Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu Diplomová práce (bakalářská) Autor: Veronika Dosoudilová, fyzioterapie Vedoucí práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Olomouc 2012

Jméno a příjmení autora: Veronika Dosoudilová Název diplomové práce: Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Abstrakt: Bakalářská práce je zaměřena na problematiku totálních endoprotéz kolenního kloubu. Obecná část pojednává o biomechanice a kineziologii kolenního kloubu a stručně také o historii vývoje jeho aloplastiky. Dále jsou zmíněny i indikace a kontraindikace operačního výkonu, operační technika a pooperační komplikace. Speciální část je věnována fyzioterapii po totální endoprotéze kolenního kloubu. Rehabilitační program je rozdělen na tři fáze a doplněn o jednotlivé terapeutické postupy a metody. Na závěr je prezentována kazuistika pacienta po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Klíčová slova: kolenní kloub - totální endoprotéza - rehabilitace Souhlasím s půjčováním závěrečné písemné práce v rámci knihovních služeb.

Author`s first name and surname: Veronika Dosoudilová Title of the master thesis: Physiotherapy of patients after total knee replacement Department: Department of Physiotherapy Supervisor: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. The year of presentation: 2012 Abstract: This bachelor thesis focuses on the total knee replacements. The general part of the paper deals mainly with the biomechanics and kinesiology of the knee replacement, but the history of the development of the aforementioned will be briefly discussed as well. The indications as well as contraindications of the actual surgery, the surgery technique and the post-operative complications are all mentioned concisely. A special part is dedicated to the physiotherapy following the total knee replacement. The rehabilitation programme is split into three parts and completed with individual therapeutic methods. The casuistic of the patient after the knee replacement surgery is concentrated on in the last part. Klíčová slova: knee-joint - total knee replacement - rehabilitation I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Pavla Maňáka, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne 27. dubna 2012...

Děkuji doc. MUDr. Pavlu Maňákovi, CSc. za vedení mé diplomové práce, za pomoc, ochotu a cenné rady, které mi poskytl při jejím zpracování.

OBSAH 1 ÚVOD... 9 2 CÍL... 10 3 OBECNÁ ČÁST... 11 3.1 Kolenní kloub... 11 3.1.1 Kineziologie kolenního kloubu... 11 3.1.2 Biomechanika kolenního kloubu... 13 3.1.3 Flexe kolenního kloubu - průběh... 13 3.1.4 Stabilita kolenního kloubu... 14 3.2 Aloplastika kolenního kloubu... 16 3.2.1 Vývoj kloubních náhrad kolenního kloubu... 16 3.2.2 Typy kloubních náhrad kolenního kloubu... 17 3.2.3 Současná endoprotetika na českém trhu... 19 3.2.4 Indikace k implantaci totální endoprotézy... 23 3.2.4.1 Gonartróza... 25 3.2.4.2 Zánětlivá revmatická onemocnění... 26 3.2.4.3 Systémové poruchy pohybového aparátu... 27 3.2.4.4 Vrozené vady... 27 3.2.5 Kontraindikace aloplastiky kolenního kloubu... 27 3.2.6 Předoperační příprava a plánování... 28 3.2.7 Operační technika... 30 3.2.8 Počítačově asistovaná kinematická aloplastika kolenního kloubu... 31 3.2.9 Pooperační komplikace... 32 3.2.9.1 Infekce... 32 3.2.9.2 Flebotrombóza... 35 3.2.9.3 Zlomeniny... 36 3.2.9.4 Instabilita... 36 3.2.9.5 Mechanické uvolnění implantátu... 37 3.2.9.6 Poruchy hojení operační rány... 37 3.2.9.7 Neurovaskulární komplikace... 38 3.2.9.8 Pooperační ztuhlost kolenního kloubu... 38 3.2.9.9 Komplikace extenzorového aparátu... 39

4 SPECIÁLNÍ ČÁST... 40 4.1 Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu... 40 4.1.1 Předoperační rehabilitační příprava... 41 4.1.2 Časná pooperační rehabilitace... 43 4.1.3 Rehabilitace po propuštění... 45 4.1.4 Dlouhodobý rehabilitační plán... 45 4.2 Prostředky, metody a techniky léčebné rehabilitace... 46 4.2.1 Fyzikální terapie... 46 4.2.1.1 Mechanoterapie... 46 4.2.1.2 Termoterapie... 47 4.2.1.3 Hydroterapie... 47 4.2.1.4 Fototerapie... 47 4.2.1.5 Elektroterapie... 48 4.2.2 Kinezioterapie - léčebná tělesná výchova... 48 4.2.2.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace... 49 4.2.2.2 Senzomotorická stimulace... 51 4.2.3 Prvky manuální léčby... 53 4.2.4 Příprava a nácvik chůze o berlích s postupným zatěžováním operované končetiny... 53 4.2.5 Lázeňská léčba zaměřená na nemoci pohybového ústrojí... 54 5 KAZUISTIKA... 56 5.1 Základní údaje... 56 5.2 Anamnéza... 56 5.3 Předoperační lékařské vyšetření... 57 5.4 Operace, průběh hospitalizace... 58 5.5 Rehabilitace po ukončení hospitalizace... 58 5.5.1 Vstupní vyšetření... 58 5.5.2 Somatometrické vyšetření... 59 5.5.3 Goniometrické vyšetření... 60 5.5.4 Vyšetření svalové síly... 61 5.5.5 Vyšetření zkrácených svalů... 61 5.5.6 Krátkodobý rehabilitační plán... 63 5.5.7 Dlouhodobý rehabilitační plán... 64

6 DISKUZE... 65 7 ZÁVĚR... 67 8 SOUHRN... 68 9 SUMMARY... 69 10 REFERENČNÍ SEZNAM... 70 11 PŘÍLOHY... 75

1 ÚVOD V bakalářské práci se budu zabývat problematikou totálních endoprotéz kolenního kloubu. Náhradu kolenního kloubu můžeme stále považovat za aktuální téma moderní ortopedie. Endoprotézy jsou řešením celé řady patologických stavů, nejčastěji se indikují u artrotických změn, revmatoidní artritidy, poúrazových stavů či některých nádorových onemocnění, vždy však individuálně dle stavu pacienta. Cílem implantace je odstranění bolestí, zlepšení funkce kloubu, obnovení rozsahu pohybu a zajištění kloubní stability. Dnes už neplatí pravidlo, že je implantace kolenní náhrady určena pouze pro pacienty starší generace. V posledních letech vzrostl počet primoimplantací kolenních náhrad i u mladších a aktivních pacientů. Tento fakt zvyšuje nároky nejen na výsledek operace, ale také na výrobu kvalitních endoprotéz. Dlouhodobě úspěšné výsledky implantátů jsou do jisté míry ovlivněny kvalitou výrobních materiálů (Kučera, Urban, Kašpar, Šponer, 2007). Obrovský rozvoj endoprotetiky v posledních dvou desetiletích umožnil navrátit mnoha lidem zdraví, bezbolestnost a pohyb. V tomto směru musí být ortopedie úzce spjata s kvalitní rehabilitací, protože jedna složka obnoví morfologické předpoklady pohybu a druhá jim navrátí funkci. Navrácení pacienta s nebolestivým a funkčním kloubem do plnohodnotného života je tedy výsledkem dobré spolupráce pracovníků obou těchto oborů (Fulín, Barták, Pokorný, Jahoda, Tomaides, Sosna, 2011; Koutný, 2001). 9

