Kontaminace kojenecké mléčné výživy (Enterobacter sakazakii) Dagmar Schneidrová Ústav zdraví dětí a mládeže 3. lékařská fakulta UK Praha Alison Linnecar IBFAN/GIFA Ženeva
Kontaminace sušené kojenecké mléčné výživy Enterobacter sakazakii je jednou z vysoce virulentních baktérií, které byly nalezeny ve výrobcích sušené kojenecké mléčné výživy (SKMV) Sušená kojenecká mléka NEJSOU sterilní výrobky Mohou být kontaminovány při výrobě patogenními baktériemi rezistentními vůči teplu
Brány kontaminace Čerstvé mléko - transport a skladování Pasterizace a sušení + příprava směsi Plnění do obalů a skladování Příprava nápoje ze sušeného prášku
Kategorizace infekčních mikroorganismů (FAO-WHO 2004) Podle důkazů o příčinné souvislosti mezi infekcí a požitím sušeného kojeneckého mléka: A: jasné důkazy o kauzalitě Enterobacter sakazakii, Salmonella enterica B: kauzalita pravděpodobná, ale neprokázaná E. vulneris, C. koseri, E. cloacae, Hafnia alvei, Pantoea agglomerans, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca C: kauzalita méně pravděpodobná, neprokázaná Clostridium botulinum, S. aureus, Listeria monocytogenes, B. cereus
Enterobacter sakazakii Gram-negativní, fakultativní anaerob Z čeledi Enterobacteriaceae Do r. 1980 Enterobacter cloacae Farmer et al. nový druh pojmenovaný po japonském bakteriologovi Riichi Sakazakii Izolován z různých zdrojů (nemocnice - JIP, domácnosti, výrobny SKM a čokolády, půda, krysy, mouchy)
Mikrobiologické testování Vzorky z každé výrobní série testovány a porovnávány s mikrobiologickými kritérii podle Komise Codex Alimentarius Běžné testy: - celková mikrobiální flóra jako měřítko kvality, neprokazuje přítomnost patogenů - S. aureus, B. cereus, Cl. perfringens, Enterobacteriaceae, Salmonella Specifické testy vyvinuty pro E. sakazakii - koliformní test nezachytí vždy mikroorganismus ve vzorku (nízký počet buněk)
E. sak. v SKMV FDA (2002) - 14 % z 141 testovaných balení SKMV bylo kontaminováno E. sak. E. sak. byl kultivován z nepoužitých výrobků SKMV ve 13 zemích Hladiny kontaminace velmi nízké - < 1 bb/g (8 buněk/100g) Caubilla-Barron et al. (2004) organismus schopen přežít v sušeném mléku alespoň 12 měs.
Výrobci vlastní testy 2004 Nestlé Research Centre - E. sak. zjištěn ve vzorcích z prostředí u 8 z 9 potravinářských výroben, 4 z nich byly továrny na výrobu sušených mlék..
Růst E. sak./teplota, čas (Forsythe, 2005)
Růst E. sak. v rehydratované SKMV Hlavní faktory čas a teplota E. sak. se zdvojnásobí za 45 min. při pokoj. teplotě (rychlý růst) RR požití E.sak. stoupne 30x po 6 hod. při 25 st. C 30 000x po 10 hod. při 25 st.c Snížení rizika rychlým ochlazením rehydratované KMV pod 10 st. C a omezením času mezi přípravou a konzumací
Hlášené případy Urmenyi a Franklin (1958, UK) popsali první případy úmrtí novorozenců na meningitidu způsobenou E. sak. Muytjens et al.(1983) první popsali spojitost mezi infekcí E.sak. a kontaminovanou SKMV Dadhich (2006) - později další případy v celém světě (Francie, Belgie, Dánsko, Island, Řecko, USA, Kanada) Drudy et al. (2006) hlášeno asi 70 případů
Hlášené případy Francie (2004-5) - 9 případů u nedonošených novorozenců v 5 nemocnicích, 2 úmrtí Nový Zéland (2004) na NJIP USA (2002) na NJIP u 10 kojenců Belgie (2002) donošené 5 denní dítě zemřelo na meningitidu Belgie (1998) NEC na JIP u 12 novorozenců, 2 úmrtí
Incidence infekce E.s. v USA (FAO/WHO, 2006) 1 případ na 100 000 kojenců 9,4 případů na 100 000 kojenců s velmi nízkou p.h. (<1,5 kg)
Nedostatečné hlášení případů Dokumentované případy onemocnění v 80 % u dětí mladších 1 roku Hlášeny především případy zachycené v nemocnicích (NJIP) vybavených pro testování E. sakazakii Hlášeny také případy onemocnění a úmrtí kojenců krmených KM doma Nejsou testovány nemocné děti v rozvojových zemích, testy nejsou dostupné!
