IČO 2 6 6 8 4 IČZ smluvního ZZ 4 2 8 Číslo smlouvy 2 K 4 2 M 1 Název IČO Karlovarská krajská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- /.. / 4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.21 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.6.216 Datum uplatnění do 1.12.21 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 2 8 9 2 8 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Gynekologie - operační sál KV ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Karlovy Vary Bezručova 19 16 6 1 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 9 2 1 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 1 MINUT 9 2 2 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 9 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 1 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 1 9 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 1 9 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 1 9 4 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI 1 9 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 1 9 6 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ 1 1 OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA 1 1 1 VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 1 1 DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1 8 1 1 DRENÁŽ 1 8 1 9 OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 1 1 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 1 CM 6 1 1 1 CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 1 1 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE 6 1 1 EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 6 1 1 KARDIOTOKOGRAFICKÉ SLEDOVÁNÍ RODIČKY V PRŮBĚHU PORODU 6 1 1 9 VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - HLAVIČKOU 6 1 2 1 VEDENÍ PORODU KONCEM PÁNEVNÍM NEBO POROD DVOJČAT 6 1 2 UKONČENÍ PORODU VAKUUMEXTRAKCÍ, KLEŠTĚMI, OBRATEM A NEBO MANUÁLNÍ EXTRAKCÍ. U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ, ZVLÁŠŤ ZA KAŽDÝ PLOD 6 1 2 VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - UKONČENÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM 6 1 2 SECTIO CAESAREA 6 1 2 9 SECTIO CESAREA A STERILIZACE 6 1 1 SECTIO CESAREA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ (S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE) 6 1 MANUÁLNÍ VYBAVENÍ ZADRŽENÉ PLACENTY 6 1 REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU 6 1 SUTURA RUPTURY (NÁSTŘIHU) HRDLA DĚLOŽNÍHO NEBO POCHVY 6 1 9 SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE 6 1 4 1 ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ 6 1 4 PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU 6 1 4 INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU 6 1 4 9 REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 6 1 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU 6 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO VAJEČNÍKU UVOLNĚNÍ DOLNÍHO PÓLU PLODOVÉHO VEJCE, PŘÍPADNĚ S ROZŠÍŘENÍM BRANKY, 6 2 9 APLIKACE PROSTAGLANDINU BEZ A NEBO S PROTRŽENÍM VAKU BLAN, ZAVEDENÍ CERVIKÁLNÍHO DILATÁTORU (PŘED INDUKOVANÝM POTRATEM NEBO PORODEM) 6 1 2 OXYTOCINOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST 6 1 AMNIOSKOPIE Strana: CB / 2
6 4 1 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE. - 2. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 6 4 1 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ 6 4 1 9 ULTRAZVUKOVÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE 6 1 1 EXCIZE VULVY 6 1 VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ 6 1 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 2 1 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 2 KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU 6 2 6 EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 2 PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 2 POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO 6 2 REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU 9 SFINKTERU 6 1 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 6 4 ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 4 1 AMPUTACE CERVIXU 6 4 EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 4 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 4 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 1 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 6 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 6 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 EXTRAKCE IUD ZA SILON 6 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 6 1 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 6 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 6 9 ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 1 REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) 6 HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 4 HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU 6 SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ 6 9 HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU 6 8 1 TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU 6 8 UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU 6 8 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, 6 8 9 ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 9 1 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) 6 9 TRANSPOSICE OVÁRIÍ (ADNEX) - PROVEDENO SOUČASNĚ S JINÝM VÝKONEM V PÁNVI 6 9 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU 6 9 8 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 6 9 9 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ 6 6 1 1 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 6 6 1 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 6 4 2 1 1 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL 6 4 2 1 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY 6 4 1 1 OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY 6 4 1 RESEKCE MALÉHO STYDKÉHO PYSKU JEDNOSTRANNÁ (S PLASTICKOU ÚPRAVOU) Strana: CB /
6 2 2 SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU 6 2 9 SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT 6 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 6 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU 6 4 1 RETROPUBICKÁ URETROPEXE 6 1 CYSTOURETROSKOPIE 6 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI 1 CYSTOSKOPII) 8 1 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 9 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO 9 8 1 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO 9 8 2 (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ 9 8 (DRG) NEBO LÝZE ADHEZÍ PŘES 1CM2 9 8 9 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI 9 9 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ 9 9 1 (DRG) STERILIZACE 9 9 (DRG) APPENDEKTOMIE 9 9 (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ NEBO 9 9 8 4 (DRG) RESEKCE OVARIA 9 8 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY 9 8 6 (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ 9 8 (DRG) SALPINGEKTOMIE 9 8 8 (DRG) OVAREKTOMIE 9 8 9 (DRG) ADNEXEKTOMIE 9 8 1 (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA 9 8 1 (DRG) MYOMEKTOMIE DO CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO CM 1 9 8 1 2 (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI 9 8 1 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ 9 8 1 4 (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ 9 8 1 (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI 9 8 1 6 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO 9 8 1 (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ 9 8 2 (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU 9 8 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 9 8 2 (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA 9 8 (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE 9 8 (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE 4 9 8 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA 9 8 (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO 6 9 8 4 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 9 8 4 (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 6 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 9 8 4 (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO 9 8 4 8 (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU 9 8 4 9 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI Strana: CB / 4
9 8 (DRG) MYOMEKTOMIE NAD CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ 9 8 (DRG) FUNDOPLIKACE 9 8 6 (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář je účinný od 1.6.216 a v plném rozsahu nahrazuje formulář, který byl účinný od 1.1.21. Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. --- S účinností od 1.4.21 je nasmlouván výkon 192 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. S účinností od 1.9.21 se odsmlouvávají výkony 1 a 2. S účinností od 1.1.21 jsou odsmlouvány výkony: 62, 6, 69, 694 a 69. S platností od 1.6.216 je nasmlouván výkon 69 za podmínek daných Dodatkem č. 41 ze dne 28..21. Strana: CB / 6