Poruchy imunity imunodeficity alergie stavy autoimunity MUDr. Drahomíra Rottenbornová
Imunodeficity chybí nebo je porušena některá ze součástí imunitního systému infekce u takto postižených jedinců mohou být vyvolány nejen běžnými patogeny, ale i patogeny podmíněně patogenními postiženy mohou být mechanismy nespecifické i specifické rezistence, např. defekt složek komplementu snížení počtu nebo poruchy funkce leukocytyů poruchy tvorby protilátek kombinované imunodefecity (většinou neslučitelné se životem) mohou být vrozené nebo získané.
Vrozené imunodeficity poměrně vzácné mohou se projevovat širokou škálou klinických příznaků od zcela němých až po závažné projevy těžkých infekcí vedoucích k smrti postiženého jedince v útlém věku Získané imunodeficity mnohem běžnější. Možné příčiny: metabolické choroby (cukrovka) imunosupresivní a cytostatická léčba, záření choroby zažívacího traktu, podvýživa, alkoholismus, jaterní cirhosa závažná poranění (polytraumata, popáleniny, stavy po rozsáhlých operacích) nádorové choroby (zejména z krevních buněk-leukemie) stavy po virových infekcích, chronické infekce AIDS chronické stresové situace, faktory zevního prostředí
Primární imonodeficity
Terapie imunodeficitů závisí na tíži a druhu defektu u získaných imunodefektů je základním léčebným postupem terapie, případně korekce základní příčiny A- léčba a prevence infekcí antimikrobiální léčba (včasná, razantní a dostatečně dlouhá) antimikrobiální chemoprofylaxe sanace infekčních fokusů (chron. periondontitida, nevitální dočasný chrup.) B - léčba substituční i.v. imunoglubuliny (protilátkové a kombinované deficity) ozářené krevní deriváty C - transplantace kmenových buněk krvetvorby D - genová terapie
Alergie přehnaná, nepřiměřená reakce imunitního systému organizmu na látky, se kterými se běžně setkáváme v našem prostředí (alergeny) podílí se také podílejí vlivy dědičné a vlivy prostředí alergenem může být celá řada látek, nejčastěji rostlinné pyly, léky, živočišné bílkoviny, hmyzí, hadí jedy, potraviny, některé kovy, umělé hmoty a mnoho dalších. způsobena nesprávnou aktivací protilátek ze skupiny imunoglobulinu E (IgE) vlivem daného alergenu. spektrum projevů alergických reakcí je velmi široké, od banální rýmy až po anafylaktický šok, který může končit i smrtí
Z historie Císař Augustus: sezonní rýma a stísněný dech Augustův prasynovec Claudius: záchvaty rhinoconjunctivitidy Claudiův syn Britannicus: alergie na koňskou srst PRVNÍ POPIS RODINNÉHO VÝSKYTU ATOPIE (JULSKO- CLAUDIOVSKÁ DYNASTIE)
Slovo alergie vytvořili lékaři Clemens von Pirquet a Béla Schick v roce 1906. Zaznamenali, že někteří pacienti jsou přecitlivělí na běžně neškodné látky jako prach, pyl nebo některé potraviny. Tento fenomén nazvali alergií, podle řeckých slov allos (jiný nebo změněný stav) a ergon (práce, reakce, reaktivita). Většina alergických reakcí je způsobena imunopatologickou reakcí I. typu zprostředkovanou protilátkami IgE. Někteří jedinci je tvoří obzvláště snadno a ve velkém množství; tito jedinci se označují jako atopici. Atopie - rodinný sklon k reakcím popisovaného typ Dědičnost o Sourozenec atopik 30% o Jeden z rodičů 40% o Oba rodiče 50% o Oba táž alergie 70%
Dělení alergií Podle imunopatologické reakce Reakce přecitlivělosti I.-IV. typu Podle místa, kde reakce probíhá Podle příčinného alergenu
ALERGICKÁ REAKCE I.TYPU fosfolipáza A2 alergen kyselina arachidonová cyklooxygenáza IgE Fc- receptor lipoxygenáza prostaglandiny leukotrieny tromboxany ŽÍRNÁ BUŇKA degranulace histamin