Závažné riziko pro senzitivní skupiny populace Novorozenci a kojenci s ohroženou imunitou (HIV+ matky) Novorozenci předčasně narození a novorozenci s nízkou porodní hmotností Zdraví, donošení novorozenci mohou být rovněž ohrožení řadou závažných a život ohrožujících stavů způsobených E. sakazakii
Závažná onemocnění a chronické následky E. sakazakii způsobuje vzácné ale invazivní infekce s vysokou úmrtností u novorozenců (meningitida 40-80%, NEC 10-55%) Meningitidy, sepse, nekrotizující enterokolitidy, nekrotizující meningoencefalitidy zasahuje CNS a způsobuje cysty nebo abcesy v mozku Kojenci, kteřípřežijí mohou mít závažné neurologické následky (hydrocefalus, kvadriplegie, opožděný vývoj)
Komise Codex Alimentarius (CAC) Je společnou komisí FAO/WHO, která stanovuje standardy pro složení a bezpečnost potravin Jedním z výborů komise je Codex Committee on Food Hygiene (CCFH)
KOMISE CODEX ALIMENTARIUS Výbor pro hygienu potravin Duben 2004 Výbor odsouhlasil revizi Mezinárodního kodexu praxe hygieny potravin pro kojence a děti, který byl vytvořen v roce 1979 před objevením E. sak. (1981)
Rezoluce WHA 58.32 (2005) Vyzývá členské státy, aby zajistily, že kliničtí a ostatní zdravotničtí pracovníci, rodiny a rodiče a další opatrovníci budou informováni o tom, že sušená kojenecká mléka mohou obsahovat patogenní mikroorganismy a musí být připravována a používána správným způsobem; tato infomace by měla být součástí výslovného varování na obalu výrobků, kterých se to týká ;
Doporučení WHO/FAO (2007) Bezpečná příprava, skladování a manipulace se sušenou KMV http://www.who.int/foodsafety/ publications/micro/pif2007/en/ index.html
Směrnice 2006/141/EC (počáteční a pokračovací kojenecká mléčná výživě) Stanovuje požadavky na složení, značení a reklamu Čl.13, 1(e) Etiketa výrobků - jako povinná součást instrukce pro správnou přípravu, skladování a použití a upozornění na zdravotní rizika z nesprávné přípravy a skladování Čl. 15 e) Informační a vzdělávací materiály jasná informace o správném použití KMV a zdravotních rizicích z nesprávného použití KMV Členské státy EU mají přijmout do legislativy do 31.12.2007
Výživa kojenců a malých dětí: standardní doporučení pro EU (2006) Příloha 4 Bezpečná náhradní výživa Matky, které nekojí mají být informovány: - Sušená KM nejsou sterilní výrobky (vnitřní kontaminace při výrobě, vnější kontaminace při přípravě a skladování) - Hotová tekutá KM jsou sterilní, ale je možná zevní kontaminace po otevření. - Pro snížení rizika třeba dodržovat přísné hygienické postupy uvedené na obalu výrobku. - Je třeba dodržovat přesně instrukce pro přípravu na obalu pro zajištění správné koncentrace mléka. - Plnotučné mléko používat až po 1. roce, do 2 let nepoužívat polotučná a nízkotučná mléka.
Doporučené postupy pro přípravu, skladování a krmení KMV (domácnosti) Omezit kontaminaci (mytí rukou, čistota zařízení) Připravovat SKM čerstvé pro každé krmení Používat sterilní nádoby (umýt a sterilizovat varem po dobu 10 min.) Kojeneckou vodu přivést k varu a během několika minut nechat ochladit na 70-90 st.c Rozmíchat prášek v horké vodě (>70 st.c) Rychle zchladit na tělesnou teplotu (do 30 min.) a okamžitě použít Vylít zbývající mléko po každém krmení Mléko připravené do zásoby možno uchovat v chladničce 24 hod.
Doporučené postupy pro přípravu, skladování a krmení KMV (nemocnice) Personál vyškolen v bezpečné přípravě Zamezit kontaminaci (čistota prostředí a rukou, sterilní pomůcky) Používat sterilní nádoby k přípravě mléka ve sterilním boxu Rozmíchat prášek v horké vodě (>70 st.c) Připravenou směs rychle zchladit na teplotu pod 5st.C a uchovat v chladničce (max. 24 hod.), před použitím ohřát (max. 15 min.) Zbytky vylít do 2 hodin Kontinuální krmení max. 2 hod.
Evropský úřad pro bezpečnost potravin Vědecký výbor pro potraviny, SZÚ Brno, 2006 Pravidla pro obnovení, manipulaci, úchovu a použití KMV v nemocnicích Ošetřující personál má připravovat stravu ze sušených přípravků v centralizovaných přípravnách a na norozeneckých odděleních Správná hygienická opatření k zamezení kontaminace (čistota prostředí a rukou, sterilní pomůcky) Používat sterilní nádoby a manipulovat s nimi ve sterilním boxu K rekonstituci používat horkou vodu (>70 st.c) Připravenou směs rychle zchladit na teplotu 4-5st.C a uchovat v chladničce (max. 24 hod.), před použitím ohřát (max. 15 min.) Zbytky vylít do 2 hodin Kontinuální krmení (sondou) max. 4 hod.
Vyhláška MZ ČR 137/2004 Sb. o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách provozní hygieny 46 Podmínky přípravy kojenecké stravy (1) Pro přípravu kojenecké stravy lze používat jen vodu, která splňuje požadavky stanovené pro balenou kojeneckou vodu nebo balenou stolní vodu, označenou jako "vhodná pro přípravu kojenecké stravy a nápojů". (2) Kojenecká strava pro denní krmení musí být připravována vždy jako čerstvá. Lahvičky, do kterých se kojenecká strava plní, musí být sterilní; ihned po jejich uzavření musí být distribuovány v krytých, hygienicky vyhovujících přepravkách. Pro noční krmení lze mléčnou kojeneckou stravu uchovávat nejdéle 8 hodin, a to ve vyčleněné chladničce při teplotě do +4 stupně C. (3) Pro přepravu na dislokovaná pracoviště a pro noční krmení musí být po naplnění lahviček kojenecká strava zchlazena na teplotu nejvýše +4 stupně C do 60 minut u hutné kojenecké stravy a do 30 minut u tekuté kojenecké stravy. Přepravní obaly musí při distribuci zajistit teplotu stravy nejvýše +4 stupně C. Ohřev se provádí v lahvičkách bezprostředně před krmením do teploty +37 ºC ve všech částech pokrmu rovnoměrně v celém objemu stravy.