Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO PORANĚNÍ BÉRCE, HLEZNA A NOHY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Kosečková Autor: Zuzana Arnoštová obor fyzioterapie Brno, březen 2014
Jméno a příjmení autora: Zuzana Arnoštová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po poranění bérce, hlezna a nohy Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation program and process after injuries of shin, ankle and foot Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Kosečková Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou poranění bérce, hlezna a nohy. V obecné části jsou uvedeny teoretické poznatky z anatomie, kineziologie a traumatologie. Ve speciální části jsou popsány jednotlivé metody léčebné rehabilitace. Praktická část obsahuje průběh rehabilitace pacientky po zlomenině kotníku. Summary: This bachelor thesis deals with the injuries of shin, ankle and foot. The general section provides the theoretical information about the anatomy, kinesiology and traumatology. The special section describes specific methods of therapeutic rehabilitation. The practical part includes the procces of the medical rehabilitation of patients after ankle fracture. Klíčová slova: poranění, zlomenina, kotník, rehabilitace, reedukace chůze. Key words: injury, fracture, ankle, rehabilitation, walking reeducation. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Kosečkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.
Ráda bych poděkovala vedoucí Mgr. Petře Kosečkové za odborné vedení, užitečné připomínky a rady při vypracování bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat paní E. Ch. za spolupráci při terapii.
OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ... 9 1.1 Obecná část... 9 1.1.1 Incidence a etiologie... 9 1.1.2 Anatomie... 9 1.1.2.1 Kostra bérce (ossa cruris)... 9 1.1.2.2 Kostra nohy (ossa pedis)... 11 1.1.2.3 Spoje kostí (juncturae ossium)... 13 1.1.2.4 Svaly (musculi)... 17 1.1.3 Kineziologie... 23 1.1.3.1 Pohyby hlezenního kloubu a nohy... 23 1.1.3.2 Svalové řetězce nohy... 25 1.1.3.3 Klenba nožní... 26 1.1.3.4 Posturální funkce nohy... 26 1.1.3.5 Dynamická funkce nohy při chůzi... 27 1.1.3.6 Biomechanika chůze... 27 1.1.4 Traumatologie... 30 1.1.4.1 Poranění měkkých tkání a kloubů... 30 1.1.4.2 Zlomeniny... 31 1.1.5 Diagnostické postupy... 42 1.1.5.1 Anamnéza... 42 1.1.5.2 Aspekce... 43 1.1.5.3 Palpace... 43 1.1.5.4 Antropometrie... 43 1.1.5.5 Aktivní pohyby... 43 1.1.5.6 Pasivní pohyby... 44 1.1.5.7 Funkční vyšetření... 44 1.2 Speciální část... 45
1.2.1 Komprehensivní rehabilitace... 45 1.2.2 Léčebná rehabilitace... 45 1.2.2.1 Kinezioterapie... 45 1.2.2.2 Speciální metodiky... 49 1.2.3 Myoskeletální medicína... 55 1.2.3.1 Principy terapie nekontraktilních tkání (kůže, podkoží, fascie)... 55 1.2.3.2 Principy terapie svalů... 55 1.2.3.3 Principy terapie kloubů... 57 1.2.4 Fyzikální terapie... 57 1.2.4.1 Rozdělení fyzikální terapie... 57 1.2.4.2 Fyzikální terapie u poranění měkkých tkání... 58 1.2.4.3 Fyzikální terapie u zlomenin... 59 1.2.5 Ergoterapie... 61 1.2.6 Ortotika, kinesiotaping... 61 1.2.7 Kalceotika... 62 1.2.8 Prevence úrazů a deformit nohou... 63 1.2.9 Psychologická a sociální problematika... 64 1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace... 64 2 KAZUISTIKA... 66 2.1 Údaje základní... 66 2.2 Popis vyšetření autorem... 66 2.2.1 Anamnéza... 66 2.2.2 Diagnóza při přijetí... 67 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného... 67 2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace... 68 2.2.5 Vstupní kineziologický rozbor... 69 2.2.6 Krátkodobý rehabilitační plán... 73
2.2.7 Realizace léčebně rehabilitačních postupů... 74 2.2.8 Výstupní kineziologický rozbor... 78 2.2.9 Dlouhodobý rehabilitační program... 80 2.3 Závěr... 82 3 LITERATURA... 83 4 PŘÍLOHY... 86
POUŢITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AGR - antigravitační terapie ant. - anterior BMI - body mass index DKK - dolní končetiny IP - interfalangeální IR-A - infračervené záření LDK - levá dolní končetina lig. - ligamentum ligg. - ligamenta LTV - léčebná tělesná výchova m. - musculus mm. - musculi MTP - metatarsofalangeální n. - nervus PDK - pravá dolní končetina PHK - pravá horní končetina PIP - poměr impuls perioda PIR - postizometrická relaxace PNF - proprioceptivní neuromuskulární facilitace post. - posterior RTG - rentgen SI - sakroiliakální SIAS - spina iliaca anterior superior SIPS - spina iliaca posterior superior TENS - transkutánní elektroneurostimulace TrP - trigger point V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo použité jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část 1.1.1 Incidence a etiologie Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky uvádí, že na chirurgickém oddělení bylo v roce 2012 hospitalizováno 5938 pacientů se zlomeninou bérce vč. kotníku. Průměrný věk zraněných byl 50,4 let a počet zemřelých 6 (www.uzis.cz). Zlomeniny proximálního bérce (plato tibie) vznikají pádem na dolní končetinu v její ose. Nejčastější příčinou jsou pády z výšky, autonehody nebo havárie na motocyklu. Ke zlomeninám diafýz bérce dochází buď nepřímým mechanismem při pádu na lyžích, nebo přímým mechanismem nárazem auta do chodce. Zlomeniny hlezenního kloubu jsou nejčastějším zraněním dolní končetiny vůbec. Při běžném podvrtnutí vznikají luxační zlomeniny a při pádech vznikají zlomeniny pylonu tibie (www.ortopedie-traumatologie.cz). 1.1.2 Anatomie 1.1.2.1 Kostra bérce (ossa cruris) Bérec se skládá z kosti holenní (tibia) a kosti lýtkové (fibula). Holenní kost je kost typu dlouhého, nachází se anteromediálně a plní nosnou funkci. Lýtková kost je dlouhá tenká kost, uložená posterolaterálně a je místem svalových začátků. Tibia se člení na tři části: Proximální konec je zesílen ve dva hrboly (condylus medialis, condylus lateralis). Kondyly nesou styčné plochy (facies articulares superiores) pro spojení s kondyly femuru. Obě kloubní plochy jsou od sebe odděleny vyvýšeninou (eminentia intercondylaris), která vybíhá ve dva hrbolky (tuberculum intercondylare mediale, tuberculum intercondylare laterale). Ventrálně a dorsálně od vyvýšeniny se proximální plocha tibie oplošťuje. Tato políčka označujeme jako area intercondylaris anterior, area intercondylaris posterior. Upínají se na ně zkřížené vazy kolenního kloubu (lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius). Pod zevním kondylem leží dorsolaterálně kloubní ploška (facies articularis fibularis) pro hlavici fibuly. Na přední straně při přechodu proximální epifýzy do diafýzy je drsnatina (tuberositas tibiae) pro úpon lig. patellae jako pokračování úponové šlachy čtyřhlavého svalu stehenního. Na zevním - 9 -
kondylu je ventrolaterálně drobná drsnatina (tuberositas tractus iliotibialis), na níž se upíná m. tensor fascie latae jako šlašitý tractus iliotibialis. Tělo (corpus, diafýza) je tvaru trojbokého hranolu. Rozlišujeme tři plochy - facies medialis, facies lateralis, facies posterior. Přední hrana (margo anterior) proximálně vybíhá v tuberositas tibiae a je spolu s mediální plochou tibie uložena povrchově a hmatatelná pod kůží. Margo interosseus je hrana obrácená proti fibule a nachází se na laterální straně diafýzy. Na dorzální ploše probíhá od zevního kondylu směrem mediodistálně drsná čára (linea musculi solei). Je místem začátku m. soleus. Distální konec se rozšiřuje a mediálně vybíhá ve vnitřní kotník (malleolus medialis). Pod kůží je snadno hmatný a též zřejmý. Za mediálním kotníkem je zářez (sulcus malleolaris) pro průchod šlach svalů z bérce do chodidla. Na laterální straně epifýzy je zářez (incisura fibularis), do kterého se vkládá fibula. Distální plocha je celkově zaujata kloubní ploškou (facies articularis inferior), která se spojuje s kostí hlezenní a pokračuje mediálně na vnitřní kotník (facies articularis malleoli medialis), (Čihák 2001; Grim a Druga 2006; Dokládal a Páč 2006). Proximální epifýza je vůči diafýze skloněna dozadu a vzniká tak retroverse tibie. Fibula se skládá ze čtyř úseků: Hlavice (caput) zaujímá horní část kosti. Proximálně vybíhá v hrot (apex capitis fibulae) a nese oválnou kloubní plošku (facies articularis capitis fibulae) pro spojení s facies articularis fibularis kosti holenní. Krček (collum) je zúžení kosti v místě, kde hlavice přechází do těla. Tělo (corpus) tvoří přibližně čtyři hrany margo anterior, margo posterior, crista medialis, margo interosseus. Distální konec vybíhá v zevní kotník ( malleolus lateralis) a zasahuje více distálně než kotník tibie. Na mediální straně zevního kotníku je trojúhelníkovitá kloubní ploška (facies articularis malleoli lateralis) pro spojení s kostí hlezenní. Dorsálně od styčné plošky je nápadná jamka (fossa malleoli lateralis), do níž se upíná ligamentum talofibulare posterius. Na zadní straně kotníku je výrazná rýha (sulcus malleoli lateralis), přes kterou prochází šlachy mm. fibulares. - 10 -
1.1.2.2 Kostra nohy (ossa pedis) Skelet nohy je tvořen třemi úseky kosti zánártní (ossa tarsi), kosti nártní (ossa metatarsi), kostra prstů nohy (ossa digitorum pedis). Ossa tarsi tvoří část nohy označovanou jako zánártí. Skládá se ze sedmi kostí talus (kost hlezenní), calcaneus (kost patní), os naviculare (kost loďkovitá), os cuboideum (kost krychlová), ossa cuneiformia (kosti klínové), (Čihák 2001; Dokládal a Páč 2006). Talus (astragalus) je přikloubený s kostmi bérce. Je kostí krátkou, skládající se ze tří částí: Tělo (corpus) tvoří proximální část kosti. Nahoře se vyklenuje v kladku (trochlea tali), na níž jsou tři styčné plošky - facies superior, facies malleolaris medialis, facies malleolaris lateralis. Trochlea je vzadu užší a je vsazena do vidlice složené z tibie a obou kotníků. Na dolní ploše těla se nachází kloubní plocha se třemi facetami pro spojení s patní kostí facies articularis calcanea posterior, media et anterior. Zadní plošku od prostřední odděluje hluboká rýha (sulcus tali). Dorzálně z těla vystupuje výběžek (processus posterior tali), na němž jsou dva hrbolky (tuberculum mediale, tuberculum laterale). Mezi hrbolky probíhá rýha (sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi) pro šlachu dlouhého ohybače palce. Další výběžek je laterálně (processus lateralis tali). Výběžek se opírá ve skloubení o kalkaneus. Krček (collum) tvoří přechod mezi tělem a hlavicí. Hlavice (caput) vybíhá dopředu a distálně nese kulovitou styčnou plochu (facies articularis navicularis) pro skloubení s kostí loďkovitou. V některých případech laterální výběžek nesroste s tělem talu a vzniká tak samostatná kůstka (os trigonum), (Dokládal a Páč 2006). Talus je neobvyklou kostí ze tří důvodů. Díky své lokalizaci je distributorem šíření tělesné hmotnosti a dalšího zatížení po celé noze, nemá žádný svalový úpon a je zcela pokryt kloubními plochami a vazivovými úpony (Kapandji 1989). Calcaneus je největší zánártní kost. Je tvaru přibližně čtyřbokého hranolu. Dozadu vybíhá v hrbol (tuber calcanei) upíná se zde trojhlavý sval lýtkový jako Achillova šlacha. Plantárně na hrbolu jsou dva výběžky (processus medialis tuberis calcanei, processus lateralis tuberis calcanei). Vpředu na distálním konci kosti je styčná plocha (facies articularis cuboidea) pro - 11 -
skloubení s krychlovou kostí. Na horní straně se nachází tři kloubní facety (facies articularis talaris posterior, media, anterior). Tyto plošky odpovídají kloubním plochám talu. Zadní plošku odděluje obdobná rýha (sulcus calcanei) a společně se sulcus tali vytváří kanálek (sinus tarsi). Spodní plocha je konkávní, mediální plocha je vyklenuta v podpěradlo (sustentaculum tali). Pod sustentaculem je rýha (sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi). Laterální plocha vyčnívá ve výběžek (trochlea peronealis), pod nímž je žlábek (sulcus tendinis m. peronei longi). Os naviculare je kost typu krátkého. Proximálně se spojuje s hlavicí talu konkávní kloubní ploškou (facies articularis talaris). Distálně nese styčnou plošku se třemi facetami (facies articularis cuneiformis) pro kosti klínové. Plantárně vybíhá hmatatelný hrbolek (tuberositas ossis navicularis), kde se upíná m. tibialis posterior. Os cuboideum se proximálně spojuje s kostí patní styčnou ploškou (facies articularis calcanearis). Na distální straně se stýká se IV. a V. metatarsální kostí dvěma facetami a na straně mediální s os cuneiforme laterale. Na spodní ploše je rýha (sulcus tendinis m. peronei longi). Před rýhou je drsnatina (tuberositas ossis cuboidei). Drsnatina vyčnívá jako hrbol do chodidla a upínají se na ni ligg. calcaneocuboidea. Ossa cuneiformia se proximálně spojují svými kloubními ploškami s os naviculare. Jsou tři a mají podobu klínů: Os cuneiforme mediale je největší. Ostří klínu má obráceno dorsálně. Distálně se spojuje s os metatarsi I a laterálně s os cuneiforme intermedium. Os cuneiforme intermedium je nejkratší. Na distální straně nese styčnou plošku pro os metatarsi II a po stranách pro obě sousední klínové kosti. Klínem směřuje plantárně. Os cuneiforme laterale se zevně stýká s kostí krychlovou, distálně s III. metatarsem. Ostří klínu je obráceno do chodidla. Kosti klínové se svou úpravou podílí na příčné klenbě nohy. Ossa metatarsi tvoří úsek skeletu nohy označovaný jako nárt. Obsahuje pět kostí. Číslují se I-V od palcové strany po malíkovou (Čihák 2001; Dokládal a Páč 2006). - 12 -
Os metatarsale I-V má tři části: Basis (báze) je rozšíření proximálního konce Corpus (tělo) je protáhlé do délky Caput (hlavice) tvoří distální část Nejširší je první metatarsus, nejdelší většinou druhý. Báze I. metatarsu nese drsnatinu (tuberositaas ossis metatarsalis I.). Slouží jako místo úponu m. tibialis ant. a m. peroneus longus. Na bázi V. metatarsu je proximolaterálně hmatný hrbol (tuberositas ossis metatarasalis V. Ossa digitorum pedis tvoří kostru prstů. Každý prst obsahuje tři články (phalanx proximalis, media, distalis) kromě palce, který má pouze dva (phalanx proximalis et distalis). Phalanges se skládají ze tří částí obdobně jako metatarsy basis, corpus, caput. Hlavice má tvar kladky (trochlea) a na distálních článcích je plantárně drsnatina (tuberositas phalangis distalis). Ossa sesamoidea pedis jsou malé kůstky zanořené v úponových šlachách svalů ve spodní části nohy. Pravidelně se vyskytují ve dvojici pod hlavicí I. metatarsu (Čihák 2001; Grim a Druga 2006; Dokládal a Páč 2006). 1.1.2.3 Spoje kostí (juncturae ossium) Juncturae tibiofibulares Articulatio tibiofibularis je kloubní spojení kosti holenní a hlavice kosti lýtkové. Stýkají se zde kloubní plošky facies articularis fibularis tibie a facies articularis capitis fibulae. Krátké kloubní pouzdro zesilují vazy (lig. capitis fibulae anterius et posterius). Plochý kloub Pohyby posuvné nepatrného rozsahu Membrána interossea cruris se rozprostírá mezi margo interosseus tibie a fibuly. Je to vazivová ploténka, která brání vzájemnému posunu bércových kostí. Na membráně začínají některé svaly bérce. - 13 -
Syndesmosis tibiofibularis je vazivové spojení distálního konce fibuly a incisura fibularis tibiae. Syndesmózu zajišťují vazy probíhající od kosti holenní k přednímu a zadnímu okraji zevního kotníku (lig. tibiofibulare anterius et posterius). Toto spojení vytváří vidlici, ve které se pohybuje talus. Syndesmóza se napíná dorzální flexí nohy. Fibula se těmito spojeními může lehce pohybovat prohýbáním (Dokládal a Páč 2006) Articulationes pedis Articulatio talocruralis (kloub hlezenní, horní kloub zánártní) je skloubení, ve kterém je zasazena vidlice bércových kostí (facies articularis inferior tibiae, facies articularis malleoli tibiae, facies articularis malleoli fibulae) na talus (trochlea tali). Vpředu a vzadu je kloubní pouzdro volné, po stranách je zpevněno vazy (lig. collaterale mediale, lig. collaterale fibulare). Lig. collaterale mediale (lig. deltoideum) má tvar trojúhelníku a dělí se na čtyři části, které vějířovitě odstupují od vnitřního kotníku a připojují se na kost loďkovitou (pars tibionavicularis), kost hlezenní (pars tibiotalaris anterior et posterior) a na sustentaculum tali kosti patní (pars tibiocalcanearis). Lig. collaterale fibulare tvoří tři samostatné vazy. Probíhají od laterálního kotníku a zakončují se na krčku kosti hlezenní (lig. talofibulare ant.), na laterální ploše kosti patní (lig. calcaneofibulare) a na processus posterior kosti hlezenní (lig. talofibulare post.). Kladkový kloub, složený Plantární a dorzální flexe, při plantární flexi viklavé pohyby Trochlea tali svým distálním rozšířením při dorzální flexi roztlačuje oba kotníky od sebe (Čihák 2001). Articulatio subtalaris (talocalcanea, dolní kloub zánártní - zadní oddíl) je spojení mezi talem (facies articularis calcanea post.) a kalkaneem (facies articularis talaris post.). Po stranách je kloubní pouzdro zesíleno vazy (lig. talocalcaneum laterale et mediale). Válcový kloub Articulatio talocalcaneonavicularis (dolní kloub zánártní přední oddíl, mediální část) spojuje k sobě talus (facies articularis calcanea media et anterior) s kalkaneem (facies articularis talaris media et anterior) a caput tali s proximální styčnou ploškou na os naviculare. Na plantě probíhá silný vaz (lig. calcaneonaviculare plantare) od sustentaculum tali, běží pod - 14 -
