UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2012 Martina Havlíčková

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Martina Havlíčková HIV pozitivita v porodnictví Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Marie Dlabačová Olomouc 2012

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci pod vedením PhDr. Marie Dlabačové vypracovala samostatně a v seznamu uvedla všechny použité literární a ostatní zdroje. V Olomouci dne: 4.5. 2012 - - - - - - - - - - - - - - podpis

Děkuji PhDr. Marii Dlabačové za ochotu, vstřícnost, trpělivost, cenné rady a připomínky, které mi poskytovala po celou dobu psaní bakalářské práce. Poděkování patří také celé mé rodině, která mě podporovala nejen při zpracování bakalářské práce, ale i po celou dobu studia.

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce: HIV pozitivita v porodnictví Název práce v AJ: HIV positivity in obstetrics Datum zadání: 2012-01 - 24 Datum odevzdání: 2012-05 - 04 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Martina Havlíčková Vedoucí práce: PhDr. Marie Dlabačová Abstrakt v ČJ: Předmětem bakalářské práce je problematika HIV pozitivity. Cílem práce bylo vytvořit přehledovou studii a popsat HIV pozitivitu během těhotenství, porodu, ale i po něm. Předložit poznatky o možné léčbě HIV jak v těhotenství, v průběhu porodu, ale i po něm a také u dětí. Poslední část práce se zabývá možnostmi preventivních opatření přenosu viru HIV. Abstrakt v AJ: The subject of the thesis is an HIV positivity. The goal was to create a review and describe the issue of HIV positivity in pregnancy as well as in and after labour, and also present findings on therapy of HIV not only in pregnancy and labour but even in children. The last part of the thesis concerns with possibilities of preventive measures against HIV transmission. Klíčová slova v ČJ: HIV, AIDS, porod, těhotenství, léčba, prevence Klíčová slova v AJ: HIV, AIDS, labour, pregnancy, treatment, prevention Rozsah: 46 s., 1 příloha

OBSAH ÚVOD 7 1 VÝSKYT HIV V TĚHOTENSTVÍ, ZA PORODU A PO PORODU 10 1.1 Diagnostika HIV pozitivity v těhotenství 11 1.2 Pravděpodobné mechanismy vertikálního přenosu 12 1.3 Faktory ovlivňující vertikální přenos 13 1.4 Postupy snižující riziko přenosu HIV infekce z matky na plod 15 1.5 Infekční komplikace v těhotenství s HIV pozitivitou 17 1.6 HIV pozitivita v pediatrii 18 2 LÉČBA 20 2.1 Indikace k zahájení antiretrovirové terapie 20 2.2 Léčebné postupy v léčbě HIV infekce 22 2.3 Sledování průběhu léčby 24 2.4 Léčba HIV infekce v těhotenství 25 2.5 Léčba HIV pozitivity u dětí 26 3 PREVENCE PŘENOSU HIV 27 3.1 Prevence a represe 28 3.2 Strategie v prevenci AIDS 29 3.3 Postexpoziční profylaxe (PEP) 30 3.3.1 Prevence poranění pracovníků ve zdravotnictví 31 3.4 Prevence sexuálního přenosu 32 3.5 Prevence parenterálního přenosu 33 3.6 Zdravotní výchova v oblasti prevence HIV/AIDS 34 3.7 Organizačně preventivní péče o HIV/AIDS nemocné 35 DISKUZE 36 ZÁVĚR 38

SEZNAM ZKRATEK 40 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 41 PŘÍLOHA 47

ÚVOD V období sledování infekce HIV, tedy od 1. 10. 1985 do 31. 12. 2011, bylo v České republice celkem potvrzeno 1675 případů HIV pozitivity, z toho bylo 1368 (81,7%) mužů a 307 (18,3%) žen. U 341 z nich (279 mužů, 62 žen) došlo k rozvinutí onemocnění AIDS. Z 1675 postižených 253 (15,1%) již zemřelo, přičemž 178 úmrtí bylo ve stadiu AIDS (52,2 % ze všech nemocných s AIDS) a 75 z jiné příčiny (http://www.aids-hiv.cz/html/udajevcr.html, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Dle odhadů UNAIDS, (které jsou k dispozici za rok 2010), na světě nyní žije přibližně 34 milionů osob s HIV, z toho se 2,7 milionů nakazilo v roce 2010, a 1,8 milionů v tomto roce na AIDS zemřelo. V mnoha částech světa došlo ke zmírnění a stabilizaci epidemie HIV, ale i přes to od roku 2001 vzrostlo množství obyvatel žijících s HIV o 17%. K velkému nárůstu počtu nově postižených dochází ve východní Evropě a centrální Asii, Oceánii, na Blízkém východě a v severní Africe (http://www.aids-hiv.cz/html/udajevcr.html, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Data dokazují pokračující nárůst nových případů HIV také v zemích Evropské unie a evropské ekonomické oblasti (EU/EEA). V těchto zemích bylo v roce 2010 zjištěno 27 587 nových případů HIV, je to o 4% více než v roce 2009. Oproti tomu počet nových případů AIDS v Evropě neustále klesá v roce 2010 bylo zjištěno 4 626 případů a od roku 2004 došlo ke snížení počtu nových pozitivních osob na polovinu, zejména díky účinné terapii. V zemích EU/EEA se HIV přenáší především homosexuálním stykem mezi muži, a po té se na způsobu přenosu infekce podílí heterosexuální styky. V evropských zemích stojících mimo EU/EEA (současně ve všech zemí bývalého Sovětského svazu) bylo v roce 2010 diagnostikováno 91 219 nových pozitivních HIV. V těchto částech světa, hlavně ve státech, kde je generalizovaná epidemie HIV/AIDS jako je Ukrajina nebo Rusko, převládá přenos pomocí injekčního užívání drog a pomocí heterosexuálního styku (http://www.aids-hiv.cz/html/udajevcr.html, [online], [cit. 2012-03 - 12 ]). 7

Jelikož infekce HIV může po dlouhou dobu zůstat asymptomatická, mnoho infikovaných osob o svém zdravotním stavu neví. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí odhaduje v Evropě jejich podíl na 30% všech infikovaných. Testování HIV je proto zásadní pro prevenci i pro péči o nemocné a jejich léčbu (http://www.aids-hiv.cz/html/udajevcr.html, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Jiroušová et al. Udávají, že v roce 1985 byla velká nadvláda nakažených lidí mužského pohlaví asi 89%, v roce 2006 se na množství postižených virem HIV podílelo 30% osob, které byly ženského pohlaví (Jiroušová et al., 2008, s. 687). Podle odhadů se denně na světě narodí 1000 dětí nakažených HIV (Machová, Hamanová, 2002, s. 78). Autorky poukazují na to, že HIV/AIDS se krátce po objevení stala pandemií, postihuje muže, ženy a děti na všech kontinentech. Svými důsledky nepostihuje jenom zdraví, ale zasahuje do oblasti ekonomické, sociální, legislativní, náboženské, ale i politické (Machová, Hamanová, 2002, s. 77). K napsání této bakalářské práce mě vedla tato neutěšená situace nejenom ve světě, ale i u nás v České republice. Neustále stoupá počet infikovaných virem HIV zejména v mladém věku, a tím i přibývá těhotných žen, a z toho důvodu i porodů. Hlavním cílem této práce je shromáždit a nastudovat dostatek literárních zdrojů a vytvořit přehledovou studii. Prvotní problém jsem si stanovila v podobě otázky: Jaké byly publikovány informace o HIV pozitivitě a AIDS? Jednotlivé cíle, které určují konkrétní dílčí oblasti zkoumaného problému mé bakalářské práce: Cíl 1: Předložit poznatky o výskytu HIV v těhotenství, za porodu a po porodu. Cíl 2: Předložit poznatky o léčbě HIV pozitivity. Cíl 3: Předložit poznatky o prevenci přenosu HIV. 8

