Odborná práce ORTODONCIE

ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č. 3. 2001 Využití spirální výpočetní tomografie v diagnostice ektopické erupce a retence horních špičáků Use o f spirál computer tomography in diagnosing ectopic eruption and impaction of maxillary canines Marta Dyras, Assist. Prof. *; Renata Siegel, M. D.*; Wojciech Štos, M. D.*; Andrzej Urbanik, M. D.**; Stanislaw Sztuk, M. D.**, Wadim Wojciechowski, M. D.** * Department of Orthodontics, ** Department of Radiology, Collegium Medicum, Jagiellonian University, Krakow, Poland Souhrn Tato studie se zabývá závěry vyšetření pěti pacientů s retencí nebo poruchou prořezávání horních špičáků pomocí spirální výpočetní tomografie (CT). Před CT vyšetřením byly u všech pacientů zhotoveny ortopantomogramy a u jednoho pacienta také intraorální rentgenogramy. Ve všech případech bylo vyšetření pomocí CT výtěžnější: umožnilo přesné stanovení polohy anomálně postavených zubů a ve čtyřech případech zobrazilo resorpci sousedního zubu, která nebyla pomocí konvenčních radiografických metod zjištěna. (Ortodoncie 2001, 11, č.3, s. 17-24) Summary This study presents results of examination offive patients with impaction or ectopic eruption of maxillary canines using spirál computed tomography (CT). Before the examination, all patients had orthopantomographs taken; one of them had also periapical films. In all these cases, CTproduced results ofmuch higher quality: it enabled precise localisation ofthe displaced teeth and in fourcases showed the presence ofadjacent teeth root resorption that was undetected by conventional radiology methods. (Ortodoncie 2001,11, No. 3, p. 17-24) Klíčová slova: retence, ektopické prořezávání, stomatologická rentgenologie, resorpce, spirální výpočetní tomografie. Key words: impaction, ectopic eruption, dental radiology, root resorption, spirál computed tomography. 17

ročník 10 č. 3. 2001 Odborná práce ORTODONCIE Úvod Poruchy prořezávání zubů typu retence, zadržené erupce a opožděného nebo ektopického prořezávání představují z hlediska diagnostické obtížnosti i volby metody léčby v ortodontické praxi vážný problém. Poruchami prořezávání jsou nejčastěji postiženy horní špičáky. Výskyt v populaci je přibližně 1,5 až 2 % [2, 3,4,8]. Léčba impaktovaných nebo retinovaných zubů je komplexní, dlouhodobá a její výsledek je často nejistý; anomálie proto vyžaduje přesnou diagnostiku. Včasná a správná diagnóza má také význam z hlediska možných komplikací, které mohou zuby s poruchou prořezávánízpůsobit na okolních anatomických strukturách: ankylóza, folikulárnícysta a resorpce sousedních zubů [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9]. Informační hodnota rentgenového snímku je limitována dvourozměrným zobrazením třírozměrného objektu, proto je vždy nutné zhotovit rentgenových snímků několik. Rentgenové snímky pomohou určit polohu anomálně prořezávajícího zubu, ale selhávají v detekci resorpcí. Absence třetího rozměru detekci a posouzení rozsahu resorpcí znemožňuje nebo přinejmenším velmi znesnadňuje [4, 5, 7, 8]. Relativně nová zobrazovací metoda výpočetnítomografie (CT) nejenže přesně určí polohu vyšetřovaných zubů a zobrazí jejich morfologii, ale umožní také změřit rozsah resorpcí kořene. Materiál a metodika Vyšetřeno bylo pět pacientů s celkem šesti retinovanými horními špičáky: 1 chlapec a 4 dívky ve věku od 11 do 17 let. Jednostranně retinované špičáky se ve třech případech nacházely vlevo, jednou vpravo (tab. 1). Ve třech případech bylo CT vyšetření provedeno před zahájením ortodontické léčby, vjednom případě v průběhu léčby. K vyšetření byl vždy použit přístroj Helicat Flash CT scanner s příslušným software pro použití ve stomatologii. Tloušťka řezů byla 1 mm s přesahem 0,1 mm. Scany byly vedeny paralelně s tvrdým patrem. Zhotoveny byly multiplanární (MPR) a trojrozměrné (3D) rekonstrukce. Kasuistiky Případ č. 1. Třináctiletá dívka s retencí zubu a persistencí zubu 63. Ortopantomogram zobrazil transpozici levého horního postranního řezáku a špičáku (obr. 1 A). CT vyšetření (obr. 1B) potvrdilo kontakt retinovaného špičáku s kořenem postranního řezáku a povrchové resorpce kořene řezáku. Multiplanární rekonstrukce (obr. 1C) přesně zobrazuje kontakt mezi zuby. Případe. 