Lokální symptomy zduření nosní sliznice (alergická rýma) zarudnutí a svědění nebo otoky očí (alergický zánět spojivek) zúžení průdušnice, průdušek, dušnost a dechová nedostatečnost, astmatický záchvat ekzém, vyrážka (kopřivka), a další kožní reakce Systémová alergická reakce - anafylaxe v závislosti na míře závažnosti může vyvolat: kožní reakce zúžení průdušek otok snížení krevního tlaku smrt
Onemocnění Klinika Respirační alergie alergická rýma alergické astma bronchiale Potravinové alergie rýma, konjunktivitida, kýchání záchvatovitá dušnost kožní, gastrointestinální, respirační projevy Alergie na včelu a vosu otoky až anafylaktický šok Lékové alergie projevy respirační, kožní, anafylaktický šok Kožní projevy alergií kopřivka (urtika) kontaktní dermatitida atopický ekzém kopřivkový pupen zánět pouze v místě kontaktu chronický ekzém na predilekčních místech (flexorová strana loktů a kolen)
Terapie alergie eliminaci alergenu, příp. i změnu zaměstnání farmaka: antihistaminika - látky působící proti histaminu uvolněnému z bazofilů a žírných buněk (Dithiaden, Fenistil, Claritin, Zyrtec aj.) stabilizátory membrány žírných buněk (kromoglykát) glukokortikoidy - látky se silným protizánětlivým účinkem (inhalační i systémové) desenzibilizace (aplikace alergenu ve stoupajících dávkách) symptomatická léčba (bronchodilatancia) podpůrná léčba (dechová rehabilitace, klimatoterapie aj.)
Asthma bronchiale chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní velké množství buněk a mediátorů důsledkem zánětu - hyperreaktivita průdušek na různé stimuly proměnlivá obstrukce bronchů, která je reverzibilní spontánně, nebo po léčbě vede k epizodám pískotů při dýchání, dušnosti a kašle Není-li adekvátně léčen: vede k tvorbě vaziva a proliferaci hladkého svalstva, tj. k přestavbě stěny bronchů, která může vyústit v nevratnou obstrukci dýchacích cest.
Spouštěče astmatu
Spouštěče astmatu
Příznaky astmatu záchvatovitě nastupující dušnost (často vzniká v noci, k ránu, při ulehnutí, ale i při stresu, po fyzické zátěži) prodloužený výdech doprovázený pískotem (nádech není ovlivněn) dlouhotrvající, dráždivý kašel ve velmi závažném stavu není výdech ani kompletně možný a dochází tak k nadměrnému nafouknutí plic, které má vliv i na srdeční funkci, dochází k zmenšení dýchacích pohybů, a tím k prudkému snížení dechových objemů vedoucímu k dušení až dechovému selhání neklid, strach, pocení, poloha v sedě, zapojení pomocných dýchacích svalů záchvat končí vykašláním trochy sklovitého hlenu, DC se znovu uvolní
Léčba astmatu 1. eliminace alergenu a dalších spouštěcích faktorů 2. farmakoterapie léky úlevové preventivní, protizánětlivé 3. specifická imunoterapie
Úlevová antiastmatika (léky s bronchodilatačním účinkem) 1) 2-sympatomimetika krátkodobá: salbutamol (př. Salbutamol, Ventolin) terbutalin (př. Terbutalin, Bricanyl) fenoterol (př. Berotec, Berodual) dlouhodobá: salmeterol ( př. Serevent) (tzv. LABA) formoterol (př. Foradil, Oxis Turbuhaler) procaterol (př. Lontermin) 2) parasympatolitica (anticholinergika) ipratropium (př. Atrovent, Berodual) 3) xatiny theofyllin (př. Afonilum SR, Spophylin retard, Teotard, Theodyl) aminophyllin (př. Aminophyllin, Euphyllin, Syntophyllin)
Preventivní antiastmatika 1) kortikosteroidy inhalační kortikosteroidy (IKS) beclometason (př. Aldecin, Beclazone, Becodisk) budesonid (Pulmicort) fluticason (Flixotide) systémové kortikosteroidy (u těžkého perzistujícího astmatu; jinak pouze krátkodobě pro zvládnutí akutních stavů methylprednisolon (př. Medrol, Solu-Medrol) prednison (př. Prednison) hydrocortison (př. Hyrocortison) dexamethason (př. Dexamethazon, Dexamed. Dexona) kombinace IKS + LABA v jednom vdechu salmeterol + fluticason (Seretide discus) budesonid + formoterol (Symbicort turbuhaler)
