Institut postgraduálního vzdělávaní ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05 Praha 10 Koncepce lůžkové péče MUDr. Zdeněk HEJDUK specializační příprava podzim 1997-1999
Obsah: 1. Úvod. 2. Stav okresu Pelhřimov. 2.1. akutní lůžková péče. 2.2. neakutní lůžková péče. 2.3 spotřeba, ekonomika, efektivita. 3. Porovnání vybraných okresů. 4. Diskuse. 5. Závěr. 6. Literatura. Příloha.
1. Stav českého zdravotnictví je veličinou, o které diskutují zdravotníci i zdravotníci, politici i voliči, odborníci i laici. Nelze se divit odborníkům a zdravotníkům, neboť se většinou jedná o jejich profesní zájem. Nelze se divit ani laikům, kteří si jako potencionální pacienti přejí co nejlépe fungující (pro ně) zdravotnická zařízení na všech úrovních zdravotní péče. A nedivím se ani politikům, kteří velmi dobře znají neduhy našeho zdravotnictví, bohužel často pouze jednou za čtyři roky. A v mezidobí není vůle, koncenzus a je plno dalších důvodů, kvůli kterým věci řešit nelze nebo, bohužel, přijatá řešení jsou polovičatá. Ta však často celkový stav, který by měl jít cestou zkvalitňování, zefektivňování systému, spíše zhoršují. Ve své práci se chci věnovat oblasti lůžkové nemocniční péče. Na příkladu okresu Pelhřimov a tří sousedních okresů chci dokumentovat současný stav. V diskusi se pokusím o zobecnění uvedené problematiky a pokusím se navrhnout některé možnosti řešení. 2. Nemocniční péče začala být na území okresu Pelhřimov poskytována již na konci 19. Století. Historickým vývojem došlo k vybudování tří nemocnic v jedné linii ve vzdálenosti 20 až 25 kilometrů od sebe, a to v Počátkách, Pelhřimově a Humpolci. V době ještě před rokem 1989 se s nemalými problémy podařilo soustředit lůžkovou gynekologickou, porodnickou a dětskou péči do Pelhřimova. Od té doby je v nemocnicích v Počátkách a Humpolci poskytována lůžková péče pouze v oborech interny a chirurgie. Orientační přehled počtu obyvatel okresu Pelhřimov je v tab.č. 1. 2.1 Přehled počtu akutních lůžek v nemocnicích okresu Pelhřimov je v tab. č. 2. Pro doplnění informace je třeba ještě identifikovat zřizovatele jednotlivých nemocnic: u nemocnice Pelhřimov je to Okresní úřad
v Pelhřimově, u nemocnice v Počátkách je to město Počátky a v případě Humpolce se jedná o privátní nemocnici. Z tabulky je patrná snaha o efektivnější využívání lůžkového fondu v nemocnici Pelhřimov, naopak naprostý konservatismus v nemocnici Počátky. 2.2 Velkou zvláštností poskytování zdravotní péče na lůžku v nemocnicích okresu Pelhřimov je to, že zde neexistuje ani jedno lůžko pro péči neakutní. Neakutní pacienti, kteří potřebují péči na lůžku, asi nejsou! Celá situace vznikla tak, že zřizovatelem Léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) se v rámci rozvolňování OÚNZ stal Městský úřad v Humpolci.Ještě v roce 1995 měla LDN jako samostatné zařízení 68 lůžek. Rozhodnutím zřizovatele však byla v roce 1996 začleněna pod Domov důchodců v Humpolci. Nastala doba, kdy neakutní pacient produktivním věku (a i ten v důchodovém věku, který nepodepíše souhlas s pobytem v Domově důchodců) leckdy dlouho blokuje akutní lůžko, což je záležitost v naší nemocnici častá a bohužel i vysoce neefektivní. 2.3 Poskytování lůžkové zdravotní péče na okrese Pelhřimov nepatří k nejefektivnějším. Spotřeba finančních i jiných prostředků je vysoká nejen díky vysoké režii provozů, ale i díky duplicitám v rámci diagnostických i léčebných procesů, které nelze vyloučit. A to nehovořím o stálé nutnosti transportovat pacienty z nemocnic menších (Počátky, Humpolec) do nemocnic větších (Pelhřimov, Jindřichův Hradec, Jihlava, Havlíčkův Brod). 3. Pokusím se porovnat v některých vybraných ukazatelích čtyři okresy, a to Pelhřimov, Jindřichův Hradec, Tábor a Písek. První tři jsem vybral proto, že spolu sousedí a přitom mají historicky jiné počty nemocnic. Pelhřimov tři, Jindřichův Hradec dvě a Tábor dvě. Okres Písek jsem vybral pro srovnání, neboť má přibližně stejný počet obyvatel jako okres Pelhřimov. Přehled o počtu obyvatel je v tabulce č. 3. Dále jsou údaje o zdravotnictví všech čtyř okresů. Je pro mě dost zarážejícím faktem, že některé údaje nelze zveřejnit pro nesouhlas, a to i v případě okresní nemocnice. Méně mě již
zaráží to, že některé statistické údaje jsou zjevně nesprávné, např. výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele.
