální a má oproti ní i řadu dalších výhod: žilní náplň je ve stoje větší, což umožní detekci i drobnějších struktur, a navíc je možno naplněné žíly měřit nejen morfologicky ( průměr ), ale i hemodynamicky ( reflux) [ 19 ]. Hodnocení refluxu je nejpřesnější právě ve stoje, nicméně jeho detekce a kvantifikace není vždy jednoduchá. Valsalvův manévr nemá efekt v případě, kdy jsou proximální chlopně suficientní, a signifikantnější jsou pak manévry proximální a distální komprese a dekomprese. Pro objektivní analýzu refluxu a možnost porovnání výsledků různých studií byly navrženy další postupy objektivizace refluxu ( užití pneumatické manžety těsně pod ultrazvukovou sondou ). Tyto postupy se však prozatím v denní praxi neujaly. Kvantifikace refluxu Doposud bylo mnoho úsilí bylo věnováno posouzení významnosti refluxu a jeho vztahu k závažnosti klinických projevů chronické žilní insuficience. Všeobecně je přijímána hodnota fyziologického refluxu v povrchním žilním systému ( venous reflux time ) v trvání do 0,5 sekundy [ 20 ], reflux delší je již hodnocen jako patologický [ 21 ] (Obrázek 4). 10

Obr. 4: Významně patologický reflux v saféno-femorální junkci Vyšetření povodí velké safény A. Oblast třísla Základem správného hodnocení nálezů je dobrá znalost anatomie cévních struktur v třísle ( Obrázek 5 a 6 ). Obr. 5: Normální topografie cévních struktur třísla v příčném řezu vena saphena magna (VSM) a arteria femoralis superficialis (AFS) 11

Obr. 6: Saféno-femorální junkce v podélném řezu Hlavním úkolem vyšetření pak je verifikace či vyloučení refluxu z femorální žíly ( Obrázek 7 ) a dále pak jeho kvantifikace ( Obrázek 8 ). Obr. 7: Venózní reflux z femorální žíly do velké safény v podélném řezu 12

Obr. 8: Kvantifikace refluxu do velké safény v barevném triplexním záznamu Ultrazvuk umožňuje také zmapovat eventuelní anatomické varianty saféno-femorální junkce a připravit tak chirurga na situaci, se kterou se při preparaci v třísle setká. Terminální chlopeň safény může být domykavá a nedomykavé jsou chlopně preterminální a může být přítomna i situace opačná, kdy reflux z hlubokého žilního systému pokračuje přes nedomykavou chlopeň terminální do proximálních větví safény, a nikoliv do samotného kmene, neboť suficientní preterminální chlopeň reflux do safény nepustí. B. Kmen velké safény Velká saféna je uložena ve fasciální duplikatuře, která je na echografii dobře patrná. Pro tento fenomén je užíván název egyptské oko ( obrázek 9). Obr. 9: Typický obraz kmene velké safény v její fasciální duplikatuře ( tzv. egyptské oko ) 13

Reflux do safény může přicházet také z jiných zdrojů než jenom z femorální žíly jedná se o reflux lymfoganglionární, parieto-abdominální a perineální. Podle některých studií [ 22, 23, 24 ] je tato situace poměrně častá a rutinně prováděná krosektomie velké safény je pak zde zcela zbytečná. Význam má také zjištění možného zdvojení kmene safény ( Obrázek 10), protože ošetření pouze jednoho kmene strippingem a ponechání dalšího nedomykavého in situ znamená brzkou recidivu z důvodu technické chyby výkonu. Obr. 10: Dvojice kmenů velké safény Časté je také suprafasciální uložení velké safény ( Obrázek 11). Obr. 11: Průnik velké safény přes fasciální obal do suprafasciálního prostoru 14

Vyšetření povodí malé safény Vena saphena parva běží od zevního kotníku proximálně, zčásti uložena mezi dvěma fasciemi, po dorsální ploše lýtka do podkolenní jamky, kde se spojuje s hlubokým žilním systémem [ 25 ]. Právě způsob tohoto spojení je to, co z ní činí žílu obávanou i zkušenými cévními chirurgy [ 26 ] (Obrázek 12). Obr. 12: Podélný řez podkolenními cévními strukturami s refluxem ve kmeni malé safény Malá saféna může končit nejen typicky v podkolenní žíle, ale i ve vena femoralis superficialis, ve vena saphena magna nebo se může spojovat se žilami gastroknemickými ( Obrázek 13), s Giacominiho žílou anebo její junkce může být i zdvojená. Dalším problémem jsou atypické popliteální perforátory [ 27 ]. Chirurg se při operaci zajímá nejen o výšku safénopopliteální junkce, ale i způsob inserce malé safény do hlubokého žilního systému, která může být nejen přímo zezadu, ale i z laterální nebo mediální plochy podkolenní žíly. 15

Obr. 13: Společné vústění vena saphena parva (VSP) a vena gastrocnaemica medialis do vena poplitea (VP) s refluxem ve VSP Vyšetření perforátorů Z anatomického hlediska jsou perforátory definovány jako spojky mezi povrchovými a hlubokými žilami a na echografii můžeme potvrdit jejich průnik přes fascii. Z hlediska hemodynamického drénují suficientní perforátory krev z povrchu do hloubky ( re-entry) a za nedomykavé jsou považovány tehdy, když se v nich směr toku obrací opačně [ 28, 3 ]. Duplexní scan dovoluje vizualizovat perforátor a detekovat v něm přítomnost krevního toku, jakož i jeho směr ( Obrázek 14 a 15). Obr. 14: Hunterův perforátor na stehně 16