Základní bibliografické citace vstupní studijní literatury zahrnovala: ČECH, E. et al. Porodnictví. Praha: Grada, 2006. 544 s., ISBN 80-247 - 1303-9 FERENČIK, M. Imunitní systém: Informace pro každého. Praha: Grada, 2005. 236 s., ISBN 80-247 - 1196-6 HÁJEK, M. et al. HIV/AIDS v chirurgických oborech. Praha: Grada, 2004. 79 s., ISBN 80-247- 0857-4 HOLUB, J. AIDS a my aneb co je třeba vědět o AIDS. Praha: Grada, 1993. 141 s., ISBN 80-7169 - 068-6 MUNTAU, A. Pediatrie. Praha: Grada, 2009, 581 s., ISBN 978-80 - 247-2525 - 3 Provedla jsem rešerši za použití klíčových slov, v období od listopadu 2011 do dubna 2012 z pramenů z let 1995-2012. Pro vyhledávání relevantních článků v podobě dostupných plnotextů byla použita databáze NLK (Národní lékařská knihovna), databáze Medline, Google a Google Scholar. Celkem bylo nalezeno 62 článků. Bylo spolupracováno s Vědeckou knihovnou v Olomouci, kde byly také zapůjčeny všechny plnotexty k prostudování. K tvorbě přehledové studie bylo použito 41 článků z českých odborných časopisů. Byly také použity internetové zdroje. 9

1 VÝSKYT HIV V TĚHOTENSTVÍ, ZA PORODU A PO PORODU Rozsypal uvádí, že HIV pozitivita u těhotných žen je nebezpečná v ohrožení dítěte. Přenos z matky na dítě představuje hlavní způsob nákazy dětí. Téměř všechny infikované děti ve světě jsou porozeny v rozvojových zemích. V rozvinutých zemích je celkem dobrá situace z důvodu preventivních a profylaktických činností u těhotných žen s HIV pozitivitou. K udržení této situace je nutné neustále a důkladně dodržovat preventivní a profylaktické činnosti (Rozsypal, 2006a, s. 375). Rozsypal říká, že počet infikovaných osob virem HIV v České republice je relativně nízký oproti jiným zemím světa (Rozsypal, 2010, s. 8). Na webových stránkách Státního zdravotního ústavu je uvedeno, že k datu 29. 2. 2012 v naší republice žije celkem 2048 osob HIV pozitivních a z toho 417 žen. K tomuto datu byla HIV pozitivita diagnostikována u 76 těhotných (http://www.szu.cz/tema/prevence/zprava-o-vyskytu-a-sireni-hiv-aids-za-rok- 2012, [online], [cit. 2012-04 - 18]). Téměř všechny ženy se infikovaly od svého partnera. Přenos infekce krevními deriváty není v současné době téměř možný (Rozsypal, 2006a, s. 366). Od roku 1987 není v České republice publikován žádný případ, kdy došlo k přenosu infekce po podání krevních derivátů (Jiroušová et al., 2008, s. 684). Děti, které byly infikovány krevními preparáty, již dospěly anebo i zemřely (Rozsypal, 2006b, s. 58). Rozsypal sice uvádí, že se v České republice vyskytuje velmi málo dětí s HIV pozitivitou, ale vzhledem k tomu, že stoupá počet pozitivních osob, včetně těhotných, je nutné počítat i se zvýšeným výskytem pozitivních dětí (Rozsypal, 2010, s. 8). Jiroušková et al. udávají, že každý rok se přibližně narodí 350 000 dětí, které jsou nakaženy vertikální cestou (Jiroušková et al., 2008, s. 684). Kdežto Rozsypal udává, že se každoročně nakazí 430 000 dětí a zemře 280 000 dětí na celém světě (Rozsypal, 2010, s. 7). 10

V České republice tvoří ženy asi jednu pětinu HIV pozitivních. K datu 17. 5. 2010 proběhlo v naší republice 108 porodů u žen, které byly HIV pozitivní, narodilo se 111 dětí, z toho 3 dvojčata. Téměř všechny porody (104) byly provedeny v AIDS Centru FN Na Bulovce. Prozatím u tří dětí bylo prokázáno, že se nakazily virem HIV od matky, následkem vertikálního přenosu. U dvou žen byl zjištěn virus HIV v těle jen několik hodin před porodem. U jedné ženy došlo k selhání léčby za těhotenství. V České republice jsou k tomuto datu vedeny 4 děti s HIV pozitivitou. V současné době každoročně rodí asi 10 žen, které jsou nositelkami viru HIV (Rozsypal, 2010, s. 7). 1.1 Diagnostika HIV pozitivity v těhotenství HIV pozitivita se v těhotenství stanovuje podle protilátek anti - HIV. Odběr krve se provádí při první návštěvě prenatální poradny. Vyšetření protilátek provádí řada laboratoří. Pokud je výsledek reaktivní, stejný vzorek krve se posílá do Národní referenční laboratoře pro AIDS při Státním zdravotním ústavu v Praze. Výsledek je zde konfirmován a o výsledku je informována laboratoř, která prováděla prvotní vyšetření a také lékař, který indikoval vyšetření (Rozsypal, 2006a, s. 395). V minulosti byl nutný souhlas s odběrem na vyšetření HIV u těhotných, což již dnes není potřeba dle Zákona č. 258/2000Sb., 71 odstavec 2, písmena a, není potřeba u těhotné ženy souhlasu k vyšetření (http://www.zakony.cz/?sekce=zakony&akce=seznamdleroku&rok=2000&typ=s b.&offset=201, [online], 2011, 2012, [cit. 2012-04 - 09]). Při běžném testování těhotných žen v první polovině roku 2008 byly zjištěny 4 případy HIV pozitivity (Jiroušová et al., 2008, s. 684). 11

1.2 Pravděpodobné mechanismy vertikálního přenosu Vertikální přenos HIV je přenos viru z matky na dítě, a to jak během těhotenství, za porodu nebo při kojení (Rozsypal, 2006b, s. 58). Přibližně 75% přenesených infekcí z matky na plod vzniká v době těhotenství (Záhumenský et al., 2007, s. 230). Možný přenos transplacentární cestou je od 8. týdne gravidity, ale riziko přenosu je s největší pravděpodobností až v pozdějším stadiu těhotenství (Royszpal, 2006a, s. 375). Rozsypal ve svém článku uvádí, že přenos infekce z matky na dítě poklesl se zavedením antiretrovirové terapie gravidních žen, kdy riziko přenosu bylo mezi 13% až 40% (Rozsypal, 2006a, s. 375). Virus HIV infikuje placentu v kterémkoliv období těhotenství a proniká do krevního oběhu plodu. Je to doloženo přítomností viru v tkáních plodu po abortech, v krvi plodů po kordocentézách, ale také v plodové vodě po amniocentézách (Rozsypal, 2006b, s. 59). Podle Rozsypala dochází k přenosu infekce během porodu z důvodu přímého setkání novorozence s krví matky, s největší pravděpodobností i při mikrotransfuzi během porodní činnosti a také při průchodu porodními cestami, kdy je plod kontaminován cervikálním sekretem (Rozsypal, 2006b, s. 59). Rozsypal uvádí jako další možný způsob vertikálního přenosu infekce kojením. Přibližně u 50% žen HIV pozitivních se vyskytuje HIV virus v mateřském mléce a podle odhadů dochází k aktivizaci infekce kojením okolo 6-20% (Rozsypal, 2006c, s. 50). Kdežto Svoboda udává, že k přenosu této infekce dochází pouze ve výjimečných případech a je nutné také přihlížet na to, že kojení v některých oblastech světa, kde jsou infekční onemocnění a malnutrice, při kterých často dochází k úmrtí z tohoto důvodu, může kojení po stránce imunologické a sociální zachránit život (Svoboda, 1996, s. 399). 12