2 CÍL Totální endoprotéza kolenního kloubu se u nás implantuje již od 80. let, kdy Rybka vyvinul ve spolupráci s firmou Motorlet první českou totální endoprotézu kolenního kloubu Walter-Motorlet. Dnes se již implantace totální náhrady kolenního kloubu zařadila mezi rutinní operační výkony. Díky pokročilé operační technice a poměrně vysoké kvalitě materiálů jednotlivých komponent rok od roku vzrůstá počet pacientů s implantovanou kolenní náhradou. Proto je zásadní, aby byl každý fyzioterapeut seznámen s touto problematikou a uměl pacientovi poskytnout kvalitní rehabilitační léčbu. Cílem této práce je tedy podat přehled možností léčby u pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu z pohledu fyzioterapeuta. Jedná se o rešeršní práci, prostudovanou a sepsanou ze zdrojů k danému tématu, která je na závěr doplněna kazuistikou pacienta s kolenní náhradou. 10

3 OBECNÁ ČÁST 3.1 Kolenní kloub 3.1.1 Kineziologie kolenního kloubu Kolenní kloub je nejsložitějším a největším kloubem lidského těla. Jeho komplikovanost spočívá v tom, že musí plnit dva protichůdné požadavky zajistit stabilitu a současně s tím vykonat pohyb (Velé, 1997). Je to kloub složený, ve kterém se stýkají tři kosti: femur, tibie a patella, jejichž kloubní plochy pokrývá chrupavka. Distální část femuru a proximální část tibie spolu navzájem artikulují svými kondyly a tvoří femorotibiální skloubení - nosné plochy kloubu, mezi které jsou vloženy dva menisky vyrovnávající inkongruenci styčných ploch obou kostí, zejména tedy v laterální polovině kloubu. Mediální meniskus je více rozevřený a oválný, laterální meniskus je uzavřenější, menší a má téměř kruhový obrys. Dále do oblasti kolenního kloubu zahrnujeme i spojení femoropatelární a také spojení tibie s s fibulou (Kolář, 2009, Nýdrle, 1992). Základní anatomické postavení kolenního kloubu je plná extenze (nulová flexe). Tento stav nazýváme uzamčené koleno. Při extenzi jsou napjaty oba postranní vazy i zkřížené vazy, femur, tibie a menisky na sebe pevně naléhají. Koleno je v této pozici nejstabilnější. Proto je po operacích či poraněních velmi důležité docvičit extenzi v koleně, aby byl kloub opět schopen adaptovat se na plné zatížení (Nýdrle, 1992). Kolenní kloub provádí základní pohyby do flexe a extenze. Rozsah flexe v koleni je od 120-150. Aktivní flexi je možno provést do 140, pasivní lze dotáhnout až do 150, záleží individuálně na stavu m. rectus femoris a objemu svalové hmoty stehenního a hýžďového svalstva. Fyziologická extenze je v nulovém postavení. Z hlediska laxicity vazivových struktur lze provést pohyb i za toto postavení - tento stav označujeme jako hyperextenzi, která se pohybuje v rozmezí 0-10. Maximální je možno provést až do 15, což je patologie označovaná jako genu recurvatum. Hyperextenze je omezena napětím předního zkříženého vazu, posteromediální části zadního zkříženého vazu, napětím vazů na 11

zadní části kloubního pouzdra, napětím flexorů kolene a nalehnutím kondylů femuru na přední rohy menisků (Kolář, 2009). Při flektovaném kolenním kloubu lze provádět i pohyby rotační. Čím větší je flexe, tím větší je i rozsah rotací. Při extenzi je rotace nulová z důvodu napětí téměř všech vazů kolenního kloubu. Maximální rotaci lze změřit při flektovaném kolenním kloubu zhruba mezi 45-90. Rotace se uskutečňují zejména v meniskotibiálním spojení za současného posunu menisků. Zevní rotace je možná v rozsahu 30-40, a vnitřní maximálně 10. Rotační pohyb neovlivňuje ani tak tvar kloubních ploch, ale hlavně uspořádání ligamentózního aparátu ve vztahu ke kostním strukturám. Stěžejní je průběh zkřížených vazů - zadní zkřížený vaz probíhá více ve vertikále než přední zkřížený vaz. Proto má laterální kondyl větší volnost než kondyl mediální (Velé, 1997, Čihák, 2001, Kapandji, 1970, Kolář, 2009). Svaly zúčastněné na základních pohybech můžeme rozdělit do skupin podle jejich funkce: a) Extenze Extenzi v kolenním kloubu vykonává m. quadriceps femoris. Svaly pomocné jsou m. tensor fasciae latae a m. gluteus maximus tahem za tractus iliotibialis. b) Flexe Flexi kolenního kloubu vykonává skupina svalů nazvaná také jako jako hamstringy. Řadíme sem m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. Pomocné svaly jsou m. gracilis, m. sartorius, m. popliteus a nepatrný význam má i m. gastrocnemius. c) Rotace zevní Zevní rotaci (podél osy tibie) provádí m. biceps femoris a m.tensor fasciae latae (tahem za tractus ilioibialis). d) Rotace vnitřní Vnitřní rotaci (podél osy tibie) provádí m. semitendinosus, m. semimembranosus. Pomocnými svaly jsou m. sartorius a m. gracilis (Čihák, 2001). Jako samostatný sval ve vnitřní rotaci můžeme označit m. popliteus. Je to silný sval s komplikovaným průběhem a palpačně ho nalezneme v popliteální jamce (Velé, 1997). 12

M. popliteus má z klinického hlediska úzký vztah ke kolennímu kloubu. Jeho přetržená šlacha úrazovým mechanismem může způsobit určitou nestabilitu kolena a naopak pooperační či poúrazová kontraktura je jedna z možných příčin flekční kontraktury kolena (Nýdrle, 1992). 3.1.2 Biomechanika kolenního kloubu Základním pohybem kolenního kloubu je flexe a extenze. K tomuto pohybu se ale na základě geometrických poměrů artikulačních ploch, kloubních vazů a menisků přidávají i další souhyby. Celkový pohyb je tedy souhrou vzájemně se ovlivňujících koordinovaných dějů, které probíhají ve více rovinách. Při pohybu do flexe se kombinuje iniciální rotace na začátku pohybu, flexe a terminální rotace na konci pohybu do extenze. Z právě řečeného vyplývá další závěr: kolenní kloub nemá jednu osu, kolem které by se pohyboval. Nelze tedy nahradit koleno jednoduchým kloubem, který se otáčí v kovovém čepu. (Nýdrle, 1992, 6). Při konstrukci totální endoprotézy kolenního kloubu musíme respektovat fyziologickou změnu osy otáčení a velký rozsah pohybu, který tento kloub umožňuje. Proto je velmi obtížné přizpůsobit náhradu těmto biomechanickým vlastnostem (Čihák 2001, Nýdrle, 1992). 3.1.3 Flexe kolenního kloubu - průběh Flexe kolenního kloubu má několik fází, kde se kombinují různé druhy pohybů (rotace, valivý pohyb, klouzavý pohyb). Proto, jak již bylo zmíněno v předchozím odstavci, pohyb probíhá ve více rovinách. 1. fáze: prvních 5 stupňů pohybu do flexe je provázeno počáteční rotací tibie dovnitř. Osa rotace jde od středu hlavice femuru do středu laterálního kondylu femuru. Laterální kondyl femuru se otáčí, mediální kondyl se posouvá. Počáteční rotace se označuje jako odemknutí kolenního kloubu. Dochází k uvolnění postranních kolenních vazů a předního zkříženého vazu. Při uzavřeném kinematickém řetězci, kdy je noha fixovaná na podložce, se femur otáčí zevně. Při otevřeném kinematickém řetězci se pootočí bérec se špičkou nohy dovnitř. 13