hlavicí talu a připojuje se na tuberositas ossis navicularis. K tomuto vazu přirůstá šlacha m. tibialis posterior. V místě, kde vaz naléhá na caput tali, je zesílen v ploténku (fibrocartilago navicularis). Skloubení ještě zpevňují vazy na dorzální straně (lig. talonaviculare), v sinus tarsi (lig. talocalcaneum interosseum). Od processus medialis tuberis calcanei k os naviculare běží lig. calcaneonaviculare (část lig. bifurcatum). Sféroidní až kulovitý kloub Articulatio calcaneocuboidea (dolní kloub zánártní přední oddíl, laterální část) spojuje kost patní (facies articularis cuboidea) s proximální částí kosti krychlové. Kloubní pouzdro zpevňuje lig. calcaneocuboideum plantare (je kratší a uloženo hlouběji) a lig. plantare longum (je delší a uloženo více povrchově). Druhou částí lig.bifurcatum je lig. calcaneocuboideum jdoucí od vnitřního dorzálního rohu patní kosti ke kosti krychlové. Sedlovitý kloub prakticky amfiartróza Pohyby v dolním kloubu zánártním (articulatio subtalaris, articulatio talocalcaneonavicularis, articulatio calcaneocuboidea) jsou kombinované a dějí se podél osy, která spojuje vnitřní okraj collum tali se zevním okrajem tuber calcanei. Inverze nohy (plantární flexe, addukce, supinace) Everze nohy (dorzální flexe, abdukce, pronace), (Čihák 2001; Grim a Druga 2006) Pro kombinace těchto pohybů se užívá také názvu cirkumdukce (Janda 1996). Articulatio tarsi transversa (Chopartův kloub) představuje klinickou a funkční jednotku. Je to kloubní linie tvořená štěrbinami mezi kostí hlezenní a loďkovitou a mezi kostí patní a krychlovou. Linie má tvar napříč položeného písmene S (s distální konvexitou na tibiální straně a s proximální na straně fibulární). Provádí se zde exartikulace. Kloub se otevře protětím lig. bifurcatum (lig. calcaneonaviculare, lig. calcaneocuboideum). Malé pohyby v linii zajišťující pružnost nohy jako celku Articulatio cuneonavicularis je spojení distální kloubní plošky na os naviculare s proximálními styčnými ploškami ossa cuneiformia. Kloubní pouzdro zpevňují ligg. cuneonavicularia plantaria et dorsalia. Štěrbina tohoto spojení souvisí se štěrbinami mezi jednotlivými klínovými kostmi a tedy i se štěrbinou intermetatarzálních kloubů. Skloubení je zpevněno pomocí ligg. intercuneiformia dorsalia, plantaria et interossea. Složený, tuhý kloub - 15 -
Pohyby malé, účast na pérovacích pohybech v tarsu Articulatio cuneocuboidea spojuje os cuneiforme laterale a os cuboideum. Kloubní pouzdro zesiluje lig. cuneocuboideum dorsale, plantare et interosseus. Skloubení je součástí articulatio cuneonavicularis (mají společné kloubní pouzdro i dutinu). Articulationes tarsometatarsales (Lisfrancův kloub) tvoří tři části: 1. Spojení os cuneiforme mediale s os metatarsale I 2. Spojení os cuneiforme intermedium a laterale s os metatarsale II a III 3. Spojení os cuboideum s os metatarsale IV a V Skloubení zpevňují ligg. tarsometatarsalia dorsalia, plantaria et interossea. S articulationes tarsometatarsales souvisí articulationes intermetatarsales (spojení mezi bázemi sousedních metatarsů). Tato spojení jsou zesilována pomoci ligg. metatarsea dorsalia, plantaria et interossea. V Lisfrancově kloubu báze II. metatarsu zapadá do vidlice tvořené ossa cuneiformia. V tomto skloubení se provádějí exartikulace. Příčná řada pevných koubů amfiartrózy Malé pasivní pohyby při změně zátěže nohy (pérovací pohyby) Laterální okraj nohy se snadněji přizpůsobuje podložce. Je to dáno větší pohyblivostí IV. a V. metatarsu. Articulationes metatarsophalangeae spojují hlavice metatarsů s jamkami na proximálních phalangech. Na plantě je kloubní pouzdro zesíleno pomocí chrupavčitého fibrocartilago plantaris. V ploténce kloubu palce se vyskytují konstantně dvě ossa sesamoidea. Kloubní pouzdro každého prstu je samostatné a je zesíleno pomocí ligg. collateralia. Hlavice metatarsů jsou z plantární strany pospojovány silným lig. metatarsale transversum profundum. Přechod mezi kloubem válcovým a kladkovým Flexe a extenze, při nataženém prstu abdukce a addukce (v malém rozsahu) Osa nohy prochází druhým prstem (Dokládal a Páč 2006). Articulationes interphalangeae pedis jsou klouby mezi články prstů. Kloubní jamky jsou na chodidlové straně prohloubeny a zesíleny pomocí destiček fibrocartilagines plantares. Po stranách kloubní pouzdra zesilují ligg. collateralia. - 16 -
Kladkové klouby Flexe a extenze v omezeném rozsahu 1.1.2.4 Svaly (musculi) Musculi cruris Svaly bérce obklopují kost holenní a kost lýtkovou. Bříška svalů jsou umístěna v proximální části, směrem distálním přecházejí do šlach a ty se upínají na kosti nohy. Dělí se na skupinu přední, laterální, zadní. Skupina přední se skládá ze tří svalů uložených vpředu zevně od tibie a upínají se na hřbet nohy. Dorzální flexe (extenze) nohy N. peroneus (fibularis) profundus nervy křížové pleteně M. tibialis anterior (přední sval holenní) začíná na zevní straně kosti holenní a na části membrana interossea cruris. Šlacha se na hřbetu nohy stáčí mediálně na plantu a upíná se na bázi I. metatarsu a na os cuneiforme mediale. Dorzální flexe a supinace (vytáčení vnitřního okraje nohy nahoru), podílí se na udržování podélné klenby nožní N. fibularis profundus, kořenová inervace L4 (L5) M. extensor hallucis longus (dlouhý natahovač palce) začíná v dolní polovině mediální plochy fibuly a přilehlé části membrana interossea cruris. Šlacha se upíná v dorzální aponeuróze palce (na distálním článku). Dorzální flexe nohy a extenze palce N. fibularis profundus, kořenová inervace L4 a L5 (S1) M. extensor digitorum longus (dlouhý natahovač prstů) začíná na laterálním kondylu tibie, na horní polovině vnitřní strany fibuly a na přilehlé membrana interossea cruris. Na hřbetu nohy se šlacha rozděluje na pět částí. Čtyři šlachy se upínají do dorzální aponeurózy II. až V. prstu. Pátá šlacha (m. peroneus tertius) končí na tuberositas ossis metatarsi V. Extenze nohy a prstů, m. peroneus tertius se účastní pronace nohy - 17 -
N. peroneus profundus, kořenová inervace L4 S1 Skupina laterální obsahuje dva svaly, které začínají na zevní ploše fibuly. Pomocné ohybače (flexory) nohy a pronátory N. peroneus superficialis nervy křížové pleteně M. peroneus longus (dlouhý sval lýtkový) začíná na hlavici fibuly a na její proximální části těla. Šlacha se klade za laterální kotník, pod trochlea peronealis calcanei a před os cuboideum se stáčí do planty, kde se klade do sulcus tendinis m. peronei longi na kosti krychlové a upíná se na plantární plochu os cuneiforme mediale a na bazi I. metatarsu. Plantární flexe a pronace nohy (natočení zevního okraje nohy), udržuje příčnou klenbu nožní (antagonista m. tibialis ant.) N. peroneus superficialis, kořenová inervace L5 S1 M. peroneus brevis (krátký sval lýtkový) začíná na dolní části fibuly. Šlacha sestupuje za zevní kotník, nad trochlea peronealis do planta pedis a končí na tuberositas ossis metatarsi V. Plantární flexe a pronace nohy, abdukce nohy N. peroneus superficialis, kořenová inervace L5, S1 Zadní skupina je rozdělena do dvou vrstev (povrchová a hluboká). Ohybače (flexory) nohy a prstů N. tibialis nervy křížové pleteně Povrchová vrstva: M. triceps surae (trojhlavý sval lýtkový) je uložen nejpovrchověji, formuje lýtko. Je tvořen dvěma částmi - m. gastrocnemius, m. soleus. M. gastrocnemius má dvě hlavy (caput mediale et laterale), které začínají na epikondylech femuru. V horní části lýtka se spojují a přechází do ploché šlachy, s níž se spojuje šlacha m. soleus. M. soleus začíná na caput fibulae a linea musculi solei oba začátky spojuje vazivový pruh (arcus tendineus musculi solei). Svalové bříško uprostřed lýtka přechází do šlachy. Šlachy obou svalů se spojují jako tendo calcaneus (Achillova šlacha). Ta se upíná na proximální část tuber calcanei. Šlacha je pod kůží hmatná, zřetelně se rýsuje. Mezi šlachu a tuber calcanei je vsazena bursa tendinis calcanei. Plantární flexe nohy, m. gastrocnemius působí jako pomocný flektor kolene (celý sval při chůzi zdvihá tělo) - 18 -
N. tibialis, kořenová inervace L5 S3 (L4) M. plantaris (sval chodidlový) je rudimentální sval. Začíná na laterálním epikondylu femuru. Svalové bříško je krátké, navazuje na něj dlouhá šlacha. Šlacha je vložená mezi m. gastrocnemius a mediální stranu m.soleus, kde splývá s tendo calcaneus. Napomáhá plantární flexi nohy a flexi v kolenním kloubu N. tibialis, kořenová inervace L5 S3 (L4) Hluboká vrstva: Musculus popliteus (sval zákolenní) začíná na zevním epikondylu humeru. Pokládá se zezadu na kolenní kloub a zakončuje se nad linea musculi solei (linea poplitea tibie). Podbíhá lig. collaterale fibulare, vede vlákna k laterálnímu menisku. Flexe v kolenním kloubu, při flektovaném koleni napomáhá pronaci bérce N. tibialis, kořenová inervace L4 S1 M. tibialis posterior (zadní sval holenní) odstupuje od zadní plochy membrána interossea cruris a na přilehlé kosti holenní a lýtkové. Šlacha jde za vnitřní kotník do sulcus malleoli medialis a směřuje do plata pedis, kde se upíná na tuberositas ossis navicularis a na plantární plochu klínových kostí. Sval probíhá pod fibrocartilago navicularis. Plantární flexe nohy a mírná supinace N.tibialis, kořenová inervace L5 S1 M. flexor digitorum longus (dlouhý ohýbač prstů) začíná na dorzální straně tibie. Jeho šlacha zezadu kříží šlachu m. tibialis posterior, jde za malleolus medialis do sulcus malleoli madialis a vstupuje do planta pedis. V plantě překřižuje zespodu šlachu m. flexor hallucis longus a srůstá s ní. Dělí se na čtyři šlachy pro tříčlánkové prsty. Samostatné šlachy prochází přes rozštěpenou šlachu m. flexor digitorum brevis a upínají se do distálního článku prstů. V plantě se do o šlachy m. flexor digitorum longus upíná m. quadratus plantae a od šlach dlouhého ohybače prstů odstupují mm. lumbricales. Plantární flexe nohy a prstů, při odvíjení chodidla tiskne prsty k podložce N. tibialis, kořenová inervace L5 S2 M. flexor hallucis longus (dlouhý ohýbač palce) začíná na zadní ploše fibuly. Šlacha sestupuje za mediální kotník a vkládá se do sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi na - 19 -
processus posterior tali. Jde pod sustentaculum tali do sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi, v planta pedis probíhá nad šlachou m. flexor digitorum longus, se kterou srůstá a připojuje se na distální článek palce. Plantární flexe nohy a palce (díky srůstu se šlachou m. flexor digitorum longus má vliv na flexi ostatních prstů), během chůze přitlačuje palec k podložce N. tibialis, kořenová inervace L5 S2 (Čihák 2001; Dokládal a Páč 2006) Musculi pedis Svaly nohy jsou tvořeny systémem většího množství krátkých svalů. Rozdělují se na skupinu dorzální a plantární. Skupina dorzální je uložena na hřbetu nohy. Extenze palce a prstů N. peroneus (fibularis) profundus nervy křížové pleteně M. extensor hallucis brevis (krátký natahovač palce) začíná na zadní straně calcaneu v sinus tarsi. Šlacha se upíná do dorzální aponeurózy palce. Extenze palce N. peroneus profundus, kořenová inervace L4 S1 M. extensor digitorum brevis (krátký natahovač prstů) odstupuje od sinus tarsi. Svalové bříško se rozčleňuje do tří šlach, které se upínají do dorzální aponeurózy II. IV. prstu. Extenze II. IV. prstu N. peroneus profundus, kořenová inervace L4 S1 Skupina plantární leží v planta pedis. Zahrnuje svaly palce, malíku, střední skupiny a mm. interossei. Flexe a úklony prstů N. plantaris medialis, n. plantaris lateralis - nervy křížové pleteně - 20 -
Svaly palce: M. abduktor hallucis (odtahovač palce) odstupuje od processus medialis tuberis calcanei. Šlacha jde k mediálnímu okraji palce, kde se upíná na vnitřní sezamskou kůstku metatarsofalangového kloubu palce a na bazi proximálního článku palce. Flexe a abdukce proximálního článku palce N. plantaris medialis, kořenová inervace L5 a S1 M. flexor hallucis brevis (krátký ohýbač palce) začíná na spodní straně ossa cuneiformia. Má dvě hlavy (caput mediale et laterale), které se upínají na obě sezamské kůstky v articulatio metatarsophalangea hallucis. Flexe palce N. plantaris medialis, kořenová inervace S1 S2 M. adductor hallucis (přitahovač palce) se skládá ze dvou hlav. Caput obliquum odstupuje od plantární strany kosti krychlové a od bází IV. a V. metatarsu. Caput transversum začíná na spodní straně metatarsofalangového kloubu III. V. prstu. Obě hlavy se spojují do společné šlachy končící na zevní sezamské kůstce v articulatio metatarsophalangea hallucis. Addukce a pomocná flexe palce N. plantaris lateralis, kořenová inervace S1 S2 Svaly malíku: M. abduktor digiti minimi (odtahovač malíku) odstupuje od processus lateralis tuberis calcanei a šlacha se připojuje na bázi proximálního článku V. prstu a na tuberositas ossis metatarsi quinti. Abdukce a flexe malíku N. plantaris lateralis, kořenová inervace S1 S2 M. flexor digiti minimi brevis (krátký ohýbač malíku) začíná na bázi V. metatarsu. Jeho šlacha se upíná do báze proximálního článku V. prstu. Flexe proximálního článku V. prstu N. plantaris medialis, kořenová inervace S1 S2 M. opponens digiti minimi (oponující sval malíku) začíná na spodní straně os cuboideum a končí na tělu V. metatarsu. Je to nekonstantní sval. - 21 -
Mírná opozice malíku N. plantaris medialis, kořenová inervace S1 S2 Svaly střední skupiny: M. flexor digitorum brevis (krátký ohýbač prstů) odstupuje od processus medialis tuberis calcanei a dělí se do čtyř šlach pro tříčlánkové prsty. Šlachy se štěpí do dvou ramének před proximálním článkem a upínají se do prostředního článku prstu. Vzniklou štěrbinou (mezi šlachou a prostředním článkem) prostupuje m. flexor digitorum longus chiasma tendinum. Flexe proximálního a prostředního článku II. V. prstu, během chůze přitlačení prstů k podložce N. plantaris medialis, kořenová inervace L5 S1 Mm. lumbricales I. - IV. (svaly červovité) jdou od šlachových cípů m. flexor digitorum longus a zakončují se na vnitřní straně báze proximálních článků II. V. prstu a do jejich dorzálních aponeuróz. Flexe proximálního článku II. V. prstu, naklánění prstů na vnitřní stranu I - II. sval: n. plantaris medialis, kořenová inervace L5 S1; III. IV. sval: n. plantaris lateralis, kořenová inervace S1 S2 M. quadratus plantae (čtyřhranný sval chodidlový) odstupuje od tuber calcanei a zeširoka se připojuje na šlachu m. flexor digitorum longus. Připomíná nepravidelný čtyřúhelník. Při tahu šlachy m. flexor digitorum longus napomáhá flexi prstů N. plantaris lateralis, kořenová inervace S1 S2 Mm. interossei: Mm. interossei plantares (mezikostní svaly chodidlové) jsou tři. Svaly odstupují od tibiální strany III. V. metatarsu a připojují se na vnitřní stranu proximálního článku III. V. prstu. Addukce III. V. prstu (svírají vějíř prstů), mírná flexe proximálního článku N. plantaris lateralis, kořenová inervace S1 S2 Mm. interossei dorsales (mezikostní svaly hřbetní) jsou čtyři. Každý má dvě hlavy, které odstupují od přivrácených stran sousedních metatarsů, sbíhají se k ose II. prstu. První sval je v prostoru mezi I. a II. metatarsem a šlacha se upíná na mediální stranu proximálního článku II. prstu. Druhý sval je mezi II. a III. metatarsem a připojuje se na laterální stranu - 22 -
proximálního článku II. prstu. Třetí sval je uložen mezi III. a IV. metatarsem a končí na laterální straně proximálního článku III. prstu. Čtvrtý sval mezi IV. a V. metatarsem se upíná do laterálního okraje proximálního článku IV. prstu. Abdukce III. V. prstu (rozevírají vějíř prstů), mírná flexe proximálních článků, jsou synergisté mm. lumbricales N. plantaris lateralis, kořenová inervace S1 S2 (Čihák 2001; Dokládal a Páč 2006) 1.1.3 Kineziologie 1.1.3.1 Pohyby hlezenního kloubu a nohy Horní hlezenní (zánártní) kloub Je složený kloub kladkový, s osou probíhající oběma kotníky. Vzhledem k rozdílné zakřivenosti vnitřních a zevních okrajů kloubní plochy a k šikmo probíhající bimalleolární ose, jsou kloubní plochy součástí šroubovice. Při flexi nohy dochází k zevní rotaci bérce, noha se pohybuje směrem do inverze a talus se klopí do valgozity (supinace). Kladka talu je ventrálně o 5 mm širší, kloub je tedy stabilnější v extenzi. Pohyby v horním hleznu se dějí kolem příčné osy kladky: Plantární flexe: 35-40 Dorzální flexe: 20 Pohyb v hlezenním kloubu není čistý. Je to způsobeno tvarem kloubních ploch. Při flexi nohy dochází současně k inverzi (supinace + addukce) nohy a naopak při extenzi se zároveň děje everze (pronace + abdukce). Všechny pohyby v talokrurálním kloubu jsou doprovázeny rotací fibuly. Pohybem do flexe je fibula tažena vpřed, do extenze se fibula sune směrem dozadu a nahoru. Flexi v talokrurálním kloubu provádí m. triceps surae. Mezi pomocné svaly se řadí m. tibialis posterior, m. flexor digitorum, m. flexor hallucis longus, m. peroneus longus et brevis. Pohyb je stabilizován svaly, které fixují kolenní a kyčelní kloub. Mezi neutralizační svaly se přiřazují všechny svaly bércové, které ruší supinační a pronační vlivy v kloubu. Extenzi v horním hlezenním kloubu vykonává m. tibialis anterior. Pomocné svaly jsou m.tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a mm. peronei. Stabilizačními svaly jsou svaly fixující kolenní a kyčelní kloub. Neutralizačními svaly jsou ostatní svaly bérce, které ruší supinaci a pronaci v kloubu. - 23 -