1.3 Faktory ovlivňující vertikální přenos Rozsypal ve svém článku upozorňuje na možnosti přenosu, které jsou závislé ať negativně nebo pozitivně na mnoha faktorech, jako jsou mateřské, virologické, porodnické, fetálně-placentárních a neonatální (Rozsypal, 2006b, s. 59). Autoři Sedláček, Šubrt a Dort říkají o riziku přenosu z matky na dítě to, že kolísá v závislosti na zeměpisné lokalizaci, míře průmyslového rozvoje a schopnosti zdravotnických systémů. V zemích třetího světa se může blížit až k 50%. V průmyslově rozvinutých zemích se při zachování preventivních opatření daří snížit riziko přenosu asi na 5-7% (Sedláček, Šubrt, Dort, 2007, s. 74). Závislost přenosu HIV viru z matky na dítě na geografické poloze potvrzuje i Rozsypal (Rozsypal, 2006a, s.375). Rozsypal k mateřským faktorům, které se negativně mohou podílet na přenosu infekce, řadí spojení primoinfekce s těhotenstvím, pokročilý průběh pozitivity a převážně nízký počet CD4+ lymfocytů (Rozsypal, 2006b, s. 59). Záhumenský et al. ve svém článku udává, že pokud dojde ke sníženému počtu CD4 lymfocytů ku CD8 lymfocytů, je riziko vertikálního přenosu zvýšené (Záhumenský et al., 2007, s. 230). Špála ve svém článku poukazuje na to, že při primoinfekci hladina viremie má nejvyšší hodnoty, virus se v této době množí sice krátkodobě, ale nekontrolovaně, kdy výška hladiny viremie je zásadní pro vertikální přenos (Špála, 2000, s. 590). Negativně se projevuje i vyšší věk těhotné. Přenos vertikální cestou je ovlivněn i kouřením, které způsobuje u dítěte nízkou porodní váhu (Rozsypal, 2006b, s. 60). Staňková et al. udává, že pozitivita hepatitidou C má vliv na vertikální přenos (Staňková et al., 1998, s. 490), kdežto Rozsypal ve svém článku říká, že současná pozitivita hepatitidou C nemá podle posledních výzkumů vliv na vertikální přenos, kdežto jiné pohlavní choroby, jako syfilis, se negativně podílí na vertikálním přenosu (Rozsypal, 2006b, s. 59). Záhumenský et al. si také všímá toho, že u pohlavně přenosných onemocnění dochází k zvýšenému uvolňování viru v pohlavním ústrojí a to má za následek zvyšování virové nálože (Záhumenský et al., 2007, s. 230). 13

Špála se ve svém článku zmiňuje také i o nedostatku vitamínu A, který podporuje imunitní systém a udržuje celistvost sliznic. Nedostatek se projeví porušením placentální integrity a narušením integrity sliznic pohlavních orgánů a může mít podíl na vertikálním přenosu. Za zmínku stojí i nedostatek zinku, který se může u dítěte projevit růstovou i mentální retardací plodu, ale také jeho úmrtím (Špála, 2000, s. 590). RozsypaI si také všímá intravenózní narkomanie a sexuální promiskuity během těhotenství, která zvyšuje možnost vertikálního přenosu (Rozsypal, 2006b, s.60). Nechráněné koity s několika partnery způsobují zvýšené riziko přenosu viru HIV perinatálně (Záhumenský et al.,2007, s. 230). Virologické faktory U dětí matek, které mají vysokou virovou nálož, je vyšší pravděpodobnost vertikálního přenosu (Rozsypal, 2006b, s. 59). Virová nálož stanoví kvantitativní stanovení počtu kopií virové RNA v krvi, slouží ke sledování průběhu a účinku léčby (Rozsypal, 2006a, s. 372). Záhumenský et al. uvádějí, že pokud nejsme schopni detekovat hladinu virové nálože, riziko přenosu je velmi malé, ale není dána horní hranice virové nálože, při které by mohlo dojít k přenosu infekce z matky na dítě. Každá HIV pozitivní osoba má virovou nálož, která obsahuje jiné poddruhy." In utero infikuje plod majoritní varianta viru, zatímco peripartálně se plod nakazí minoritní variantou. HIV ve vaginálním sekretu může mít signifikantní genotypové odlišnosti od viru v krevní plazmě" (Záhumenský et al., 2007, s. 231). Za zmínku také stojí to, že přítomnost vysoké hladiny viru v cervikálním a vaginálním sekretu má vliv na zvýšenou možnost vertikálního přenosu (Rozsypal, 2006, s. 59). Faktory porodnické Rozsypal ve svém článku uvádí, že riziko vertikálního přenosu stoupá při invazivních výkonech, jako je amniocentéza a odběr choriových klků. Proto z tohoto důvodu nejsou doporučovány. Při traumatických porodech, kdy může dojít k poranění plodu v průběhu porodu, je také zvýšeno riziko vertikálního přenosu (Rozsypal, 2006a, s. 378). 14

Špála si všímá nejen porodů vedených vaginální cestou za použití monitorace plodu fetálním oxymetrem, ale i porodů s provedením episiotomie. Tyto postupy zvyšují možné riziko vertikálního přenosu. Při porodu dvoučetného těhotenství je rozdíl v riziku pro každého sourozence, kdy riziko přenosu infekce je u 1. dvojčete až 3x větší (Špála, 2000, s. 593-594). Předčasný odtok plodové vody je také jeden z faktorů, který negativně ovlivňuje vertikální přenos, zejména zda k odtoku plodové vody došlo více než 4 hodiny před porodem plodu (Rozsypal, 2006b, s. 60). Riziko přenosu infekce stoupá o 2 % za hodinu po dobu mezi odtokem plodové vody a porodem (Záhumenský et al., 2007, s. 230). Faktory fetálně - placentární Předčasný porod před 34. týdnem těhotenství zvyšuje riziko přenosu. Virus může přes placentu infikovat nejen plod, ale někdy i jen samotnou placentu, kdy vzniká chorioamnitida (Rozsypal, 2006a, s. 378). Faktory neonatální Při kojení je zvýšené riziko přenosu infekce. Pokud dojde k primoinfekci v době kojení, je riziko přenosu ještě vyšší. Při kojení delším jak 15 měsíců je riziko dvojnásobné (Rozsypal, 2006b, s. 60). 1.4 Postupy snižující riziko přenosu HIV infekce z matky na dítě Existují dva základní postupy, které se zaměřují na snížení možnosti přestupu infekce HIV z matky na plod: farmakologické a nefarmakologické. Aplikace antiretrovirotik Rozsypal ve svém článku uvádí jako jeden z nejdůležitějších postupů k zabránění vertikálního přenosu aplikaci antiretrovirotik, podání zidovudinu (Rozsypal, 2006c, s. 65). Machala a Jilich udávají 14. týden jako dobu, kdy má dojít profylaktické léčbě v těhotenství (Machala, Jilich, 2007, s. 72). Zidovudin účinkuje tím, že neumožní replikaci viru do tkání plodu. Rozsypal uvádí, 15