2) antihistaminika (pouze trpí-li pacient současně atopickou dermatitidou nebo alergickou rhinitidou) cetirizin (př. Zyrtec) loratadin (př. Claritine, Flonidan) desloratadin (Aerius) levocetirizin (Xyzal) 3) stabilizátory membrán žírných buněk kromoglykát sodný (př. Cromo von, Intal) nedocromil (př. Tilade) 4) antileukotrieny zafirlukast (Accolate)
Anafylaktický šok těžký stav, objevující se krátce po aplikaci alergenu (vzácně za hodinu i déle) stav oběhové nedostatečnosti vyvolaný celkovou reakcí antigenprotilátka při reakci se uvolní látky ovlivňující reaktivitu cévní stěny (periferní vasodilatace, zvýšení propustnosti cévní stěny, únik plazmy do intersticia) K nejrychlejšímu nástupu dochází v případě, že alergen pronikl přímo do krevního oběhu. Po zklidnění první ataky může dojít až po 24 hodinách ke druhé vlně! Příčina: léky (ATB, kontrastní látky, anestetika) potraviny (nejč. burské oříšky, vlašské ořechy, oříšky kešu, ryby, mléko) bílkoviny (séra, vakcíny, pyly, živočišné jedy)
Příznaky anafylaktického šoku Místní Kůže: svědění, kopřivka, erytém, exantém, otok víček, rtů, končetin Dýchací systém: bronchospasmus (namáhavé, astmatu podobné dýchání, otok sliznic dýchacích cest, kořene jazyka Oběhový systém: zrychlený puls, pokles krevního tlaku (ochrnutí hladkého svalstva cév), arytmie bledá, zpocená kůže Zažívací systém: bolesti břicha, zvracení Urogenitální systém: reální koliky, spasmy močového měchýře Nervový systém: neklid, strach, křeče, ztráta vědomí Celkové Kombinace a vystupňování projevů místních, selhání kardiovaskulárního a respiračního systému, rozvoj šokového stavu.
Terapie AŠ Předlékařská první pomoc zajištění základních vitálních funkcí (horizontální poloha, uvolnění dýchacích cest-záklon hlavy, příp. zahájení KPCR přerušit přívod alergenu, chlazení místa vstupu alergenu, příp. zaškrcení končetiny nad místem průniku alergenu co nejrychleji dopravit do zdravotnického zařízení a dále sledovat! Lékařská péče udržení základních životních funkcí zajištění žilního vstupu podání farmak, kyslíku příp. pokračování v KPCR
Farmakoterapie adrenalin antihistaminika (Promethazin, Dithiaden, Methiaden-Calcium) 1 amp.pomalu i.v. vhodné podat současně s adrenalinem kortikoidy při rozvoji šokového stavu se podává např. Solumedrol 500-2000 mg/24 hodin nebo Dexona 400-3000 mg/24 hodin 2- mimetika trvá-li bronchospasmus syntofylin v infúzi kyslík- v případě hypoxie nebo známek dušnosti
Autoimunitní onemocnění (AO) důsledkem patologické imunitní odpovědi na vlastní antigeny organismu chybí tolerance vůči některým antigenům vlastního těla, tvoří se protilátky proti složkám vlastního těla (autoprotilátky) v postižené tkáni probíhá chronický zánět a plnohodnotná tkán se mění ve vazivo Příčiny vzniku AO mutace v genomu či špatná funkce hormonů - do jisté míry geneticky a pohlavně podmíněné vznikají až během života, například vlivem infekce, UV záření, farmak a jiných chemických látek Infekce zpravidla rozhází jakousi vnitřní molekulární rovnováhu uvnitř těla, dojde k uvolnění látek do míst, kde se běžně nevyskytují, k produkci obranných chemických látek (cytokinů), které mohou měnit expresi genomu, ale infekce také silně aktivuje některé části imunitního systému. Vlivem UV záření, léků a jiných chemických může dojít k modifikaci autoantigenů. Někdy tělo reaguje na jinak normální složky potravy: na gluten při celiakii.