2. fáze: následuje valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató. Probíhá v meniskofemorálním spojení. Femur se valí po plochách tvořených tibií a menisky dozadu. 3. fáze: klouzavý (posuvný) pohyb, který dokončuje flexi kolenního kloubu. V závěrečné fázi flexe se stále zmenšuje kontakt femuru s tibií. Menisky se spolu s kondyly posunují dozadu po tibii, konečná fáze flexe je spojena s posuvným pohybem v meniskotibiálním spojení. Posun laterálního menisku je větší (cca 12mm) než posun menisku mediálního (cca 6mm). Patela se při pohybu do flexe posunuje distálně. Při extenzi kolene se celý proces děje opačně. Celý pohyb jistí zkřížené vazy, které jsou jakoby centrálními stabilizátory souhry jednotlivých složek pohybu (Čihák 2001; Nýdrle, 1992; Kolář, 2009). 3.1.4 Stabilita kolenního kloubu Stabilita je základním pilířem správné funkce kolenního kloubu. Na stabilitě kloubu se podílejí jak statické, tak dynamické stabilizátory kolena. Mezi statické stabilizátory řadíme tvar kloubních ploch, ligamentózní aparát, kloubní pouzdro a menisky. Tyto struktury jsou tzv. pasivní stabilizátory (Nýdrle, 1992). Dynamické stabilizátory jsou kolemkloubní svaly a jejich úpony a na stabilitě kloubu se podílejí aktivně. Důležitá je souhra mezi oběma složkami, a to i v případě, že dojde k poškození. Volnější kolenní kloub můžeme získat, vyloučíme-li ze hry dynamické stabilizátory, čehož se využívá právě u operací v celkové anestezii, kdy dojde k svalové relaxaci. Opačná situace, kdy mají převahu dynamické stabilizátory, může nastat např. po úraze. Aby nedošlo k rozsáhlejšímu poškození, vznikne reflexní svalová kontraktura stehenního svalstva, která kloub znehybní natolik, že klinické vyšetření většinou nemusí hned prokázat závažné porušení statických stabilizátorů, tedy následnou nestabilitu (Nýdrle,1992; Velé, 1997). Stabilita kloubu se odvíjí také od stupně flexe v koleně. Největší stability dosáhneme při uzamknutí kolenního kloubu, tedy v plné extenzi, kdy je většina statických i dynamických stabilizátorů napnuta (Kolář, 2009). Stabilitu ve frontální rovině zajišťují ligamenta collateralia (postranní vazy). Lig. collaterale tibiale (mediální postranní vaz) probíhá od mediálního epikondylu 14

femuru k zevní ploše kondylu tibie a částečně srůstá s kloubním pouzdrem a střední částí mediálního menisku. Ligamentum collaterale fibulare (laterální postranní vaz) probíhá od laterálního epikondylu femuru na hlavičku fibuly. Zamezují rozevírání kloubních štěrbin mediálně a laterálně (Čihák, 2001; Králová, 2008). Předozadní instabilitě zabraňují ligamenta cruciata (zkřížené vazy). Ligamentum cruciatum anterius (přední zkřížený vaz) probíhá od mediální plochy zevního kondylu femuru šikmo vpřed a inzeruje do area intercondylaris anterior. Ligamentum cruciatum posterius (zadní zkřížený vaz) jde od laterální plochy vnitřního kondylu femuru šikmo vzad a jeho úpon jde do area intercondylaris posteriori. Ve stabilitě kolenního kloubu sehrávají hlavní roli. Řídí koordinaci klouzavého a valivého pohybu femorálních kondylů po tibiálním plató. Přední zkřížený vaz brání posunu tibie dopředu, zadní zkřížený vaz dozadu. Dále koordinují rotační pohyby a brání i rozevírání kloubní štěrbiny při určitém stupni páčení bérce do valgozity či varozity (Čihák, 2001; Králová, 2008). V reálu je patologický pohyb v sagitální a frontální rovině téměř vždy doprovázen s rotační komponentou, proto stojí za zmínku uvést ještě 4 druhy rotační instability. Anteromediální rotační instabilita způsobí rotaci tibie tak, že se mediální kondyl vysune dopředu. Při anterolaterální nestabilitě je to obdobné, jenom zde figuruje laterální kondyl. Posteromediální a posterolaterální instabilita posouvá kondyl dozadu a do stran. Nestabilitu, způsobenou výpadkem některé ze struktur statických stabilizátorů, můžeme klinicky vyšetřit. Existuje několik vyšetřovacích manévrů, díky kterým si můžeme ozřejmit, o jakou patologii se jedná (Nýdrle, 1992; Velé, 1997). 15

3.2 Aloplastika kolenního kloubu 3.2.1 Vývoj kloubních náhrad kolenního kloubu Už v 19. století se lékaři snažili vyvinout vhodný operační výkon, který by vyřešil problémy s bolestivostí, omezenou pohyblivostí a degenerativními změnami, které kloub v průběhu života postihnou. Jakýmsi předchůdcem vývoje umělého kloubu byla resekční artroplastika. Mezi odstraněné části kloubu se vkládaly měkké tkáně - kůže, svalová tkáň, tuk, lalok z kloubního pouzdra a chromovaná sliznice vepřového močového měchýře. Dalším stupněm ve vývoji totálních náhrad bylo použití volného fasciálního štěpu a interpozita z kovu. Po těchto operacích docházelo postupně k návratu bolesti, rozvoji nestability a omezení pohybu (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993; Bajerová, 2006). První totální endoprotéza byla v 60. letech 20. století vyvinuta Waldiusem a Shiersem. Implantát nahradil celý kloubní povrch. Nutná byla velká resekce kosti a následné pevné spojení tibiální a femorální komponenty mohutnými dříky, ukotvenými intramedulárně. Jednalo se o závěsový typ endoprotézy, konstruovaný na principu šarnýrového kloubu, který umožňoval pohyb pouze v sagitální rovině. I přes pevné spojení docházelo k mechanickému uvolňování implantátu a únavovým zlomeninám diafýz. Závěsný typ endoprotézy byl postupně modifikován, dovoloval úplnou volnost rotace a dukce v semiflexi a flexi. Aplikace také již nevyžadovala tak velkou kostní resekci. Nevýhodou byla složitá konstrukce a útlak komponent způsobující selhání implantátu. Tento typ kolenní náhrady je v modernějším provedení, umožňujícím i omezené rotační pohyby, používán i v současnosti. Indikací k této náhradě jsou nejčastěji onkologické diagnózy s nutnou resekcí kosti i vazivového aparátu (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993). V 70. letech bylo publikováno mnoho nových typů endoprotéz, které se snažily svým tvarem a funkcí co nejvíce přiblížit původnímu kolennímu kloubu. V roce 1971 Gunston představil tzv. polycentric knee - implantát, který alespoň částečně respektoval fyziologickou kinematiku kolene. Obsahoval tibiální i femorální komponentu, které byly fixovány kostním cementem. Další implantát, zamýšlející zachování zkřížených vazů, vyvinul Coventry. Tento implantát ale neumožňoval vzájemný fyziologický posun kondylů femuru po tibiálním plató, 16