2. Sedmnáctiletý muž sagenezíobou horních postranních řezáků sdruženou s jednostrannou retencí špičáku. Ortopantomogram (obr. 2A) zobrazil korunku levého horního špičáku značně překrývající Introduction Eruption disturbances such as retention, impaction, delayed or ectopic eruption pose a serious problém in an orthodontisťs practice because of diagnostic difficultiesand choiceofthetreatment method. Among all teeth, maxillary canines are the most frequently affected by those disorders which oceur in approximately 1,5 % to 2 % of the population [2, 3, 4, 8].Treatment of impacted or retained teeth is complex, long and its results are often uncertain; therefore it deserves an accurate diagnosis. Also, timely and correct detection has a fundamental importance because of the risk of complication, which impacted or displaced teeth could cause in neighbouring anatomical structures: ankylosis, dentigerous cyst formation, eruption disturbances and root resorption of adjacent teeth [1,2, 5,7, 8, 9]. The conventional methods of radiology such as orthopantomography and intraoral or occlusal radiographssuccessfully support clinical examination incases of eruption disturbances [1,2,4,6,7,8,9]. Information provided by radiographs is limited by theirtwo-dimensional character in relation to three-dimensional objects. That is why it is always necessary to make several of them. They help to localise displaced teeth but they fail if root resorption is suspected. The lack of the third dimension makes the detection and assessment of injuries impossible or at least very difficult [4,5,7,8]. A relatively new imaging technique of computed tomography (CT) not only precisely localises examined teeth and presents their morphology, but also enables measuring the extent of root resorption. Materiál and methods Five patients with six impacted maxillary canines were examined: 1 male and 4 females. Among unilateral cases three were located on the left side and one on the right side. The age of the patients varied from 11 to 17 years (Table 1). In three cases, CT examination was performedbeforecommencementoftheorthodontictreatment and in one cases, in the course thereof. In all cases, the Helicat Flash CT scanner with speciál software for dental appliances was ušed. The slice thiekness was 1 mm with 0,1 mmoverlap.scansweretaken parallelto the hard palatě. Multiplanar (MPR) and three-dimensional (3-D) reconstructions were obtained. Čase reports Čase No. 1. A girl aged 13 with impaction of tooth and overretention of tooth 63. The orthopantomograph showed transposition of the maxillary lateral incisor and canine on the left (Fig. 1 A). CT examination (Fig. 1B) confirmed close contact of the impacted canine with the lateral incisor root and its superficial resorption. Multiplanar reconstruction (Fig. 1C) shows precisely the contact between teeth. 18

ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č. 3. 2001 kořen středního řezáku. CT scan (obr. 2B) odhalil velkou resorpci kořene středního řezáku. Multiplanární rekonstrukce (obr. 2C) umožňuje změřit rozsah postižení: z celkové délky kořene 11,9 mm je 4,8 mm stiženo resorpci, která je v nejhlubším místě oddělena od pulpy pouze tenkou vrstvou dentinu. Případe. 3. Třináctiletá dívka s retencí pravého horního špičáku. Na ortopantomogramu se korunka retinovaného špičáku překrýváš kořenem postranního řezáku (obr. 3A), proto bylo provedeno CT vyšetření. CT scan (obr. 3B) odhalil kontakt mezi zuby a pravidelnou konturu kořene postranního řezáku. Multiplanární rekonstrukce (obr. 3C) umožnila zjistit vztah mezi zuby. Případe. 