Obr. 15: Nedomykavý Doddův perforátor s turbulentním refluxním tokem vyjádřeným mozaikovitým barevným obrazem Protože však při běžném vyšetření pacienta ve stoje není v perforátoru ( v suficientním i insuficientním ) detekovatelný krevní tok, pomáháme si různými augmentačními manévry, abychom tento tok vyvolali ( komprese a dekomprese svalstva nad a pod perforátorem ). Vyšetření recidivujících varixů Barevné dopplerovské vyšetření umožní přesné stanovení refluxních bodů a významnosti refluxu a v řadě případů dovolí vyhnout se složité reoperaci, která nemusí být vždy zcela bez komplikací ( riziko poranění hlubokých tepenných a žilních struktur, lymfatických drah s následným mízním otokem, protrahované hojení atd.) [ 29 ]. Vyšetření recidivujících varixů není samo o sobě ničím zvláštní a neliší se od sonografie v již popsaných lokalitách, musí však být ještě preciznější a odpovědnější. 2.3.3 Význam barevné duplexní sonografie v diagnostice varixů Tradiční moderní chirurgie varixů je orientována směrem k miniinvazivním technikám ambulantních výkonů při zachování jejich dostatečné radikality (invaginační stripping v loko-regionální anestezii femorálním blokem, ambulatní flebektomie). V tomto kontextu přinesla barevná 17

duplexní sonografie do flebologie a žilní chirurgie nový rozměr péče. Na jejím základě je možno léčit postižené žíly a nic dalšího než žíly skutečně postižené a nemocné. Uniformní dlouhý stripping safény praktikovaný paušálně u všech pacientů s varixy nemá již v dnešní době žádné opodstatnění. Podrobné předoperační ultrazvukové vyšetření, nejlépe s pomocí barevného duplexního sonografu, je možno již považovat za conditio sine qua non především při postižení povodí malé safény a u varixů recidivujících. Duplexní sonografie umožní: 1) zpřesnění diagnostiky a stanovení léčebné strategie lokalizuje refluxní body odliší žilní segmenty domykavé a nedomykavé objasní topograficky složitější oblasti. 2) výběr techniky operace (krosektomie, stripping, flebektomie) 3) kontrolu úspěšnosti léčby. 2.4 Miniinvazivní chirurgie varixů I žilní chirurgie se vyvíjí. Na jedné straně přesný předoperační echomapping za pomoci barevné duplexní ultrasonografie a na straně druhé využití speciálního instrumentária, jako jsou flebektomické háčky, PIN stripper apod. v kombinaci s jemnými technikami anestezie v podobě femorálního bloku či tumescentní anestezie umožňují dnes cílené a spolehlivé odstranění jakéhokoliv poškozeného žilního segmentu. Proto je možno přizpůsobit typ zákroku individuálně každému pacientovi a provést operaci tak říkajíc na míru [ 30 ]. Tradiční koncepce chirurgie varixů přisuzuje zásadní význam v etiologii kmenových varixů nedomykavé saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkci a předpokládá tudíž, že krosektomie problém zásadně vyřeší. Zrušení všech bodů refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a odstranění nedomykavé safény s vlastními varikozitami prokázalo v řadě studií dobrou krátko- i dlouhodobou úspěšnost. Nicméně však sama krosektomie může znamenat riziko poranění lymfatických struktur, infekce a dále také neovaskularizace, která je v dlouhodobém sledování relativně častou příčinou recidivy i po dokonale provedené operaci varixů. Postupy při odstranění velké safény bez krosektomie jsou založeny především na přesném předoperačním označení (echomappingu) a realizují se chirurgicky v podobě postupných flebektomií z mikroincisí ( a to buď přímo na saféně nebo sledováním jejích větví), anebo je možno safénu odstranit jednodušeji strippingem ( nejlépe invaginačním event. za použití PIN stripperu ). V každém případě je nutno proximální a distální konec safény ošetřit ligaturou. 18