čímž docházelo ke kinematickému konfliktu. Install a Burstein vyvinuli v roce 1978 implantát se zadní stabilizací. Jeho výhodou byl lehčí chirurgický přístup po resekci zadního zkříženého vazu a snadnější balancování ligamentózního aparátu, který stabilizuje kolenní kloub. Nevýhodou byla ztráta propriocepce zadního zkříženého vazu a větší kostní resekce femuru. Mohlo se počítat i s možnou změnou kloubní linie, která ovlivní funkci patelofemorálního skloubení. Tento implantát se i s drobnou modifikací interkondylické části plata využívá při revizních operacích a u pacientů s valgózní deformitou kolene. Další posun ve vývoji náhrad přišel v polovině 70. let, kdy Goodfellow a O Conner představili tzv. oxford knee. Implantát umožňuje použít různé druhy tibiální komponenty, zachovávající buďto oba zkřížené vazy nebo jen zadní zkřížený vaz a dále pohyblivé polyetylenové artikulační vložky, tzv. kondylární meniskové náhrady. Ty jednak snižují zatížení na rozhraní kosti a implantátu, a také umožňují vzájemný pohyb obou komponent v axiální ose i malý předozadní posun. Maximální kongruence tibiální a femorální komponenty zajišťuje delší životnost polyetylenové vložky a tím i životnost celé náhrady (Dungl, 2005). I v současné době se používají další typy náhrad, tzv. unikompartmální (unikondylární). Tento typ kloubní náhrady se používá u postižení pouze jednoho kompartmentu kloubu bez větší osové odchylky. Nezbytným předpokladem k indikace je funkční vazivový aparát, schopný stabilizace kloubu a dostatečný rozsah pohybu v kloubu. Výkon pacienta tolik nezatěžuje a následná rehabilitace je také jednodušší. Tento typ náhrady je ale náchylný k opotřebení zátěží, proto je u mladších pacientů po několika letech vyměněn za totální endoprotézu (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). Totální endoprotéza kolenního kloubu se v naší zemi zařadila do běžného užívání v 80. letech minulého století. Velkou zásluhu na dalším rozvoji má v této oblasti zejména profesor Rybka a docent Vavřík (Bajerová, 2006). 3.2.2 Typy kloubních náhrad kolenního kloubu Dnes už máme na trhu poměrně velké množství různých typů náhrad, které umožní vybrat totální endoprotézy odpovídající typu postižení. Zvolit tak můžeme hemiartroplastiku při minimálním postižení nebo různé konstrukce náhrad, 17

zajišťující variabilní úroveň vnitřní stability. Nízký stupeň vnitřní stability volíme u pacientů s malou deformitou a neporušeným vazivovým aparátem, vyšší stupeň stability pak u větších deformit a deficitu postranních a zkřížených vazů. Plná vnitřní stabilita se volí u onkologických diagnóz (Trnavský, Rybka, 2006). Často užívanými implantáty jsou dnes tzv. kondylární náhrady. Tyto typy totálních endoprotéz ošetřují všechny kloubní povrchy kolena a velmi důvěrně imitují jejich přirozený tvar. Díky tomu je možné dosáhnout téměř plného rozsahu pohybu. Femorální komponenta je zhotovena převážně z chromkobaltové slitiny (CrCo), chromkobaltmolybdenu (CrCoMo), ušlechtilé oceli nebo vzácně i z keramiky. Přední část kloubní plochy je u moderních implantátů překryta štítem femorální komponenty a uzpůsobena k artikulaci s původní patelou. Pokud však toto skloubení nelze zachovat, je možné patelu nahradit polyetylenovou komponentou, která pak artikuluje se štítem femorální komponenty. Tibiální komponentu tvoří pevná kovová část uzpůsobená tvaru tibie s různým tvarem dříku, který drží komponentu v dřeňové dutině tibie. Dále tato komponenta obsahuje polyetylenovou vložku (destičku), která podle svého tvaru zajišťuje míru vnitřní stability kloubu. Resekce kosti v případě implantace totálních kondylárních náhrad není velká, proto je možná i následná reimplantace (Hajný, Štědrý, 2001; Trnavský, Rybka, 2006). Abychom zajistili správnou funkci kondylární náhrady, je nutné zachovat kolaterální vazy. To ale často v důsledku degenerativních změn povrchů kloubu spojených s dalšími defekty nelze. V těchto případech se volí stabilizovaná endoprotéza, která funkci vazů částečně supluje pomocí mechanické zarážky. Na mechanickou zarážku se váže nevýhodný přenos sil a zvýšené riziko polyetylenového otěru, což snižuje životnost endoprotézy. Proto tento typ implantátu volíme spíše u starší generace pacientů s pokročilými deformitami, kde se vyžaduje časná zátěž, ale kde nelze očekávat rychlou obnovu funkce dynamických stabilizátorů. Při těžkých deformitách až destrukcích kloubu a pro revizní operace se užívá stavebnicový modulární implantát s připojitelnými dříky a augmentacemi pro řešení kostních defektů (Trnavský, Rybka, 2006). Existuje několik způsobů ukotvení implantátu. Máme endoprotézy cementované, hybridní a necementované. Endoprotézy cementované se ukotvují do kostního lůžka pomocí kostního cementu (polymetylmetakrylátu). To umožňuje včasné zatížení končetiny. Fixace endoprotéz necementovaných 18