Dolní hlezenní (zánártní) kloub Pohyby v subtalárním kloubu probíhají kolem šikmé osy, která vede od zevní strany patní kosti k vnitřnímu okraji os naviculare. Jedná se o složené kombinované pohyby: Plantární flexe s addukcí a inverzí Dorzální flexe a abdukcí a everzí Subtalární kloub spolu s talokrurálním kloubem tvoří funkční jednotku, ve které je rozsah pohybu obou kloubů vzájemně funkčně kompenzován. Větší rotace v hlezenních kloubech (chůze se špičkami od sebe) představuje kompenzačně zvětšený rozsah pohybu subtalárního kloubu. Inverzi v dolním hlezenním kloubu vykonávají m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus. Pomocný sval je m. triceps surae. Stabilizačními svaly jsou svaly fixující kolenní a kyčelní kloub. Everzi v dolním zánártním kloubu provádějí m. peroneus longus, m. peroneus brevis. Pomocný sval je m. extensor digitorum longus. pohyb je stabilizován svaly, které fixují kolenní a kyčelní kloub. Articulatio tarsi transversa (Chopartův kloub) Možné pohyby v Chopartově kloubu jsou abdukce, addukce, plantární flexe, inverze a everze. Běžně pohyb v kloubu není příliš velký, ale omezením pohybů v horním a dolním zánártním kloubu se může kompenzačně zvětšit. Chopartův kloub je pod kontrolou subtalárního kloubu. Při kontaktu nohy s podložkou se nachází subtalární kloub v everzi. Noha se uvolní v Chopartově kloubu pro lepší tvarové přizpůsobení povrchu terénu. Articulatio tarsometatarsalis (Lisfrankův kloub) Pohyblivost v Lisfrankově kloubu je omezena. Z pohybů jsou zde pouze možné drobné vzájemné posuny artikulujících kostí. Výjimkou je I. tarsometatarzální kloub, ve kterém je umožněna plantární flexe, extenze a rotace. Articulationes metatarsophalangeales Jsou zde možné pohyby ve smyslu plantární flexe, extenze, abdukce a addukce prstů. - 24 -
Articulationes interphalangeales Dějí se zde pohyby do flexe a extenze prstů. V proximálních kloubech je flexe větší než v distálních (Dylevský 2009). 1.1.3.2 Svalové řetězce nohy Svalová smyčka se skládá ze skupiny dvou svalů, které se upínají na dvě pevná vzdálená místa (puncta fixa). Mezi oběma svaly se nachází pohyblivý kostní segment (punctum mobile), jehož polohu vyvažují tahy obou svalů. Svalový řetězec je tvořen vazbou několika svalů nebo smyček, které jsou mezi sebou propojeny fasciálními, šlachovými, kostními strukturami do řetězce vytvářejícího samostatný složitý útvar. Jeho funkce je programově řízena z centrální nervové soustavy. Řetězec spojující nohu s hrudníkem os cuneiforme I m. peroneus longus tibia fascia cruris m. biceps femoris + m. adductor longus m. obliquus abdominis internus m. obliquus abdominis externus (na druhé straně) hrudník Třmen držící podélnou klenbu nohy skládající se ze dvou smyček Smyčka m. tibialis ant. m. peroneus longus: fibula m. peroneus longus metatars I os cuneiforme I m. tibialis ant. - tibia Smyčka m. tibialis posterior m. peroneus brevis fibula m. peroneus brevis calcaneus os cuboideum m. tibialis post. - tibia Krátký řetězec mezi pánví a femurem os ilium m. gluteus maximus femur m. iliacus os ilium femur m. psoas > lumbální páteř os sacrum os ilium Smyčka je často postižena hypertonem m. iliopsoas a hypotonem m. gluteus maximus. Následkem je změna postavení sakroiliackého kloubu. Dlouhý řetězec mezi pánví a lýtkem pánev (spina iliaca) m. rectus femoris tibia semisvaly pánev (tuber ischiadicum) fibula m. biceps femoris pánev (tuber ischiadicum), (Véle 2006). - 25 -
1.1.3.3 Klenba noţní Kosti nohy jsou uspořádány do dvou podélných řad. Tibiální řadu tvoří proximálně uložený talus, na který navazuje distálně os naviculare, ossa cuneiformia, I. III. metatars a jejich články prstů. Ve fibulární řadě leží calcaneus, os cuboideum, IV. V. metatars a jejich články prstů. Distálně leží obě řady vedle sebe, v proximální části se klade řada tibiální na řadu fibulární. Tím je utvořen oblouk směřující konvexitou nahoru a tvoří tak podklad podélné klenby nohy. Podélná klenba je také zvýrazněna dorzálně prohnutými kostmi obou řad kromě článků prstů. V místě ossa cuneiformia a metatarsů je kostra nohy ohnuta příčně. Prohnutí je konkávní na plantární straně a je podkladem pro příčnou klenbu. Obě klenby jsou zabezpečeny vazy a tahem svalů. Kosti nohy se v důsledku podélné a příčné klenby opírají o podložku na třech bodech (vzadu tuber calcanei, vpředu hlavičky I. a V. metatarsu). Funkcí klenby je ochrana měkkých částí (cévy, nervy) v planta pedis před stálým stlakem při stání. Uplatňuje se při došlápnutí pérováním (Dokládal a Páč 2006). Na udržení podélné klenby se podílejí: Podélně orientované vazy plantární strany (nejvýznamnější lig. plantare longum) Svaly probíhající chodidlem longitudinálně (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, povrchově probíhající krátké svaly planty, povrchová aponeurosis plantaris a šlašitý třmen pod chodidlem, který táhne m. tibialis anterior vzhůru) Na udržení příčné klenby se účastní: Systémy vazů na plantární straně probíhající napříč Šlašitý třmen, kterým m. tibialis anterior a m. fibularis longus podchycují příčnou klenbu (Kolář 2009) 1.1.3.4 Posturální funkce nohy Noha je důležitou součástí posturální stability v bipedálním stoji. Je v přímém kontaktu s podložkou a přenáší tíhovou sílu těla dohromady s reakční sílou podložky. Působí jako zdroj proprioceptivních a exteroceptivních informací. Při zatížení nohy se vzájemně posunou její jednotlivé segmenty. Oplošťuje se klenba, dochází k pronaci zánoží, relativní supinaci a abdukci přednoží. Distální část kalkaneu a báze I. metatarzální kosti klesají k podložce. Klesá talus a os naviculare. Laterální oblouk se - 26 -
oploští klesá os cuboideum a V. metatars. Metatarsy se vzdalují od osy vedené II. metatarzální kostí. Zánoží se sune do addukce, pronace a lehké flexe. Přednoží se sune nepatrně do pronace (méně než zánoží) vzhledem k původnímu postavení, ale vzhledem k zánoží se dostává do abdukce, extenze a supinace (Vařeka a Vařeková 2009). 1.1.3.5 Dynamická funkce nohy při chůzi Bipedální chůze je způsob lokomoce člověka po dvou dolních končetinách. Chůze se skládá ze tří částí: zahajovací fáze, cyklická fáze, fáze ukončení. Krokový cyklus má dvě fáze: opornou a švihovou. Oporná fáze začíná kontaktem paty (období postupného zatěžování) až do okamžiku položení celé plosky (období střední opory). Následuje odlepení paty (období aktivního odrazu) a zvednutí špičky (období pasivního odlepení). Fáze švihová se rozděluje na období zahájení švihu, středního švihu a ukončení švihu. Krok je vzdálenost mezi dopadem pravé a levé paty. 1.1.3.6 Biomechanika chůze Oporná fáze Období postupného zatěžování: Začíná v okamžiku dopadu paty na podložku. Zpočátku je hlezenní kloub v dorziflexi či neutrální pozici. Zahajuje tak pasivní plantární flexi, kdy je ploska nohy pokládána na podložku. Supinovaný subtalární kloub směřuje do pronace. Ta je vyvolána kontaktem laterálního výběžku hrbolu calcaneu. V transverzotarzálním kloubu se děje relativní supinace přednoží vzhledem k pronujícímu zánoží. Pronace v subtalárním kloubu vyvolává tzv. plantovým mechanismem addukci talu a vnitřní rotaci bérce. Současně probíhá flexe v kolenním kloubu, který byl v extenzi před dopadem paty. V kyčelním kloubu pokračuje extenze, která byla zahájena před dopadem paty. Pánev se rotuje ke straně nové oporné dolní končetiny (do vnitřní rotace v kyčelním kloubu). Pronace v kloubu subtalárním a relativní supinace v transverzotarzálním kloubu způsobují minimální stabilitu a maximální volnost transverzotarzálního kloubu. To umožňuje přizpůsobení plosky povrchu podložky. Význam společné flexe kolene, plantární flexe hlezenního kloubu a pronace zánoží spočívá v tlumení nárazu při došlapu. Podílí se na tom antagonisté těchto pohybů, vykonávající excentrickou kontrakci. - 27 -
Obr. č. 1: Kontakt paty s podložkou (Kapandji 1987) Období střední opory: Začíná kontaktem podložky ploskou nohy. Hlezenní kloub se dosažením plného kontaktu plantárně flektoval a nyní se v něm děje pasivní dorziflexe. Subtalární kloub supinuje. Důvodem je částečný přesun zatížení na přednoží a s tím související odlehčení paty. I. metatarzofalangeální kloub se začíná dorzálně flektovat. Uplatní se tak kladkový mechanismus plantární aponeurózy mediální část aponeurózy je více napjata a způsobuje supinaci. Transverzotarzální kloub pronuje (relativně). Kalkaneokuboidní kloub se zpevňuje a uzamyká. M. tibialis posterior a m. peroneus longus zpevňují přední tarzus. Noha se tak stává pevnou pákou, využitelnou pro odraz tahem m. triceps surae. Kolenní kloub po maximální flexi v rámci oporné fáze zahajuje extenzi se současnou zevní rotací bérce a abdukcí talu. Kyčelní kloub pokračuje v extenzi. Obr. č. 2: Fáze střední opory (Kapandji 1987) Období aktivního odrazu: V kloubu hlezenním probíhá aktivní plantární flexe. Je výsledkem aktivity lýtkového svalstva (zejména m. triceps surae). Subtalární kloub pokračuje v supinaci (vlivem také m. triceps surae). Transverzotarzální kloub pokračuje v pronaci. Zatížení nohy se přesunuje medioventrálně. Dochází k akcentaci laterálního oblouku způsobené supinací patní kosti, - 28 -
aktivitou m. peroneus longus, kladkovým mechanismem plantární aponeurózy, která přitahuje kalkaneus k přednoží při zvednutí paty. Kolenní kloub se nachází v maximální extenzi krokového cyklu a zahajuje flexi. Kyčelní kloub je v nulovém postavení a pokračuje do extenze. Obr. č. 3: První fáze aktivního odrazu (Kapandji 1987) Období pasivního odlepení: V hlezenním kloubu pokračuje plantární flexe, v subtalárním kloubu supinace a v transverzotarzálním kloubu relativní pronace. V kolenním kloubu pokračuje flexe a v kyčelním kloubu po dokončení maximální extenze zahájí rychlou flexi. Obr. č. 4: Konečná fáze aktivního odrazu (Kapandji 1987) Švihová fáze Začíná v období počátečního švihu okamžikem zvednutí špičky. Kyčelní kloub se flektuje. Kolenní kloub pokračuje v pohybu do flexe do okamžiku první poloviny švihové - 29 -
fáze, kdy pohyb přechází do extenze (při kontaktu paty je koleno v téměř plné extenzi). Hlezenní kloub se krátce plantárně flektuje a následně směřuje pohyb do dorziflexe - v období středního švihu je v nulovém postavení. Poté probíhá ještě mírná plantární flexe na konci švihové fáze je opět v nulovém postavení (připraven na kontakt paty s podložkou). Subtalární kloub po ztrátě kontaktu funguje v otevřeném řetězci. Zpočátku kalkaneus pronuje (vlivem m. extensor digitorum longus), před dotykem paty s podložkou supinuje (aktivitou m. tibialis anterior). Transverzotarzální kloub je v maximální pronaci, před dopadem paty supinuje. Zpočátku zevní rotace femuru spolu s pánví se mění na vnitřní rotaci v okamžiku, kdy opačná polovina pánve a s ní femur nyní stojné končetiny začnou zevně rotovat (Vařeka a Vařeková 2009). 1.1.4 Traumatologie 1.1.4.1 Poranění měkkých tkání a kloubů Poranění svalů Kontuze: je pohmoždění svalu, které vzniklo přímým násilím. Ve svalovém bříšku se tvoří hematom. Léčí se krátkodobou imobilizací a ledováním. Distenze: je natažení vzniklé prudším stahem. Přetáhnou se vlákna svalového bříška bez poruchy funkce, ale s výraznou bolestivostí. Léčba stejná jako u kontuze, ale delší. Ruptura: prasknutí svalu může být částečné nebo úplné. Dochází k poruše funkce, výjimečně se léčí operativně, spíše delší imobilizace. Poranění šlach Distenze: natažení šlachy je vzácné. Snižuje funkci kloubu, který ovládá šlacha. Subkutánní ruptura: vyskytuje se u degenerovaných nebo přetěžovaných šlach, často u Achillovy šlachy a rotátorové manžety. Poranění má obvykle spojitost s předchozí aplikací steroidů ke šlaše. Transcize: přetnutí se vyskytuje poměrně často. Šlacha se sešívá a indikuje se imobilizace. Poranění kloubů Mechanismus úrazu působí proti stabilizačnímu účinku pouzdra a vazů, vede k jejich poškození. 1. stupeň: distenze pouzdra kloub je stabilní, otok a bolestivost minimální. - 30 -
2. stupeň: distenze vazu kloub stabilní, otok větší, drobný hematom. 3. stupeň: částečná ruptura vazu přetržení části vazivových fibril. Klinicky zjišťujeme hematom, subluxaci a lehkou nestabilitu. 4. stupeň: kompletní ruptura vazu kloub je instabilní, funkce omezená, je zde výrazný otok a hematom. Subluxace: je změna postavení části kloubu. Kloubní konce setrvávají v určitém kontaktu, separace je nekompletní. Pojí se s prasknutím úplným nebo částečným vazivového aparátu kloubu. Luxace: vykloubení představuje kompletní separaci kloubních ploch. Dochází ke ztrátě funkce kloubu. Vždy je přítomna ruptura vazivového aparátu. Luxační zlomeniny: představují luxaci současně se zlomeninou. Typicky se vyskytuje luxace kyčle dohromady se zlomeninou zadní hrany acetabula. Léčba většinou spočívá v operativní repozici a osteosyntéze. Neadekvátní léčba vede k opakovaným podvrtnutím a výsledkem je instabilita kloubu a eventuální opakované luxace. Chondrální zlomeniny: jsou zlomeniny povrchu chrupavek. Vznikají následkem luxací v kloubu. Fragment chrupavky může vytvořit tzv. kloubní myšku, která vyvolává kloubní blokády. Léčí se vyjmutím fragmentu chrupavky z kloubu. Osteochondrální zlomeniny: prakticky totožné, ale fragment obsahuje i subchondrální kost (Koudela 2002). 1.1.4.2 Zlomeniny Zlomenina je porušení celistvosti kosti. Vzniká přímým mechanismem, kdy násilí působí přímo na kost nebo nepřímým mechanismem při přenášení násilí v ose kosti (Koudela 2002). Klasifikace zlomenin Dle etiologie: - Traumatické, únavové, patologické Dle linie lomu: - Příčná, šikmá, dlouze šikmá, spirální, tříštivá, kompresivní, zaklíněné, avulzní, kombinace Dle dislokace: - Ad latus, ad axim, cum rotatione, ad longitudinem (cum contractione/distractione) - 31 -
Dle lokalizace: - Epifyzární poranění, metafyzární zlomeniny, diafyzární zlomeniny, zlomeniny axiálního skeletu Dle stupně postižení: - Úplné, neúplné, subperiostální zlomenina u dětí Dle postavení úlomků: - Dislokované, nedislokované Dle komunikace s okolním prostředím: - Otevřené, zavřené Dle počtu etáží: - Jednoetážové, dvouetážové, víceetážové Dle počtu úlomků: - Dvouúlomkové, tříúlomkové, čtyřúlomkové, víceúlomkové (Koudela 2002; Hoch a Višňa 2004) Nejčastěji používaná klasifikace zlomenin je v současné době dle společnosti AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen). Typ zlomeniny vyjadřuje kód složený z číslic a písmen. V základu je kód čtyřmístný. První číslo značí kost, druhé číslo část kosti (proximální část, diafýza, distální část). Třetí v pořadí je písmeno, které udává typ zlomeniny a na čtvrtém místě je číslo specifikující typ poranění. Se zvyšujícím se číslem nebo písmenem, se zhoršuje prognóza a léčení zlomeniny. Pro přesnější klasifikaci se přidává pátý údaj (číslo) charakterizující jednotlivé podtypy zlomenin. Klasifikace dle Tscherneho slouží pro ohodnocení stavu měkkých tkání u zavřených zlomenin. Stupnice je v rozsahu G0-G3, od nepatrného poškození po rozsáhlá pohmoždění měkkých tkání (Hoch a Višňa 2004). Hojení zlomenin Kostní hojení se dělí na primární (přímé, kontaktní) a sekundární (nepřímé, spontánní), (Kolář 2009; Koudela 2002). Primární hojení se děje přímým prorůstáním osteonů mezi kostní fragmenty. Pro tento typ hojení musí být zajištěný přímý těsný kontakt a komprese fragmentů. Toto hojení je typické pro zlomeniny řešené stabilní osteosyntézou. Absolutní stabilita je zde zajištěna šrouby nebo dlahami. - 32 -
Sekundární hojení je častější a vykazuje větší pevnost. Probíhá u zlomenin léčených konzervativně, intramedulární fixace hřebem, fixace K drátem nebo u zevního fixátoru, kde je stabilita relativní. Rozlišují se tři fáze (zánětlivá, reparační, remodelační). - V první fázi vzniká jako reakce na hematom zánět. - Ve druhé fázi se vytváří primární svalek. Děje se tak hromaděním granulační tkáně (fibroblastů, chondroblastů, osteoblastů) ve zlomenině. - Ve třetí fázi probíhá přestavba a remineralizace primárního svalku ve směru tahových a tlakových sil. Sekundární hojení trvá přibližně šest týdnů, primární hojení zhruba tři měsíce. Do jednoho roku od úrazu se kompletně remodeluje kost v místě zlomeniny. V době kdy je kost zhojená, se odstraní fixace a může se postupně zatěžovat končetina (Kolář 2009). Léčení zlomenin 2004). U léčby zlomenin platí zásada 3xR (repozice, retence, rehabilitace), (Hoch a Višňa Konzervativní léčení je indikováno u nekomplikovaných zlomenin, které mají dobrou prognózu nebo v případě předpokladu zhoršení celkového stavu pacienta operačním výkonem. Konzervativní repozice se děje zavřenou manipulací nebo mechanickou trakcí (s nebo bez manipulace). Trakční léčba je založena na působení tahu a protitahu na končetinu proti dislokačním silám. Trakce je převážně využívána jako repoziční a analgetický prostředek před naplánovanou operací. Léčba trakcí je dlouhodobá. Imobilizace má funkci jako prevence redislokace a udržení správného postavení úlomků. Metody imobilizace: - Sádrová fixace - Ortéza - Měkká bandáž (např. Desaultův obvaz) - Kontinuální trakce - Speciální materiály (např. Soft-cast) Operační léčení řeší otevřené zlomeniny, nestabilní zlomeniny, nitrokloubní zlomeniny s dislokací, diafyzární zlomeniny u dospělých, zlomeniny s nervovým a vaskulárním - 33 -