Příklad zavádějících a neúplných zdravotnických údajů. Příklady jsou vzaty z oficiálního statistického materiálu ZDRAVOTNICTVÍ JIŽNÍCH ČECH 1997, vydaného regionálním pracovištěm ÚZIS ČR v Českých Budějovicích. 4. K 01.01.1996 bylo v naší nemocnici 421 akutní lůžko. V průběhu roku 1998 již máme pouze 335 akutních lůžek a připravujeme se na jejich další snižování za předpokladu, že nám bude umožněno zprovoznit 30-50 lůžek neakutní péče. Průměrná ošetřovací doba se v naší nemocnici pohybuje kolem 8.5 dne při využívání lůžkové kapacity na necelých 75 %. Jsem přesvědčen, že jsme schopni kvalitně poskytovat potřebnou diagnostickou i terapeutickou péči na akutním lůžku. Je pro nás potěšující a zavazující zároveň, že k nám jezdí i pacienti z okrajových částí sousedních okresů, a to hlavně Benešov (Vlašimsko, Dolnokralovicko, Čechticko), Jihlava, Tábor a Jindřichův Hradec. Jako optimální vidím velmi dobré zajištění potřebné ambulantní péče ve větších městech okresu, tj. v Humpolci, Počátkách, Pacově, Kamenici nad Lipou a snad i v Černovicích. Jedná se nejen o základní péči poskytovanou praktickými lékaři pro děti a dorost nebo pro dospělé, stomatology a gynekology. Je nutno zajistit i potřebnou ambulantní péči odbornou a specializovanou. Dalším a velmi důležitým předpokladem soustředění veškeré akutní lůžkové péče do nemocnice v Pelhřimově je velmi dobře fungující systém zdravotnické záchranné služby (ZZS). Patříme mezi málo nemocnic, které jsou pověřeny okresním úřadem a garantují činnost ZZS. Zřídili jsme centrální dispečink ZZS s působností na celý okres Pelhřimov. Provozujeme dvě výjezdové skupiny rychlé lékařské pomoci (RLP) 24 hodin
denně. Dále smluvně spolupracujeme a metodicky řídíme jednu výjezdovou skupinu RLP v Počátkách, jednu v Humpolci a ještě spolupracujeme v systému randes-vous s jednou neúplnou posádkou RLP v Pacově. Na území celého okresu jsou v případě zásahu splněny dojezdové časy dle platné legislativy. Na tyto služby přímo navazují i lékařské služby první pomoci. O poskytování lůžkové péče jsou výběrová řízení vyhlášená ministrem zdravotnictví dle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Z pohledu plátců (zdravotních pojišťoven) se hovoří hlavně o dostupnosti a kvalitě poskytované zdravotní péče. Z pohledu ministerstva zdravotnictví jde hlavně o přístrojové a perzonální vybavení, prostorové uspořádání, kvalitu a dostupnost. Není mi zcela jasné, proč se nezvažovala i potřebnost zdravotní péče na základě statistických údajů o zdravotním stavu v jednotlivých okresem ČR. S principem výběrových řízení na poskytování lůžkové i jiné potřebné zdravotní péče souhlasím. Pokud jsou obecně přijaty ukazatelé pro výběrová řízení na lůžkovou péči (4.5 akutního lůžka pro hlavní obory, 0.5 akutního lůžka pro specializovanou péči a 2-3 lůžka pro následnou péči, a to vše na 1 000 obyvatel), domnívám se, že je nezbytně nutné po korekci demografickými údaji a údaji o zdravotním stavu v regionu ctít stejné podmínky pro občany celé ČR. Příkladem rozdílného zdravotního stavu může být incidence výskytu zhoubných novotvarů ve výše jmenovaných okresech a navíc i v dalším sousedním okrese Jihlava (graf č. 1 a 2). Graf č.1