že při léčbě tímto antiretrovirotikem jsou téměř vyloučená možná rizika jak pro těhotnou, tak i pro plod (Rozsypal, 2010, s. 9). Zidovudin je aplikován podle protokolu ACTG 076, podle předem daného schématu: Těhotná žena - užívá retrovir tablety 500 mg denně per os od 14. do 34. týdne těhotenství Rodící žena - retrovir infuze - bolus 2 mg/kg i. v. neustále 1 mg/kg, hod i. v. (od počátku do konce porodu) Novorozenec - retrovir sirup 8 mg/kg per os ve 4 dávkách první 2 týdny, 12 mg/kg den per os ve 4 dávkách následující 4 týdny (Rozsypal, 2006c, s. 65). Ukončení těhotenství císařským řezem Záhumenský et al. klade důraz ve svém článku na vedení porodu císařským řezem, které snižuje riziko vertikálního přenosu až o 55-80%, ale zda je výhoda porodu císařským řezem u žen s žádnou virovou náloží nebo při velice agresivních profylaktických režimech, není jasné. Ukončeno těhotenství by mělo být v 38. týdnu, plod již vykazuje známky zralosti a téměř žádné riziko předčasného odtoku plodové vody (Záhumenský et al., 2007, s. 231). Rozsypal říká, že porod má být veden císařským řezem, ale při virové náloži <50 kopií/ml lze toto opominout (Rozsypal, 2010, s. 186). Autorky Nehasilová a Marková udávají, že císařský řez by měl být proveden plánovaně. Instrumentářky používají zdvojené empíry, dvoje rukavice, k ochraně očí brýle nebo štít. Rouškují speciálním setem se sběrným bazénem, do kterého vkládají sání, aby tekutiny nepřetekly přes okraj. Během operace se odebírá pupečníková krev na zjištění virové nálože jak u matky, tak i plodu (Nehasilová, Marková, 2007, [online], [cit. 2012-03 - 20]). Pokud je těhotenství ukončeno spontánním porodem vaginální cestou, je doporučováno provést co nejpozději protržení vaku blan (Nehasilová, Marková, 2007, [online], [cit. 2012-03 - 20]) a aplikovat virocidní látky ještě před dirupcí do porodních cest (Rozsypal, 2006b, s. 61), nebo provést jejich 16

výplach dezinfekčním roztokem (Nehasilová, Marková, 2007, [online], [cit. 2012-03 -20]). 1.5 Infekční komplikace v těhotenství s HIV pozitivitou Záhumenský et al. si všímá toho, že pokud se těhotná s HIV pozitivitou neléčí, hrozí některé komplikace, jako je porod před termínem porodu nebo růstová retardace plodu v děloze. Častější intrauterinní úmrtí plodu nebo přítomnost vrozených vývojových vad u plodů není potvrzen. Virus negativně nepůsobí na těhotenství, ale má nepříznivý vliv na způsob života a vyskytující se infekce u těhotných HIV pozitivních žen (Záhumenský et al., 2007, s. 229). Vulvovaginální kandidóza Toto onemocnění se velice často vyskytuje v těhotenství, ale při HIV pozitivitě, především v době kdy je snížena imunita. Léčba je nutná nejméně 7 dní a pokud možno se snažit této infekci předcházet (Záhumenský et al., 2007, s. 229). Bakteriální vaginóza U této nemoci je riziko předčasných porodů, odtoků plodové vody, zánětů amniové dutiny. Je zvýšená pravděpodobnost přenosu HIV na plod. Onemocnění často probíhá bezpříznakově, proto se doporučuje po něm pátrat a léčit (Záhumenský et al., 2007, s. 229). Genitální herpes simplex V počátku těhotenství toto onemocnění nemá vliv na možnost spontánních potratů. Toto infekční onemocnění se často vyskytuje u gravidních s HIV pozitivitou, a mělo by být přeléčeno virostatiky (Záhumenský et al., 2007, s. 229). 17

Lidský papillomavirus Tento virus způsobuje kondylomata, která pokrývají větší plochu na genitáliích. Je možná, i když malá pravděpodobnost přenesení na dítě, u kterého může způsobit laryngeální papilomatózu. U HIV pozitivních se vyskytuje velice často. Léčba je prováděna pomocí laseru, odnětí vyříznutím nebo ultrazvukem (Záhumenský et al., 2007, s. 229). Cytomegalovirus Výskyt tohoto onemocnění je stejný jak u žen HIV pozitivních, tak HIV negativních (Záhumenský et al., 2007, s. 229). 1.6 HIV pozitivita v pediatrii Holub udává, že AIDS byl u dětí poprvé popsán v roce 1982. Podle statistik značně roste počet dětí postižených virem HIV. Upozorňuje na to, že pokud jsou přítomny mateřské protilátky v krvi, neznamená to, že dítě je HIV pozitivní. Protilátky postupně klesají a vymizí kolem 10. až 18. měsíce života dítěte (Holub, 1993, s. 46-48). Rozsypal uvádí, že téměř všechny děti postižené HIV ve světě byly nakaženy vertikálním přenosem. V polovině 80. let 20. století docházelo k přenosům parenterální cestou, a to tím, že byly podávány infikované krevní deriváty, převážně k léčbě hemofilií. V současné době, kdy je nutná kontrola krevních derivátů, je téměř nemožně, aby docházelo k tomuto přenosu infekce. V dětství je vzácná cesta přenosu pohlavním stykem, ale je nutné myslet i na možnost sexuálního zneužívání a nikdy není vyloučena dětská prostituce, ani drogová závislost (Rozsypal, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Webové stránky České společnosti AIDS pomoci uvádějí, že u 20% až 30% HIV pozitivních novorozenců se dříve nebo později (nejčastěji do 7. či 8. měsíce života) vyvine AIDS. 70 až 80% dětí se do 18. měsíce svého života stanou HIV negativní (http://www.aids-pomoc.cz/ca_deti.htm, [online], [cit. 2012-03 - 20]). 18

Staňková et al. udávají, že k přestupu viru může dojít kdykoliv v průběhu těhotenství. Ve 3. trimestru dochází k přenosu asi u 25% těhotných, k transmisi infekce ve dvou třetinách dochází během porodu. Způsob nakažení matky hraje roli ve vertikálním přenosu, pravděpodobnost přenosu se zvyšuje u ženy, která je intravenozní narkomankou (Staňková et al., 1998, s. 489). Jiroušová et al. udávají dělení stavu infekce u dětí na tři podtypy. První tzv. profixe, jedná se o každé dítě, které má HIV pozitivní matku. Druhým podtypem je takové dítě, které je infikované virem a je u něho jak laboratorně nebo klinicky prokázána HIV pozitivita. Třetím podtypem je tzv. serorevertor, kdy se jedná o dítě, které po porodu mělo pozitivní protilátky, ale po šesti měsících vymizely a neprojevily se žádné projevy charakteristické pro HIV pozitivitu (Jiroušová et al., 2008, s. 687). U děti, které byly postiženy touto infekcí, vývoj této infekce probíhá dvěma způsoby. U první skupiny, přibližně u 20% dětí, dojde do 1 roku k rozvoji těžkému imunodeficitu a velice brzy umírají na AIDS (Svoboda, 1996, s. 401). Royszpal ve svém článku udává, že u této skupiny dětí je častý výskyt oportunních infekcí. V těžkých případech dítě zemře již během prvního roku nejčastěji na pneumocystovou pneumonii, ale pokud nedojde k úmrtí, rozvíjí se HIV encefalopatie, kandidová ezofagitida a také nefropatie (Rozsypal, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 012]). Svoboda udává u druhé skupiny dětí, kteřé tvoří zbylých přibližně 80%, pozvolný průběh, podobný jako u dospělých (Svoboda, 1996, s. 401). Kdežto Rozsypal udává sice pozvolný průběh, ale s projevujícími se specifickými rysy, které se nápadně liší od HIV infekce dospělých. Pro tuto skupinu je charakteristický výskyt opakujících se bakteriálních infekcí již v prvním roce, a od druhého roku výskyt lymfoidní intersticiální pneumonitid (Rozsypal, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 12]). 19