Studie publikované v posledních letech [ 22, 23 ] přinášejí stále častěji informace o tom, že reflux z oblasti krosse chybí až u 50 % pacientů s nedomykavým kmenem velké safény, a proto je rutinní krosektomie v tomto případě z hemodynamického hlediska zbytečná a pravděpodobně i spíše škodlivá. Navíc ve 40 70% případů recidiv z třísla je příčinou právě nedokonale provedená krossektomie [ 31 ] a žádný chirurg nemůže tvrdit, že provádí pouze naprosto dokonalé krossektomie, po nichž nemůže dojít k recidivě. Dalším problémem je neovaskularizace jako následek dříve provedené krossektomie [ 32 ]. 2.5 Neovaskularizace Ještě donedávna byly za jedinou příčinu recidivy varixů z oblasti třísla považovány ponechané kolaterální žíly, a tudíž za hlavní důvod rekurence byl zodpovědný chirurg, který tyto kolaterály ponechal, případně přehlédl při první operaci. V roce 1978 Sheppard pozoroval při reoperaci varixů [ 33 ] mnohočetné žilní pleteně různé velikosti spojené s femorální žílou v místě původní safénofemorální junkce. Podle literárních údajů a také ve shodě s obecným povědomím cévních chirurgů je reflux v saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkci nejfrekventnějším důvodem rekurence varixů [ 2, 4 ]. Právě technická nebo taktická chyba při předchozí operaci společně s někdy až zbytečnou invazivitou zákroku vytvářejí podklad bohužel ne vždy nejlepší pověsti některých klasických chirurgických výkonů. Avšak u více než 20 % pacientů, u nichž byla krosektomie provedena lege artis, dochází postupně k rozvoji varixů ve stejném teritoriu a ke znovuobjevení se refluxu ve stejné lokalizaci [ 34 ]. Příčinou je jednak progrese vlastního varikózního onemocnění a dále také proces neovaskularizace. Neovaskulogeneza je přirozeným projevem všech hojících se ran [ 35 ]; je vysvětlována jako důsledek rozptýlení buněk žilního endotelu do okolí při otevřeném chirurgickém výkonu. V jejím rozvoji hraje roli také přítomnost hematomu v ráně a případná pooperační infekce a nepochybně též tlakový gradient mezi povrchním a hlubokým žilním řečištěm [ 36, 37 ]. Za určitou dobu po operaci ( zhruba 12 měsíců i déle ) pak může dojít k propojení hlubokého a povrchního žilního systému prostřednictvím novotvořených cévek v místě původní ligatury a ke vzniku recidivy [ 32 ]. Význam neovaskularizace v příčinách vzniku recidivy v oblasti třísla je v různých studiích hodnocen mezi 7 a 36 % [ 38, 39 ]. Někteří chirurgové však o neovaskularizaci jako příčině recidivy varixů pochybují a také ve světové literatuře se sporadicky objevují práce, které význam neovaskulogenezy popírají [ 40 ]. Podle literárních údajů [ 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 ] je však neovaskulogenesa velmi častá a lze předpokládat, že tak, jak se zvyšuje kvalita 19

primárních chirurgických výkonů v důsledku lepšího pochopení žilní hemodynamiky, bude její relativní procentuelní zastoupení u recidiv varixů spíše narůstat. K potlačení vzniku neovaskularizace jsou doporučovány různé operační techniky [ 48, 49, 50 ], jako jsou Gore-texový patch, sutura fascia cribriformis, inverzní steh pahýlu safény, mikroelektrokoagulace endotelu pahýlu), ale žádná z nich se doposud v rutinní chirurgické praxi široce neuplatnila. Ve světle těchto skutečností se jeví možnost ošetření inkompetentní saféno-femorální junkce bez otevřeného operačního přístupu jako velmi prospěšná. 2.6 Endovaskulární uzávěr safény V posledních 6 letech byly do klinické praxe zavedeny miniinvazívní operace, které umožňují eliminaci refluxu endovenózním přístupem pod ultrazvukovou kontrolou. Saféna je uzavřena buď bipolárním radiofrekvenčním proudem [ 51 ], nebo laserovým zářením [ 52, 53 ]. Vedle minimalizace recidivy z důvodu neoangiogeneze a zachování fyziologického průtoku v safénofemorální junkci je operace atraktivní také pro svůj kosmetický efekt ( nezanechává žádné jizvy ) a jemnost provedení s následným rychlým návratem k plné aktivitě. Standardně prováděná krosektomie je v posledních letech podrobována kritice i u nemocných s prokázaným saféno-femorálním refluxem [ 54 ]. Tato kritika je podložena výsledky léčby pomocí nových endovaskulárních metod především VNUS Closure a endovaskulárního laseru. Účelem těchto postupů je dosáhnout obliterace nedomykavé safény při zachování průchodného krosse bez toho, že by samotná junkce byla chirurgicky preparována. Principem metody VNUS Closure je termokoagulace safény radiofrekvenčním proudem pod ultrazvukovou kontrolou. Endovaskulární laser využívá ke stejnému účelu energie světelného paprsku o vlnové délce 810 až 1320 nm. Obě metody mají mnoho společného, protože obě z funkčního hlediska vyřazují patologické žíly bez toho, že by je kompletně odstraňovaly z těla pacienta. Při samotném výkonu je po perkutánní punkci pod ultrazvukovou kontrolou nebo přímým obnažením žíly z miniincise do jejího lumina zaveden katetr, jímž je aplikován buď radiofrekvenční proud ( VNUS Closure ), nebo laserový paprsek. Konec katetru je zaveden až k samotné saféno-femorální junkci, kde je jeho poloha kontrolována ultrazvukově a také přímou vizualizací světla laseru přes kůži. Energie je z katetru postupně aplikována po celé délce nedomykavého úseku safény, čímž je dosaženo fibrosní retrakce žíly a její obliterace. Výkon probíhá v lokální anestezii s následnou okamžitou mobilizací pacienta [ 55 ]. 20