Souvisí s tím i průměrné procento pracovní neschopnosti (graf č.3). Počet hospitalizovaných v jednotlivých okresech zcela jistě souvisí i s lůžkovou kapacitou, což je velmi dobře patrno na grafu č. 4. V oblasti skutečných nákladů na péči poskytovanou v nemocnicích je velmi obtížné se orientovat. V poslední době se stále častéji objevují v odborné literatuře práce, které se snaží pomoci při racionalizaci potřeb a využívání nemocničních lůžek. Ze všech stran se ozývá slovo efektivita". Osobně jsem přesvědčen, že efektivita v nemocnicích není pouze a jenom vyrovnaný nebo dokonce kladný hospodářský výsledek, jak se mnohdy při hodnocení činnosti představiteli zřizovatelů nemocnic děje. Již samotné zlepšování hospodářského výsledku bez současného hodnocení kvality a rozsahu poskytované zdravotní péče je ve vztahu k efektivitě sporné. Diskuse o přesunování potřebné zdravotní péče v místě a čase ukazují leckdy na neefektivní chování poskytovatelů zdravotní péče.
Určitou možnost lepší orientace v nákladech na zdravotní péči vidím ve využívání výročních zpráv zdravotních pojišťoven. Ve zprávě Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 1998 jsou mimo jiné údaje o průměrných nákladech na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věkové struktury (tab. č. 4). Tab. č.4 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce. Nedomnívám se, že by bylo velkým problémem vytvořit matematický model nákladů na zdravotní péči v jednotlivých okresech ČR a porovnat je se skutečnými údaji o nákladovosti péče ze všech zdravotních pojišťoven. Jsem přesvědčen, že výsledky porovnání by mohly být dalším důvodem k odstraňování zjevné nerovnováhy ve financování zdravotní péče poskytované v nemocnicích na základě paušálních plateb, které se odvozují od úrovně vykazování ve výkonovém systému. Nerovnoměrnost vývoje nákladů na zdravotní péči je zřejmá v tabulce č. 5.
Tab. č.5 Vývoj růstu nákladů na zdravotní péči. (výňatek z materiálu VZP) 5. Nelze očekávat další výrazné zvyšování finančních prostředků v systému úhrad za poskytovanou zdravotní péči. Je však možno tyto finanční prostředky efektivněji využívat. Některá rozhodnutí musí být v rovině politické (např. výše a struktura úhrad za léky na recepty), některá spíše v rovině odborné. Mezi ta druhá, domnívám se, patří zefektivňování systému poskytování zdravotní péče. V mé práci se snažím analyzovat některé skutečnosti týkající se činnosti nemocnic. Jsem přesvědčen, že základním mottem restrukturalizace lůžkového fondu musí být efektivnější poskytování kvalitní nemocniční péče při zachování její dostatečné dostupnosti. Proces spontánní restrukturalizace počtu lůžek je třeba nahradit řízeným procesem, a to nejen na základě
výsledků výběrových řízení na lůžkovou péči. Redukci akutního lůžkového fondu musí předcházet existence dostatečného počtu lůžek neakutní (následné) péče, optimální zajištění celého rozsahu ambulantní péče (včetně domácí ošetřovatelské péče) a velmi dobře fungující systém zdravotnické záchranné služby. Systém úhrady paušální platbou odvozenou od stavu při výkonovém způsobu úhrad za poskytnutou zdravotní péči v nemocnicích je nemalou brzdou dalšího zefektivňování poskytování péče v nemocnicích. Čím dříve dojde ke změně způsobu úhrad směrem k užší vazbě na objem a kvalitu poskytované péče, tím lépe. 6. Literatura: Zdravotnictví jižních Čech 1997, ÚZIS ČR, České Budějovice. Zdravotnická ročenka ČR 1997, ÚZIS ČR, Praha. Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 1998. Zdravotnictví v České republice, ročník I., č. 1-4, 1998. Prezentační program okresních ukazatelů v ČR, ÚZIS ČR, Praha.