postižením. Dosahuje se tak větší stability úlomků. Je možno okamžitě rehabilitovat přilehlé klouby a nedochází tak k omezení hybnosti v kloubu. Metody operační léčby: - Otevřená repozice bez použití implantátu (při interpozitu zlomeniny u dětí) - Vnitřní fixace (kovový materiál uložen v těle) - Zevní fixace (kovový materiál uložen mimo tělo) Vnitřní fixace Spojení úlomků kostí cizím materiálem (např. kovem) se nazývá osteosyntéza. Typy implantátů: - Šrouby: upevňují se jimi dlahy ke kosti, tahové šrouby fixují drobné fragmenty u sebe. Dělí se na kortikální, spongiózní a malleolární. - Dráty: Kirschnerův drát jako implantát fixuje drobné kostní fragmenty. Používá se jako součást tahové cerkláže. Dalším implantátem je měkký, tzv. vázací drát. - Dlaha: přikládá se přímo na kost a fixuje se ke kosti šrouby. Dle účelu se dělí dlaha na neutralizační, kompresní apod. Výhodou této techniky je anatomická repozice zlomeniny. Nevýhodou je zásah v místě zlomeniny, vznik hematomu, deperiostace kosti s rizikem poruch hojení. - Nitrodřeňový hřeb: v praxi se používají tzv. zajištěné hřeby. Zavedou se do nitrodřeňové dutiny, nad a pod zlomeninou se zafixují příčně vedenými šrouby. Zajišťuje se tak rotační stabilita. Hřeby mohou být předvrtané nebo nepředvrtané, stabilita může být statická nebo dynamická (otvor v hřebu pro šrouby je oválný místo kruhového šrouby mohou sklouzávat). Dále se používají speciální hřeby pro stabilizaci horního a dolního konce stehenní kosti (PFN/DFN proximal/distal femoral nail). - Vnitřní fixátor: stabilizuje úrazy páteře. Má repoziční schopnosti. Zevní fixace Je indikována tam, kde nelze použít vnitřní fixaci (rozsáhlé otevřené zlomeniny, infikované paklouby, osteomyelitidy). Zevní fixace je využívána také při prodlužování končetin, korekčních osteotomií apod. Je méně stabilní než vnitřní fixace, ale má větší stabilitu než imobilizace sádrovým obvazem. Zevní fixátor tvoří šrouby vedené kostí miniincizí a tyče, které je zevně spojují. Spojení je ve frontální rovině (montáž rámová) nebo - 34 -
v sagitální rovině (svorka). Dvourovinný fixátor vznikne spojením samostatných fixátorů v jedné rovině spojením svorky a rámu dohromady. Dvourovinná zevní fixace se používá u méně stabilních zlomenin a u případů, u kterých se očekává delší doba léčení (Koudela 2002). Komplikace hojení zlomenin Komplikace zlomenin mohou provázet přímo postiženou kost nebo sousední tkáně. Infekce je následkem otevřené zlomeniny nebo komplikací operačního výkonu. Akutní infekt často přechází do chronicity a výsledkem je infikovaný pakloub nebo afunkční končetina. Nejčastějším infekčním agens je staphyllococcus aureus. Opoţděné hojení jsou zde patrné známky hojení, ale doba převyšuje obecně platnou dobu hojení, současně ale nepřesahuje její dvojnásobek. Hojení se řeší prolongovanou imobilizací nebo operativním výkonem v případě konzervativně léčené zlomeniny. Zhojení v nesprávném postavení je způsobeno špatnou repozicí nebo nevhodnými kontrolami, kdy dojde k redislokaci. Řeší se osteotomií a následně osteosyntézou. Bez nápravy hrozí asymetrické kloubní zatížení a poté artróza. Avaskulární (aseptická) nekróza vzniká při poruše cévního zásobení kosti. Typicky se vyskytuje na hlavici femuru, talu, člunkové kosti zápěstí. Způsobuje poruchy kongruence kloubu a vznik artrózy. Zástava růstu kosti vyskytuje se při poranění růstové chrupavky u dětí. Zástava může být kompletní nebo částečná, kdy vznikne kostní můstek překlenující růstovou chrupavku a vznikne axiální deformita kloubu, následně artróza. Zkrácení kosti je způsobeno poraněním růstové chrupavky, defektní frakturou nebo zlomeninou zhojenou ve zkratu. Přerůst kosti příčinou jsou biomechanické vlivy nebo zvětšení cévního zásobení, kdy epifyzární chrupavka reaguje aktivitou metabolismu. Největší přerůst se vyskytuje na femuru (až 8 cm). Paraartikulární osifikace může být následkem hrubého násilí při opakovaných repozicích a násilně vedenou rehabilitací. Vyskytují se u paretických pacientů. Typickou lokalizací je loketní kloub (Koudela 2002). Sudeckova algoneurodystrofie jedná se o cirkulační poruchu způsobenou poškozením cévní inervace. Vznik není zcela objasněn. Syndrom může způsobovat poúrazový otok, který komprimuje nervová vlákna (nejvíce nemyelinizovaná vlákna sympatická). Cévy se tak kontrahují, dojde ke ztluštění medie. Zpočátku probíhající aktivní hyperemii vystřídá stáze - 35 -
v periferním oběhu a vzniká tkáňová acidóza. Dojde k dekalcifikaci kosti a poruše měkkých tkání. Tento komplexní regionální bolestivý syndrom se nejčastěji vyskytuje ve věku 30-50 let, zejména u žen v premenopauze a menopauze a úzkostlivých osob. Predispozici pro vznik mají místa s malým polštářem tukové tkáně, např. hlezenní kloub, kolenní kloub, zápěstí. Rozlišují se tři stádia: - I. fáze (červené stádium): do 2-3 měsíců se objevuje periferně od traumatu bolest, měkký těstovitý edém a zarudnutí. Pokud je toto stádium správně léčeno, je plně reverzibilní. - II. fáze (modré stádium): vzniká vlastní dystrofie. Končetina je oteklá, edém je tuhý. Kůže je lesklá až cyanotická. Dochází k omezení pohyblivosti z důvodu trvalé bolesti. Na RTG snímku lze vidět difuzní odvápnění kosti, které je skvrnitého charakteru se zvýrazněním subchondrální kontury. - III. fáze (bílé stádium): vede k atrofii svalstva a kůže, fibrózní ankylóze kloubů, difuzní osteoporóze a osteopenii postiženého segmentu. Z hlediska prevence je důležitá šetrná repozice, správné znehybnění a včas zahájená rehabilitace, kde cviky nesmí vyvolávat větší bolest. Kontraindikovány jsou tepelné procedury, masáže a pasivní cvičení. Léčba zahrnuje dlouhodobou rehabilitaci a pracovní terapii. Aplikují se Priessnitzovy zábaly. Pakloub za 2-6 měsíců je stále viditelná lomná linie. Lomné plochy jsou zaoblené, úlomky sklerotizované. Při zatížení končetiny je udávána bolest a může se objevit patologická pohyblivost v místě zlomeniny. Léčba pakloubů je chirurgická. Pakloub vzniká na bérci většinou jen na tibii. Fibula se hojí dříve, brání pak kontaktu lomných ploch tibie (Maňák a Wondrák 2005). Poranění bérce Zlomeniny tibiálního plató Jsou nitrokloubní zlomeniny proximálního konce holenní kosti. Dojde k nim nárazem femuru na tibii shora nebo nárazem kloubní plochy tibie zespodu na kondyly femuru. Vzniknou tak zlomeniny tvaru T nebo Y. Vznikají i izolované zlomeniny kondylů holenní kosti. Častěji se láme laterální kondyl při nárazu nadměrnou abdukcí. Vnitřní kondyl se zlomí nárazem nadměrné addukce. Může také dojít k depresi části kondylu. Klinicky nacházíme hemartros, varózní nebo valgózní postavení, bolestivost. Přidruženým zraněním může být roztržený meniskus, poškozené zkřížené vazy nebo kontralaterální postranní vaz. - 36 -
Na RTG snímku rozlišujeme: - Typ kompresní: je zde snížená část kondylu. Musí se operativně reponovat elevací deprimovaného fragmentu podložením kostního štěpu. - Typ kominutivní: šikmo odlomený kondyl je odklopen. Vytvoří se schůdek, který jako neléčený vede k artróze a bolesti. Řeší se osteosyntézou, plné zatížení se podle typu fraktury povoluje za 2-3 měsíce. Zlomeniny diafýzy tibie a fibuly Na bérci se nejčastěji vyskytují otevřené zlomeniny. Střední a distální třetina bérce má sklon k tvorbě pakloubů. Po zlomeninách bérce se také často rozvine compartment syndrom. Dle způsobu léčby dělíme zlomeniny: - Stabilní: jsou nedislokované nebo disklokované se snadnou repozicí. Léčí se zejména konzervativně. Končetina se imobilizuje sádrovým obvazem v rozsahu od proximální třetiny stehna až po špičky prstů. Nejpozději za 3-4 týdny je možné doplnit podpatek pro brzké zatěžování končetiny. Sádrová fixace se klade po dobu 10-12 týdnů. - Nestabilní: složité fraktury, u kterých nelze zajistit kontakt a retenci úlomků konzervativně. Řeší se operativně. Dělá se zavřená repozice pod RTG kontrolou a osteosyntéza holenní kosti pomocí zajištěného nitrodřeňového nepředvrtaného hřebu (UTN unreamed tibial nail). Tento postup (biologická osteosyntéza) neporušuje cévní zásobení měkkých tkání. Lze ihned rozcvičovat končetinu, nesmí se ale zatěžovat. Osteosyntéza lýtkové kosti se většinou neprovádí. Pokud není možné provést zavřenou repozici, přistupuje se ke krvavé repozici a osteosyntéze dlahou. U otevřených zlomenin, těžkých kontuzí kožního krytu a popálenin se léčba provádí zevním fixátorem. Plné zatížení u jednoduchých zlomenin je povoleno za 2 měsíce, u kominutivních po 3-4 měsících. Zlomeniny distální části tibie a fibuly Fraktury bércových kostí nad kotníky se označují jako supramalleolární. Izolovanou frakturu fibuly kromě laterálního kotníku lze ponechat bez fixace. Je zde možno plné zatížení, kost se zhojí za 4-6 týdnů. - 37 -
Poranění hlezenního kloubu Distorze hlezenního kloubu Patří mezi nejčastější poranění. Dochází zde k předpětí, natržení nebo také přerušení vazů hlezna. Klinicky objevujeme v okolí laterálního nebo mediálního kotníku edém nebo hematom, bolestivost při palpaci a při pohybu do inverze nebo everze nohy. Distorze častěji vzniká inverzí, při které je poraněno lig. calcaneofibulare nebo lig. talofibulare anterius (vzácně lig. talofibulare posterius.) Léčba spočívá v sádrové imobilizaci, nejlépe chodící. U natrženého vazu se noha imobilizuje na 10-14 dní, u ruptury se vykonává operační revize, sutura a po dobu 6-10 týdnů imobilizace. Subluxace nebo luxace talokrurálního kloubu Bývají spojeny s parciální nebo úplnou rupturou vazů. Na RTG snímku lze vidět ztrátu kontaktu hlezenní kosti s kostí holenní a kotníky. Klinicky zjišťujeme otok a hematom hlezenního kloubu, bolestivost při pohybu do everze nebo inverze. Subluxace a luxace se léčí včasnou repozicí a sádrovou imobilizací po dobu 8-10 týdnů s dovoleným nášlapem po 3 týdnech. Pokud je imobilizace nedostatečná, nezhojí se vaz a musí se reponovat operativně. Tibiofibulární diastáza Pokud se vazivového spojení mezi kostí holenní a lýtkovou přetne, dojde k rozestupu obou kostí. Je tak narušena stabilita hlezna, způsobuje viklavost. Výjimečně se vyskytuje bez zlomeniny. Vzniká dopadem na nohu z výšky. Léčení vyžaduje většinou suturu předního tibiofibulárního vazu a zafixování šroubem. Poranění Achillovy šlachy Otevřená rána s protětím Achillovy šlachy se léčí suturou a sádrovou imobilizací v plantární flexi v hlezenním kloubu po dobu 6-8 týdnů. Subkutánní (tzv. spontánní) ruptura Achillovy šlachy vzniká prudkým pohybem při sportování, zejména po náhlém zatížení šlachy bez předchozích tréninků. Ruptura je znakem degenerace, zdravá Achillova šlacha se neutrhne. Při ruptuře lze provést do určité míry plantární flexi neporušeným m. plantaris. Při palpaci zjišťujeme prohloubení v místě roztržení. Nemocný nezvládne stoj na špičce. Ruptura se léčí operační revizí a suturou nebo plastikou šlachy, následně se noha imobilizuje. - 38 -
Zlomeniny tibiálního pylonu Patří mezi nitrokloubní kominutivní zlomeniny distální části holenní kosti. Zranění se může vyskytovat izolovaně nebo v kombinaci s frakturou laterálního kotníku či kompresivní frakturou hlezenní kosti. Vzniká při působení násilí v dlouhé ose bérce. Pokud je chodidlo ve středním postavení v okamžiku zranění, roztříští se na několik úlomků. Je-li v dorzální flexi, odlomí se ventrální hrana. Při plantární flexi se odlomí dorzální hrana. U nedislokovaných zlomenin se volí sádrová fixace. Dislokované zlomeniny se řeší osteosyntézou tahovým šroubem, tříštivé zlomeniny se léčí fixací úlomků speciální zajištěnou dlahou. Pokud se nepodaří zrekonstruovat kloubní plochu, provádí se primární artrodéza hlezenního kloubu. Zlomeniny kotníků Patří mezi nejčastější zlomeniny dolní končetiny. Příčinou je násilná inverze, everze nebo rotace. Podle velikosti násilí se odlomí zevní nebo vnitřní kotník. Pokud se zlomí oba kotníky, jedná se o bimalleolární frakturu. Při zlomenině i zadní hrany tibie (fragment ve tvaru trojúhelníku, tzv. Volkmannův trojúhelník) se fraktury označují jako trimalleolární. Dochází současně k poranění vazů. Místo zlomeniny může být přerušen jen vaz. Klasifikace zlomenin podle výše lomné linie fibuly vzhledem k tibiofibulárnímu spojení dle Webera: Typ A: kost lýtková je zlomena pod úrovní tibiofibulární syndezmózy, přední tibiofibulární vaz je neporušený. Typ B: místo zlomu fibuly je v úrovni syndezmózy. Přední tibiofibulární vaz může, ale nemusí být přetržen. Vždy se zlomí vnitřní kotník nebo se přeruší deltový vaz. Typ C: linie lomu je nad úrovní tibiofibulární syndezmózy. Vždy dojde k odlomení vnitřního kotníku, přetržení předního tibiofibulárního vazu a většinou i membrana interossea. Čím výš je na fibule linie lomu, tím více je poškozena membrana interossea a je větší tibiofibulární diastáza. U dětí spíše místo zlomenin kotníků dochází k epifyzeolýze. Klinicky nalézáme bolestivost, hematom, edém, občas typickou dislokaci. Fraktury pouze jednoho kotníku bez dislokace se imobilizují sádrovým obvazem na 4 týdny. Bimalleolární fraktury typu A lze po repozici léčit konzervativně, typ B a C se řeší zpravidla suturou tibiofibulárního vazu. Laterální kotník nebo fraktura fibuly se stabilizuje tažnou cerkláží nebo kovovou dlahou. Mediální kotník stabilizujeme tažnou cerkláží nebo malleolárním šroubem. Přerušený přední tibiofibulární vaz vyžaduje rekonstrukci. Pokud odlomená zadní hrana tibie zaujímá více než 1/3 kloubní plochy, musí se fixovat. Po operaci se klade sádrová fixace dle rozsahu poranění po dobu 8-12 týdnů. - 39 -
Pro stabilitu hlezenního kloubu je nutné obnovení délky kosti lýtkové. Pokud je zkrácená, dochází k viklavosti kloubu a následně artróze. Poranění nohy Zlomeniny hlezenní kosti Jako izolované fraktury bez poranění kotníků jsou vzácné. Zlomeniny dělíme: Zlomeniny krčku talu: děje se nárazem přední hrany tibie během prudké nadměrné dorzální flexe. Zlomeniny processus posterior tali: dojde k nim nárazem zadní hrany tibie během nadměrné plantární flexe. Je zde nutno uvážit, jestli se nejedná o os trigonum. Zlomeniny těla talu: vzniknou zejména při těžkých destrukcích hlezenního kloubu dohromady s frakturami kotníků nebo pylonu tibie. Abrupce postranních ploch talu: vznikne při subluxaci spolu s frakturou kotníku na opačné straně. Klinicky zjišťujeme edém, hemartros hlezenního kloubu a palpační bolestivost. Nedislokované zlomeniny hlezenní kosti se imobilizují sádrovým obvazem po dobu 6 týdnů. Dislokované zlomeniny se řeší repozicí a imobilizací na 8-12 týdnů nebo při neúspěšné nekrvavé repozici se provádí osteosyntéza talu šroubem. Luxace talu Luxace s vertikální rotací je vzácná, spojuje se většinou se zlomeninami kotníků, občas se zlomeninou distální části holenní kosti. Hlavice hlezenní kosti směřuje většinou mediálně. Repozice vyžaduje operativní fixaci odlomených úlomků. Rizikem luxace je avaskulární nekróza. Vymknutí patní kosti Vznikne působením násilí na kalkaneus ze strany. Vymknutí se často pojí s otevřeným poraněním. Kost patní se proti kosti hlezenní většinou luxuje dovnitř a dozadu. Stane se tak násilím působící na nohu v addukci, supinaci, plantární flexi. Talus zůstává ve vidlici bércových kostí. Vymknutí opačným směrem je vzácné. Léčení spočívá v repozici a sádrové fixaci na dobu 6 týdnů se současnou svalovou relaxací. Později se mohou objevovat bolesti z artrózy a periartikulární fibrózy (byly přetrženy intraartikulární a periartikulární vazy). Pokud jsou potíže značné, provádí se artrodéza subtalárního kloubu. - 40 -
Zlomeniny patní kosti Řadíme mezi nejobtížnější a prognosticky nepříznivé zlomeniny. Vzhledem k tomu, že kost patní tvoří zadní pilíř klenby nohy, její poškození znamená poruchu statiky a dynamiky nohy. Zlomenina vznikne nejčastěji pádem z výšky nebo nárazem na chodidlo zespodu (dopravní úrazy). Současně se zlomeninou se láme obratlové tělo nebo kotníky. Klinicky nacházíme palpační bolestivost na calcaneu ze strany, edém a hematom. Fraktura se diagnostikuje RTG snímky ve dvou projekcích. Rozlišujeme: Zlomeniny extraartikulární abrupce hran. Zlomeniny intraartikulární bez dislokace a snížení těla calcaneu. Zlomeniny intreartikulární s dislokovanými úlomky a se sníženým tělem calcaneu. Podle RTG snímku v postranní projekci určíme závažnost zlomeniny; podle přímky vedené nejvyšším zadním a středním bodem kosti a druhé přímky vedené nejvyšším středním a předním bodem. Úhel, který svírají přímky je fyziologicky 36-40 (Bohlerův úhel). U kominutivní zlomeniny kalkaneu dochází ke snižování úhlu nebo je dokonce negativní. Další úhel informující o snížení kalkaneu svírají přímky, z nichž jedna je vedená nejvyšším předním a středním bodem a druhá vedená okrajem přední kloubní plochy. Fyziologicky má úhel 90 (Lanzův úhel). Léčba u extraartikulárních a nedislokovaných intraartikulárních fraktur vyžaduje sádrovou fixaci po dobu 10-12 týdnů. Dislokované intraartikulární zlomeniny se reponují s využitím RTG zesilovače nebo se repozice provádí otevřeně. Fixace je provedena šrouby nebo Kirschnerovými dráty. Rizikem neobnoveného subtalárního kloubu je trvalá bolestivost a možná subtalární artrodéza. Zlomenina kosti člunkové Ke zlomenině dojde velkým přímým násilím. Rozlišujeme: Abrupce dorzálního okraje Příčné fraktury kosti Odlomení tuberositas Luxační zlomeniny Nedislokované zlomeniny se řeší chodícím sádrovým obvazem po dobu 2-6 týdnů. Dislokované zlomeniny se mohou fixovat dráty zavedenými transosálně. - 41 -