V současné době jsou již dostupné výsledky několikaletého sledování operovaných nemocných a ukazuje se, že téměř 90 % z nich je zcela bez refluxu ( Tabulka 1) a více než 97% by podle vlastního názoru doporučilo tuto metodu svým příbuzným a přátelům, což svědčí o její velmi dobré akceptaci ze strany pacientů. Neoddiskutovatelnou výhodou těchto technik je jejich minimální agresivnost a také kosmetický efekt, protože po výkonu nezůstávají žádné jizvy. Tím, že nedochází k obnažení lumina cév s případným rozsevem buněk endotelu do okolí, není ani založen základ případné další neovaskulogeneze jako příčiny recidivy. K tomu přispívá i zachování přirozené žilní drenáže z břišní stěny [ 56 ]. Tabulka 1: Publikace výsledků léčby endovenózním laserem První autor Rok publikace Počet končetin Doba sledování měsíce (průměr) Timperman 2005 100 3-13(9) 95 Disselhoff 2005 100 24-36 ( 29 ) 84 Puggioni 2005 77 1 94 Agus 2006 1076 36 97 Almeida 2006 819 1-16 92 Myers 2006 404 1-36 80 Sharif 2006 117 1-12 76 Ravi 2006 203 30-42(36) 97 Kašpar 2006 344 1-45(14) 88,4 Uzávěr (%) Citace: Timperman PE. J Vasc Interv Radiol. 2005 Jun;16(6):791-4. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Moll FL. J Endovasc Ther. 2005 Dec;12(6):731-8. Puggioni A, Kalra M, Carmo M, Mozes G, Gloviczki P. J Vasc Surg. 2005 Sep;42(3):488-93. Agus GB, Mancini S, Magi G; IEWG. Int Angiol. 2006 Jun;25(2):209-15. Almeida JI, Raines JK. Ann Vasc Surg. 2006 Jul;20(4):547-52. Myers K, Fris R, Jolley D. Med J Aust. 2006 Aug 21;185(4):199-202. Sharif MA, Soong CV, Lau LL, Corvan R, Lee B, Hannon RJ. Br J Surg. 2006 Jul;93(7):831-5. Ravi R et al. J Endovasc Ther. 2006 Apr;13(2):244-8. Kaspar S. Proceedings of ESP, Lago di Garda, 2006 Endovaskulární léčba je v některých studiích [ 57, 58, 59 ] prováděna jako náhrada strippingu safény ve snaze učinit výkon radikálnějším nebo také z obavy před trombózou safénozního pahýlu a eventuelní embolizací trombu. Chandler a spolupracovníci však [ 60 ] prokázali už v roce 2000, že krosektomie ve spojení s endovenózním uzávěrem safény nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény RF bipolárním proudem. 21

2.7 Princip endovaskulárního laseru Laser ( zkratka z anglického Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations) je přístroj, který produkuje velmi intenzivní světelný svazek. Principem metody laserové léčby je konverze energie tohoto světelného paprsku v teplo, které způsobuje lokalizovaný var krve a přehřátí přilehlé části žilní stěny s narušením kolagenových vlákem. Proces finálně rezultuje v kontrakci a v čase až úplnou obliteraci žíly [ 61 ]. Diodový laser o vlnové délce 980 nm mimo viditelnou část spektra ( Obrázek 16 ) se vyznačuje vysokou absorpcí v oxyhemoglobinu ( Obrázek 17), který představuje cíl laserového paprsku. Díky záchytu v krevním barvivu se uvolňuje teplo a termický efekt je podstatou účinku laserového záření. Laserové záření různých vlnových délek je v lidské tkáni různě absorbováno a podle množství absorbované energie ve tkáni dochází k různým biologickým efektům. Primárním účinkem záření laserů je účinek tepelný a fotochemický. Principem metody laserové léčby je přeměna energie světelného laserového paprsku v teplo, které následně způsobí změny v tkáni samotné. Teplota do 50 C způsobuje rozšíření krevních cév, ale samotnou tkáň trvale nepoškozuje. Mezi 50 a 70 C dochází k poškození bílkovin (denaturace), mezi 70 a 90 C k nevratnému smrštění vazivových struktur a jejich odúmrtí (nekróze) a při teplotě nad 100 C postupnému odpařování nekrotických tkání. Obr. 16: Viditelné světelné spektrum 22

Obr.17: Absorpce laserového záření v závislosti na jeho vlnové délce Neoddiskutovatelnou výhodou těchto technik je jejich minimální agresivnost a tím, že nedochází k obnažení lumina cév s případnýmu rozsevem buněk endotelu do okolí, není ani založen základ případné další neovaskulogenese jako příčiny recidivy. Hlavní nevýhodou je vysoká cena materiálu tj. vlastního generátoru, ale i spotřebního materiálu katetrů a optických vláken. 3. Cíl práce Ačkoliv je metoda léčby kmenových varixů dolních končetin endovaskulární aplikací laserového záření používána již několik let na řadě pracovišť v zahraničí i u nás, doposud nebyla stanovena jednotná kriteria nastavení parametrů laserového generátoru. I když je užití diodového nebo Nd:YAG laseru jako zdroje záření již všeobecně akceptováno, užívané vlnové délky se různí a pohybují se v rozsahu od 810 do 1320 nm. Ještě rozmanitější je pak nastavení jednotlivých parametrů přístroje ( aplikovaná energie, čas aplikace, rychlost posunu světlovodného vlákna, výkon laseru), v důsledku čehož je srovnání výsledků publikovaných studií velmi problematické. Hlavním cílem této práce bude nalezení základních parametrů laserového záření tak, aby bylo dosaženo co nejlepšího terapeutického efektu ( tj. uzávěru safény) při minimalizaci vedlejších nežádoucích projevů léčby, jako jsou možné perforace stěny žíly se vznikem bolestivých hematomů a případně i zánětlivých změn [ 62 ]. 23