2 LÉČBA Sedláček říká, že i přes všechen progresivní vývoj vědních odvětví se zatím nezdařilo objevit medikament, kterým by bylo možné vyléčit HIV/AIDS (Sedláček, 2007, s. 207). V roce 1981 až 1986 umírali téměř všichni HIV pozitivní do dvou let na oportunní infekce. V roce 1987 došlo k předčasnému ukončení klinických studií a byl pro léčbu uvolněn první lék ZIDOVUDIN (Staňková, 2008, s. 488). Staňková klade důraz na to, že antiretrovirovou léčbu má vést odborník a ta musí být velmi individuální. Počátek léčby je závislý zejména na klinickém obrazu, na virové náloži RNA HIV a na imunologickém profilu pacienta (Staňková, 2001, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Jiroušová et al. ve svém článku poukazuje na to, že důvody k započetí terapie se stále upřesňují. Klinické projevy bývají jednoznačným důvodem k zahájení léčby u pacientů s HIV pozitivitou a ti, u kterých nejsou žádné klinické projevy, je terapie řízena podle počtu CD4+T lymfocytů a virové nálože (Jiroušová et al., 2008, s. 688). 2.1 Indikace k zahájení antiretrovirové terapie Staňková ve svém článku poukazuje na to, že podle výsledků mnoha studií je vytvořeno velké množství doporučených postupů pro léčbu infekce HIV. Nejčastěji jsou používány léčebné postupy dle WHO nebo dle evropského a amerického doporučení. V České republice jsou používány léčebné postupy, které vytvořila Terapeutická skupina Národní komise pro řešení problematiky HIV/AIDS v ČR. Tato doporučení vycházejí nejen z doporučení výše uvedených, ale i ze zkušeností vedoucích lékařů AIDS center v ČR (Staňková, 2008, s. 501). 1. Terapie chronické HIV infekce - jedná se o terapii u pacientů, kteří mají vysoké riziko progrese onemocnění do AIDS nebo smrti. Toto období 20

je nejčastějším pro zahájení antiretrovirové léčby. Podávají se léky v režimu HAART, kdy se podává kombinace tří přípravků ze dvou skupin léků (Machala, Jilich, 2007, s. 72). Léčba je časově neomezená, dá se říct, že celoživotně (Rozsypal et al., 2010, s. 185). 2. Předcházení vertikálnímu přenosu - jak u těhotných žen, tak i u novorozenců. 3. Postexpoziční profylaxe - slouží k zabránění přenosu infekce u exponovaných osob, u kterých je velké riziko jako při poranění kontaminovanými předměty. Je důležité, aby k léčbě došlo v co nejkratší době, nejlépe do 72 hodin. Při brzkém počátku terapie je možné snížit riziko infekce až o 90 % (Machala, Jilich, 2007, s. 72). 4. Terapie akutní HIV infekce - kriteria k zahájení léčby nejsou ještě jednoznačně stanovena, ale předpokládá se, že léčba by mohla výrazně zpomalit pozdější progresi onemocnění. K zahájení léčby by určitě mělo dojít při těžkém a protrahovaném průběhu akutní infekce. Pokud dojde k léčbě, měla by být zahájena co nejdříve od stanovení diagnózy, nejpozději do 6 měsíců po proběhlé akutní infekci. Léčba by měla trvat mezi 6 až 12 měsíci (Machala, Jilich, 2007, s. 72). Webové stránky Národního programu boje proti AIDS v České republice udávají jako princip léčby profylaxi a současně brzkou terapii oportunních infekcí. Cílem léčby je zmírnit množení viru a předcházet destrukci imunitního systému a také by cílem léčby mělo být odstranění viru z organismu, což se zatím nedaří. V současnosti všechny antiretrovirotika s větší či menším úspěchem brzdí jeho množení v těle (http://www.aids-hiv.cz/html/popis.html, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Sedláček udává, že léčba je schopna dlouhodobě inhibovat replikaci HIV a pomocí tohoto zmírnit šíření nemoci (Sedláček, 2008, s. 643). Sedláček et al. udává, že při léčbě dochází k nepřítomnosti destrukčního vlivu HIV na cílové CD4+ buňky, což způsobuje jejich postupnou obnovu (Sedláček et al., 2007, s. 28). Machala a Jilich udávají jako cíl léčby dosažení co největší možnou rekonstituci imunitního systému, čímž je umožněno prodloužení anebo aspoň zkvalitnění života. Z epidemiologického pohledu je také významné to, že léčba pomáhá k potlačení dalšího rozšiřování infekce u obyvatelstva tím, že osoby, které jsou léčeny, jsou obvykle méně nakažlivé (Machala, Jilich, 2007 s. 72). 21

Staňková udává jako virologickým cílem léčby maximální redukci virové nálože po co nejdelší dobu, což způsobí zastavení nebo zpomalení progrese onemocnění a napomáhá k zabránění nebo oddálení vzniku rezistence. Imunologickým cílem je kvalitativní a kvantitativní rekonstituce imunitního systému, a tím se podaří oddálit výskyt oportunních infekcí. Klinickým cílem je prodloužení kvalitního života. K epidemiologickému cílu řadí redukci a prevenci další HIV transmise (Staňková, 2008, s. 501). Když došlo k rozpoznání mechanizmu replikace viru a patogeneze infekce na buněčné úrovni, mohlo dojít k vývoji antiretrovirotik. K prvnímu virostatiku s antiretrovirovým účinkem patří azidothymidin, který byl dodán do klinické praxe již v roce 1985 (Staňková, 2001, [online], [cit. 2012-03 - 12]). 2.2 Léčebné postupy v léčbě HIV infekce Machala a Jilich si ve svém článku všímají, že když byla zavedena antiretrovirová léčba do praxe, způsobilo to ve velké míře jak prodlouženou délku přežívání s touto infekcí, tak i podstatné zkvalitnění života. V současnosti se používá několik skupin léků a mnoho dalších je ve výzkumu. V léčbě nejsou jen samá pozitiva, ale i negativa, ke kterým patří dosti častý výskyt nežádoucích účinků, ale i možný vznik rezistence (Machala, Jilich, 2007, s. 76). Staňková udává možný vznik interakcí a dalším problémem v léčbě HIV pozitivních je nutné dodržovat danou léčbu a je nutná dostatečná spolupráce ze strany pacienta. Také udává, že je nutné, aby pacient dodržoval terapeutický proces, zejména pokud léčba je prováděna velkým množstvím tablet, komplikované dávkování a je nutné dodržovat i dietní opatření (Staňková, 2001, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Machala a Jilich řadí k negativům také vysokou ekonomickou náročnost, což ovlivňuje léčbu v zemích třetího světa, kde je léčena pouze jedna třetina všech postižených (Machala, Jilich, 2007, s. 76). Staňková poukazuje ve svém článku na to, že zavedením antriretrovirové léčby došlo k významné změně klinického průběhu infekce. HIV pozitivita dříve znamenala pro postiženého fatální průběh, ale se zavedením léčby přechází 22