4. Jedenáctiletá dívka léčená dva roky pro posttraumatickou zadrženou erupci levého horního středního řezáku (obr. 4A) a následně pro ektopické prořezávání levého horního špičáku (obr. 4B). CT vyšetření (obr. 4C) odhalilo bukální polohu špičáku a jeho kontakt s kořenem laterálního řezáku. Multiplanární rekonstrukce (obr. 4D) přesně zobrazuje kontakt mezi zuby a malformaci kořene levého středního řezáku. Případ č. 5. Patnáctiletá dívka s diagnózou bilaterální retence horních špičáků a suspektními resorpcemi kořenů postranních řezáků. Zjištěna perzistence obou dočasných horních špičáků. Ortopantomogram a intraorální rentgenogramy (obr. 5A a 5B) zobrazily bilaterální retenci horních špičáků; korunky horních špičáků se značně překrývají s kořeny řezáků. CT vyšetření potvrdilo těžké resorpce kořenů postranních řezáků: na obou stranách zasahují resorpce do pulpy. Patrné jsou také povrchové resorpce kořene obou středních řezáků (obr. 5C). Multiplanární rekonstrukce (obr. 5D) umožňuje změřit rozsah poškození kořenů a 3D rekonstrukce (obr. 5E) pozorovat polohu špičáků vzhledem k lebce. Výsledky Ve všech případech prokázala výpočetní tomografie svou vyšší úroveň vůči konvenčním radiografickým metodám. Potvrdila existenci dvou resorpci zasahujících do pulpy postranních řezáků a jedné resorpce v těsné blízkosti pulpy středního řezáku. Odhalila také čtyři případy povrchových resorpci: dvakrát u středních řezáků a dvakrát u postranních řezáků (tab. 2). V jednom případě pomohla zkontrolovat apikální oblast zubu poté, kdy byl zub zařazen do zubního oblouku. Je zřejmé, že komplikace typu resorpce nebo dilacerace a také správná inklinace prořezávajícího zubu nebyla na dvourozměrných radiogramech zjištěna, zatímco na axiálních CT scanech a rekonstrukcích byla dobře patrná. Čase No. 2. A 17-year old boy with congenitally missing maxillary lateral incisors associated with unilateral canine impaction. Orthopantomograph (Fig. 2A) showed big overlap of left maxillary canine crown and centrál incisor root. CT scan (Fig. 2B) revealed big resorption in the centrál incisor root. MPR (Fig. 2C) makes possibleto measurethe extent of the injury: 4.8 mm of the 11,9 mm total root length is affected by resorption which in the deepest pláce is separated from the pulp only by a thin layer of dentin. Čase No. 3. A girl aged 13 with right canine impaction. Due to overlap of impacted canine crown and right lateral incisor root, presented on the orthopantomograph ( Fig. 2 A), CT examination was performed. CT scan (Fig. 2 B) showed close contact between teeth and even contour of right lateral incisor root. MPR (Fig. 2C) maked possible to survey the teeth relation. Čase No. 4. An 11 -year old girl treated for two years for delayed eruption of left maxillary centrál incisor due to a trauma (Fig. 4A) and now also for ectopic eruption of left maxillary canine (Fig. 4B). CT revealed the buccal location of canine which is in close contact with the root of the lateral incisor. MPRs show exactly this contact as well as malformation of the root of the left centrál incisor. Čase No. 5. A15-year old girl with diagnosis of bilateral impaction of maxillary cuspids and suspected lateral incisors resorption. The overretention of deciduous maxillary canines was noticed. An orthopantomogram and intraoral films (Fig. 5A and 5B) showed bilateral impaction of maxillary permanent canines and big overlap between their crowns and roots of permanent incisors. CT examination confirmed severe root resorption of lateral incisors: on both sides it extended into the pulp. It also demonstrated superficial root resorption in both centrál incisors (Fig. 5C). MPR reconstructions (Fig. 5D) made possible to measure the extent of root damages and 3D reconstuctions (Fig. 5E), to observethe positions of cuspids in relation to the skuli. Results In all the cases computed tomography proved its superiority to the conventional methods of radiology. It confirmed the presence of two resorptions with pu- Ipal involvement in lateral incisors and discovered one reached almost into the pulp in centrál incisor. It also revealed four cases of superficial root resorptions: two in centrál incisors and two in the lateral ones (Table 2). In one čase it helped to check the apical region of the tooth after its being brought to the occlusion. It is remarkable that complications such as resorption or dilaceration as well as proper teeth inclinations wereundetectedonplainradiographswhiletheycould be easily seen on axial CT scans and reconstructions. 19