probíhá pomocí osteointegrace (přímý vrůst kosti do upraveného implantátu). Vzniká tak sekundární fixace biologickou vazbou. Důležitou podmínkou pro necementovanou verzi implantace je dobrá kvalita kosti. Necementované endoprotézy vyžadují výrobně náročnější provedení implantátu s porézním povrchem a jeho přesné ukotvení na kostní lůžko. Vývoj směřuje i k dalším možnostem, jako je chemická vazba implantátu. Zde se využívá tzv. bioaktivní keramiky. Díky nástřiku vrstvy hydroxyapatitu nebo trikalciumfosfátu na porézní povrch bioaktivní keramiky proběhne osteointegrace implantátu. Zde se jedná o kombinaci vazby biologické a mechanické. Výhodou necementovaných endoprotéz je jejich prodloužená životnost, větší odolnost vůči infekci a snadnější je i následná reimplantace. Na druhou stranu jsou ale finančně náročnější a probíhá u nich náročnější rehabilitace s delším odlehčením operované končetiny. Hybridní endoprotézy jsou kombinací předchozích dvou typů, kdy je jedna komponenta přizpůsobena cementové fixaci a druhá komponenta je do kostního lůžka ukotvena jiným způsobem bez užití kostního cementu (Anonymous, 2003). 3.2.3 Současná endoprotetika na českém trhu Náhradu kolenního kloubu můžeme stále považovat za aktuální téma moderní ortopedie. Aby byla implantace kolenní náhrady úspěšná v dlouhodobějším časovém horizontu, klade se důraz na kvalitu implantátu. Problémy kloubních náhrad, spojené s opotřebováním a postupným uvolňováním, se stávají čím dál více diskutovaným tématem mezi předními ortopedy, zejména pro stále přibývající pacienty indikované k implantaci některé z kloubních náhrad. V posledních letech rapidně stoupl počet primoimplantací u mladých a aktivních jedinců s velkými pohybovými nároky. V těchto případech je klíčovou podmínkou volba kvalitního implantátu s dostatečnou životností, aby nedocházelo k předčasným výměnám endoprotézy. Pro zkonstruování kontaktních ploch kloubních náhrad se u nás stále nejvíce užívá polyetylen. Nedostatkem tohoto materiálu je vznik osteolýzy tvorbou otěrových částic, která má za následek uvolnění až selhání implantátu. Určitým řešením tohoto problému mělo být použití keramické femorální komponenty, která měla zabránit těmto nežádoucím 19

účinkům a prodloužit tak životnost implantátu. Studie zaměřené na srovnání těchto dvou materiálů zatím nepodaly prokazatelný vliv na zlepšení životnosti náhrad implantací keramické femorální komponenty. Náhrady konstruované z keramiky jsou po finanční i technologické stránce velmi náročné, proto je nutné jejich vliv na omezení polyetylenového otěru jednoznačně prokázat (Vavřík, Landor, Denk, 2008; Fulín et al., 2011; Veigl et al., 2011). Na závěr této kapitoly bych uvedla některé z nejčastěji používaných typů totálních endoprotéz kolenního kloubu u nás. Náhrada kolenního kloubu Medin Modular, vyvinutá z předchozího modelu Walter Universal, se vyvíjela od roku 1994. Je to moderní anatomická nestištěná náhrada, tvořená z chromkobaltové nebo keramické femorální komponenty, titanové tibiální komponenty a doplněná polyetylenovou tibiální vložkou. Vyrábí se ve čtyřech základních velikostech a stranovém provedení. Dalšími verzemi náhrady Medin Modular jsou verze Stabil (stabilizovaná náhrada) a revizní s augmentacemi a dříky. Tyto verze je možné s jistým omezením kombinovat mezi sebou a přizpůsobit tak endoprotézu mírám pacienta (Vavřík, Landor, Tomaides, Popelka, 2009; Endoimplant, n.d.). Náhrada kolenního kloubu SVL (pojmenovaná podle autorů Sosna-Vavřík- Landor) se běžně používá od roku 1998. Byla vyvinuta firmou Meditech Beznoska s.r.o. ve spolupráci s I. ortopedickou klinikou 1. lékařské fakulty UK v Praze. Jde o anatomickou nestištěnou náhradu, která zachovává zadní zkřížený vaz. Klinické výsledky tohoto typu implantátu jsou podle studií velmi dobré. Životnost implantátu je po 12,5 letech 98 %. Výhodou implantátu je dokonalý systém vyvážení kloubní náhrady, široká škála velikostí jednotlivých komponent a také cena. Firma Beznoska s.r.o. má ve svém repertoáru i mnoho dalších typů endoprotéz (Pokorný et al., 2005; Vavřík et al., 2009; Fulín et al., 2011). 20

Obrázek 1. Keramická femorální komponenta design Walter Modular (Vavřík, Landor, Denk, 2008, 439). Obrázek 2. Náhrada kolenního kloubu design Medin Modular v základním provedení zachovávající zadní zkřížený vaz (Vavřík, Landor, Tomaides, Popelka, 2009, 31). 21

Obrázek 3. Revizní náhrada Walter Modular (Medin Modular) s připojitelnými augmentacemi a dříky (Trnavský, Rybka, 2006, 178). Obrázek 4. Revizní totální náhrada kolenního kloubu typu SVR design firmy Beznoska s.r.o. (Beznoska s.r.o., n.d.). 22

Obrázek 5. Náhrada kolenního kloubu SVL design firma Beznoska s.r.o. (Beznoska s.r.o., n.d.). Obrázek 6. Femorální komponenta z kobaltové slitiny design firma Beznoska s.r.o. (Beznoska s.r.o., n.d.). 3.2.4 Indikace k implantaci totální endoprotézy Předpokladem pro indikaci totální náhrady kolenního kloubu je vyčerpání obecně dostupných prostředků konzervativní léčby, které by měl posoudit praktický lékař. Konzervativní léčbou se myslí nejen léčba farmakologická a fyzikální, ale i určitá změna životního stylu a životosprávy a také rehabilitace. Indikaci k náhradě kloubu potom tvoří anamnéza pacienta, subjektivní potíže, 23

objektivní vyšetření, rentgenový nález a postoj pacienta k operaci. Do subjektivních obtíží můžeme zařadit situace, kdy je nemocný kloub zdrojem nezvládnutelné bolesti, často klidové, která ruší spánek a je rezistentní na konzervativní terapii. Dále sem řadíme nedostatečný rozsah pohybu v kloubu omezující běžné denní činnosti nemocného a kloubní nestabilitu. Indikací jsou také významnější deformity, které porušují funkci kloubu (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Je důležité zvážit obtíže pacienta a jeho dosavadní nárok na pohybovou aktivitu. Proto je nezbytná edukace před zákrokem, kdy pacienta obeznámíme s možnými komplikacemi a limity, které doprovázejí život s totální endoprotézou. Tento problém je markantní zejména u mladých a aktivních pacientů vyžadujících vyšší nároky na pohybové aktivity. Rozhodnout se pro implantaci musí sám pacient. Lékař by jej měl seznámit s možnými riziky a průběhem celé léčby (Dungl, 2005). U méně závažnějších postižení kolenního kloubu by se před implantací totální endoprotézy mělo zvážit využití méně invazivních operačních výkonů. U mladších pacientů je vhodné napřed vyšetřit stav kloubních ploch artroskopicky a stanovit tak prognózu postižení, popřípadě provést debridement kloubu - odstranit volné kloubní tělíska a ošetřit chrupavku. Korekční osteotomii je možné provést u osových deformit, nejčastěji ve frontální rovině (genua valga / vara). Výkon zlepšuje biomechanické podmínky zatížení kloubních ploch, které bylo předtím nesouměrné, snižuje progresi deformity a tím i destrukci zatěžované kloubní plochy. Zlepšuje se prokrvení kloubu, které značně ulevuje od bolesti. Dalším možným řešením je indikace unikompartmentální náhrady pouze části kolenního kloubu. Podmínkou tohoto výkonu je vyloučení progrese onemocnění do ostatních částí kloubu (Hajný, Štědrý, 2001). Před zákrokem je nutné vyloučit jiné příčiny obtíží jako jsou radikulopatie, bolesti projikující z oblasti stejnostranného kyčelního kloubu, onemocnění periferního cévního systému a onemocnění měkkých struktur kolena (meniskové léze či burzitidy). Jistým rizikovým faktorem implantace náhrady kolenního kloubu je i nadváha. Kolenní kloub je nosným kloubem těla a nadváhou dochází k většímu mechanickému namáhání implantátu. Také operační přístup ke kloubu je obtížnější a operační rány se mohou hůře hojit (Dungl, 2005). 24