do chronického průběhu. Na základě vysokého pokroku ve výzkumu došlo k rozpoznání replikace HIV, tím došlo k rozpoznání míst, kde je možno působit dostatečnou léčbou. Pokud se rozhoduje o zahájení léčby, je nutné dostatečně zvážit přínos léčby naproti rizikům. Při léčbě nedochází k vyléčení, nebyla dosud vynalezena žádná látka, která by u postiženého způsobila uzdravení (Staňková, 2011, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Virostatika užívaná k léčbě HIV infekce se rozdělují podle mechanismu účinku a chemické struktury (Staňková, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 22]). Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy: zasahují na samém začátku replikačního cyklu HIV. Působí tím, že zablokují reverzní transkripci virové RNA do provirové DNA (Machala, Jilich, 2007, s. 71). Zidovudin, azidothymidin, didanosin jsou jen někteří zástupci této skupiny. K nežádoucím účinkům této lékové skupiny patří žaludeční potíže, zánět slinivky břišní, periferní polyneuropatie, psychické problémy, vliv na krvetvorbu (Staňková, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 22]). Tvoří neustále základní prvek téměř všech terapeutických postupů (Machala, Jilich, 2007, s. 71). Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy: také blokují reverzní transkripci virové RNA do provirové DNA, ale mechanismus působení je odlišný, a to tím, že se navážou na enzym reverzní transkriptázu (Machala, 2007, s. 72). Nevirapin, delavirdin, efavirenz jsou někteří zástupci této skupiny léků. Nežádoucí účinky těchto léků jsou žaludeční potíže, ekzém, psychické potíže a selhání jater (Staňková, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 22]). Inhibitory HIV proteázy: účinkují na úplném konci replikačního cyklu HIV (Machala, 2007, s. 72). Saquinavir, indinavir, ritonavir. Mezi nežádoucí účinky patří žaludeční nesnášenlivost, průjmy, lipodystrofie, hypertriglyceridémie, hypercholesterolémie, snížení glukozové tolerance až diabetes mellitus (Staňková, 2002, [online], [cit. 2012-03 - 22]). Inhibitor fúze: způsobuje přerušení fúze mezi HIV a cílovou buňkou, virová RNA tedy nemůže vstoupit do této buňky. Do praxe byl zaveden v roce 2003 pod názvem enfuvirtin (Machala, Jilich, 2007, s. 72). K dalším zástupcům antiretrovirové terapie patří inhibitor koreceptoru maraviroc - brání přichycení HIV na cílové buňce a také inhibitor HIV 23

integrázy - raltegravir - brání procesu integrace provirové DNA do genomu postižené buňky (Machala, Jilich, 2007, s. 72). Petr udává, že vědci v antverpské univerzitě provedli testování na dobrovolnících novou léčebnou vakcínu proti viru HIV. Při laboratorním šetření bylo zjištěno, že neustále vznikají mutacemi dědičné informace viru a neustále nové varianty virových proteinů. Vakcinace tedy nedokázala úplně zničit virus v těle dobrovolníků. Došlo ale k posílení buněčné imunity, nebyly žádné nežádoucí účinky a projevila se jako bezpečná (Petr, 2012, [online], [cit. 2012-03 - 12]). 2.3 Sledování průběhu léčby Machala a Jilich uvádějí, že během léčby je nutné si všímat jak klinického stavu, tak i mnoha laboratorních ukazatelů proto, aby mohlo dojít ke včasnému odhalení neúspěšné léčby a také, aby se mohlo předejít závažným nežádoucím účinkům. Prvotní laboratorním vyšetřením je stanovení počtu CD4+ T lymfocytů a množství virové nálože. Nutné je také v pravidelných intervalech kontrolovat kompletní krevní obraz, jaterní enzymy, bilirubin, glykémii, ureu, kreatinin, albumin, celkovou bílkovinu, C - reaktivní protein, laktát, krevní lipidy. Z klinického vyšetření zjišťujeme váhu nemocného, celkové vyšetření, kdy si všímáme stavu výživy, kůže, dutiny ústní, palpací lymfatických uzlin, poslechové vyšetření srdce a plic, součástí má být vyšetření krevního tlaku, ale také pohmatové vyšetření jater, sleziny a orientační neurologické vyšetření (Machala, Jilich, 2007, s. 72-73). Staňková se domnívá, že vysoký stupeň adherence pacienta působí jako významný faktor, který se podílí na úspěšné léčbě HIV infekce. Ten musí být přesvědčen o účinnosti léčby, užívá léky přesně podle rozpisu, bez vědomí lékaře si nevysazuje nebo nepřerušuje léčbu, a tím si zajistí účinnost léčby a oddálí vznik rezistence. Adherence, která je vyžadovaná pro úspěšnou léčbu, by neměla klesnout pod 95%. To znamená, že pacient vynechá 1 dávku léku 24

maximálně 1x za 3 týdny. Kontrolování adherence je možné pomocí stanovení hladiny antiretrovirotik v krvi nebo moči (Staňková, 2008, s. 499). 2.4 Léčba HIV infekce v těhotenství Svoboda klade důraz na to, že u žen, které jsou HIV pozitivní, by bylo vhodné předcházet těhotenství (Svoboda, 1996, s. 409). Každá HIV pozitivní těhotná má právo na zamezení vertikálního přenosu nejenom kombinací antiretrovirové léčby (Highly Active AntiRetroviral Therapy, HAART), ale i porodem vedeným císařským řezem. Těhotná žena HIV pozitivní by samozřejmě neměla mít pouze antiretrovirovou léčbu, ale důležité je informovat ji o léčbě před porodem, za porodu a i po něm. Cooter a O sullivan udávají, že je možné snížit riziko vertikálního přenosu u žen, kdy byla HIV pozitivita zjištěna v počátku těhotenství na méně než 2% (Cotter, O sullivan, 2005, s. 52). Tito autoři také udávají, že na základě klinických studií je možné snížit vertikální přenos až o 50%, pokud dojde k profylaktické antiretrovirové léčbě těsné před ukončením těhotenství nebo až při léčbě novorozence. Podle americké studie ACTG 076, která byla provedena v roce 1994, při profylaxi vertikálního přenosu se riziko přenosu snižuje o 67% už při použití monoprofylaxi azidothymidinem (Cotter, O sullivan, 2005, s. 51). Těhotenství není důvodem k tomu, aby u žen s HIV pozitivitou nebyla možnost kombinované antiretrovirové terapie. Léčba probíhá stejně jako u netěhotných, ale s menšími rozdíly a ohledem na plod. Lékaři, kteří pečují o gravidní HIV pozitivní, by měli mít dostatek informací o správné léčbě, která se používá v době gravidity, o jejích toxických účincích a měli by znát, které parametry je nutno sledovat při léčbě v těhotenství. Mezi tyto parametry patří virová nálož a počet lymfocytů CD4 (Rozsypal, 2006a, s. 373). Beneš říká, že léčba u těhotné s HIV musí být upravena. K léčbě je užíván Zidovudin, u kterého nebyla zjištěna teratogenita. Pokud žena otěhotněla v době léčby, pokračuje nadále v léčbě, kromě kontraindikovaných léků v těhotenství. Pokud je žena 25