ročník 10 č. 3. 2001 Odborná práce ORTODONCIE Závěry SpirálníCT poskytuje o anomálně postavených zubech výtěžnější informace. Po zavedení třetího rozměru lze znázornit jejich přesnou polohu a vztah k okolním strukturám. Zjevnými nevýhodami metody jsou vysoká cena vyšetření a vysoká radiační zátěž. Kvalita výstupů CT ověřená v této práci dokazuje, že neexistuje lepší zobrazovací metoda, kterou by bylo možno využít v případech podezření na resorpce kořene. Data získaná CT scany lze uložit na magnetooptické disky a kopírovat na diskety. Zobrazení jsou tedy dostupná ortodontistovi nebo chirurgovi. Conclusions Spirál CT provides better information on displaced teeth. Introduction of thethird dimension makes possible to demonstrate exact location and relationship to adjacent structures. Obviously, the cost of examination and radiation risk are disadvantages of this method. However, the quality of results obtained by means of CT proves there is no better imaging method that couid be ušed in the čase of suspected root resorption. All data obtained from CT scans couid be stored on a magneto-optic disk and copied onto a floppy disk. Thus, they couid be made available for an orthodontist or a surgeon. Tab. 1. Věk, pohlaví a vyšetřované zuby Tab. 1. Age, sex and additional information on examined teeth Pacient Patient 1. 2. 3. 4. 5. Věk Age 13. 17 13 11 15 Pohlaví Sex F M F F F Zubč. Tooth No 13 13, Přidružená anomálie Associated, disturbances Transpozice špičák/ postranní řezák Transposition canine/ lateral incisor Ageneze postranních řezáků Congenitaly missing lateral incisors Tab. 2. Typ resorpce zjištěný CT vyšetřením Tab. 2. Type of resorption revealed by CT Pacient Patient 1. 2. 3. 4. 5. Zubč. Tooth No 22 21 13 12,22 11,21 Resorpce Resorption Povrchová Superficial Těžká Severe - Povrchová Superficial Postižení pulpy Pulpal involvement Povrchová Superficial Obr. 1B. CT scan: kontakt mezi zuby a 22. Fig. 1B. CTscan: contact between teeth and 22. Obr. 1A. Ortopantomogram: patrná transpozice retinovaného horního špičáku a levého postranního řezáku. Fig. 1A. Orthopantomograph: there is a visible transposition of the Obr. 1C. Multiplanární rekonstrukce impacted maxillary canine and lateral incisor on the left. Fig. 1C. Multiplanar reconstruction. 20

ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č. 3. 2001 Obr. 2A. Ortopantomogram: ageneze horních postranních řezáků Obr. 3A. Ortopantomogram: retence pravého horního špičáku. Koa retence levého špičáku. runka špičáku překrývá kořen laterálního řezáku. Fig. 2A. Orhopantomograph: congenitally missing maxillary lateral Fig. 3 A. Orthopantomograph: Maxillary right canine impaction with incisors and left canine impaction. overlap of its crown on the lateral incisor mot..,.. ;.- :.- A:;:IA 1E ll.h 2EG9* - 11 53. 4 T. = :.:i^tnt- H» 1. 1.i 1 íí - : : : 1 3 f.fi7 :. íří.0 in sir i 1. 39 - < R i í 1 j ; r v J CI m Obr. 28. Axiální CT scan: rozsáhlá resorpce kořene postranního řezáku. Obr. 3S. Axiální CT scan: retinovaný špičák se nachází v těsném sousedství postranního řezáku, ale lamina důra je intaktní. Fig. 2B. Axial CT scan: extensive lateral incisor mot resorption Fig. 3 B. Axial CT scan: impacted canine is located in close neighbourhood of lateral incisor, but lamina důra is intact. Obr. 2C. MPR s měřením stupně postižení kořene. Fig. 2C. MPR with measurement of the mot injury. Obr. 3C. MPR: bez resorpcí kořene pravého postranního řezáku. Fig. 3 C. MPR: there is no resorption of right lateral incisor mot. 21