Hlavní a nejčastější indikací k implantaci totální endoprotézy je primární gonartróza v pokročilém stádiu. V menší míře je pak výměna kloubu indikována u zánětlivých revmatických onemocnění, posttraumatických stavů, výrazných deformit, systémových poruch pohybového aparátu či vrozených vad. Dřívější indikací k implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla věková hranice 6. a 7. decénia, která již dnes není podmínkou díky pokrokové operační technice a rychlému vývoji a zdokonalování implantátů (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006; Hajný, Štědrý, 2001). 3.2.4.1 Gonartróza Gonartróza je osteoartróza kolenních kloubů. Je to nezánětlivé degenerativní kloubní onemocnění s plíživým průběhem, protože příznaky se neprojevují ihned, ale vznikají v průběhu desetiletí. Postihuje buďto jeden nebo oba kolenní klouby. V průběhu let ale i nadměrnou zátěží dochází k opotřebování hladké plochy kloubu, vzniku nerovností a opotřebení kloubní chrupavky. Důsledkem je pak bolest, omezená pohyblivost, zhoršení vlastností kloubu i vznik osové deformity. Osová deformita způsobuje nerovnoměrnou distribuci tlaku v kloubu při zátěži. Při varozitě se zvyšuje tlak v mediálním, při valgozitě v laterálním kompartmentu. V přetížené části dochází k progresi degenerativních změn (Dungl, 2005, 991). Artróza kolenního kloubu může být primární a sekundární. Primární artróza je důsledkem předčasného opotřebení chrupavky a její příčina není dosud zcela objasněna. Na urychlený degenerativní proces má vliv genetika, nadměrné přetěžování kloubu a obezita. Je častější u žen a její projevy zaznamenáváme nejvíce ve středním věku. Sekundární artróza se nejčastěji rozvíjí v důsledku kloubní nepravidelnosti na základě prodělaných traumat či jiných patologických procesů. Poškození chrupavky zde může vyvolat každé chybně centrované zatížení, různá zranění, deformity a onemocnění. Příčiny vzniku sekundární OA: vrozené a vývojové vady kloubu, artritidy (pyogenní, chronické nespecifické a specifické, metabolické), aseptická nekróza, poúrazové stavy (intraartikulární zlomeniny, poranění menisku, kloubní nestability), extraartikulární osové deformity. (Dungl, 2005, 991). Sekundární artrózou jsou naopak častěji postiženi muži, nezávisle na věku. Vzniká častěji než artróza primární (Dungl, 2005). 25

Příznaky gonartrózy jsou zpočátku nenápadné. Projevují se bolestí, z počátku tupou, intermitentní, zhoršující se při námaze a ustupující v klidu. Později se začne bolest projevovat i při obvyklé zátěži, chůzi ze schodů a také se dostaví tzv. startovací bolesti na začátku pohybu. S progresí onemocnění se přidává i klidová bolest, která budí ze spánku. Pacient pociťuje subjektivní zhoršení bolestí při poklesu barometrického tlaku. Intenzita bolesti paradoxně nemusí korelovat s nálezem na RTG snímku. K bolestem se přidružuje i snížení rozsahu pohybu v kloubu, osové deformity, drásoty a tuhnutí kloubu v klidové fázi (ranní ztuhlost a zamrzání kloubu). Pacienti také často kulhají, aby bolestivý kloub co nejvíce odlehčili a šetřili. To má ale za následek snížení svalové síly a nedostatečnou výživu chrupavky. Klinické vyšetření kloubu nám prokáže zhrubění kloubních tvarů a ztrátu ušlechtilého tvaru kolenního kloubu. Palpačně nacházíme bolestivost, později i otok a výpotek v kloubu, který jasně prominuje při atrofii svalstva. Vyšetřujeme rozsah pohybu, aktivní i pasivní, který je často bolestí velmi omezen. Sledujeme osové deformity ve smyslu valgozity či varozity, i možnou flekční kontrakturu. Často jsou přítomny svalové dysbalance, a to hypertonus ischiokrurálních svalů a inhibice m. quadriceps femoris, zejména m. vastus medialis (Dungl, 2005; Vavřík et al., 2005; Kolář, 2009). Podle RTG snímku pak můžeme artrózu rozdělit do čtyř stupňů: I. stupeň: subchondrální skleróza, přihrocené interkondylické eminence, drobné okrajové osteofyty, II. stupeň: malé zúžení kloubní štěrbiny, oploštění kondylu femuru, okrajové osteofyty, III. stupeň: jasné zúžení kloubní štěrbiny, tvorba pseudocyst, výrazné osteofyty, deformity, IV. stupeň: výrazné zúžení až vymizení kloubní štěrbiny, ložiskové kostní nekrózy (Dungl, 2005). 3.2.4.2 Zánětlivá revmatická onemocnění Do této skupiny indikací k implantaci totální endoprotézy můžeme zařadit ta nejběžnější revmatická onemocnění jako je revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev, psoriatická artritida. Při těchto indikacích věk nehraje tak podstatnou 26

roli, jelikož tato onemocnění postihují spíše mladší pacienty. Prioritou jsou subjektivní obtíže pacienta. Důležitým měřítkem indikace je také posouzení stavu ostatních kloubů, celkový interní stav, stádium choroby a ochota pacienta spolupracovat. Z hlediska operace a následné rehabilitace, kde bude pacient delší dobu odlehčovat operovanou končetinu, hraje klíčovou roli stav protilehlého kolenního kloubu, obou kyčelních kloubů a také stav kloubů obou horních končetin (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). 3.2.4.3 Systémové poruchy pohybového aparátu Do systémových onemocnění indikovaných k implantaci patří nejčastěji aseptické nekrózy kondylů, dna, chondrokalcinóza, morbus Paget či hemofilie. Dle závažnosti daného onemocnění, např. u kostních nekróz či chondrokalcinózy, zvažujeme implantaci unikompartmální náhrady. U hemofilie se při oboustranném postižení kolenního kloubu doporučuje, z hlediska náročného zabezpečení operace, implantovat oba klouby najednou (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). 3.2.4.4 Vrozené vady Tato indikace k implantaci kloubní náhrady je vzácnější, obvykle se tímto způsobem řeší až sekundární následky nemoci (Trnavský, Rybka, 2006). 3.2.5 Kontraindikace aloplastiky kolenního kloubu Kontraindikace pro implantaci kolenní endoprotézy můžeme rozdělit na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontraindikace řadíme: infekční ložiska - zejména je třeba dbát na kožní infekce v oblasti dolní končetiny, těžké mykózy, bércové vředy, recidivující pyogenní infekce. Nebezpečné mohou být i chronické infekce urogenitálního traktu, horních cest dýchacích i infekční ložiska v chrupu. Operace v těchto případech nepřipadá v úvahu, protože hrozí vysoké riziko pooperačního infektu endoprotézy a následně její selhání; 27