Dalšími cíli práce bude ověření možností ochrany tkání v okolí léčené žíly před termickým poškozením během výkonu, srovnání léčby kmenových varixů samotným endovenózním laserem versus kombinací laseru s krosektomií, zjištění změn teploty ve stěně cévy v důsledku ozáření laserem a hodnocení CRP jako zánětlivého markeru po laserovém ozáření safény. 4. Experimentální část 4.1 Úvod Kontrakce žíly je důležitým základním markerem úspěšnosti endovaskulární léčby varixů, protože malý reziduální lumen po laserovém ošetření znamená tvorbu malého trombu s minimální možností rekanalizace. Ve světovém písemnictví však nicméně neexistuje konsensus, pokud jde o nastavení optimálních parametrů léčby, a k dispozici jsou pouze velmi omezená data týkající se systematického experimentálního a matematického hodnocení těchto metod [ 63, 64, 65, 66, 67, 68 ]. Podle několika klinických studií [ 69, 70, 71, 72 ] vede aplikace vyšších energetických hodnot laserového záření k lepším dlouhodobým výsledkům. Přitom však byl zaznamenán vyšší výskyt komplikací a vedlejších projevů, jako jsou hematomy, záněty žil, parestezie, tvorba fibrózních provazců v obliterované saféně a flebotrombosy [ 59, 73 ]. Předmětem této experimentální studie je standardizace aplikace laserové energie s cílem dosažení maximální kontrakce žíly jako základního ukazatele dlouhodobého efektu léčby. Principem léčby laserem je přeměna světelné energie v energii tepelnou. Laser sám dosahuje podle literárních údajů teploty více než 1000 C [67]. Taková teplota je samozřejmě neslučitelná s živou tkání. Je tedy důležité zjistit, jaké teplotní změny probíhají na povrchu žíly při laserovém ozařování jejího vnitřku, které je podstatou zmíněné ambulantní operace křečových žil. 4.2 Materiál a metodika Insuficientní kmeny velké safény, které byly na základě duplexního ultrazvukového vyšetření indikovány ke standardnímu strippingu, byly po tradiční operaci převezeny v lázni fyziologického roztoku o teplotě 4 C až 10 C do laboratoře. Žíly byly rozděleny na segmenty dlouhé 6 cm a každý tento 24

segment byl na proximálním konci klampován moskyto peánem tak, aby zůstal zhruba 1 cm dlouhý úsek žíly chráněný proti termálnímu poškození při provedení experimentu. Z distálního konce bylo do žíly zavedeno laserové vlákno o zevním průměru 600 mikronů. Před každým jednotlivým experimentem bylo vlákno odstřiženo a upraveno kvůli vyloučení možného sekundárního efektu karbonizace hrotu. Experimenty byly prováděny v digestoři, v níž byl odsáván kouř a produkty pyrolýzy během výkonu. Celkově bylo ozářeno 279 žilních segmentů dlouhých 5 cm v kontinuálním módu pomocí diodového generátoru o vlnové délce 980 nm ( BIOLITEC, fy Ceramoptec, Bonn, Německo). Cílem pokusů pod přímou vizuální kontrolou bylo dosažení maximální kontrakce žíly ( Obrázek 18) při minimáním výskytu transmurálního poškození žilní stěny. Výkon laseru byl nastaven na 5W, 8W, 10W, 12 W a 15 W a aplikován po nejdelší možnou dobu k dosažení maximální kontrakce žíly s minimálním množstvím perforací žilní stěny. Rychlost posunu laserového vlákna a tím také celková aplikovaná energie vyjádřena v joulech byla stanovena tak, aby bylo dosaženo co možná největšího biologického účinku ( kontrakce žíly) bez vedlejšího projevu propálení stěny cévy laserem. Snahou léčby je totiž aplikovat co nejvyšší možnou energii v joulech, danou součinem výkonu ve watech a času aplikace v sekundách ( E = P x t) při co možná nejmenším výskytu vedlejších projevů propálení stěny. Během celého pokusu byla žíla zvlhčována fyziologickým roztokem. Náš experimentální soubor se skládal ze dvou podskupin v první (n=139) byly žíly naplněné nesrážlivou krví (EDTA), ve druhé (n=140) byly žíly zcela prázdné. Toto rozdělení jsme provedli proto, abychom simulovali pacientovu polohu na operačním stole ( Trendelenburgova nebo anti- Trendelenburgova) a vliv tumescentní anestezie a lokalizovaného tlaku na žílu během skutečné léčby. Po provedení experimentu byl každý žilní segment rozdělen na část ozářenou ( délka 5 cm) a neozářenou (1 cm), podélně rozstřižen a rozvinut. Délka vnitřního obvodu laserizované části žíly byla porovnána s délkou vnitřního obvodu části neozářené téhož žilního segmentu ( Obrázek 19). 25

Obr.18: Kontrakce žíly v důsledku aplikace laserové energie Obr. 19: Kontrakční experimenty s různými výkony: žilní segmenty podélně rozstřiženy, rozvinuty a jejich vnitřní obvod změřen. Odpovídající energie na centimetr označena. 26