HIV pozitivní a zatím u ní nebyla potřeba léčba, začíná se s profylaxí vertikálního přenosu od 14. týdne těhotenství (Beneš, 2009, s. 159). 2.5 Léčba HIV pozitivity u dětí Péče o HIV pozitivní děti a děti matek infikovaných HIV do 2 let věku je v naší republice soustředěna do AIDS centra v Praze při Nemocnici Na Bulovce (Beneš, 2009, s. 161). Rozsypal se zmiňuje o HIV exponovaných nebo infikovaných dětech, které jsou v péči praktických lékařů pro děti a dorost a infektologa. Děti musí absolvovat pravidelná klinická, laboratorní a pomocná vyšetření. První vyšetření genomu HIV u dětí, mimo vyšetření virové nálože z pupečníkové krve, je prováděno mezi 2. až 3. měsícem života. Další stanovení genomu HIV je v rozmezí mezi 4. až 6. měsícem. Ostatní virologická vyšetření se provádí v tříměsíčních intervalech. Počet a časové rozvržení kontrol je zaměřeno na brzkou a spolehlivou detekci nebo vyloučení HIV infekce u dětí (Rozsypal, 2006b, s. 61). V prvních 6 týdnech dítě užívá antiretrovirotickou profylaxi (Rozsypal, 2006b, s. 61). Pokud je v krvi přítomna DNA HIV, i po 6 týdnech je nutné, aby léčba pokračovala, a to z důvodu profylaxe pneumocystové pneumonie (Staňková, 2008, s. 501). Tento postup vychází z poznatku častého výskytu tohoto onemocnění u kojence, často probíhajícího fatálně a mnohdy se objevuje bez varovného poklesu CD4+ T lymfocytů (Rozsypal, 2006b, s. 61). U dětí, které v krvi nemají přítomnu DNA HIV, léčba končí po 6 týdnech a do 18 měsíců jsou pouze sledovány (Staňková, 2008, s. 501). Jiroušová et al. říká, že terapie u dětí je stejná jako u dospělých. Význam má dostatečná výživa, imunizace a podávání imunoglobulinů do žíly. Určitým problémem HIV pozitivity u dětí je období dospívání. V této době dochází k velkým tělesným, duševním, emocionálním, ale i sociálním změnám. V období adolescence dochází k prvním pohlavním stykům, pokusům s alkoholem, ale i drogami a také rozmachu rizikového chování. Neustále dochází ke zvyšování případů pozitivních adolescentů (Jiroušová et al., 2008, s. 687). 26

3 PREVENCE PŘENOSU HIV 11. 2. 2008 vydala vláda usnesení č. 130 k Národnímu programu řešení problematiky HIV/AIDS v České republice v období let 2008-2012. Všechny aktivity programu musí vycházet z těchto principů: musí být v souladu s cíli Světového programu boje proti AIDS OSN (UNAIDS), musí být zapojeny občanské společnosti do všech aktivit. Principy musí být založeny na rovnosti žen a mužů, dále na vědeckých poznatcích, technických vědomostech a doporučeních, která jsou dána Světovým programem boje proti AIDS. Musí respektovat celkový charakter národní reakce na epidemii HIV/AIDS a včlenit aktivity v oblasti prevence, léčby, péče a podpory lidí žijících s HIV/AIDS. Stejně jako ve světě, je nutné, aby ve všech fázích řešení problematiky HIV/AIDS byly zapojeny nevládní organizace. Byly stanoveny strategické cíle programu, které zahrnují zabránění vzniku a dalšího šíření HIV infekce, omezení dopadu HIV infekce na společnost a jednotlivce. Byly definovány cílové skupiny osob, na které je program zaměřen, tak, aby bylo dosaženo hlavních strategických cílů. Byly stanoveny konkrétní aktivity, které povedou k dosažení strategických cílů. Součástí programu byly stanoveny indikátory k hodnocení úspěšnosti strategických cílů. Byly stanoveny technické podmínky, které slouží k zajištění plnění úkolů a aktivit vyplývajících z programu. Posledním bodem v programu byla stanovena nutnost monitorování a hodnocení efektivity programu (http://www.mzcr.cz/verejne/obsah/narodni-program-reseni-problematikyhiv/aids_1688_5.html, [online], [cit. 2012-04 - 02]). Ramjee prevenci definuje následovně: "Prevence je stále nejlepší strategií v boji proti AIDS, neboť na rozdíl od terapie, nemá žádné vedlejší účinky! (http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/prevence-aids-hiv, [online], [cit. 2012-04 - 02]). Od poloviny 90. let 20. století došlo k velkému pokroku v prevenci (Brůčková et al., 2007, s. 2). 27

Machová a Hamanová uvádějí, že preventivní dlouhodobý záměr proti šíření HIV je jednou z celosvětových priorit. Počet nakažených stoupá každým rokem a je prokázáno, že více než polovina nově nakažených virem HIV je tvořena mladými lidmi ve věku 15-24 let. Proto by osvěta o prevenci přenosu HIV měla mířit převážně do řad mladých lidí, kteří jsou jednou z nejohroženějších skupin populace v souvislosti s přenosem HIV. Preventivní opatření v šíření infekce by měla vyplývat ze způsobů přenosu viru (Machová, Hamanová, 2002, s. 84-85). Beneš ve své práci říká, že v podmínkách České republiky je základním preventivním opatřením u infekce HIV, podobně jako u jiných pohlavních nemocí, osvěta a výchova mládeže (Beneš, 2009, s. 159). 3.1 Prevence a represe Brůčková et al. udávají, že epidemiologickým opatřením v šíření infekce HIV jsou prevence a represe. Stále neexistují žádná specifická opatření, není účinná očkovací látka, ale ani jiné profylaktické preparáty. K dispozici jsou tato preventivní opatření: výchova, která vede změně v přístupu a chování v pohlavním životě. Dále zajištění bezpečných krevních konzerv a preparátů, tím, že jsou testovány všichni dárci krve. Diskutovaný problém je výměna jehel a stříkaček u intravenozních uživatelů drog (Brůčková et al., 1997, s. 10). Staňková a Skokanová kladou důraz v prevenci i na léčbu dalších pohlavních chorob, ale i humánní přístup k HIV pozitivním lidem (Staňková, Skokanová, 2008, s. 629). Represivní opatření zahrnuje hlášení zjištění HIV pozitivity, AIDS a úmrtí Národní referenční laboratoři pro AIDS v Praze (Brůčková et al., 1997, s. 10). Na podkladě sdělení N. Ramjee na plenárním zasedání XVI. Světové konference o AIDS, Toronto 2006 Prevence je stále nejlepší strategií v boji proti AIDS, neboť na rozdíl od terapie, nemá žádné vedlejší účinky! Stejně jako je kombinovaná terapie, stejně tak je potřebná i kombinovaná prevence (http://www.aidshiv.cz/aids/strategie-prevence.html, [online], [cit. 2012-03 - 20]). 28