závažná kardiopulmonální onemocnění - pokud nelze aplikovat epidurální nebo svodnou spinální anestezii, nelze provést operační výkon; závažná cévní onemocnění - řadíme sem ischemickou chorobu dolních končetin, stavy po opakovaných hlubokých flebotrombózách, pokročilou aterosklerózu CNS, která znemožňuje pooperační spolupráci a efektivní rehabilitaci; strukturální postižení CNS a závažná psychická onemocnění - pacienti s tímto postižením nejsou schopni aktivně a uvědoměle spolupracovat při rehabilitaci, což znemožňuje dobrý výsledek operace (Trnavský, Rybka, 2006). Do relativních kontraindikací řadíme věk pacienta, diabetes, hemofilii, velkou obezitu, těžké formy systémových postižení kostí. O výkonu rozhoduje individuálně dle stavu pacienta lékař, který by měl mít připravené i jiné řešení pro případ nezdaru (Trnavský, Rybka, 2006). Dle Rybky a Vavříka (1993) mohou být také kontraindikace ortopedické, doplněné o osové odchylky kolenního kloubu o rozsahu větším jak 40, těžká insuficience nebo úplné přerušení kolaterálních vazů, větší poúrazový defekt femuru nebo tibie a maligní nádorové postižení kolenního kloubu. 3.2.6 Předoperační příprava a plánování Důkladné předoperační vyšetření je u pacientů podstupujících implantaci totální endoprotézy nezbytností. Provádí se z důvodu zabránění možným komplikacím, které by mohly nastat v průběhu chirurgického výkonu. Vyšetření by mělo proběhnout v dostatečném předstihu před datem operace. To umožňuje kvalitní zhodnocení výsledků a případnou reorganizaci plánů. Předoperační příprava zahrnuje základní interní vyšetření. Výsledek vyšetření pak již definitivně rozhodne o indikaci, určí rizika a stanoví preventivní opatření a způsob anestezie. Pacienti musí mít dobrý stav kardiovaskulárního systému, aby byli schopni odolat větší krevní ztrátě. Další důležitý bod předoperační přípravy je sanace všech infekčních ložisek. Efekt léčby nám potvrdí laboratorní výsledky kultivací (Palmer, Cross, 2004; Trnavský, Rybka, 2006). 28

Klinické vyšetření hodnotí stav operovaného kolenního kloubu. Z funkčního hlediska nás zajímá osa končetiny, napětí měkkých tkání - jejich zkrácení nebo insuficience, stav kolaterálních vazů, svalového aparátu a mobilita pately. Důležitá je i velikost flekční kontraktury a doba jejího trvání. Dlouhodobá flekční kontraktura je totiž často spojena s kostními defekty v dorzální části tibiálního plató, které na rentgenovém snímku nemusí být prokazatelné (Rybka, Vavřík, 1993). Pro operatéra je z hlediska správného provedení operačního výkonu stěžejní rentgenologické vyšetření. Snímky kolenního kloubu se provádí ve standardní předozadní a boční projekci. Předozadní snímek je vhodné provádět ve 30 flexi, která odhalí změny dorzálních partií kondylů femuru. Boční snímek poskytne náhled na femoropatelární kloub a postavení pately vůči femuru, je pomocným vodítkem k určení stupně artrotických změn. Součástí předoperačního plánování je i předozadní dlouhý snímek celé dolní končetiny. Výhodnější je pořízení snímku v zatížení končetiny vestoje. Umožní tak lepší zobrazení inkongruence kloubních ploch a nepřímo lze odhalit i možnou insuficienci ligamentózního aparátu a skryté kostní defekty. Další výhodu, kterou poskytuje dlouhý snímek, je možnost stanovení průběhu mechanické osy končetiny (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993). Mechanickou osu končetiny tvoří přímka spojující centrum hlavice kyčelního kloubu a centrum talu, která by měla procházet interkondylickou eminencí. Vytvořený úhel je fyziologicky 0-3 varozity. Anatomická osa, kterou svírá osa femuru a tibie, je 5 do valgozity. Mechanická osa slouží k zakreslení linie kostní resekce a jejímu naplánování. Rentgenové snímky nám tak umožní vybrat správný typ kolenní náhrady. (Dungl, 2005, Rybka, Vavřík, 1993). U mladších pacientů, bez závažných komplikací a s dobrým krevním obrazem, je před operací navrhována autotransfuze. Odebírá se po 500 ml krve dva týdny před operací, aby bylo dost času na obnovení krevní zásoby. Opět i zde je nutné autotransfuzi naplánovat, jelikož prvnímu odběru musí předcházet interní předoperační vyšetření. Odběr vlastní krve má mnoho výhod. Snižuje riziko transfuzních komplikací, snižuje pooperační zátěž organismu a je prevencí přenosu infekčních chorob (Trnavský, Rybka, 2006). 29

Předoperační přípravě předchází i rehabilitace, která bude blíže rozvedena až ve speciální části. 3.2.7 Operační technika Operační výkony na kostech vyžadují přísné dodržování asepse a jinak tomu není ani v případě implantace totální endoprotézy kolenního kloubu. Pacient je operován v poloze na zádech. Při dobrém stavu cévního řečiště je pacientovi nasazen na operovanou končetinu pneumatický turniket, který dovoluje provést operační výkon v bezkrví. Standardní provedení kožní incize je přímo podélně ve střední části. Důležitým aspektem je její dostatečný rozsah k prevenci nekrózy při zvýšeném napětí během operačního výkonu. Retinakula jsou standardně protínána mediálním parapatelárním řezem. Incize pak pokračuje směrem do mediální části šlachy m. guadriceps femoris, kde se ponechá cca 3-4 mm okraj šlachy pro následnou suturu. Distálně postupujeme podél okraje ligamentum patellae. Následuje subperiostální uvolnění anteromediální části tibie s pouzdrem a uvolnění mediálního postranního vazu. Další postup operace probíhá s flektovaným kolenním kloubem a everzí pately. Uvolní se horní mediální roh úponu ligamentum patellae na tuberositas tibiae, nesmí se ale poškodit kontinuita šlachy a distálního periostu. Pokud je nevyskytne problém, v této fázi operace lze odstranit menisky a zkřížené vazy (v případě implantátu se zadní stabilizací odstraňujeme pouze přední zkřížený vaz). Poté je možno provést subluxaci tibie vpřed a zevní rotaci. Vstup do kloubu je možný i z laterálního parapatelárního přístupu, kterého se využívá u valgózních deformit (Dungl, 2005; Hajný, Štědrý, 2001). Nyní následuje resekce kloubních povrchů, která vytvoří prostor pro implantaci tibiální a femorální komponenty tak, aby došlo k znovuobnovení anatomické a mechanické osy končetiny. Prostor musí být stejný v extenzi i flexi končetiny v 90. Je nezbytné dodržet původní výši kloubní linie, její elevace totiž nepříznivě ovlivňuje funkci zadního zkříženého vazu, kolaterálních vazů a femoropatelárního kloubu. Elevace kloubní linie je významně ovlivněna použitím nesprávné femorální komponenty nebo velkou resekcí femuru (Dungl, 2005). 30