Perforace žilní stěny nebyly sledovány systematicky u všech žilních segmentů. V těch případech, kde byly vyšetřeny (n=192), byla jejich přítomnost nebo nepřítomnost hodnocena s ohledem na aplikovanou energii a výkon. V deseti případech byly ozářené žilní segmenty vyšetřeny histologicky po nabarvení hematoxylinem-eosinem a po barvení na elastiku ve stěně cévy. Termometrické experimenty byly prováděny tak, že na zevní povrch žíly byla pod mírným tlakem přiložena termosonda (čidlo) (Ella Hradec Králové,ČR) ( Obrázek 20) připojená k termometru TM-1300K( Jižní Korea )( Obrázek 21). Nejdříve byla změřena normální výchozí teplota na povrchu žíly. Dále pak během postupného posunu aktivovaného laserového vlákna ( Obrázek 22 ) byla změřena a zaznamenána nejvyšší dosažená teplota. Výkon laseru byl nastavován na hodnoty 5W, 8W, 10W, 12W a 15W a ve všech jednotlivých případech bylo provedeno termometrické měření. Pokus byl proveden celkem na 16 žilních segmentech, z toho bylo 10 naplněno krví a 6 krev neobsahovalo. Obr. 20: Termosonda přiložená na povrch žilního segmentu 27

Obr. 21: Termometr se sondou Obr.22: Provedení termometrického experimentu 28

Uspořádání této studie bylo schváleno Etickou komisí Krajské nemocnice Pardubice. 4.3 Statistická analýza Pro analýzu byly použity metody deskriptivní statistiky.výsledky jsou vyjádřeny jako medián s minimem a maximem, protože v drtivé většině případů byla zamítnuta normalita výběrů. V případě porovnání dvou skupin (s krví a bez krve pro jednotlivé výkony) byl použit dvouvýběrový t-test, při zamítnutí normality výběrů neparametrický Mann-Whitney test nebo Kolmogorov- Smirnov test (v případě neshody rozptylů). V případě porovnání více skupin (jednotlivých výkonů mezi sebou) byla použita Kruskal-Wallisova neparametrická jednofaktorová analýza rozptylu s následným mnohonásobným porovnáním (Bonferroni test). Byl užit též Fisherův exaktní test a korelační koeficient (Spearman) tam, kde to bylo vhodné.pokud je dosažená hladina významnosti (p) menší než 0,05, je zamítnuta hypotéza shody na příslušné hladině významnosti a lze tvrdit, že se skupiny v daném parametru statisticky významně od sebe liší. Zpracování bylo provedeno programem Number Crunching System Software (NCSS 2004, Salt Lake City, USA). 4.4 Výsledky Během kontrakčních experimentů bylo použito celkem 279 žilních segmentů ( Tab. 2, 3 a 4). Vnitřní obvod kontrahovaných žil byl porovnán s původním obvodem neozářených žil (definovaným jako 100%), takže nižší hodnota mediánu znamená větší kontrakci a naopak. Výsledky kontrakce pro hodnoty výkonu 8W, 10W a 12W jsou srovnatelné a statisticky významně lepší než hodnoty kontrakce při užití výkonu 15 W (p<0,001) Obrázek 23. Při hodnocení množství aplikované energie na 1 cm délky safény jsme zjistili, že vyšší objemy energie byly aplikovány ve skupině žil bez náplně krví, ale při rozdělení v závislosti na hodnotách výkonu vycházejí energetické dávky téměř stejně p=0,192 až 0,97. Tabulky 5, 6 a 7 sumarizují rychlost posunu laserového vlákna během výkonu. Tato rychlost je logicky statisticky významně rozdílná pro různé hodnoty výkonu ( p<0,001). Pokud shrneme výsledky obou skupin ( s krví a bez krve ) zjišťujeme, že pouze rychlost vytažení vlákna se liší statisticky významně pro některé hodnoty 29

výkonu ( 5W a 10W); pokud jde o kontrakci a množství energie na centimetr není zde prakticky žádný rozdíl mezi prázdnými a naplněnými žilami. Tabulka 8 ukazuje hodnoty p a testy užité pro toto hodnocení. Bodové grafy ( Obrázky 24 a 25) ukazují závislosti mezi kontrakcí a energií na centimetr a kontrakcí a rychlostí vytažení vlákna. Na základě těchto výsledků a také s ohledem na hodnoty korelačních koeficientů (Spearman) je možno uzavřít, že pro hodnoty vyšetřované v této studii existuje pouze malá korelace (téměř žádný vztah). Naopak vztah mezi energií a rychlostí vytažení vlákna je významný ( Obrázek 26). V těch případech, kdy byla sledována přítomnost perforací, potvrdily naše výsledky hypotézu, že jsou perforace závislé na nastavení výkonu. Méně perforací bylo při užití nižších a středních hodnot výkonu (Obrázek 27). Histologické vyšetření provedené ve Fingerlandově ústavu patologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové ( MUDr. Dimitar Hadži Nikolov, Ph.D.) prokázalo tepelné poškození žilní stěny v různém stupni až po stupeň karbonizace s perforací stěny buď parciální, nebo úplnou, jinak byla většina termického poškození v oblasti tunica intima a tunica media (Obrázky 28 až 34). Obr.23: Srovnání kontrakce při různých výkonech. 100 80 shrinkage (%) 60 40 20 0 5 8 10 12 15 power (W) 30

Obr. 24 : Kontrakce v závislosti na energii na centimetr shrinkage (%) 100 80 60 40 power (W) 5 8 10 12 15 20 0 0 100 200 300 400 500 600 energy (J/cm) Obr. 25: Kontrakce v závislosti na rychlosti posunu shrinkage (%) 100 80 60 40 power (W) 5 8 10 12 15 20 0 0 1 2 3 4 pull-back (mm/sec) 31

Obr.26 : Energie na centimetr v závislosti na rychlosti posunu pull-back (mm/sec) 4 3 2 2 1 power (W) 5 8 10 12 15 0 0 100 200 300 400 500 600 energy (J/cm) Obr. 27: Počet perforací v závislosti na výkonu No. of perforations 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 8 10 12 15 power (W) No Yes 32