Zlomeniny os cuboideum a ossa cuneiformia Jsou vzácné, léčí se sádrovou imobilizací na 4-6 týdnů. Luxace v Chopartově nebo Lisfrancově kloubu Dojde k nim při působení velkého násilí. Jsou vzácné a pojí se s frakturami nebo otevřenými ranami. Řeší se snadnou repozicí, někdy je potřeba transfixace dráty pro udržení správného postavení. Přikládá se sádrový obvaz na dobu 6-12 týdnů podle rozsahu zranění. Zlomeniny nártních kostí Vznikají přímým násilím. Častá je abrupce báze V. metatarsu, která vznikne při podvrtnutí, klopýtnutí, zakopnutí. Klinicky zjišťujeme palpační bolestivost. Pokud se současně se zraněním pojí distorze hlezenního kloubu, vyskytuje se hematom v okolí kotníků. Léčba spočívá v sádrovém obvaze na 3-6 týdnů. Nejčastěji se metatarsy lámou na nejužších místech přímým násilím. Plíživě z přetížení dochází k tzv. pochodovým zlomeninám. Postihují většinou II. a III. metatars a jsou známé jako únavové zlomeniny. Zlomeniny článku prstů Příčinou je přímé násilí a spojují se s otevřenou ranou nebo subunguálním hematomem. Zlomeniny koncových článků, které nezasahují do kloubu, se imobilizují náplastí. Zlomeniny závažně dislokované se reponují a imobilizují sádrou na 3-4 týdny. Zlomeniny sezamských kůstek Vyskytují se vzácně. Není zde nutná sádrová fixace. Trvalé bolesti mohou vést k exstirpaci kosti (Maňák a Wondrák 2005). 1.1.5 Diagnostické postupy 1.1.5.1 Anamnéza Anamnestické údaje získáváme od pacienta přímým rozhovorem. Kompletní anamnéza zahrnuje osobní, rodinnou, pracovní, sociální, alergologickou, farmakologickou anamnézu a anamnézu nynějšího onemocnění. Otázky by neměly být zavádějící. Klademe je tak, abychom získali od pacienta co nejvíce informací. V rámci traumatologie se zaměřujeme na mechanismus úrazu, charakter a projekci bolesti, úlevové polohy a okolnosti přinášející úlevu. U traumatologie v oblasti dolních končetin je důležitá osobní anamnéza a to informace - 42 -
o diabetu, ischemické chorobě dolních končetin nebo neurologickém onemocnění (Kolář 2009). 1.1.5.2 Aspekce Pomáhá utvářet komplexní obraz o pacientově osobě a nemoci. Pohledem vyšetřujeme již v čekárně, kde si všímáme držení těla, chůze, antalgického chování atd. Při statickém vyšetření sledujeme držení a osové postavení hlavy, reliéf krku a ramen, tvar a symetrii hrudníku, postavení pánve, osu dolních končetin, zda jsou středy kloubů kyčelních, kolenních a hlezenních na svislici. Dále sledujeme na dolních končetinách tvar nožní klenby, rotaci nohy (zevně nebo vnitřně), úhel Achillovy šlachy (pronační nebo supinační postavení), deformity prstů. Všímáme si rozložení sil na chodidle, zda jsou prsty v kontaktu s podložkou. Chůzi vyšetřujeme směrem vpřed, vzad, stranou, po schodech a v terénu. Všímáme si rytmu chůze, délky kroku, správného odvíjení chodidla od podložky, souhybů horních končetin, stability při chůzi (Kolář 2009; Haladová a Nechvátalová 2005). 1.1.5.3 Palpace Palpace představuje složitou interakci mezi terapeutem a pacientem. Je prováděna ručně a jedná se o děj přístroji nenapodobitelný. Pohmatem zjišťujeme teplotu a hladkost kůže, její potivost a napětí. Vyšetřením vnímáme kůži, podkoží, periost. Pociťujeme pohyblivost tkání proti sobě. Vyhledáváme eventuální bariéry mezi jednotlivými vrstvami. Rozlišujeme bariéru fyziologickou s postupným odporem tkáně a patologickou, kde odpor tkáně narůstá náhle. Vyšetřujeme kloubní pohyblivost a rozsah v kloubu. Během palpace neustále měníme intenzitu, směr a rychlost tlaku, čímž vyvoláme interakci mezi vyšetřujícím a vyšetřovaným (Dobeš 2011). Na dolní končetině v oblasti hlezna palpujeme svaly a šlachy v okolí kotníku a na noze. Pokud je bolestivost v okolí paty, vyšetřujeme hypertonus v krátkých svalech planty a v m. tibialis posterior. Palpujeme Achillovu šlachu a měkké tkáně kolem ní. Vyšetřují se senzorické funkce nohy v souvislosti s dráždivostí, grafestezií a pohybocitem (Kolář 2009). 1.1.5.4 Antropometrie V atropometrii se měří přímé vzdálenosti mezi jednotlivými body na kostře, které se promítají na povrch těla. Body musíme palpovat prstem na těle. Při měření délky a obvodů dolních končetin využíváme krejčovský metr (Haladová a Nechvátalová 2005). - 43 -
1.1.5.5 Aktivní pohyby V hlezenním kloubu vyšetřujeme pohyb do dorzální a plantární flexe nohy, inverze, everze a cirkumdukci. Zjišťujeme rozsah pohybu, svalovou sílu a koordinaci pohybu. Při poruše koordinace nelze provést izolovaný pohyb nohy bez aktivity stehenního svalstva (Kolář 2009). 1.1.5.6 Pasivní pohyby Pohyb se provádí s vyřazením aktivní svalové činnosti. Pasivní rozsah vyšetřujeme v jednotlivých kloubech nohy a v oblasti nohy jako celku. Rozlišujeme pasivní funkční pohyby a vyšetření kloubní vůle (Kolář 2009; Dobeš 2011). Vyšetřením pasivního pohybu zjišťujeme pohyblivost kloubů a zároveň napětí svalů nebo spazmus (Lewit 2003). 1.1.5.7 Funkční vyšetření Na nestabilitu hlezna se provádějí testy: Přední zásuvkový test posuzujeme tak strukturální integritu ligamentum fibulotalare anterius, přední část kloubního pouzdra a lig. fibulocalcaneare. Provádí se tlakem na kalkaneus a vysouvá se talus z tibiofibulární vidlice směrem dopředu. Test je pozitivní při posunu nad 3 mm. Talar tilt test při pohybu do inverze se odhalí poškození lig. fibulocalcaneare, při pohybu do everze poškození lig. deltoideum. Thompsonův test vykonává se při podezření na rupturu Achillovy šlachy. Provádí se manuální komprese m. gastrocnemius a sleduje se pohyb nohy do plantární flexe. Mezi pomocná vyšetření se zahrnuje vyšetření neurologické, elektromyografické, plantografické (Kolář 2009). - 44 -
1.2 Speciální část 1.2.1 Komprehensivní rehabilitace Ucelená rehabilitace představuje včasné, plynulé a koordinované snažení co nejrychleji a co nejlépe zapojit občany se zdravotním postižením do běžných aktivit života společnosti. Využívá zde léčebné, sociální, pedagogické a pracovní prostředky. Cílem rehabilitace je začlenění osoby se zdravotním postižením do společnosti, dosažení optimální kvality života a vyrovnání příležitostí s osobami nepostiženými, jako např. příležitostí v oblasti vzdělávání, práce, bydlení, cestování, komunikace aj. (Votava 2003). 1.2.2 Léčebná rehabilitace Je zajišťována celým týmem odborníků různé zdravotnické odbornosti, jako např. lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický psycholog, sociální pracovnice, logoped, speciální pedagog, zdravotní sestry, protetičtí odborníci (Votava 2003). Cílem léčebné rehabilitace je dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu se současným zlepšením funkční zdatnosti celého organismu. Léčebnou rehabilitaci lze schematicky rozdělit do čtyř etap: I. Terapie a prevence tzv. sekundárních změn provázející základní onemocnění II. Výcvik kompenzačních mechanismů v rámci postiženého orgánu III. Výcvik substitučních mechanismů nepostižených částí těla IV. Výcvik a udržení tělesné zdatnosti na vyšším stupni, než jaké jsou požadavky na pacienta v jeho běžné činnosti Mezi metody léčebné rehabilitace patří: Kinezioterapie (léčebná tělesná výchova - LTV) Fyzikální terapie Ergoterapie Další interdisciplinární metody (např. psychoterapie, farmakoterapie, ortotika, algoterapie) 1.2.2.1 Kinezioterapie Patří mezi hlavní a nejčastěji používanou léčebnou metodu v rehabilitaci. Provádí se ihned, jakmile to dovolí stav pacienta (Dvořák 2007). - 45 -
Cvičení analytické Snahou analytického cvičení je zlepšit místní pohybovou funkci. Na základě analýzy pohybu se reedukují jednotlivé pohyby. Je to cvičení odpovídající svalovému testu. Analytický postup lze využít u poúrazových stavů a po operacích. Cvičení syntetické Cílem je co nejekonomičtější a plynulý pohyb v pohybovém vzoru. Představuje cvičení pohybu jako jednoho celku. Pohyb je složen ze vzájemně koordinovaných jednotlivých souhybů v rámci pohybového programu. Tento postup se využívá zejména u neurologických pacientů (Dvořák 2007). Uzavřený kinematický řetězec Je tvořen pohybem proximálního segmentu vůči distálnímu, který je fixován. Na distální segment se většinou přenáší tělesná váha a pohyb je prováděn v součinnosti s dalšími pohybovými segmenty. Otevřený kinematický řetězec Představuje pohyb distálního segmentu proti segmentu proximálnímu. Proximální část je fixovaná a distální část provádí izolované pohyby (Kolář 2009). Obecné zásady léčebné tělesné výchovy v traumatologii Úrazem dochází k poruše stavby a funkce postižené části těla nebo organismu jako celku. Zevní násilí má za následek: Celkové tělní reakce (šok z úrazu způsobený ztrátou krve a porušením celistvosti organismu, poruchy dodávky kyslíku do tkání, hormonální změny, poruchy látkové výměny, změny acidobazické rovnováhy a krevního srážení, snížení obranyschopnosti, změny psychiky) Lokální reakce (zhmoždění, výrony, zlomeniny, krvácení, porucha celistvosti orgánů, dutin, ztráty tkání, obrny) Komplikace (poruchy dýchání a srdeční akce, embolie plicní a tukové, ledvinné a jaterní selhání, bezvědomí, nervové poruchy, otlaky, infekce) - 46 -
Mezi zvláštní skupinu patří polytraumata. K poranění životně důležitého orgánu (mozek, plíce, břicho, srdečně-cévní systém) se přidružují další poranění (zlomeniny, zhmožděniny, spáleniny). Polytraumata mají vysokou úmrtnost. Základní prostředky léčebné tělesné výchovy v traumatologii: Dechová gymnastika (nácvik správného vykašlávání, dechová gymnastika s využitím pomůcek, cviky se souhybem končetin) Polohování (elevace postižené končetiny pro zmírnění otoku, prevence trombembolické nemoci, prevence vzniku kontraktur) Aktivní pohyb (izometrické cvičení končetin, kondiční cvičení pro udržení celkové kondice, posilování pletenců horních končetin před nácvikem chůze o berlích, vertikalizace, nácvik chůze) Další formy pohybu (reedukační a facilitační metody) Redresní cvičení (mobilizace, vytahování, protahování) Reflexní úkony (reflexní masáž, periostální masáž, obstřiky, akupunktura) Při znehybnění části těla se mohou vyskytnout potíže jako např. tzv. zlomeninová nemoc. Imobilizace způsobí omezení hybnosti v kloubu nad a pod místem zranění a dochází tak ke srůstům v kloubu, zkrácení kloubního pouzdra a svalových skupin, omezení tvorby synoviální tekutiny a výživy kloubu, poškození kloubní chrupavky. Protože je vyloučena aktivní svalová činnost, nepracuje žilní pumpa a tím dochází k chronickým otokům, lividnímu zabarvení části těla a k trombózám. Na kostech znehybnění způsobuje osteoporózu (podobnou osteoporóze u kosmonautů ve vesmíru). Zkracují se tonické svaly a atrofují svaly fázické. Před posilováním oslabených svalových skupin, musíme nejprve protáhnout svaly zkrácené (Müller, Müllerová 1992). Léčebná tělesná výchova u zranění ligamentózního aparátu hlezna a nohy Časná poúrazová fáze: Odlehčení zátěže po dobu 3-6 dnů Vyloučení pohybových aktivit (prevence dalšího poškození měkké tkáně) Kryoterapie jako snaha předejít krvácení do tkání a pro snížení bolestivosti Komprese zraněného segmentu elastickou bandáží Zvednutí nohy nad úroveň srdce pro snížení otoku Uvolnění tkání nad zraněním (lýtko, stehno) - 47 -
Cílem je minimalizace otoku, snaha zamezit dalšímu poškození měkkých struktur a iniciace hojení. Pozdní poúrazová fáze: Techniky měkkých tkání Kloubní mobilizace postižené oblasti podle vyšetření Izotonické cvičení i izometrické Proprioceptivní cvičení Cvičení v uzavřeném pohybovém řetězci Cílem je podpoření hojivého procesu měkkých struktur, obnovení svalové aktivity a proprioceptivních funkcí. Pro ukončení této fáze je nutná stabilita na postižené dolní končetině, normální vzorec chůze, nepřítomnost otoku a vyloučení bolesti při zátěži i po ní. Fáze přípravy na specifickou sportovní zátěž: Posilovací cvičení se zevní zátěží v rámci uzavřeného pohybového řetězce (posilovací stroje) Rychlostně-koordinační cvičení (akcelerace, změny směrů pohybu těla) Cílem je návrat k původním zátěžovým aktivitám. Tato fáze již nepředstavuje léčebnou péči, ale sportovní trénink. Časové rozmezí jednotlivých fází a postupnou zátěž má v kompetenci ošetřující lékař. Průběh fyzioterapeutické léčby je doporučován realizovat v pořadí: Ošetření měkkých tkání a kloubů Pasivní i aktivní cvičení k úpravě hybnosti Trénink propriocepce Stabilizační cvičení Cvičení k obnově síly Léčebná tělesná výchova u imobilizované zlomeniny Cvičení izometrické kontrakce svalů imobilizované končetiny Reflexně uvolnit svaly, které jsou vlivem úrazu v ochranném spasmu Cvičení v otevřených kinematických řetězcích pro udržení rozsahu pohybu v nefixovaných segmentech - 48 -
Techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace Léčebná tělesná výchova u zlomeniny bez imobilizace (stabilní osteosyntéza) Péče o jizvu Šetrně uvolnit rozsah pohybu postižených segmentů analyticky nebo reflexně (Vojtova reflexní lokomoce, proprioceptivní neuromuskulární facilitace) Manuální lymfodrenáž Léčebná tělesná výchova u zhojené zlomeniny Po odstranění fixace se provádí intenzivní rehabilitace. Je povolena postupná plná zátěž končetiny. Snahou je uvolnit postfixačně omezený pohyb a upravit svalovou dysbalanci v segmentu. Využívají se prostředky: Techniky měkkých tkání Mobilizační techniky Reflexní terapie (Vojtova reflexní lokomoce, proprioceptivní neuromuskulární facilitace) Cvičení probíhá v otevřených i v uzavřených kinematických řetězcích. Zařazuje se také cvičení se zátěží (theraband), (Kolář 2009). 1.2.2.2 Speciální metodiky Freemanova metoda Patří mezi koncepty zaměřující se na proprioceptivní stimulaci. Roku 1965 anglický ortoped M. A. R. Freeman spolu se svými spolupracovníky prezentoval nové poznatky o instabilitě hlezenních kloubů. Metoda se záhy rozšířila a zdokonalila. Při přetížení např. laterálních vazů reagují šlachové receptory na běžné napínání se zpožděním, proto kompenzační a tzv. záchranné svalové reakce se dostavují opožděně. Podstatou reedukace hlezenního kloubu je zlepšení propriocepce. Dojde tak ke zlepšení koordinace svalové činnosti, díky čemuž se odstraní pocit instability. Freeman doporučil k reedukaci hlezna nestabilní podložky. Využil dva typy pomůcek: Sektor válce: umožňuje kolébání ve dvou protisměrech Sektor koule: umožňuje kolébavé pohyby do různých stran - 49 -
Válcová úseč se používá k tréninku propriocepce při pohybech nohy do dorzální a plantární flexe a ve směru přechodu do varózního a valgózního postavení. Až pacient toto cvičení dobře zvládá, přechází na kulovou úseč, kde musí balancovat ve více směrech. Indikace: Funkční instabilita hlezenních kloubů Poruchy statiky nohy Poúrazové a pooperační stavy hlezenních kloubů Poruchy funkce kolenních, kyčelních a ramenních kloubů Základní cvičební program: 1. Úvodní cvičení nezatížených nohou 2. Bipedální cvičení ve stoji 3. Monopedální cvičení ve stoji 4. Základní cvičení na kolébavé podložce se dvěma opěrnými body 5. Kombinovaná bipedální cvičení 6. Základní bipedální cvičení na instabilní podložce s jedním opěrným bodem 7. Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku se dvěma opěrnými body 8. Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku s jedním opěrným bodem 9. Bipedální cvičení na obou typech podložek současně 10. Chůze po instabilních deskách (Pavlů 2002) Senzomotorická stimulace Metodika vychází z Freemanova konceptu. Autory jsou český rehabilitační lékař a neurolog, Vladimír Janda a rehabilitační pracovnice, Marie Vávrová. Senzomotorická stimulace je založena na koncepci o dvou stupních motorického učení: 1. Stupeň: zvládnutí nového pohybu a vytvoření základního funkčního spojení probíhá za výrazné kortikální aktivity (parietální a frontální lalok, tzn. oblast senzorická a motorická). Řízení činnosti na kortikální úrovni je náročné a únavné, proto je snaha přesunout řízení na úroveň nižší. 2. Stupeň: řízení činnosti probíhá na úrovni podkorových regulačních center. Řízení je rychlejší, proces méně únavný. Zafixovaný stereotyp na této úrovni jde velice obtížně ovlivnit. - 50 -
Cílem je dosažení reflexní, automatické aktivace žádaných svalů bez výraznější kortikální kontroly. Dosažením subkortikální kontroly je umožněna aktivace těchto svalů v potřebném stupni za určitou dobu pro optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu. Metodou lze odstranit svalovou nerovnováhu pomocí automatizované svalové aktivity nebo ovlivnit základní pohybové vzory (stoj, chůze). V metodice se využívá facilitace proprioceptorů několika oblastí, které ovlivňují řízení stoje a aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah. Facilitují se kožní receptory, receptory plosky nohy a receptory šíjových svalů. Indikace: Nestabilní poúrazový kotník Nestabilní koleno Chronické vertebrogenní syndromy Vadné držení těla Idiopatická skolióza Organické mozečkové a vestibulární poruchy Poruchy hlubokého čití Stavy vyžadující funkční stabilizaci páteře Kontraindikace: Akutní bolestivé stavy Absolutní ztráty hlubokého i povrchového čití Nespolupracující pacienti Při aplikaci metody se využívá pomůcek: Kulové a válcové úseče Balanční sandály Točna Fitter Minitrampolína Balanční míče - 51 -
