1. Je antibiotikum indikováno no na základz kladě klinických příznakp znaků? Základní principy antibiotické terapie v zubním m lékal kařství Jasné známky bakteriáln lní infekce Lokalizovan kalizované infekce: abscesy v bukáln lních prostorech, vestibulárn rní abscesy,, retrofarynge faryngeální abscesy a další Michal Holub Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce Infekce s charakteristickými klinickými nálezyn lezy: : dentální infekce kce, celulitida da,, streptokokov koková tonzilitida a infekční mononukle kleóza (Zánětliv tlivé ukazatele: : leukocytóza za,, neutrofilie filie, posun doleva, přítomnost tyčí a zvýšený C-reaktivní protein (CRP)) Malinový jazyk Povlaková tonzilitida Emond RTD ed.: Color Atlas of Infectious Diseases, 1995 Emond RTD ed.: Color Atlas of Infectious Diseases, 1995 Herpangina Primárn rní HSV-1 1 stomatitida
Recidivující afty HSV-1 etiologie Stevens-Johnson Johnsonův v syndrom 2. Naléhavost situace? Málo naléhav havá situace: lehké infekce nevyžaduj adující léčbu, chronická periodontitis, akutní exacerbace chron. periodontitis = u většiny v pacientů atb nejsou potřeba Zvýšen ená opatrnost u pacientů s leukemií,, diabetem a imunosupresí jsou léčeni l na specializovaných pracovištích ch Většina pacientů nepotřebuje ebuje atb, někdy n je však v nutná extrakce Naléhav havá situace pacient se závaz važnější infekcí: - difúzn zní šířen ení zánětů: : 1. CAVE moláry v dolní čelisti + celkové příznaky; 2. difúzn zně se šířící záněty v horní čelisti Infekce z dentáln lního původu p vyžaduj adující urgentní podání antibiotik a léčbu l na specializovaném m pracovišti Difúzn zní šířen ení do měkkých m tkání Nekrotizující fascitida (krk) Bakteriální meningitida (absces CNS) Trombóza kavernózn zního sinu Mediastinitida da (50-100% smrtnost!!!) Sepse (20% smrtnost) Trombóza kavernózn zního sinu Mozkový absces (Fusobacterium nucleatum)
3. Byly odebrány odpovídaj dající kultivace? Barvení dle Grama, latexl atexová aglutinace (Strep test ) 4. Který mikrooganizmus pravděpodobn podobně způsobuje infekci? Typ fokáln lní infekce Standardní kultivace anaerobní a aerobní kultury Možná úprava antibiotia ntibiotické léčby po obdržen ení výsledku kultivací Vzorky odebrané při i atb terapii nejsou vhodným materiálem (!) Epidemiologická data: nemocniční vs. komunitní infekce; předchozí užívaní atb a další Pravidelné kultivace u imunokompromitovaných pacientů Ludwigova angína na Dentální a periodontální infekce (a) Pacient s bolestivou celulitidou v submandibularních a sublingváln lních prostorech (b) Hnědavý edém m na spodině dutiny ústní patrný při p i elevaci jazyka Způsobeny špatnou dentáln lní hygienou; vyskytují se ve vyšší šším m věkuv Diabetes a hormonální změny (puberta a gravidita) Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium nucleatum University of Sheffield School of Dentistry, UK. Absces bukáln lního prostoru s původem p v oblasti levého moláru Infekce sliznic dutiny ústní: : gangrenózn zní stomatitida Špatná ústní hygiena HIV infekce kce, spalničky Kouřen ení Fusobactrium nucleatum, Borrelia vincenti, Provotella melaninogenica Barvení dle Grama + aerobní i anaerobní kultivace
Akutní nekrotizující stomatitida Noma Aktinomykóza diagnostika a management Aktinomykóza Otok hlavy a krku Špatná ústní hygiena Drobné píštěle, ze kterých secernují žlutavá granula Klinický materiál l je kultivován n za anerobních podmínek I.v. benzylpenicilin (3-6 týdnů) a poté peroráln lní penicilin (6-12 měsíců) Alternativně amoxicilin i.v. Infekce slinných žláz Klinické příznaky a patogeny Příušnice (snížený výskyt díky d vakcinaci) Bakteri kteriální infekce (pacien ienti >60 let,, diabetes, chronické choroby) Viry parainfluenza, coxsackievirus, echovirus, EBV E a HIV Příušnice paramyxovirus Primárn rní bakteriáln lní parotitida S. aureus, S. pyogenes, viriduj ující streptokoky a Haemophilus influenzae Otok slinné žlázy při p i HIV infekci cytomegalovirus (CMV)