Obr. 28: Tepelné poškození žilní stěny s neúplnou perforací Obr. 29: Detail tepelného poškození žilní stěny s neúplnou perforací 33

Obr.30: Tepelné poškození žilní stěny barvení na elastiku Obr. 31: Tepelné poškození žilní stěny barvení na elastiku (detail) 34

Obr.32: Kompletní perforace stěny v důsledku ozáření laserem Obr.33: Detail kompletní perforace stěny v důsledku ozáření laserem 35

Obr. 34: Kompletní perforace stěny barvení na elastiku Při termometrických experimentech dosáhla teplota měřená přímo na hrotu laserového vlákna 932 C při přímém kontaktu termosondy s vláknem ve vzdušném prostředí. Pokud se tímto prostředím stala nesrážlivá lidská krev uvnitř cévy, pak nejvyšší změřená teplota byla 300 C. Výchozí teplota na povrchu žíly před provedením expozice laserem se pohybovala mezi 14,0 a 18,8 C (Obrázek 35). Obr. 35: Výchozí teplota na povrchu žíly výchozí teplota ( C) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 číslo experimentu 36

Nejvyšší změřené teploty na povrchu žíly při expozici laserem uvnitř cévy v závislosti na výkonu přístroje znázorňuje Obrázek 36. Obr. 36: Maximální teploty na povrchu žíly v závislosti na výkonu laseru 100 98 96 97 98 95,5 100 94 Maximální teplota ( C) 92 90 88 87 Řada1 86 84 82 80 5W 8W 10W 12W 15W Výkon laseru Tabulky Tab. 2. Kontrakce při různých výkonech - celkem medián výkon (W) n min max (%) 5 58 23.5 92.9 50 8 55 23.5 91.7 45 10 60 20 71.4 40 12 49 15.4 85.7 45 15 56 8.3 92.9 58.6 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x10, 8x15, 10x15, 12x15 (Bonferroni) Tab. 3. Kontrakce při různých výkonech - s krví medián výkon (W) n min max ( %) 5 29 31.3 70 50 8 28 26.7 75 46 10 27 20 54.8 40.9 12 27 15.4 84.2 45 15 27 8.3 78.6 60 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x10, 8x15, 10x15, 12x15 (Bonferroni) 37

Tab. 4. Kontrakce při různých výkonech - bez krve výkon (W) n min max medián (%) 5 29 23.5 92.9 52.9 8 27 23.5 91.7 45 10 33 20 71.4 38.9 12 22 24 85.7 41.3 15 29 38.1 92.9 57.1 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 8x15, 10x15, 12x15 (Bonferroni) Tab. 5. Rychlost posunu laserového vlákna celkem výkon (W) n min max medián (mm/sec) 5 58 0.119 1.25 0.442 8 55 0.164 1.471 0.746 10 61 0.207 1.86 0.947 12 49 0.485 2.334 1.046 15 56 0.292 3.906 1.376 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x8, 5x10, 5x12, 5x15, 8x12, 8x15, 10x15 (Bonferroni) Tab. 6. Rychlost posunu laserového vlákna - s krví výkon (W) n min max medián (mm/sec) 5 29 0.223 1.25 0.545 8 28 0.347 1.471 0.812 10 28 0.37 1.86 1.024 12 27 0.532 1.938 1.096 15 27 0.292 3.906 1.429 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x8, 5x10, 5x12, 5x15, 8x12, 8x15 (Bonferroni) Tab. 7. Rychlost posunu laserového vlákna - bez krve výkon (W) n min max medián (mm/sec) 5 29 0.119 0.984 0.328 8 27 0.164 1.382 0.592 10 33 0.207 1.718 0.855 12 22 0.485 2.334 0.976 15 29 0.52 2.59 1.355 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x10, 5x12, 5x15, 8x15, 10x15 (Bonferroni) 38

Tab.8. Srovnání obou skupin ( s krví a bez krve ) kontrakce (%) energie (J/cm) posun (mm/sec) výkon (W) p test p test p test 5 0.852 MW 0.002 KS 0.0059 MW 8 0.899 MW 0.0571 KS 0.0533 t 10 0.42 t 0.257 KS 0.0283 t 12 0.651 MW 0.0786 MW 0.0857 t 15 0.421 MW 0.105 KS 0.105 KS MW-neparametrický Mann-Whitney test t-dvouvýběrový t-est KS - Kolmogorov-Smirnov test 5. Klinická část 5.1 Cíl práce Cílem klinické části práce byl jednak rozbor našeho souboru pacientů operovaných endovaskulárním laserem ve čtyřletém období a dále také zhodnocení významu neovaskularizae v příčinách vzniku recidiv varixů a náčrt možností její prevence. Jedná se o retroprospektivní, otevřenou a nerandomizovanou studii (retrospektivní zhodnocení prospektivně shromažďovaných dat ). 5.2 Materiál a metodika 5.2.1 Endovenózní laser V období 4 let ( leden 2003 až prosinec 2006) bylo provedeno celkem 364 operací kmenových varixů dolních končetin pomocí endovenózního laseru u 336 pacientů - 253 žen (75 %) a 83 mužů (25%) ve věku 15 68 let ( průměr 43,7 let). K výkonu byli indikováni nemocní s varixy v povodí velké nebo malé safény s kmenovým refluxem. Vyloučeni byli pacienti s nehmatným pulsem na periferii dolní končetiny, v závažném celkovém stavu, těhotné a kojící ženy, pacienti neschopní 39