ročník 10 č. 3. 2001 Odborná práce ORTODONCIE Obr. 4A. Ortopantomogram zhotovený ve věku 9 let zobrazuje retenci zubu 21. Fig. 4A. Orthopantomograph performed at the age ofnine shows the retention oftooth 21. Obr. 4D. MPR přesně zobrazuje vzájemný vztah špičáku a postranního řezáku. Fig. 4D. MPR shows accurate relation of canine and lateral incisor. Obr. 4B. Ortopantomogram zhotovený ve věku 11 let se známkami ektopického prořezávání levého horního špičáku. Fig. 4B. Orthopantomograph at the age ofeleven with signs ofectopic eruption of the leň maxillary canine. 1 - ii T H.2 n ať* Q 3 íl^r 3(1HO 1É:4e:1E Lř^kV.. í&enňi> Si J5D.0 an ÍIl.llD 2 1. 39 Obr. 4. MPf? oblasti horních řezáků: na levé straně je zjevná dilacerace apexu zubu 21. FigAE. MPR of the maxillary incisors area: on the leň there is a distinct dilaceration of the apex of tooth 21. 4 jp^v 1 1 Ifl 2SH Obr. 4C. CTscan: bukálnípoloha horního špičáku a narušená kontura kořene postranního řezáku, jež je interpretována jako resorpce. Obr. 5A. Ortopantomogram zobrazuje bilaterálníretenci horních špičáků. Fig. 4C. CTscan - buccalposition of maxillary canine and interruptedfig. 5A. Orthopantomograph shows bilateral impaction of maxillary contour of the lateral incisor mot which is interpreted as resorption. canines 22

ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č. 3. 2001 T-^l 1T PL U.HHPHI 5 JÍ 1 '. WT+ Hf pl Fig. 5B. Intraoral radiograms demonstrate resorption ofboth lateral incisors Obr. 5B. Intraorální rtg zobrazují resorpci obou postranních řezáků. ( i. ] 1 >1J 1 ' «i T * :i L-.H fl UK HFEKI DA&fthAJi 1?43SL.1S ÍJ773 - Ifl 41.7 DD 1-!ďt«dr4 ĚSi IQ ňpx glj. CTt'Jj BaLU. : : 1. : lřoiv, LóCnAsl 25Ů.Ů se 3 B 1.1 Z 1 :.: :- lit. R 1 í1 c P i-:. tu i; ni xi :;. ii Obr. 5C. Dva CTscany určují polohu retinovaných špičáků a polohuobr. 5D. MPR rekonstrukce: pravý (a) a levý (b) postranní řezák, pravý a stupeň resorpci kořenů řezáků. (c) a levý (d) střední řezák. Fig. 5C. Two CT scans present the position of the impacted cuspidsfig. 5D. MPR reconstruction: right lateral incisor (a), leftlateral incisor as well as location and degree of incisor mot resorption. (b), right centrál incisor (c), leň centrál incisor (d).

ročník 10 č. 3. 2001 Odborná práce ORTODONCIE Obr. 5E. 3D rekonstrukce zobrazuje polohu retinovaných špičáků v lebce. Fig. 5E. 3D reconstructions show impacted canines in relation to the skuli. Literatura / References 1. Ericson, S., Kurol, J.: CT diagnosis of ectopically erupting maxillary canines. Eur. J. Orthodont. 1988, 10, č. 2, s. 115-121. 2. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur. J. Orthodont. 1986, 8, č. 3, s. 133-140. 3. Fernandez, E., Bravo, L. A., Canteras, M.: Eruption of the permanent upper canine: A radiologie study. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1998,113, č. 4, s. 414-420. 4. Bodner, L. et al.: Computed tomography in the management of impacted teeth in children. J. Dent Child 1994, 61, č. 5-6, s. 370-377. 5. Peene, P. et al.: Resorption of the lateral maxillary incisor: assessement by CT. J. Comput. Assist. Tomography 1990, 14, č. 3, s. 427-429. 6. Pisulska-Otreba, A., et al.: Radiologiczna ocena potoženia zatrzymanych siekaczy i któw górnych sprowadzonych aparatami statymi do ptaszczyzny zgryzowej. Czas. Stomatol., 1994, 47, č. 7, s. 496-499. 7. Sewerin, I. P.: Radiology in management of impacted teeth. Int. Dent. J. 1987, 37, č. 1, s. 25-30. 8. Schuller, H., Freisfeld, M.: DieSchadigung bleibender Zahne durch verlagerte obere Eckzahne. Fortschr. Roentgenstr. 1992,157, č. 2, s. 107-110. 9. Traxler, M., et al.: Unerupted and displaced teeth in CT- scan. Int. J. oral maxillofacial Surg. 1989,18, č. 3, s. 184-186. Authors want to thank Professor Juri Kurol from University ofmaimoe for his kindness and support. Assoc. Prof. Martha Dyras, M.D. Katedra Ortodoncji CM UJ ul Montelupich 4 31-155 Krakow Poland 24