Vlastnímu cvičení vždy předchází úprava funkce periferních struktur (kůže, podkoží, vazů, kloubů apod.) pomocí např. pasivních pohybů, protažením zkrácených svalů atd. Postupuje se distoproximálně. Nejdříve se koriguje chodidlo nacvičováním malé nohy (modeluje se podélná a příčná klenba), dále koleno, pánev, hlava a ramena. Po zvládnutí malé nohy a korigovaného držení je dále stupňována obtížnost cvičení (Pavlů 2002). Při cvičení se mírně pokrčují kolena pro zabránění jejich rekurvace. Vytočení kolen nad laterální hranu chodidel je dovoleno zevní rotací v kyčelních kloubech a aktivuje se tak m. gluteus maximus, m. vastus medialis a dochází k nadzvednutí podélné klenby nohy (Janda a Vávrová 1992). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základy metody PNF vypracoval americký lékař a neurofyziolog dr. Herman Kabat v letech 1946-1951. Na rozvoji metodiky se podílely fyzioterapeutky Margaret Knott a Dorothy Voss. Základním mechanismem PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů v předních rozích míšních pomocí aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Požadované stimulace proprioceptorů se dosahuje prostřednictvím hmatů, pasivních nebo aktivních pohybů a pohybů nebo statické práce proti odporu (Pavlů 2002). Metoda PNF usnadňuje reakci nervosvalového mechanismu. Facilitace proprioceptivních orgánů se uplatňuje za patologického stavu při zvýšené dráždivosti neuronů, kdy je potřeba větší množství vzruchů pro vznik synaptického impulsu. Metoda vychází z běžných přirozených pohybů, které jsou uspořádány do tzv. sdružených pohybových vzorců. Účastní se jich celé svalové komplexy a jsou prováděny v několika kloubech a rovinách současně. Facilitační pohybové vzorce mají diagonální (flexe/extenze s abdukcí/addukcí) a spirální charakter (rotace). Diagonální a spirální složka odpovídá topografii svalů od jejich začátku po úpon. Facilitační mechanismy: Protažení Maximální odpor Manuální kontakt Povely Trakce a komprese - 52 -
Techniky PNF se dělí na posilovací a relaxační. Posilovací techniky se navíc vymezují na techniky s důrazem. Posilovací techniky s důrazem: Opakované kontrakce Sled s důrazem Výdrž relaxace aktivní pohyb Rytmické startování pohybu ( Pumping effect ) Ostatní posilovací techniky: Zvratu fáze pohybu: - Pomalý zvrat - Pomalý zvrat výdrž - Rychlý zvrat - Rytmická stabilizace Relaxační techniky: Kontrakce relaxace Výdrž relaxace Pomalý zvrat výdrž relaxace Rytmická stabilizace Praktické využití diagonál na dolní končetinu: I. diagonála: - Flekční vzorec (flexe addukce zevní rotace) - Extenční vzorec (extenze abdukce vnitřní rotace) II. diagonála: - Flekční vzorec (flexe abdukce vnitřní rotace) - Extenční vzorec (extenze addukce zevní rotace), (Holubářová a Pavlů 2011). Spirální dynamika Autory této metodiky jsou švýcarský lékař dr. Christian Larsen a francouzská fyzioterapeutka Yolande Deswarte. Základ spirální dynamiky vychází z poznání šroubovice (helixu), který představuje základní strukturální element pohybového systému. Trup tvoří - 53 -
dvojitou spirálu, umožňující spirálově-šroubovité pohyby doprava a doleva. Horní a dolní končetiny představují jednoduché spirály, vinuté v protichůdném směru. Metoda se uplatňuje v konzervativní ortopedii, sportovním lékařství, terapii správného držení těla, rehabilitaci chůze, podpoře psychomotorického vývoje a při nácviku senzomotoriky. Při aplikaci spirální dynamiky se nejprve vyšetří držení těla pacienta a míra dokonalosti jeho pohybové koordinace při běžných pohybech a cvicích. Na základě odhalených nedostatků se provádí vhodná posturální a pohybová terapie, která postupuje od jednoduchých pohybů ke komplexním celkům. Pacient je veden k dokonalému uvědomování si zafixovaného pohybového vzorce (Pavlů 2002). Trojrozměrná šroubovitá spirála nohy (helix) je vytvořena z opačně rotovaného přednoží a zánoží, z C-oblouku, který odpovídá podélné klenbě nožní a z S-oblouku (esovité zakřivení délky nohy). Klenba nohy má vrchol tvořený třemi klínovitými kostmi, které se do sebe při rostoucí zátěži silněji vkliňují, čímž zajišťují stabilitu. Toto zaklínění je drženo díky protichůdnému šroubování (torzi) předního a zadního úseku nohy. Přední část se točí dovnitř (pronace) a zadní ven (supinace). Základní cviky: Vnímání - Cit pro vnímání kontaktu se zemí (optimální rozložení tlaku v noze) - Stoj s rovnými patami po dobu 30 sekund (cvik vzpřímené paty) Pohyblivost - Pohyblivost střední části nohy (cvik spirála nohy) - Mobilizace příčné klenby (cvik C-oblouk) Posilování - Posílení dlouhých svalů nohy (cvik Picaso) - Posílení hlubokého svalstva chodidla (Píďalky) Stoj - Stání na čtyřech bodech (aktivní spirální pohyb) - Stoj na jedné noze: cvik flamingo (po dobu 30 sekund) Chůze - Aktivace přednoží při chůzi (cvik sběratel hvězd) - Kombinace stability a uvolněné nohy (cvik chůze divoké kočky) - 54 -
Trénink - Stoj na nestabilní podložce po dobu 30 sekund (cvik proprio vnímání pat) - Stoj na viklavých sandálech po dobu 30 sekund (cvik nestabilní sandály) Speciální cviky: Posilování hlezenního kloubu (cvik skokan z věže) Regulace svalového tonu (cvik vlna nohy) Proti snižování příčné klenby (cvik loutka) Proti hallux valgus (cvik paleček) Proti drápovitým prstům (cvik přísavka) Pro optimalizaci zátěže (cvik zanechávání stop) Trénink koordinace (cvik nurejev) Aktivace svalové pumpy (cvik žilní pumpa) Centrování kloubů (trakce paty) Uvolnění svalstva (masáž nohou), (Larsen 2005) 1.2.3 Myoskeletální medicína Na základě vyšetření se snažíme obnovit optimální funkci měkkých tkání, periferních kloubů a osového skeletu (Dobeš 2011). Každá patologie na periferii vyvolá reflexní odezvu. Tyto funkční změny identifikujeme ve svalu (spasmus, trigger point, hypotonie), kloubu (blokáda, hypermobilita), fasciích (retrakce), kůži (hyperalgetické zóny, zvýšený dermografismus), periostu (bolestivé body v oblasti periostu), vnitřních orgánech (poruchy střevní peristaltiky, gynekologické dysfunkce). Pokud tyto poruchy funkce přetrvávají, vedou k morfologickým změnám (Dobeš a Michková 1997). 1.2.3.1 Principy terapie nekontraktilních tkání (kůţe, podkoţí, fascie) Při nálezu patologické bariéry provádíme terapii dosažením předpětí ve směru této bariéry. Tah nebo tlak předpětí nepovolujeme, nezvětšujeme. Čeká se na uvolnění bariéry tzv. fenoménem tání (release phenomenom), který může trvat 10 sekund a více. 1.2.3.2 Principy terapie svalů Postizometrická relaxace (PIR) Metoda uvolnění svalu, jejímž principem je mírná desetisekundová izometrická kontrakce tohoto svalu proti odporu terapeuta a následná svalová relaxace. Relaxační fáze trvá tak dlouho do doby, po kterou trvá uvolnění svalu. Svalový tonus se postupně snižuje. Při - 55 -
dalším cyklu vycházíme z dosažené relaxované pozice, neopustíme získaný terén. Terapii provedeme 3-5x, podle jejího účinku. Prodloužením doby izometrické fáze lze relaxaci prohloubit. Využívá se kombinace s facilitačními nebo inhibičními technikami např. pohled očí, dýchání. Antigravitační relaxace (AGR) V izometrické i relaxační fázi se využívá gravitace vhodným nastavením polohy těla. Doba izometrie je prodloužena na 20 sekund. Tato metoda nachází uplatnění především v autoterapii. Reciproční inhibice Základem reciproční inhibice je relaxace svalu při aktivaci jeho antagonisty. Lze vycházet ze základní polohy v předpětí PIR. Izometrie je zde přerušovaná. Ischemická komprese Na TrP se působí mírným tlakem do předpětí a čeká se na fenomén tání. V průběhu terapie lze měnit směr našeho tlaku podle reakce tkáně. Spray and Stretch Technika spočívá v aplikaci anestetického spreje nebo krátké ledové masáži a okamžitého pasivního protažení svalové skupiny obsahující TrP. Rozrušovacím činidlem (led, sprej) je dovoleno násilné protáhnutí postižených svalů nad toleranci pacienta. Obstřik Představuje vpíchnutí tenké jehly do TrP podle místního záškubu. Ihned po vpíchnutí by mělo být provedeno pasivní uvolnění. Používá se lokální anestetikum, destilovaná voda nebo suchá jehla. Aplikace je vhodná po 2-4 týdnech od ataky (Dobeš 2011). Strečink Strečinkem se protahují zkrácené měkké tkáně do krajní polohy v kloubu. Rozlišujeme balistický (statický) strečink, který souvisí se silovým rytmickým pohybem a statický strečink, který je postaven na výdrži v krajní pozici (Dvořák 2007). Strečink je přínosem jen v případě, že je prováděn správným způsobem (Alter, 1999). - 56 -
1.2.3.3 Principy terapie kloubů Cílem je zajištění mobility a stability pohybového segmentu. Mobilita odpovídá za rozsah pohybu a přítomnost kloubní hry (joint play). Stabilita se dělí na aktivní, kterou zajišťují myofasciální komponenty, a na pasivní, za kterou odpovídají tvary kloubních ploch, pevnost kloubního pouzdra, vazů. Mobilizace Představuje postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu ve stejném směru, jako je jeho omezení. Metodu lze kombinovat např. s PIR, AGR, aktivním repetitivním pohybem, přímou repetitivní kontrakcí svalů, dýcháním, pohyby očí. Trakce Principem je oddálení kloubních ploch pro mechanické uvolnění kloubu. Dojde tak k ovlivnění propriocepce z ligament kloubního pouzdra a také ligament reagujících reflexně na napětí svalů okolo kloubu. Trakce je vhodná zejména pro bolestivé stavy osového orgánu a pro strukturální poruchy periferních kloubů. Indikaci k trakci představuje úlevový trakční test (Dobeš 2011). 1.2.4 Fyzikální terapie Fyzikální léčba využívá různé druhy fyzikální energie pro léčebné účely (Capko 1998). Příznivě ovlivňuje autoreparační mechanismy zvýšením nebo modifikací aferentních informací vyšších etáží nervového systému (Poděbradský a Poděbradská 2009). 1.2.4.1 Rozdělení fyzikální terapie Mechanoterapie Termoterapie a hydroterapie Fototerapie (polarizované/nepolarizované záření) Elektroterapie (kontaktní/bezkontaktní) Kombinovaná terapie (Poděbradský a Vařeka 1998) - 57 -
1.2.4.2 Fyzikální terapie u poranění měkkých tkání Stadium aktivní hyperémie (perakutní, 0-2 dny) Imobilizace: dlaha, ortéza Kryoterapie: brání vzniku otoku a hematomu, omezuje krvácení a snižuje bolest. Kryosáčky (-18 C) se přikládají na kůži přes několik vrstev bavlněné látky a nechávají se zde působit 10 15 minut (Poděbradský a Poděbradská 2009). Klidová galvanizace: využívá se analgetického efektu anody, která se přikládá na místo bolesti a hyperémie, vzniklé uvolněním prekapilárních svěračů. Hyperémie zlepšuje metabolismus a regeneruje tkáně. Elektrody se aplikují zejména transregionálně (příčně) po dobu nejméně 30 minut. Laser: má účinky analgetické (uvolňuje endorfiny) a biostimulační (aktivuje tvorbu kolagenu, novotvorbu cév, regeneruje poškozené tkáně). Polychromatické polarizované světlo (biolampa): účinkuje biostimulačně. Ultrazvuk (pulzní): aplikace možná po 36 hodinách od úrazu. Díky disperznímu účinku urychluje resorpci otoků a hematomů (přeměňuje gel v sol). Stadium pasivní hyperémie (akutní subakutní, 1-7 dní) Diadynamické proudy (CP nebo CP-ISO): CP proud zvyšuje žilní odtok a pomáhá při resorbci hematomu. Aplikuje se po 48 hodinách od úrazu. Intenzita se nastavuje prahově motorická. CP-ISO má navíc analgetický účinek. Středofrekvenční proudy (izoplanární vektorové pole): aplikace možná po 36 hodinách od traumatu. Pro analgetický účinek se používá frekvence 100 Hz v intenzitě prahově senzitivní. Pro aktivaci mikrosvalové pumpy (antiedematózní účinek) se nastavuje základní amplitudová modulace (AMP) 30 Hz, rozsah frekvenční modulace (spectrum) 30 Hz, sweep time 1 sekundu a obálka (contour) 1%. Stadium konsolidace (subakutní subchronické, 5-20 dní) Ultrazvuk (kontinuální): hluboko v tkáních tvoří teplo. Zlepšuje lokální cirkulaci a tím i metabolismus (regenerace tkání). Působí antiedematózně (disperzní účinek). Dipólové vektorové pole: má strmý gradient hloubky modulace, proto se aplikuje v pozdějším stadiu. Účinkuje analgeticky nebo antiedematózně podle nastavených parametrů. - 58 -
Magnetoterapie (pulzní nízkofrekvenční): urychluje hojení měkkých tkání, zamezuje otok a působí analgeticky. Na oblast bérce, hlezna a nohy se používá jako aplikátor solenoid. Intenzita se nastavuje od 3 do 8 mt. Délka terapie je min. 20 minut. Stadium fibroblastické přestavby (chronické, 7-30 dní) Diatermie, kontinuální ultrazvuk, IR-A záření: vytváří v hloubce tkání teplo. Magnetoterapie (pulzní nízkofrekvenční): pokračuje se v terapii působením proti edému a bolesti. Distanční elektroterapie: výhodou je bezkontaktní aplikace (Poděbradský a Vařeka 1998). 1.2.4.3 Fyzikální terapie u zlomenin Urychlení hojení kostí Magnetoterapie (pulzní nízkofrekvenční): zvyšuje aktivitu osteoklastů (a sekundárně osteoblastů) a tím urychluje hojení zlomenin. Intenzita se nastavuje na hodnotu 10-91 mt a frekvence 5-25 Hz. Magnetoterapii lze využít při osteosyntézách i v době sádrové imobilizace (Capko 1998). Distanční elektroterapie: proudy s frekvencí 72 Hz jsou typické pro Bassetovy proudy. Zvyšují transport vápenatých iontů do buněk a citlivost osteoblastů na parathormon. Jsou indikovány ihned po naložení fixace. Zmírnění edému Vířivá koupel: spočívá v dráždění mechanoreceptorů (termoreceptorů) a příznivě ovlivňuje cirkulaci lymfy v podkoží působením hydrostatického tlaku i vztlaku. (Poděbradský a Poděbradská 2009). Tato mechanická iritace způsobuje subjektivní pocit tepla (vazodilatace kůže a podkoží), proto se teplota koupele nastavuje jako indiferentní (Jandová 2009). Vakuum kompresní terapie: pracuje na principu střídání přetlaku a podtlaku. Terapie má přímý trofotropní a antiedematózní vliv. Ultrazvuk: přeměňuje gelifikované extravazáty v sol a umožňuje tak jejich resorpci. Magnetoterapie (pulzní nízkofrekvenční): působí disperzně mění reologické vlastnosti pojiva. - 59 -
Diadynamické proudy (CP): aplikují se v prahově motorické intenzitě. Jejich působením dochází k aktivaci mikrosvalové pumpy. Kryoterapie: vyvolá vazokonstrikci a zpomaluje metabolismus v místě aplikace (Poděbradský a Poděbradská 2009). Urychlení hojení jizvy - Akutní stadium Laser: urychluje reparační mechanismy (aktivuje tvorbu kolagenu). V akutním stadiu jizvy se používá dávkování 0,5-1,0 J/cm 2 (proniká do hloubky 1-3 cm) a frekvence 1000 Hz. Polychromatické polarizované světlo (biolampa): účinky jsou obdobné jako u laseru (zlepšuje prokrvení, urychluje hojení), výhodou je větší ozařovací pole. - Subakutní stadium Laser: intenzita se zvyšuje na 1,0-2,0 J/cm 2 a frekvence na 5000 Hz. Ultrazvuk (pulzní): zlepšuje regenerační schopnosti tkání. Poměr impulz perioda (PIP) je 1:8 a intenzita se nastavuje od 0,8 do1,2 W/cm 2. - Chronické stadium (adheze/keloid) Laser: energetická hustota je 2,0-3,5 J/cm 2, frekvence je 5000 Hz. Ultrazvuk (pulzní): aplikuje se při PIP 1:2 a intenzitě 2,0 až 3,0 W/cm 2. Iontoforéza (jodidová, hyaluronidázová): má sklerolytický účinek. Elektrodová podložka by měla odpovídat tvaru a velikosti jizvy. Zvýšení síly svalové: Elektrostimulace: využívá se u denervovaných svalů. Kontrakce je vyvolána šikmými impulsy, jejichž parametry se stanovují z Hoorveg-Weissovy křivky. Elektrogymnastika: představuje mimovolní svalovou kontrakci, vyvolanou elektrickým drážděním. Používají se zejména tzv. Kotzovy proudy (středofrekvenční bipolární proudy) s nosnou frekvencí od 2500 Hz do 12000 Hz a s frekvenční modulací 50 Hz. Mezi subjektivně nejpříjemnější se řadí proudy typu TENS surge. Délka kontrakce u fázických svalů se nastavuje na 3-6 sekund, pauza bývá 2-3x delší než samotná kontrakce. U tonických svalů trvá kontrakce 10-40 sekund a pauza je minimálně stejně dlouhá, nejlépe dvojnásobná. - 60 -
Analgetický účinek: Diadynamické proudy (LP): aplikují se v intenzitě nadprahově senzitivní. K utlumení bolesti dochází mechanismem vrátkové teorie. Středofrekvenční proudy: pronikají do větší hloubky. Používá se bipolární nebo tetrapolární aplikace s frekvencí 100 Hz (vrátková teorie). Transkutánní elektroneurostimulace (TENS burts): základní frekvence je 100 Hz. Přerušováním pulzního proudu vzniknou salvy, jejichž počet za sekundu je 1-10 (endorfinová teorie), (Poděbradský a Vařeka 1998). 1.2.5 Ergoterapie Cílem ergoterapie je obnovení a udržení schopností osoby zdravotně postižené k vykonávání běžných denních činností. Snahou je vést důstojný život (Klusoňová 2011). Při terapii se zohledňují osobní, sociální, kulturní a ekonomické potřeby pacienta. Je možné do procesu zapojit rodinné příslušníky (Kolář 2009). Po úrazech bérce, hlezna a nohy lze využít různé činnosti např. šlapání na šicím stroji. 1.2.6 Ortotika, kinesiotaping Ortotika Ortotika spadá pod ortopedickou protetiku a její činností je indikace, konstrukce a aplikace ortéz. Ortézy slouží k modifikaci strukturálních nebo funkčních poruch nervového, svalového a kosterního aparátu. Vhodně zvolená pomůcka by měla splňovat žádanou funkci a zajišťovat komfort pacienta bez sekundárních potíží (dráždění kůže, přetížení v sousedních kloubech, zvýšení náročnosti kůže, bolestivost). Na dolní končetinu v oblasti bérce, hlezna a nohy se aplikují nožní ortézy (FO Foot Orthosis) nebo hlezenní ortézy (AFO Ankle Foot Orthosis). Indikací k nožní ortéze je vadné postavení chodidla, přetěžování v oblasti planty nebo těžké deformity. Hlezenní ortézy se používají při deformitách v oblasti nohy a hlezna, nestabilitě talocrurálního skloubení a při omezené nosnosti končetiny. Rozlišujeme hlezenní ortézy rigidní nebo s nastavitelným rozsahem pohybu v talocrurálním kloubu, hlezenní elastické bandáže a peroneální tahy (Kolář 2009). Kinesiotaping Kinesiotaping je metoda založená na lepení elastických pásek (kinesio tapů) na kůži. Jejich vhodnou aplikací na postiženou oblast se aktivuje reflexní odpověď organismu za - 61 -
účelem odstranění patologických změn. Páska je vyrobená tak, aby se co nejvíce podobala lidské kůži. Tloušťka i stupeň natažení přibližně odpovídá epidermis kůže. Terapeutický efekt kinesiotapu: Zvrásnění a elevace kůže Zvýšení prokrvení Redukce edému Snížení bolesti (snížení tlaku a dráždění nociceptorů) Neuroreflexní modulace Zkvalitnění kontrakce (facilitace svalů)/redukce únavy (inhibice svalů) Centrace kloubu a zlepšení kloubní stability (stimulace proprioceptorů) Zlepšení kinesteze Mezi diagnózy indikované pro aplikaci kinesiotapu se řadí také distorze, kontuze, kloubní instability, deformity nohy a prstů. Techniky kinesiotapu: Základní - Facilitace svalu - Inhibice svalu Korekční - Mechanická - Fasciální - Prostorová - Vazivová/šlachová - Funkční - Lymfatická (Kobrová a Válka 2012) 1.2.7 Kalceotika Kalceotika spadá do oblasti ortopedické protetiky. Zabývá se konstrukcí a výrobou ortopedické obuvi a ortopedických vložek, které korigují vady nohou. - 62 -