Po resekci kloubních ploch a nasazení zkušebních implantátů se zkouší postavení implantátu a pohyb kolenního kloubu, zjišťuje se napětí statických stabilizátorů kolena. Důležitým aspektem pro nebolestivý, stabilní a volně pohyblivý kloub je adekvátní ošetření měkkých tkání a co nejoptimálnější vybalancování ligamentózního aparátu. Operatéři tuto fázi považují za zásadní a rozhodující pro výsledek operace. Následuje fixace originálních komponent při užití cementované náhrady, nebo se volí necementovaná endoprotéza umožňující osteointegraci bez cementu (Dungl, 2005; Hajný, Štědrý, 2001). Velkým pokrokem dnešní ortopedie jsou počítačem asistované kinematické operační výkony. Proto bych jim ráda věnovala samostatnou kapitolu. 3.2.8 Počítačově asistovaná kinematická aloplastika kolenního kloubu Pro zajištění maximální přesnosti implantace tibiální a femorální komponenty byla před patnácti lety rutinní ortopedická operativa obohacena o moderní navigační systémy. Navigační systémy byly zavedeny, aby zvýšily preciznost implantace před konvenčními nástroji. Fungují na principu mapování anatomických bodů kostních struktur a podávají tak přesné, okamžité informace týkající se kloubního postavení a pohybu během operace. Jsou tedy užitečným rádcem chirurga během implantace. Systémy nabízejí vedení krok za krokem pro správné vyrovnání báze implantátu a vybalancování měkkých tkání, proto se očekává případné snížení revizních operací. Navigace by měla zabránit nežádoucímu odchýlení implantátu od osy. To znamená eliminaci zvýšeného opotřebení implantátu a prodloužení životnosti endoprotézy (Casino et al.,2009; Lützner, Günther, Kirschner, 2010; Thielemann, 2009; Anonymous, 2003). Za špičkovou technologii ortopedické navigace lze považovat systém OrthoPilot, což je počítačová navigace endoprotézy kolenního kloubu. Využívá tzv. CT-free navigaci, která je schopna nahradit předoperační CT plánování a rekonstrukci 3D modelu končetiny. CT free navigace pomáhá zpřesnit pozici resekčních šablon, otvorů a fréz v průběhu operačního výkonu. Během implantace také průběžně měří mechanickou osu končetiny a stav některých měkkých tkání. Na základě získaných informací lze lépe optimalizovat úhel a pozici implantátu ještě před provedením samotné operace (Karban, 2010). 31

První počítačem asistovaná kinematická operace byla provedena v roce 1994 profesorem Saragagliem a jeho týmem na univerzitě v Grenoblu. V roce 1997 pak profesor Saragaglia poprvé použil první generaci CT-Free systému OrthoPilot FS010. V roce 2003 byla vyvinuta druhá generace s názvem OrthoPilot FS100, která je nejrozšířenějším navigačním CT-Free systémem na světě. Od té doby probíhal vývoj nového systému, který byl v roce 2009 úspěšně dokončen. Nejnovějším modelem na trhu je OrthoPilot Next Generation - třetí generace (Karban, 2010). 3.2.9 Pooperační komplikace Aloplastika kolenního kloubu tak, jako každý jiný operační výkon, s sebou nese riziko možných komplikací. Oproti implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu je zde výskyt komplikací přibližně dvojnásobný a to hlavně z hlediska vyšší technické náročnosti implantace, odlišným anatomickým poměrům obou kloubů, rozdílného krytu měkkých tkání a vyšší zranitelnosti kolenního kloubu. Riziko komplikací je větší u zánětlivých revmatických chorob a interních onemocnění jako je diabetes mellitus. Základní podmínkou úspěšné implantace je především prevence vzniku komplikací. Již banální poruchy v hojení operační rány mohou být pro perspektivu kloubní náhrady prognosticky velmi nepříznivé. Závažnějšími komplikacemi kolenních náhrad jsou infekty, flebotrombóza, zlomeniny v těsné blízkosti kloubu, kloubní instabilita, uvolnění implantátu z mechanických příčin. Vzácnější, ale občas se vyskytující komplikace, jsou komplikace neurovaskulární, poruchy hojení operační rány, pooperační ztuhlost kloubu a komplikace extenzorového aparátu (Trnavský, Rybka, 2006; Rybka, Vavřík, 1993). 3.2.9.1 Infekce Infekce je nejzávažnější a nejobávanější komplikací provázející totální endoprotézy. Její řešení je náročné z hlediska chirurgického zákroku, psychiky pacienta i po ekonomické stránce. Přestože incidence infekce značně klesla v souvislosti se zlepšením podmínek sálového prostředí, operační techniky 32

a antibiotické profylaxe, její četnost se zvyšuje v důsledku narůstání počtu primoimplantací a revizních operací. Procento infekcí kloubních náhrad se pohybuje mezi 0,5-2 % a u kolenních náhrad je výskyt infektu o něco vyšší (Tomáš, 2008; Gallo, Smižanský, Radová, Potomková, 2008). Infekci manifestujeme buďto jako akutní formu nebo chronickou formu v závislosti na stavu obranyschopnosti organismu a typu infekční agens. Akutní infekce se vyznačuje bolestí, otokem, zarudnutím, teplotou a provází ji leukocytóza, zvýšená hladina C-reaktivního proteinu a zvýšená sedimentace. U pozdní infekce se infekční agens dostane do kloubu hematogenní cestou a obvykle se usadí v kosti pod implantátem. Později se šíří i do okolních tkání. Bolesti, otok a zarudnutí vznikají až po určité době bez sebemenších známek příznaků. Provádí se punkce kloubu, kde zjišťujeme infekční agens, hladinu glukózy a proteinů. Infekce zapříčiňuje destrukci, která může vést až k úplnému uvolnění a selhání náhrady (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). Studie vypracovaná doktorem Tomášem (2008) se zaměřila na rizikové faktory infekce totální endoprotézy, mezi které patří: BMI nižší než 20 a vyšší než 35, DM na inzulinu, chronická renální insuficience v anamnéze, uroinfekty v anamnéze, imunodeficience v anamnéze, alkoholismus a závažná psychická onemocnění v anamnéze, operace v posttraumatickém nebo traumatickém terénu, výskyt erysipelu a bércových vředů na operované končetině, výskyt osteomyelitidy a kloubní infekce v terénu implantace. U každého pacienta je samozřejmě důležitý individuální přístup a zvážení všech pro a proti před implantací totální endoprotézy. Dbáme na to, aby se eliminovaly všechny rizikové faktory, u kterých je vysoká pravděpodobnost propuknutí infekce. Pokud není eliminace z dlouhodobého hlediska možná, zvažuje se upuštění od plánovaného výkonu. Největší rizikovou skupinou jsou pacienti s kumulací dvou a více rizikových faktorů. (Tomáš, 2008). Významnou rizikovou skupinu tvoří i pacienti s revmatoidní artritidou, kde je nemoc 33