ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha

Transkript

1 ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha

2 IMC symptomatické (kolonizace invaze zánět) signifikantní bakteriurie, pyurie, klinické příznaky bakteriální virové mykotické parazitární vstup ascendentní hematogenní jinou cestou IDMC (uretritis, cystitis, prostatitis) IHMC (nefritis) akutní (epizodické, recidivující) chronické (ve spojení s predisponujícími faktory: obstrukce močových cest, infikované močové kameny, vezikoureterální reflux) komplikované nekomplikované asymptomatická bakteriurie(kolonizace)

3 IMC IDMC lokalizace: moč (příp. superficiální infekce stěny MM) ATB: požadována účinná koncentrace v moči IHMC lokalizace: dtto + ledvinná tkáň vnímavost k infekci: medula > kortex ATB: požadována účinná koncentrace v moči i v tkáni intrarenální distribuce ATB: kortiko-medulární gradient

4 ATB nitrofurantoin co-trimoxazol betalaktámy aminoglykozidy fluorochinolony tetracykliny makrolidy

5 ATB volba ATB epidemiologická situace které patogeny, jejich citlivost/rezistence k ATB empirická vs. cílená léčba (bakteriologický nález, antibiogram) renální exkrece a/nebo potence ATB ( MIC) schopnost ATB pronikat do tkání komplikované IMC, IHMC, bakteriémie (vs. nekomplikované IDMC) renální funkce pacienta riziko toxicity a/nebo selhání účinku ATB při RI jiné individuální charakteristiky pacienta volba cesty podání závažnější stavy: obvykle parenterální úvod

6 Renální insuficience vliv na všechny farmakokinetické děje absorpce distribuce metabolizmus exkrece

7 Renální insuficience riziko toxicity kumulace parentnílátky nebo farmakologicky účinného metabolitu (látky s primárně renální cestou exkrece) nefrotoxicita, extrarenální toxicita riziko selhání účinku GFR, TS, porucha koncentrační funkce ledvin: nedostatečná koncentrace aktivní látky v moči TR: nedostatečná koncentrace aktivní látky v ledvinném parenchymu(nefritidy) bakteriální pyelonefritida (tubulointersticiálnínefritida): tubulární funkce často postižena dříve než GFR

8 Renální insuficience výhodou? co-trimoxazol T:S optimální: 1:20 (maximální synergie) T:S v tabletě: 1:5 T:S v plazmě: 1:20 lepší penetrace T do tkání T:S v tkáních: 1:2 1:5 T:Sneacetyl v moči: 1:1 (kyselé ph) 1:5 (zásadité ph) alkalizace moči: clearance Sneacetyl acidifikace moči: clearance T 1:20(zásadité ph + urémie) prodloužení T ½ při RI: T > S

9 Úprava dávkování ponechat (zvýšit) dávku? zachovat účinnost zvýšit toxicitu snížit dávku? zachovat bezpečnost ještě více kompromitovat účinnost podpořit selekci rezistentních kmenů

10 Nitrofurantoin: FD široké spektrum G+ i G-(nepůsobí na Pseudomonas) enzymatická aktivace inhibice bakteriálních enzymů účastnících se řady procesů (syntéza DNA, RNA, metabolizmu cukrů ad.) bakteristatickýefekt pomalejší nástup klinického účinku, celková délka léčby musí být delší i u nekomplik. cystitid dosud velmi nízká rezistence kyselé ph 5,4 7,0: optimální aktivita

11 Nitrofurantoin: FK podání s jídlem: F o 40 %, trvání terapeutických c v moči tmax a cmax závisí na krystalické formě (mikro vs. makro) vazba na bn60 %?, 90 %? rychlá biotransformace v játrech a většině tělních tkání (neaktivní metabolity) exkrece renálně (GFR, TS), 30 40% vnezměněné formě GFR pod 1 ml/s: nepodávat (nedostatečná koncentrace v moči ztráta účinku, kumulace a výskyt systémových NÚL) GFR pod 0,33 ml/s: exkrece prakticky neprobíhá slabá kyselina: kyselá moč tubulární reabsorpce poločas 0,3 1 h c vplazmě a tkáních, c v moči

12 Nitrofurantoin: NÚL akutní a chronické (CAVE dlouhodobé profylaktické podávání) často jde o hypersenzitivní reakce nejčastější: GIT (nauzea, zvracení, anorexie, méně často abdominální bolest a průjem závisí na dávce, nižší výskyt při podání makrokrystal. formy a s jídlem); hnědé zbarvení moči; ale: žádné dysmikrobie! plicní (při chronické léčbě: jaterní fibróza aj.) jaterní neurologické (při chronické léčbě: periferní neuropatie) hematologické hypersenzitivní reakce absorpce folátů

13

14 Klinické studie při jakém stupni RI a v jakém dávkováníje dané ATB účinné a přitom bezpečné? stupeň renální insuficience (metoda stanovení!) dávkování (a cesta podání) ATB jednorázové/opakované podání ATB koncentrace ATB v moči, v tkáni (vztaženo k MIC) faktory ovlivňující aktivitu ATB in vivo(ph...) klinická a mikrobiologická účinnost, bezpečnost velikost souboru

15 Zásady ATB léčby přednostně použít netoxické ATB (lze použít standardní, příp. vyšší dávky při RI) přednostně použít ATB s duální cestou eliminace (nižšíriziko kumulace při RI) zahájit standardní úvodní dávkou, poté upravit udržovací dávku a dávkovací interval (ideálně dle TDM) frekventně hodnotit renální funkce opakovaně provádět kultivaci z moči (posoudit úspěšnost léčby) pečlivě zvažovat nutnost dlouhodobé profylaxe, zejm. není-li zajištěn pravidelný monitoring renálních funkcí snažit se preventovat IMC (racionálně používat PMK...) uvažovat RI jako možnou příčinu selhání ATB léčby

16