Hnisavá parotitida 5. Pokud lze podávat více v antibiotik, které je nejlepší volbou? Alergie Průnik atb do ložiska (např.. CNS) ph aminoglykozidy jsou více v účinné v alkalickém m prostřed edí Vedlejší účinky - chloramfeni enikol aplastick tická anemie Baktericid tericidní (bc)) vs. bakteriostatic teriostatické atb bc u život ohrožuj ujících ch infekcí nebo imunokompromitovaných pacientů MRSA v evropských zemích - 2005 6. Co je vhodná kombinace antibiotik? Synergizmus - účinek atb se navzájem potencuje - mnohočetn etná inhibice bakteriáln lního růst; r atb vzájemn jemně zesilují penetraci (penicilinov ilinová a aminoglykosidová atb) Široké spektrum účinku např.. těžt ěžká sepse nejasné etiologie Smíš íšené infekce např.. dentáln lní abscesy EARSS Annual Report 2005, http://www.earss.rivm.nl Nevýhody antibiotických kombinací Riziko alergické reakce Zvýšen ená toxicita Riziko kolonizace rezist istentními mikroorganism organismy Možnost antagonismu (např. peniciliny a tetracyklin liny) Vyšší náklady Falešný pocit bezpečí 7. Existují zvláš áštní faktory ve vztahu k pacientovi? Genetické predispozice Gravidita a laktace: A. bezpečná atb - peniciliny,, cefalosporin alosporiny,, erytromycin; B. atb použiteln itelná s opatrností - aminoglykosidy, vancomycin, klindamycin, imipenem-cilastatin a kotrimoxazolk Renáln lní a jaterní funkce
8. Jak posuzovat účinek antibiotické terapie? Klinické posouzení snížen ení teploty do 48 hodh od. při i použit ití bc atb,, 3 až 4 dnůd u bs atb; zlepšen ení lokáln lního nálezun Zánětové ukazatele snížen ení S-CRP >25 % oproti vstupní koncentraci Infekčnost nost bc atb. 24 hod., bs atb. - 5 dní 9. Je nutné modifikovat iniciáln lní (empirickou) antibiotickou terapii? Atb terapie se upravuje na základz kladě klinického efektu (tj. ústup potíží),, změn n nálezn lezů a výsledků kultivací Preferují se atb s úzkým spektrem účinku (snížení rizika kolonizace) Negativní kultivace infekci nevylučuj ují - anaerob erobní infekce kce, tuberkul kulóza,, oportunní infekce u imunokompromitovaných pacientů apod. 10. Co je odpovídaj dající dávka Phenoxymethylpenicillin Generický názevn phenoxymethylpenicillin Peroráln lní podávání 500 mg á 6 hod. I.v. aplikace 1.2 g á 4 hod.* charakteristika: penicilinové baktericidní atb s úzkým antibakteriálním spektrem amoxicilin/klavulonát cefuroxim metronidazol 625 mg á 8 hod. 500 mg á 12 hod. 250 mg á 12 hod. 1,2g á8hod 750 mg á 8 hod. 400 mg á 8 hod. kontraindikace: přecitlivělost na penicilinová atb a těžká renální insuficience nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem, alergické kožní reakce a vzácně anafylaktický šok klindamycin 300 mg á 6 hod. 450 mg á 8 hod. interakce: zvyšuje toxicitu methotrexatu, antacida snižují jeho biologickou dostupnost fluconazol 100 mg á 12 hod. 200 mg á 12 hod. * benzylpenicilin Amoxicilin/klavulonát Klindamycin charakteristika: kombinace širokospektrého penicilinového atb a inhibitoru β-laktamázy kyseliny klavulánové kontraindikace: přecitlivělost na penicilinová atb, infekční mononukleóza, těžká renální i hepatální insuficience nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem, alergické kožní reakce, anafylaktický šok, zvýšení transamináz až poléková hepatitida a pseudomembranózní kolitida interakce: zvyšuje toxicitu methotrexatu, účinek perorálních antikoagulancií a současné podávání allopurinolu zvyšuje výskyt alergických kožních reakcí charakteristika: linkosamidové bakteriostatické atb s úzkým antibakteriálním spektrem kontraindikace: přecitlivělost na linkosamidová atb, průjem neznámé etiologie, těžká renální i hepatální insuficience nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem (vede k přerušení terapie!), alergické kožní reakce, vzácně pseudomembranózní kolitida a poruchy krvetvorby interakce: zvyšuje účinek nedepolarizujících myorelaxancií, jeho účinek snižují až antagonizují makrolidová atb