Alergické reakce (AAR) Anafylakticko-anafylaktoidní reakce. Akutní stavy v medicíně

Transkript

1 Alergické reakce (AAR) Anafylakticko-anafylaktoidní reakce Akutní stavy v medicíně

2 AAR - historie 1902 Charles Robert Richet Paul Portiér plavba po Středozemním moři účinek toxinů mořských sasanek na psy ana-phylaxis(řec.)=antiochrana Paul Portiér 1913 Nobelova cena za lékařství a fyziologii (Charles Robert Richet)

3 AAR epidemiologie a názvosloví Již dnes je v populaci 30% atopiků a 22% klinicky se projevujících alergiků. V ČR hlášeno 5 úmrtí na anafylaxi za rok Přecitlivělost = abnormální odpověď organismu na podráždění bez znalosti patologického mechanismu Alergen = antigenní materiál Atopie= geneticky založená schopnost senzibilizovat se a onemocnět alergickou chorobou (100 genů). Alergie = přecitlivělost na základě imunologické senzibilizace (imunopatologická reakce I.typu dle Coombse a Gela). Pseudoalergie = neimunologická přecitlivělost s klinickými symptomy, které odpovídají alergii - alergickému onemocnění.

4 AAR nejtěžší formy Anafylaktická reakce (anafylaxe) akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imuno-patologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. Anafylaktický šok je nejtěžší formou anafylaktické reakce (doc. MUDr. Vít Petrů) maximální varianta imunologicky podmíněné okamžité systémové akutní alergické reakce se simultánním postižením více orgánových systémů. Anafylaktoidní reakce pokud podstatou obtíží není imunologická reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např. IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanismus (doc.mudr.vít Petrů) maximální varianta pseudoalergie s klinickými symptomy téměř neodlišitelnými od anafylaxe.

5 Aktivace žírných buněk Aktivace žírných buněk

6 Existuje mnoho schémat Degranulace žírných buněk

7 Existuje mnoho schémat Biologický efekt mediátorů

8 Schéma mechanismu AAR Imunologická cesta Chemická cesta žírné buňky (mastocyty, basofilní leukocyty) primární mediátory vasoaktivní spasmogenní chemotakticky aktivní/prozánětlivé sekundární mediátory (eosinofilní proteiny) časná fáze (10-30 min.) pozdní fáze (2-6 hod.) Bifázický průběh až 72 hod. (průměr 24 hod.)

9 AAR klinika modifikovaná Muellenova klasifikace stadium 0 - lokální kožní reakce stadium I - lehká celková reakce stadium II - výrazná celková reakce stadium III - život ohrožující celková reakce stadium IV - selhání vitálních funkcí STADIUM 0 lokální kožní reakce bez klinického významu. STADIUM I lehká celková reakce s klinickými symptomy: CNS - neklid,bolesti hlavy a celkový dyskomfort, kůže a sliznice - disseminovaná kožní reakce (flush, generalizovaná urtika, periorální, perianální a palmo-plantární pruritus, Quinckeho edém) a reakce na sliznicích (nos, spojivkový vak).

10 AAR - klinika STADIUM II výrazná celková reakce se symptomy kardiovaskulárními- změny tlaku i pulzu (dysregulace oběhu), respiračními - mírná dušnost při incipientním spastickém nálezu, GIT a urologické - nutkání na stolici a močení STADIUM III život ohrožující celková reakce s vedoucími klinickými symptomy: kardiovaskulárními - těžká hypotenze a bledost, až šok respiračními - těžká dušnost s bronchospasmem CNS - poruchy vědomí až koma GIT a urologické - inkontinence stolice a moči STADIUM IV selhání vitálních funkcí - zástava dechu a oběhu.

11 Doporučený postup terapie a výbava STADIUM 0 Charakteristika = lokální kožní reakce bez klinického významu Léčba neodkladná terapie se nezahajuje STADIUM I Charakteristika = lehká celková reakce s klinickými symptomy Léčba: CNS (neklid, cefalea, dyskomfort) kůže a sliznice (disseminovaná kožní reakce+sliznice) obligatorně - poloha vleže, i.v. přístup + krystaloidy, kyslík CNS midazolam (Dormicum ) titrovaně po 1 mg kožní/slizniční - bisulepin (Dithiaden )1mg i.m./i.v. + methylprednisolon (Solu Medrol ) mg i.v.

12 Charakteristika = výrazná celková reakce Doporučené postup terapie a výbava STADIUM II kardiovaskulární (dysregulace oběhu = změny TK + TF ) respirační (mírná dušnost, lehký spastický nález) GIT a urologické (nutkání na stolici a močení ) Léčba obligatorně - poloha vleže až Trendellenburgova, i.v. přístup, oxygenoterapie Kardiovaskulární - krystaloidy (Plasmalyte ) - 30 ml/kg/hod. ephedrin (Ephedrin ) mg i.v. Adrenalin i.m. 500 mcg (>12 let), 300 mcg (6-12 let), 150 mcg (<6 let), i.v. 50 mcg opakovat dle potřeby (1-3 min), v případě častého opakování lépe 0,1 mcg/kg/min via LD (cca 80 kg = 5mg/50ml FR rychlostí 5 ml/hod) Noradrenalin i.v. 0,2 mcg /kg/min a více via LD..dle reakce TK Respirační salbutamol (Ventolin ), terbutanil (Bricanyl ) methylprednisolon (Solu Medrol ) mg i.v. při nedostatečném terapeutickém úspěchu přidat antagonisty histaminu bisulepin (Dithiaden ) 1mg i.m./i.v. (max. 8 mg), klemastin (Tavegyl ) 4 mg

13 Doporučený postup terapie a výbava STADIUM III Charakteristika = život ohrožující celková reakce (anafylaktický šok) kardiovaskulární (těžká hypotenze až šokový stav ) respirační (těžká dušnost s bronchospasmem a klin. známkami dechové tísně) CNS (porucha vědomí až koma) GIT a urologické (inkontinence stolice a moči) Léčba obligatorně Trendellenburgova poloha + PVK, pokud možno 2x OTI, UPV s FiO 2 1,0, VT 6-8 ml/kg, DF 12/min. k normokapnii Kardiovaskulární Plasmalyte - 30 ml/kg/hod. HAES 6% (Voluven ) - 15 ml/kg/hod přetlakem Adrenalin i.m. 500 mcg (>12 let), 300mcg (6-12 let), 150 mcg (<6 let), i.v. 50mcg opakovat dle potřeby( 1-3 min), v případě častého opakování lépe 0,1 mcg/kg/min via LD (cca 80 kg = 5mg/50ml FR rychlostí 5 ml/hod) Noradrenalin i.v. 0,2 mcg /kg/min a více via LD..dle reakce TK

14 Doporučený postup terapie a výbava STADIUM III pokračování respirační salbutamol (Ventolin ), terbutanil (Bricanyl ) - nástavec / nebulizace terbutanil - 0,5 mg/ 6 hod. i.v. (alternativa adrenalinu) theophyllin ( Syntophyllin ) - 5 mg/kg i.v. + inf. 40mg/hod. při nedostatečném terapeutickém úspěchu - H blokátory a kortikosteroidy bisulepin (Dithiaden ) 1mg i.m. / i.v. (max. 8 mg) klemastin (Tavegyl ) 4 mg + cimetidin (Primamet ) 400 mg infuzí á 5 min. methylprednisolon (Solu Medrol ) mg infuzí á min. STADIUM IV Charakteristika = náhlá zástava dechu a oběhu Léčba postup podle zásad BLS a ALS ( GL 2010)

15

16