3.2 Strategie v prevenci AIDS Na webových stránkách Národního programu boje proti AIDS v České republice je uvedena nová strategie v prevenci AIDS podle N. Ramjee, která byla stanovena v Torontu roku 2006 : A - Abstinence B - Být si vzájemně věrný, buď věrný C - Chraň se kondomem (mužský, ženský) C - "nové" C - cirkumcize mužská (obřízka) podle studie ANRS 1265 byl prokázán protektivní účinek před infekcí HIV u mužů s obřízkou D - Diafragma - bariérová ochrana používaná spolu se spermicidem. V dnešní době, ale patří k historii. D - Dentální rouška E - Expoziční profylaxe, neboli postexpoziční profylaxe (PEP), může být také nazývána preexpoziční profylaxe (PrEP). Postexpoziční profylaxi HIV u zdravotníků už při monoprofylaxi AZT dojde k 80% omezení rizika po perkutánním poranění. F - film mikrobicidů - látky rozdílné povahy G - Gonorea a ostatní STD - nutná léčba. HIV a STD si navzájem potencují přenos H - Herpes simplex 2 - způsobuje vyšší expresi CD4 receptoru a způsobuje vyšší riziko nákazy virem HIV I - Imunita postvakcinační - zatím nevíme, zda bude vyvinuta účinná vakcína (http://www.aids-hiv.cz/aids/strategie - prevence.html, [online], [cit. 2012-03- 22]). 29

3.3 Postexpoziční profylaxe (PEP) Beneš uvádí využití u osob, které byly vystaveny riziku infekce, při poranění kontaminovanou jehlou (Beneš, 2009, s. 159). Dle Rozsypala jsou indikace k PEP: 1) Možnost HIV infekce podle zdroje - u známé osoby HIV pozitivní - množství CD4+, virové nálože, antirertovirová terapie - u neznámé osoby je vhodné vyšetřit anti - HIV 2) Druh biologického materiálu - vysoké riziko - krev, sperma, vaginální sekret, krvavé sekrety - potencionální riziko - mozkomíšní mok, výpotky, plodová voda - minimální riziko - stolice, zvratky, moč, pot, sliny 3) Způsob expozice a rozsahu postižení - velmi vysoké riziko - poškození kůže, zejména hluboko, dutou jehlou nebo i nástrojem s viditelnou kontaminací - střední riziko - drobné poranění, potřísnění poškozené kůže, nedotčené sliznice - minimální riziko - potřísnění neporušené kůže 4) Časový faktor - nejlépe do 2 hodin, nejdéle do 72 hodin 5) Nežádoucí účinky léčby 6) Cena léčby (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03 - 29]). Machala klade důraz na to, že každý případ kdy dojde k expozici HIV pozitivní osobou, musí být řádně evidován a podléhá povinnému hlášení (registr je veden v AIDS centru Nemocnice Na Bulovce). Součástí opatření je také odběr "nulté" krve na sérologické vyšetření, aby bylo možné v případě sérokonverze doložit séronegativitu v době poranění (Machala, 2005, [online], [cit. 2012-03 -12]). Rozhodnutí v určité situaci je obtížné a správně může být posouzeno lékařem, který je dostatečně seznámen se všemi okolnostmi přenosu HIV infekce 30

a všemi stránkami antiretrovirové léčby (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03 -29]). Při PEP je nutné také přihlížet na nežádoucí účinky antiretrovirotik, ale i na ochotu pacienta spolupracovat (Beneš, 2009, s. 159). Výběr léků musí být takový, aby byly účinné, dobře snášené, s dlouhodobými účinky a byly jiné, než kterými byla léčena zdrojová osoba (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03 - 29]). PEP může být základní nebo rozšířená. Při základní se podávají 2 nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy a u rozšířené se přidává inhibitor virové proteázy (Machala, 2005, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Doba léčby je 4 týdny (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03 - 29]). 3.3.1 Prevence poranění pracovníků ve zdravotnictví Ročně se poraní o kontaminovanou jehlu každý 10. zdravotník, ale jen přibližně polovina poranění je hlášena (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03-29]). Šrámková upozorňuje na to, že při kontaktu s krví je vždy nutné se chránit. Brána vstupu infekcí bývá porušená kožní bariéra zejména při poranění, ale může dojít i k vniknutí kontaminované krve přes porušenou kůži nebo i sliznici. Mezi opatření, která bráni možné kontaminaci krví, patří jak prevence, tak represe. Mezi preventivní opatření můžeme zařadit dodržování bezpečných postupů při manipulaci s lidským biologickým materiálem, je nutná řádná dezinfekce a sterilizace použitých ploch, předmětů, používání jednorázových stříkaček a jehel a jejich ukládání do pevného obalu. U represivního opatření je nutné zvážit riziko možného přenosu nákazy, velmi významným faktorem je doba od použití jehly nebo nástroje do poranění. Virus HIV je velmi citlivý na zevní prostředí. Riziko přenosu HIV při poranění jehlou, nebo jiným kontaminovaným nástrojem je asi 0,2 až 0,5% (Šrámková, 2004, s. 23). Rozsypal udává riziko přenosu asi 0,3% (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03 - 29]). Staňková říká, že riziko přenosu HIV při potřísnění sliznice je kolem 0,1% (Staňková, 2000, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Stupeň rizika přenosu je dán koncentrací viru v krvi, objemem kontaminující krve a hloubkou 31

poranění. Je nutné po poranění ihned se pokusit o vytlačení krve, vymýt vodou a mýdlem a na místo poranění aplikovat virucidní prostředek (Šrámková, 2004, s. 23). Beneš udává, že při poranění kůže je vhodná dezinfekce nebo v nouzi možno použit vodu a mýdlo (Beneš, 2009, s. 577), kdežto Machala udává jakoukoliv aplikaci dezinfekčního přípravku za nevhodnou (Machala, 2005, [online], [cit. 2012-03 - 12]). Rozsypal klade také důraz na vypláchnutí oka nebo nosu fyziologickým roztokem. Je potřebné zhodnotit závažnost expozice (Rozsypal, 2006, [online], [cit. 2012-03 - 29]). 3.4 Prevence sexuálního přenosu Preventivní opatření sexuálního přenosu patří k nejdůležitějším, protože přenos HIV pohlavním stykem je u nás nejčastějším způsobem nákazy. Podle Světové zdravotnické organizace je informovanost o této chorobě a její prevenci nutné podpořit i motivací a podpůrným sociálním prostředím. U dospívající mládeže by měly být podporovány tzv. ochranné sociální normy, mezi které patří vzájemná věrnost, mravní zodpovědnost neohrozit druhé a používání kondomu (Novotná, 2010, [online], [cit. 2012-04-01]). Machová a Hamanová kladou důraz na to, že v prevenci přenosu viru sexuálním stykem musí být jasně definováno rizikové sexuální chování. Mezi tato chování můžeme zařadit časné zahájení sexuálního života, pohlavní styk již na první schůzce nebo po krátké známosti, časté střídání partnerů, pohlavní styk s neznámým partnerem bez použití kondomu, krvavé sexuální praktiky, anální styk, prostituce. V širším slova smyslu se k rizikovému chování mohou řadit i ostatní faktory, které ovlivní současné rizikové chování v dalších psychologických oblastech. Můžeme sem zařadit záškoláctví, agresivitu, asociální chování a zneužívání alkoholu a drog (Machová, Hamanová, 2002, s. 84-85). Nové léčebné postupy mohou vést k uvolněnému postoji k bezpečnějšímu sexuálnímu chování, což ukazuje zvýšená incidence nechráněného análního styku u mužů, kteří mají styk s mužem (Brůčková et al., 2007, s. 15). 32