Ortopedická obuv Forma nohy se utváří postnatálně. Vzniká funkční stimulací s rozvojem chůze a správným obouváním. Ve věku 6-8 let se stabilizuje klasická forma nohy a s ní související stereotyp chůze. Ortopedickou obuv rozlišujeme: Jednoduchou je tvořena na standardní obuvnické kopyto bez úprav (např. obuv pro diabetiky). Složitější je stavěna na upravené obuvnické kopyto a přední nártní část může nést úpravy pro případné deformity prstů. Velmi složitou vytváří se na individuální obuvnické kopyto. Tato obuv je určena pro nejtěžší ortopedické vady nohy (vrozené vady, poúrazové stavy), (Dungl 2005). Správně by boty měly mít měkkou krepovou podešev a pěnový podpatek, který plní funkci nárazníku tlumením zátěže při chůzi. Mezi nevhodnou obuv se řadí úzké boty, které nedovolují vtěsnané noze fyziologickou funkci prstů (tzv. hra prstů). Úzká obuv způsobuje poruchy prokrvení a studené nohy, oslabuje svalstvo nohy a způsobuje propadání klenby. Dlouhodobé nošení vysokých podpatků vede k příčně ploché noze. Důvodem je větší zatížení přednoží. Dále podpatky způsobují flekční postavení kolen a kyčlí, bederní hyperlordózu a bolesti zad (www.protetika-ortop.cz). Špičaté boty jsou příčinou hallux valgus a kladívkových prstů. Při potížích s Achillovou šlachou můžeme vypodložit patu a u zranění laterálních vazů pomáhá zpevnění zevní části boty (Rohde 2004). Ortopedické vloţky Ortopedické vložky funkčně ovlivňují kontakt plosky nohy a podložky. Kompenzují uložení nohy v botě v rámci podélné i příčné osy chodidla. Vložka by měla odpovídat velikosti celé stélky obuvi. Neúplné vložky (poloviční nebo tříčtvrteční) vykazují polohovou nestabilitu v obuvi a neplní trvalý funkční efekt, proto nejsou zcela vhodné (Dungl 2005). U složitějších deformit nohou se vložky vyrábí prostřednictvím trojrozměrného prošlapu, ze kterého se vytvoří sádrový odlitek chodidel (www.ortopedica.cz). 1.2.8 Prevence úrazů a deformit nohou Podle školy kloubů nohy a prstů je vhodné střídání sezení a stání, zátěž a odlehčení. Delším stáním se přetěžuje vazivový aparát nohy a tím i příčná a podélná klenba. Negativně na klenbu nohy působí nadváha, která přetěžuje kotník. Bolest je indikací k odlehčení kloubů nohy (polohovat lýtka a chodidla do výše, přikládání chladivého obkladu, šlapací vodní lázeň). Není vhodné nosit těžká břemena. Doporučuje se např. kufr na kolečkách táhnout nebo - 63 -
tlačit před sebou. Nohám prospívá chůze po rozmanitém povrchu (oblázky, štěrk, písek). Nohy by se měly udržovat v teple. Mezi vhodné sporty patří pěší turistika, jízda na kole, plavání (Rohde 2004). 1.2.9 Psychologická a sociální problematika Zdravotní postižení v traumatologii vznikají většinou náhle. Reakce pacienta na svůj stav je zcela individuální. Snahou psychologické a sociální rehabilitace je pomoci postiženému překonat těžké období vzniku úrazu a najít aktivní přístup k životu. U poranění bérce hlezna a nohy většinou nedochází k trvalým následkům a pacient se bez problému vrací do běžného života (Votava 2003). 1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace plánu. Léčebně rehabilitační proces se skládá z krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního Krátkodobý rehabilitační plán Stanovuje konkrétní rehabilitační postupy. Délka krátkodobého rehabilitačního plánu se odvíjí od zdravotního stavu pacienta a obvykle nepřesahuje 3 měsíce (www.srfm.cz). Při poranění bérce hlezna a nohy bývá formou léčby imobilizace (dlahy, ortézy, sádry). Imobilizovanou končetinu je třeba polohovat do zvýšené polohy pro redukci otoku a omezení stagnace krve (využití hydrostatického spádu). Dalším preventivním opatřením je cévní gymnastika (kontrakce lýtkového svalstva má funkci žilní pumpy). Segmenty nad a pod znehybněním se ošetřují pomocí měkkých technik a mobilizací. Cvičí se aktivně nepostižené části těla z důvodů prevence hypotrofie až atrofie skeletu (demineralizace, osteopenie) a svalů (zejména červená svalová vlákna), ztuhlosti volných kloubů, poruch látkové výměny. Využívá se dechová gymnastika pro celkové zlepšení okysličení tkání. Pro zvládnutí stoje a chůze o berlích je nutné posílit nosnou funkci horních končetin (extenze a úchop). Z fyzikální terapie lze využít kryoterapii, magnetoterapii a distanční elektroterapii. Po odstranění imobilizace se zahajuje intenzivní rehabilitace. Provede se hygiena kůže dříve znehybněného segmentu. Terapie je zaměřena na ošetření kůže, podkoží (míčkování, lymfatická masáž), fascií, svalů (PIR, AGR), kloubů (mobilizační techniky). Součástí terapie je péče o jizvu. Začíná se aktivně cvičit postižená oblast pro udržení a zvětšení kloubní pohyblivosti (analytické a syntetické cvičení v uzavřených a následně otevřených řetězcích), pro zvětšení svalové síly (izometrie a odporová cvičení) a pro zlepšení koordinace - 64 -
(senzomotorické cvičení, Freemanova metoda). Nácvik chůze se provádí nejprve s použitím opěrných pomůcek a poté samostatně. Do terapie se zařazuje reedukace pohybového stereotypu a škola zad. Z fyzikální terapie jsou indikovány: kryoterapie, vířivé koupele, laser, biolampa, magnetoterapie (Dvořák 2007). Dlouhodobý rehabilitační plán Stanovuje další lékařské postupy s cílem úspěšného naplnění procesu léčebné rehabilitace a připravuje pacienta na přechod do dalších složek kompresivní rehabilitace (www.srfm.cz). Na dlouhodobém rehabilitačním plánu se podílejí všichni členové rehabilitačního týmu, kteří vzájemně spolupracují. Pracovní rehabilitace obnovuje pracovní činnost nemocného, sociální rehabilitace vytváří předpoklady pro návrat postiženého do společnosti. V případě špatného psychického stavu lze využít rehabilitaci psychologickou. U dětí a mládeže se uplatňuje rehabilitace pedagogická. Tento plán v podstatě určuje celoživotní perspektivu pacienta. Zasahuje do životního stylu nemocného, upravuje ergonomii prostředí, řeší architektonické úpravy domácnosti, doporučuje pohybové a rekreační aktivity. Pro realizaci krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního plánu je nezbytná aktivní účast pacienta (Votava 2003). - 65 -
2 KAZUISTIKA 2.1 Údaje základní Jméno pacienta: E. Ch. Věk: 65 Výška: 175 cm Tělesná hmotnost: 91,6 kg Pohlaví: žena BMI = 29,9 Ambulantní ošetření: Dne 18. 9. 2013 byla pacientka přijata a ošetřena ve Vojenské nemocnici v Brně pro frakturu malleoli externi lateralis sinistri. Pacientce byla ordinována sádrová fixace po dobu šesti týdnů. 2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění: při uklouznutí na schodech a pádu si pacientka podvrtla levé hlezno. Pro bolestivý otok měkkých tkání a perimalleolární hematom s bolestmi při nášlapech a pohybech se dostavila k ošetření do Vojenské nemocnice. Osobní anamnéza: pacientka si již 2x zlomila zevní kotník vlevo. Poprvé v 10 letech uklouzla na schodech a ve 28 letech na lyžích. Dále prodělala otevřenou zlomeninu předloktí PHK při košíkové (12 let), zlomeninu pravého lokte při pádu z kola (20 let), sterilizaci (35 let), operaci angiomyolipomu pravé ledviny (45 let), operaci tříselné kýly vpravo (48 let, po měsíci znovu), odstranění dělohy (50 let), operaci varixů (30, 51 let), operaci menisku PDK (52 let). Pacientka má artrózu MTP kloubu palce LDK a trpí na stálou bolest beder, dobře ovlivnitelnou léky. Rodinná anamnéza: matka zemřela na prasklý žaludeční vřed (88 let), otec na zápal plic (68 let). - 66 -
Pracovní anamnéza: sedavé zaměstnání pracovala jako asistentka majitele obchodního domu (5 let), předtím v brněnské strojírně (25 let). Od 55 let je v invalidním důchodu pro bolest zad. Sociální anamnéza: pacientka bydlí v rodinném domě s manželem, synem a s jeho přítelkyní a vnukem. Ke vchodu do domu vede šest schodů. Sportovní anamnéza: v mládí hrála košíkovou a učila plavání. Nyní nesportuje. Rehabilitační anamnéza: pacientka má od 15 let problémy se zády. Chodila na rehabilitace, které jí příliš nepomáhaly. Ve škole byla osvobozena z tělocviku, začala plavat. Byla 2x v lázních v Jeseníku (ve 45 letech) a v Teplicích (ve 46 letech). Alergologická anamnéza: alergie na Spasmocystenal, jód, vakcínu proti tetanu, vosí a včelí bodnutí. Farmakologická anamnéza: Tezeo 80 mg 1-0-0, Helicid 20 mg 1-0-0, Milurid 100 mg 0-1-0, Glyclada 30 mg 1-0-0, Metformin 0-0-1, Simgal 0-0-1, Diclofenac duo dle potíží. Abusus: nekouří, alkohol příležitostně. Gynekologická anamnéza: tři fyziologické porody, dva spontánní potraty, tři interrupce. Fyziologické funkce: potíže neudává. 2.2.2 Diagnóza při přijetí končetině. Pacientka byla přijata se zavřenou zlomeninou vnějšího kotníku na levé dolní 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného 18. 9. 2013 Pacientka byla ošetřena ve Vojenské nemocnici v Brně. Dle rentgenového snímku byla diagnostikována nedislokovaná zlomenina zevního kotníku vlevo typu Weber A, talocrurální štěrbina byla symetrická. Konzervativně byla přiložena dorzální sádrová dlaha. Pacientce byl ordinován klidový režim, chůze jen nejnutnější s oporou berlí, - 67 -
polohování, chladné obklady. Předepsán Fraxiparin 0,3 ml subkutánně ráno, Aescin 2-2-2, Zaldiar. 23. 9. 2013 Kontrola po týdnu: pacientka byla bez větších obtíží, sádrová fixace netísnila. Objektivně sádrová fixace in situ, funkční. Prokrvení a citlivost periferie byla v normě, perimalleolární otok byl menší a dorsum méně prosáknuté. 1. 10. 2013 Kontrola po 14 dnech od traumatu: subjektivně bez obtíží, sádrová dlaha vyhovovala. Dorsum nohy bylo bez otoku a lehké prosáknutí perimalleolárně. Na rentgenovém snímku levého hlezna bylo postavení beze změny. Byla provedena cirkulární fixace scotch castem. Předepsán Fraxiparin. 22. 10. 2013 Kontrola po 5 týdnech od úrazu: pacientka byla bez bolestí, fixace funkční. Periferie byla bez neurologického deficitu. Rentgenový snímek levého hlezna ve fixaci byl v nezměněném postavení. Hojení nebylo možno přes fixaci blíže hodnotit. Vzhledem k charakteru zlomeniny byla sejmuta sádrová fixace. Pacientce byl vydán poukaz na ortézu, kterou měla nosit při zátěži. Doporučeno zahájení šetrné rehabilitace se zátěží na 50%. 29. 10. 2013 - Proběhlo vyšetření na rehabilitačním oddělení. Pacientka byla již bez fixace. Bolesti neudávala. Chodila bez pomůcek měla povolenou plnou zátěž. Levé hlezno bylo oteklé, hybnost v talocrurálním kloubu byla omezená (0-5-30), totéž v subtalárním kloubu. Klouby přednoží byly tuhé, byl zjištěn blok hlavičky fibuly. Při chůzi byl lehce narušen stereotyp odvíjení levé nohy. Neurologické vyšetření bylo v normě. 2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace Dne 29. 10. 2013 byla pacientce ordinována rehabilitace v ambulantním režimu. Na doléčení zlomeniny předepsal rehabilitační lékař: Vířivku na levou dolní končetinu (33 C, 15 minut) LTV v rámci rozcvičení levého hlezna Nácvik chůze bez pomůcek Senzomotoriku Měkké techniky - míčkování Mobilizaci hlavičky fibuly a kloubů přednoží vlevo Poté možno ukončit. - 68 -
2.2.5 Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření statické Hodnocení postavy a držení těla ve stoji pohledem ze tří stran: Zezadu - Zarudnutí v oblasti Achillovy šlachy LDK, zejména laterálně - Hypotrofie lýtkového svalstva na levé dolní končetině - Výrazný otok levého lýtka - Varixy bilaterálně - Více prominuje levý mediální epikondyl femuru - Levá popliteální rýha výš - Lehká asymetrie kontury adduktorů - Taile asymetrické levý více konkávní - Thorakobrachiální trojúhelníky asymetrické - Skoliotická křivka typu sinistrokonvexního - Pravé rameno výš - Pravá lopatka mírně prominuje Zepředu - Špičky nohou v zevní rotaci - Vpravo halux valgus, vlevo mírný náznak - II. prst delší (řecká noha) - Otok a zarudnutí v oblasti nártu LDK - Levá holeň prosáklá - Levá infrapatellární rýha výš - Asymetrická konfigurace kolenních kloubů - Pravé koleno ve vnitřní rotaci Zboku - Spadlá příčná nožní klenba - Zevní kotník LDK oteklý a rudý - Prominence břišní stěny - Zvýšená hrudní kyfóza - Ramena v protrakci - 69 -
- Předsun hlavy Vyšetření pánve - Levá crista iliaca výš - Levá SIPS výš - Levá SIAS níž (odchylky lze přisoudit torzi pánve) Fenomén předbíhání nemožno vyšetřit pacientka nevydrží v předklonu dostatečně dlouho. Spine sign: SIPS oboustranně poklesla a vzdálila se od trnu L5. Měření pomocí olovnice - Olovnice spuštěná ze záhlaví: neprochází intergluteální rýhou, ale odchyluje se o 1,5 cm vpravo. Nedopadá mezi paty je blíže pravému chodidlu. - Spuštěním od processus xiphoideus: olovnice probíhá 1,5 cm vpravo od pupku. Břišní stěna prominuje. - Spuštěním od zevního zvukovodu: prochází olovnice nepatrně před ramenním kloubem, středem kyčelního a kolenního kloubu a dopadá před hlezno. Stoj na dvou vahách Zatížení PDK je o 5,4 kg větší. Vyšetření u stěny Pacientka by se měla správně dotýkat stěny occiputem, lopatkami, gluteami, lýtkami a patami. Dotýkala se pouze lopatkami a hýžděmi. Vyšetření dynamické Pánev - Trendelenburgova - Duchennova zkouška: nelze vyšetřit kvůli zhoršené stabilitě ve stoji Páteř - Schoberova vzdálenost: 3 cm - Stiborova vzdálenost: 7 cm - Forestierova fleche: 4 cm - Čepojova vzdálenost: 1,5 cm - Ottova inklinační vzdálenost: 2 cm - 70 -
- Ottova reklinační vzdálenost: 1 cm - Thomayerova vzdálenost: +18 cm - Úklony (lateroflexe): vlevo 16 cm, vpravo 18 cm Lokální vyšetření v oblasti levého hlezna Bolestivost: - Neudává bolest v oblasti zlomeniny, ale pacientka si stěžuje na bolest DKK celkově, což přisuzuje neustálé pracovní zátěži doma Otok: - LDK prosáklá od nártu až po lýtko - Výrazně červenější a teplejší v porovnání s druhou končetinou Kůže: - Sušší až zhrubělá - Neprotažlivá - Interdigitální řasy neprotažitelné Podkoží: - Méně posunlivé na LDK Fascie: - Lehce snížená posunlivost na obou dolních končetinách Svaly: - Palpační citlivost m. triceps surae při úponu Achilovy šlachy - Zvýšené napětí m. gluteus medius - Palpační citlivost velkého trochanteru obou DKK - Trigger pointy v paravertebrálním svalstvu bederní páteře vpravo i vlevo Klouby: - Při orientační zkoušce pohyblivosti chodidla LDK vykazuje omezenou pohyblivost - Omezená kloubní hra IP kloubů nohy - Omezené pružení MTP kloubů II. - IV. prstu - Hlavičky metatarsů omezeně posunlivé proti sobě - Plantární a dorzální vějíř sníženě protažitelný - Hlavička fibuly zablokovaná, hůře palpovatelná a palpačně citlivá, omezená kloubní hra ventrálním směrem - Omezené pružení levého sakroiliakálního skloubení - 71 -
Vyšetření chůze Pacientka chodí bez pomůcek. Při chůzi vytáčí špičku na LDK zevně. Napadá na pravou nohu. Délka kroku je nestejná krok PDK je kratší. Chůze je nejistá, hůře odvíjí chodidlo na LDK. Antropometrie Tab. 1: Délky dolních končetin (cm) LDK PDK Funkční (relativní) délka 94 94 Anatomická (absolutní) délka 83 83 Umbilicomalleolární délka 99 100 Tab. 2: Délky segmentů dolních končetin (cm) LDK PDK Délka stehna 38 38 Délka bérce 42 42 Délka nohy 24 24 Tab. 3: Obvody dolních končetin (cm) LDK PDK Obvod nad kolenem 46 46 Obvod kolena 43 42 Obvod lýtka 39 37 Obvod přes kotníky 30 28 Obvod přes nárt a patu 33 32 Obvod přes hlavičky metatarsů 23,5 23,5 Goniometrie Tab. 4: Goniometrie hlezenního kloubu LDK PDK S a 5 0 30 10 0 50 R 15 0 20 20 0 25-72 -
Svalový test Dle orientačního svalového testu vykazují svaly DKK sílu stupně 5. Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin Pacientka má mírně zkrácené dlouhé adduktory oboustranně. Vyšetření pohybových stereotypů Extenze kyčelního kloubu - PDK: nejdříve se aktivují hamstringy, pak m. gluteus maximus, paravertebrální svaly bederní páteře homolaterální, nakonec kontralaterální - LDK: začínají paravertebrální svaly bederní páteře kontralaterální, poté homolaterální, hamstringy, m. gluteus maximus Abdukce kyčelního kloubu - Obě DKK: převládá zevní rotace a flexe (tensorový mechanismus) Vyšetření citlivosti V normě. 2.2.6 Krátkodobý rehabilitační plán Cílem rehabilitace u pacientky je snížit otok v oblasti nártu a lýtka na LDK, posílit lýtkové svalstvo LDK, obnovit rozsah pohybu v hleznu LDK, podpořit spadlou příčnou klenbu a nácvik správného stereotypu chůze. Stanovení rehabilitačního plánu: Elevace končetiny pro redukci otoku Cévní gymnastika jako prevence trombembolické nemoci Míčkování ke zmírnění otoku pomocí molitanového míčku Měkké techniky na uvolnění jednotlivých vrstev měkkých tkání Mobilizace pro obnovení kloubní hybnosti Kinezioterapie pro zvýšení svalové síly, pro udržení a zvýšení hybnosti v kloubu Senzomotorická stimulace pro lepší součinnost mezi vjemy a pohyby (ovlivnění pohybových vzorů) Freemanova metoda pro zlepšení propriocepce Spirální dynamika pro aktivaci příčné klenby Reedukace stereotypu chůze pro zlepšení odvíjení chodidla LDK Kinesiotaping využití lymfatické korekce pro snížení otoku - 73 -