samostatné chůze a případy výrazně tortuózního kmene safény, kde by byla katetrizace nemožná. Nemocní byli rozděleni do skupin podle hodnot body mass indexu (BMI), který byl stanoven podle vzorce: BMI = hmotnost (kg)/ výška (cm) krát výška(cm). U 310 končetin byl BMI pacientů menší než 25, u zbývajících 54 byl větší než 25 - průměr 29,34 (SmOdch 2,52). Převážná většina našich nemocných (80 %) neměla v osobní anamnéze žádnou další chorobu. U zbývající části jsme z přidružených nemocí zaznamenali kromě ojedinělých diagnóz (arytmie, reumatická onemocnění, hyperlipoproteinémie, deprese, asthma, glaukom, gastroduodeální vřed atd.) častěji také hypertenzi (7,06 % celého souboru) a onemocnění štítné žlázy (5,08 %). Všichni nemocní byli předoperačně vyšetřeni jednak klinicky a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukového přístroje. Vyšetření bylo prováděno ve stoje s odlehčenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou dolní končetinou na přístroji Kretz Sonoace 6000 C nebo Sonosite TITAN se sondami o frekvenci 10 MHz. Bylo zjišťováno místo refluxu, jeho rozsah a trvání ( Obrázek 35). U všech nemocných byl reflux měřený ve velké saféně v polovině stehna delší než 0,5 sekundy ( Obrázek 36). Dále byl na stejné topografické úrovni měřen průměr safény ve dvou navzájem kolmých rovinách a z těchto hodnot byl vypočten aritmetický průměr ( Obrázek 37). Pomocí duplexního sonografu bylo provedeno komplexní mapování varikozit se zakreslením na kůži - echomapping ( Obrázek 38). Obr. 37: Reflux ve velké saféně 40

Obr. 38: Kvantifikace refluxu v kmeni velké safény Obr. 39: Měření průměru velké safény s refluxem 41

Obr. 40: Echomapping Předoperační klinické skóre podle havajské CEAP klasifikace uvádí Tabulka 9. Tab.9. Předoperační CEAP klinická klasifikace ( 364 končetin ) počet končetin % C 0 bez viditelných varixů 0 0 C 1 teleangiektázie, retikulární varixy 0 0 C 2 varixy větší než 4 mm 290 79,67 C 3 edém bez kožních změn 68 18,69 C 4 kožní změny žilního původu 3 0,82 C 5 zhojený bércový vřed 3 0,82 C 6 otevřený bércový vřed 0 0 Pro primární varixy bylo provedeno 346 výkonů, v 18 případech se jednalo o reoperaci pro recidivu po dříve provedené krosektomii s verifikovaným refluxem v ponechaném kmeni safény. Jedenáctkrát (3,02 %) jsme obliterovali laserem kmen malé safény, dvakrát ( 0,55 %) Giacominiho žílu ( vena femoropoplitea), jedenkrát (0,27 %) anterolaterální safénu a zbývajících 350 výkonů (96,15 %) jsme provedli na kmeni velké safény. Průměr safény, měřený ultrazvukem na nejširším místě kmene safény ve stoje před operací, sahal od 2,4 mm do 22,4 mm (medián 8,8 mm ), délka laserem ošetřené části safény byla mezi 10 a 51 cm ( medián 35 cm). 42

Z provedených 364 operací jsme v 312 případech (85,71 %) použili diodový laser a v 52 případech (14,29 %) Nd:YAG laser. U části operovaných pacientů jsme provedli sledování dynamiky hladin C-reaktivního proteinu pomocí analyzátoru QuicRead (Orion, Finsko) ( přístroj měří hodnoty CRP v kapilární krvi 8 mg/l a výše ), z toho u 4 nemocných před výkonem a také 5. den po operaci, v dalších 29 případech při převazu 5. pooperační den. Všichni nemocní před výkonem podepsali informovaný souhlas v následujícím změní: Prohlašuji, že jsem byl/a/ podrobně informován/a/ o výsledcích vyšetření mého onemocnění a byl/a/ jsem seznámen/a/ se všemi možnými způsoby jeho léčby a jejich riziky. Uvědomuji si, že určitá rizika existují při každé léčbě a že je nelze vždy a přesně předem určit. Po rozmluvě s lékařem a po vlastní rozvaze souhlasím se zvoleným způsobem operace a anestezie. Beru na vědomí rizika, která by mohla plynout jak z uvedení nepravdivých údajů o mém zdravotním stavu, tak z nedodržení lékařských pokynů před operací. Dále beru na vědomí, že po dobu 10 hodin následujících po operaci nesmím řídit motorové vozidlo, obsluhovat stroje nebo pracovat ve výškách, nesmím se bez doprovodu pohybovat po ulici nebo cestovat hromadnou dopravou, nesmím vykonávat činnosti, které vyžadují rychlé a odpovědné rozhodování, nesmím pít alkoholické nápoje. Po operaci mám zajištěný doprovod domů dospělou osobou a dnešní noc nezůstanu sám/a/ doma. Mám možnost použít telefonu v případě nutnosti. Měl/a/ jsem možnost dotázat se na věci, které mně případně nebyly jasné a byl/a/ jsem poučen/a/, že případné další informace mohu získat od MUDr. Svatopluka Kašpara. 43