Klinický obraz AO nesmírně variabilní, závisí např. na tom: který orgán se stal místem autoimunitní reakce jaký imunologický mechanismus probíhá na věku pacienta, přidružených chorobách Systémové autoimunitní choroby (orgánově nespecifické) postihují určitý orgánový systém nebo více orgánů Lokalizované (orgánově specifické) autoimunitní choroby postihují určitý orgán
Systémová autoimunitní onemocnění Onemocnění Klinika SLE(systémový lupus erytematodes) multiorgánové onemocnění revmatoidní artritis dermato/polymyositis Sjögrenova choroba sklerodermie bolesti a ranní ztuhlost kloubů svalová slabost, otoky víček Sicca syndrom progredující fibróza kůže a orgánů smíšená choroba pojiva postižení kůže, kloubů, vnitřních orgánů vaskulitidy nekrotizující zánět cév
Systémový lupus erytematodes Revmatoidní artritida Dematomyositis
Orgánově specifická autoimunitní onemocnění Imunitní reakce proti: Onemocnění buňkám a hormonům štítné žlázy Hashimotova tyreoiditis, Graves- Basedowova choroba buňkám pankreatu secernujícím inzulin juvenilní diabetes (I. typu) tkáním pohlavních orgánů acetylcholinovému receptoru myelinu periferních nervů erytrocytům trombocytům neutrofilům poruchy reprodukce myasthenia gravis roztroušená skleróza hemolytická anemie trombocytopenie neutropenie lupenka (psoriasa), puchýřnatá onemocnění střevní tkáni Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, celiakie jaterním buňkám autoimunitní hepatitidy plicní tkáni plicní fibrózy sarkoidóza
Lupenka
Autoprotilátky = protilátky (imunoglobuliny) namířené proti antigenům vlastního organismu orgánově specifické a orgánově nespecifické Autoprotilátky lze detekovat v krevním séru a v dalších tělesných tekutinách (např. synoviáln tekutině, mozkomíšním moku) Slouží jako marker autoimunitního onemocnění Autoprotilátky mohou předcházet klinické manifestaci onemocnění, provázet klinickou manifestaci, přetrvávat po klinicky manifestní onemocnění nebo mohou existovat bez onemocnění K jejich detekci slouží řada metod, jako je např. nepřímá imunofluorescence, enzymová imunoanalýza (EIA), radioimunoanalýza (RIA),
Orgánově nespecifické protilátky-příklady ANA antinukleární protilátky ENA protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům ANCA protilátky proti cytoplazmě neutrofilů dsdna proti dvojspirálové DNA apl protilátky proti fosfolipidům RF revmatoidní faktor; protilátky proti vlastním protilátkám ACA autoprotilátky proti centromérům AMA protilátky proti mitochondriím SMA protilátky proti hladkým svalům LKM autoprotilátky proti mikrozomům jater a ledvin StMAb protilátky proti příčně pruhovaným svalům
Orgánově specifické protilátky-příklady autoimunitní tyreoiditida - autoprotilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPO) a proti tyreoglobulinu (Tgl) diabetes mellitus 1. typu - autoprotilátky proti Langerhansovým ostrůvkům, dekarboxyláze kyseliny glutamové (GAD), specifickému ostrůvkovému antigenu 2 (IA2) a proti inzulínu celiakie, dermatitis herpetiformis - autoprotilátky proti endomyziu