Škola zad pro správný pohyb v běžných i zátěžových situacích Vířivá koupel k ovlivnění otoku 2.2.7 Realizace léčebně rehabilitačních postupů 1. návštěva (31. 10.) Seznámila jsem se s pacientkou. Chodila již bez berlí, oblast hlezna byla výrazně začervenalá a oteklá. Chůze byla nejistá, opatrná. Na začátek rehabilitace měla vířivku na LDK. Během vodoléčby jsem odebrala anamnézu. Poté jsem provedla vstupní kineziologický rozbor. Ve zbývajícím čase jsem pomocí míčkování ošetřila otok postupně od proximálních segmentů vzestupným směrem s lehkým tlakem. Na konec terapie jsem pacientku instruovala v autoterapii PIR m. triceps surae a mm. peronei přes pásek. 2. návštěva (4. 11.) Po vířivce jsem provedla míčkování, ošetření fascií, manuální techniky měkkých tkání mezi metatarsy, mobilizace interphalangeálních, metatarsophalangeálních kloubů, hlaviček metatarsů, dorzální a plantární vějíř a mobilizaci hlavičky fibuly, která byla bolestivá zejména ve směru ventrálního pružení. Zaměřila jsem se na rozcvičování rozsahu pohybu do plantární a dorzální flexe. Pohyb do krajních poloh byl veden s dopomocí. Provedla jsem PIR na mm. peronei a na m. triceps surae. Následovalo cvičení cévní gymnastiky jako prevence proti tromboembolickým nemocem s instrukcí pro domácí cvičení. Do rehabilitace jsem zařadila cvičení pro plochonoží a některé cviky jsem instruovala také pro domácí cvičení. Jako poslední jsme nacvičovaly správný stereotyp chůze. Při odchodu jsem pacientku kontrolovala a upozorňovala na správné odvíjení chodidla od podložky. 3. návštěva (6. 11.) Opět se začalo vířivkou. Po přesunu na lehátko jsem pokračovala míčkováním. Pro podporu redukce edému jsem ještě provedla výtěr mezi metatarsy. Ošetřila jsem fascie, použila jsem štipec na uvolnění interphalangeálních řas, mobilizovala klouby přednoží a hlavičku fibuly. Dále jsme se věnovaly aktivnímu cvičení nohy do plantární a dorzální flexe pomocí overballu, válečku a čočky. Cvičily jsme izometrickou kontrakci m. quadriceps femoris. Provedla jsem PIR na abduktory kyčle pro zvýšené napětí m. gluteus medius. Protože u plochonoží a poúrazových stavů kotníku je základem cvičení senzomotorika, vysvětlila jsem pacientce uvědomování si rozložení tlaku na plosce chodidla ve stoji. - 74 -
Nacvičovaly jsme spolu princip tříbodové opory chodidla a aktivaci tzv. malé nohy. Nakonec jsme opakovaly správný stereotyp chůze. 4. návštěva (11. 11.) LDK v oblasti kotníků byla znatelně méně zarudlá v porovnání s předchozí návštěvou. Pacientka byla nejdříve ve vířivce, poté následovalo míčkování levého hlezna, fascie se zdály posunlivější a nakonec jsem mobilizovala klouby. Zopakovaly jsme cévní gymnastiku a izometrii m. quadriceps femoris. Provedla jsem PIR na mm. peronei a na m. triceps surae. Protože pacientka má chronické vertebrogenní potíže, na které si stěžovala i v průběhu rehabilitace, provedla jsem nácvik bráničního dýchání vleže na zádech spolu se zapojením břišních svalů. Dále jsme rozcvičovaly rozsah pohybu v hlezenním kloubu. Pro stimulaci proprioreceptorů jsem zařadila válení ježka ploskou nohy. Zopakovaly jsme cviky na plochonoží a malou nohu. Další cvičení bylo zaměřeno na stabilitu ve stoji - využila jsem různé varianty stoje ztížené pohyby trupu a horních končetin. Na závěr jsme trénovaly chůzi. 5. návštěva (13. 11.) Protože jsme se nacházely již v polovině rehabilitačních návštěv, změřila jsem obvody LDK a provedla goniometrii hlezenního kloubu. Tab. 5: Obvody levé dolní končetiny měřené v průběhu rehabilitací (cm) LDK Původně Obvod nad kolenem 46 46 Obvod kolena (přes patellu) 43 43 Obvod lýtka 37,5 39 Obvod přes kotníky 29 30 Obvod přes nárt a patu 32,5 33 Obvod přes hlavice metatarsů 23,5 23,5 Goniometrie Tab. 6: Rozsahy pohybu hlezenního kloubu LDK Původně S a 10 0 40 5 0 30 R 15 0 20 15 0 20-75 -
Následovala vířivka, míčkování, mobilizace drobných kloubů nohy, hlaviček metatarsů, Lisfrancova a Chopartova kloubu, hlavičky fibuly. Nacvičovaly jsme pohyb do plantární a dorzální flexe. Provedla jsem PIR na adduktory vzhledem k jejich zkrácení a pro omezenou supinaci nohy PIR na mm. peronei se zopakováním autoterapie přes pásek. Pokračovaly jsme ve cvičení na plochou nohu. Korigovaly jsme malou nohu a následně trénovaly korigovaný stoj se současným vychylováním těžiště všemi směry (aktivně i pasivně). Jako další postup rehabilitace jsem zvolila balanční sed na židli na overballu a na čočce pro výcvik celkové stability trupu. Nakonec pacientka opakovala správné odvíjení chodidla na senzomotorické podložce. 6. návštěva (15. 11.) Terapie se začala vířivkou. Poté jsem provedla míčkování. Ošetřila jsem kůži pro její přetrvávající neprotažlivost, měkké tkáně pod achillovou šlachou pro místní bolestivost a mobilizovala klouby nohy, u kterých byla stále omezená joint play. Zopakovaly jsme autoterapii PIR na mm. peronei a na m. triceps surae. Provedla jsem PIR na adduktory a PIR na extenzory nohy. Krátce jsme zopakovaly cviky na plochonoží a trénovaly jsme malou nohu vsedě. Následně jsme zopakovaly korigovaný stoj s aktivací malé nohy a přidaly jsme stoj v nákroku - vše jsme ještě ztížily rotací trupu. Na závěr jsme se přesunuly do tělocvičny na balanční plochy. Při přesunu jsme trénovaly správné odvíjení chodidla s kladením důrazu na stejně dlouhé kroky. Nejdříve jsme cvičily na bosu stoj při správném držení těla, následně přenášení váhy na špičky a zlehka na paty, na pravou a levou dolní končetinu. Nakonec jsme zkoušely mírné podřepy s dodržováním správného postavení trupu a správnou flexí kolen. Pak jsme se přesunuly na balanční čočku a cviky zopakovaly. 7. návštěva Pacientka byla unavená a už dopředu oznámila, že by raději vynechala cvičení na balančních plochách. Začaly jsme vířivkou, poté míčkování, mobilizace Lisfrancova a Chopartova kloubu, hlavičky fibuly. Rozcvičovaly jsme rozsah pohybu do plantární a dorzální flexe pomocí overballu. Pro zlepšení pohyblivosti nohy jsem zařadila z konceptu spirální dynamiky tzv. C-oblouk, který mobilizuje příčnou klenbu a spirálu na pohyblivost střední části nohy v otáčivém směru (zadní část nohy do supinace a přednoží do pronace). Protože má pacientka příčně plochou nohu, tak jsem se zaměřila na aktivaci hlubokého svalstva chodidla ohýbáním přednoží přes míček, prsty nataženy. Poté jsme zkoušely posílení - 76 -
hlubokého svalstva chodidla cvičením sběru mince (příčná klenba zvedne minci nasáváním bříšky chodidla). 8. návštěva Terapie proběhla v pořadí: vířivka, míčkování, mobilizace MTP kloubů s omezenou kloubní hrou a mobilizace hlavičky fibuly. Opakovaly jsme autoterapii PIR na mm. peronei a m. triceps surae. Znovu jsme prošly cviky na plochou nohu. Zopakovaly jsme z minulé návštěvy C-oblouk a spirálu. Posilovaly jsme hluboké svalstvo chodidla pomocí sběru mince. Následně korigovaný stoj malé nohy a stoj výkročný jednou nohou vpřed i vzad. Pacientka znovu odmítla cvičení na balančních plochách, tak jsme trénovaly nácvik stability ve stoje o úzké bázi jedna noha před druhou, poté i rotace trupu. Pacientka byla unavená přepracovaná. Zvolily jsme tedy labilní sed na overballu a na čočce. Terapii jsme zakončily nácvikem chůze po senzomotorické podložce (vpřed, vzad, stranou). 9. návštěva Začalo se vířivkou. Po vířivce jsem provedla míčkování, otok již byl nepatrný. Následovalo PIR na mm. peronei a na m. triceps surae. Opakovaly jsme cvičení na malou nohu a přidaly jsme nácvik přivíjení a odvíjení chodidla v předním a zadním půlkroku. Ze spirální dynamiky jsem vybrala stoj na čtyřech bodech a postupně jsme trénovaly aktivní spirální pohyb nohy paty ve vzpřímeném postavení, nohy stojí na čtyřech silových bodech (základní klouby palců a vnější hrany pat). Dále jsme nacvičovaly stabilitu ve stoji současně špička jedné nohy vpřed, vzad a do boku. Jako poslední jsme trénovaly chůzi po senzomotorické podložce. 10. návštěva Při poslední návštěvě jsem provedla výstupní kineziologický rozbor. Zopakovaly jsme cviky, které si pacientka měla cvičit doma i nadále: autoterapie PIR na mm. peronei a na m. triceps surae přes pásek, cvičení na plochonoží, malou nohu, nácvik stability ve stoje. Kvůli trvalým vertebrogenním obtížím jsem pacientku instruovala o správném vstávání z postele a uléhání do postele přes bok, zvedání břemen podle metodiky školy zad, správném postoji při domácích pracích a sebeobsluze. - 77 -
2.2.8 Výstupní kineziologický rozbor Vyšetření statické Hodnocení postavy a držení těla ve stoji pohledem ze tří stran: Zezadu - Zmírněna konkavita levé taile - Lehké začervenání okolí Achillovy šlachy Zepředu - Zevní rotace nohy přetrvává na LDK, špička PDK již směřuje dopředu bez stranových výchylek - Nárt mírně prosáklý Zboku - Hrudní kyfóza zvýšená již mírně - Přetrvávající lehký otok a nepatrné zarudnutí zevního kotníku LDK Vyšetření pánve Výška SIPS, SIAS, lopat kyčelních beze změny. Fenomén předbíhání nelze vyšetřit pro bolest při anteflexi trupu. Spine sign: oboustranně negativní, při vyšetření byl palpačně citlivý trn L5. Měření pomocí olovnice - Olovnice spuštěná ze záhlaví: stále dekompenzace 1,5 cm vpravo (beze změny). - Měřením od processus xiphoideus: olovnice probíhá středem pupku. Břišní stěna prominuje. - Spuštěním od zevního zvukovodu: prochází olovnice středem ramenního kloubu, středem kyčelního a kolenního kloubu a dopadá před hlezno. Stoj na dvou vahách Zatížení PDK je o 4,9 kg větší (předtím při vstupním vyšetření 5,4 kg). - 78 -
Vyšetření dynamické Páteř - Schoberova vzdálenost: 3,5 cm - Stiborova vzdálenost: 9,5 cm - Ottova inklinační vzdálenost: 2,5 cm - Úklony (lateroflexe): vlevo 17 cm, vpravo 18 cm Forestierova fleche, Čepojova, Ottova reklinační a Thomayerova vzdálenost beze změny. Lokální vyšetření v oblasti levého hlezna Bolestivost: - Neudává Otok: - Lehce patrný v oblasti zevního kotníku a nártu - Mírně načervenalý Kůže: - Protažlivá - Interdigitální řasy protažitelnější Podkoží: - Lepší posunlivost Fascie: - Bez omezení Svaly: - M. triceps surae při úponu Achillovy šlachy již nebolestivý - Přetrvává lehce zvýšené napětí gluteus medius - Velký trochanter PDK palpačně nebolestivý, trochanter LDK citlivý - Přetrvávající trigger pointy v paravertebrálním svalstvu bederní páteře vpravo i vlevo Klouby: - Kloubní hry obnoveny - Stále palpačně citlivá hlavička fibuly - Omezené pružení levého sakroiliakálního skloubení Vyšetření chůze Pacientka při chůzi stále vytáčí špičku LDK zevně. Lehce napadá na pravou nohu. Délka kroků je už symetrická. Lépe odvíjí chodidlo. Při chůzi stranou má pacientka potíže směrem - 79 -
doleva (špatně udrží rovnováhu na LDK, balancuje). Chůzi po patách zvládá, po špičkách nelze kvůli artróze MTP kloubu palce LDK nesvede dorzální flexi. Antropometrie Tab. 7: Výsledné obvody dolních končetin (cm) LDK LDK vstupní vyš. PDK vstupní vyš. Obvod nad kolenem 46 46 46 Obvod kolena 43 43 42 Obvod lýtka 36 39 37 Obvod přes kotníky 29 30 28 Obvod přes nárt a patu 32,5 33 32 Obvod přes hlavice metatarsů 23,5 23,5 23,5 Goniometrie Tab. 8: Výsledná goniometrie hlezenního kloubu LDK LDK původně PDK PDK původně S a 15 0 45 5 0 30 15 0 50 10 0 50 R 20 0 20 15 0 20 30 0-20 20 0 25 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin Dlouhé adduktory oboustranně již bez zkrácení. Vyšetření pohybových stereotypů Extenze a abdukce kyčelního kloubu beze změny. Vyšetření citlivosti V normě. 2.2.9 Dlouhodobý rehabilitační program Dlouhodobý rehabilitační plán zasahuje do ostatních složek ucelené rehabilitace. Současně se pokračuje v krátkodobém rehabilitačním plánu. Pacientka by měla nadále dodržovat cvičení na plochonoží, malou nohu, trénovat stabilitu ve stoji a provádět autoterapii PIR na mm. peronei a na m. triceps surae přes pásek, dokud se neobnoví původní rozsah pohybu. - 80 -
V případě pacientky není potřeba řešit pracovní rehabilitaci, protože je již v důchodu. V rámci sociální složky komprenzivní rehabilitace je pacientka zcela soběstačná a samostatná. Bydlí v rodinném domě s manželem a s rodinou svého syna. Pacientka v mládí hrála košíkovou a učila plavání. V současnosti nesportuje. Jako vhodnou pohybovou aktivitu jsem doporučila jízdu na kole, plavání (znak působí příznivě na vadné držení těla), Nordic walking. Pacientka by neměla zatěžovat nohy příliš dlouhým stáním. Měla by nosit vhodnou obuv s ortopedickou vložkou pro podporu příčné klenby a vyhýbat se špičatým botám a vysokým podpatkům. Lze pořídit i vložku nebo různé korektory k úpravě vbočeného palce pro ústup případných bolestí a zabránění další progresi deformity. Bota by měla mít padnoucí patní část, pevný opatek a pružnou podrážku. Podle výpočtu BMI má pacientka mírnou nadváhu. Pacientka má tvar postavy typu jablko (nahromadění tuku v oblasti břicha). Tento androidní typ postavy představuje vyšší riziko kardiovaskulárního onemocnění, vysokého krevního tlaku, cukrovky nebo mozkových příhod. Proto je třeba upravit jídelníček a dodržovat pravidelnou pohybovou aktivitu. V rámci prevence pádů a zároveň dalších zlomenin je vhodné odstranit v domácnosti překážky, které je třeba překračovat (např. kabely, drobné kusy nábytku), mít dobré osvětlení (nechodit po tmě, vždy si rozsvítit), opatřit si protiskluzné podložky (např. do koupelny) a opěrné pomůcky (madla, zábradlí). Při vstávání z lůžka by pacientka měla čekat mezi jednotlivými změnami poloh (sed, stoj, chůze) z důvodu prevence ortostatické reakce (závratě, poruchy vidění, mdloby). Pacientka byla poučena o zásadách školy zad. - 81 -
2.3 Závěr Při psaní obecné části bakalářské práce jsem si rozšířila teoretické znalosti v oblasti pohybového systému dolní končetiny a doplnila jsem si informace o problematice úrazů tohoto segmentu. V rámci speciální části jsem si nastudovala literaturu týkající se standardních léčebných postupů a speciálních metodik, využívaných při léčbě traumatu dolních končetin. Tyto teoretické znalosti jsem následně využila v praktické části. Pacientka během rehabilitace aktivně spolupracovala a vždy byla pozitivně naladěná. Terapii ovšem limitovaly vertebrogenní potíže, kvůli kterým pacientka nevydržela déle stát na nohou. Cvičení ve stoji jsem tedy prokládala cviky vsedě, aby si pacientka odpočinula. Postupem rehabilitace jsem viděla pozitivní odezvu v rámci snižování otoku a začervenání v oblasti zlomeniny zevního kotníku LDK, lepší posunlivosti měkkých tkání, obnovování kloubní hry a zvětšování rozsahu hybnosti postfixačně omezených kloubů. Po skončení rehabilitace nadále přetrvávala zevní rotace nohy LDK, kterou lze přisuzovat kompenzačně zvětšenému rozsahu pohybu v subtalárním skloubení. V terapii jsem chtěla využít kinesiotaping pro podporu redukce otoku, ale pacientka hlásila špatnou toleranci kůže k náplastím a proto tuto metodu odmítla. V průběhu spolupráce s pacientkou jsem získala praktické zkušenosti a naučila se pracovat s pacientem během celé ambulantní léčby. - 82 -
3 LITERATURA 1. ALTER, M. Strečink, 311protahovacích cviků pro 41 sportů. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. 232 s. ISBN 80-7169-763-X. 2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3. 3. ČIHÁK, R. Anatomie I. 2. upravené a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. 4. DOBEŠ, M. et al. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty. Horní Bludovice: DOMIGA s.r.o., 2011. 76s. ISBN 978-80- 902222-4-3. 5. DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: DOMIGA, 1997. ISBN 80-90-2222-1-8. 6. DOKLÁDAL, M. PÁČ, L. Anatomie člověka I. 2. dotisk 2. nezměněného vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2006. 257 s. ISBN 80-210-1633-7. 7. DUNGL, P. a kol. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 8. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4. 9. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0. 10. GRIM, M. DRUGA, R. et al. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. 159 s. ISBN 80-246-0307-1. 11. HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. nezměněné vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 12. HOCH, J. VIŠŇA P. et al. Traumatologie dospělých. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8. 13. HOLUBÁŘOVÁ, J. PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1. část. 2. upravené vyd. Praha: Karolinum, 2011. 114 s. ISBN 978-80-246-1941-5. 14. JANDA, V. Funkční svalový test. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1996. 325 s. ISBN 80-7169-208-5. 15. JANDA, V. VÁVROVÁ, M. Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 1992, roč. 25, č. 3. s. 14-34. ISSN 0375-0922. - 83 -
16. JANDOVÁ, D. Balneologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2009. 404 s. ISBN 978-80-247-2820-9. 17. KAPANDJI, I. A. The physiology of the joints. Annotated diagrams of the mechanics of the human joints. Volume 2 lower limb. 5th ed. New York: Churchill Livinstone, 1987. 256 s. ISBN 0-443-03618-7. 18. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8. 19. KOBROVÁ, J. VÁLKA, R. Terapeutické využití kinesio tapu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2012. 160 s. ISBN 978-80-247-4294-6. 20. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd., dotisk. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 21. KOUDELA, K. et al. Ortopedická traumatologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6. 22. LARSEN, CH. Zdravá chůze po celý život. 1. vyd. Olomouc: Poznání, 2005. 156 s. ISBN 80-86606-38-4. 23. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vyd. Praha: Sdělovací technika ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. 24. MAŇÁK, P. WONDRÁK, E. Traumatologie, repetitorium pro studující lékařství. 5. přepracované a doplněné vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 96 s. ISBN 80-244-1009-5. 25. MÜLLER, I. MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. 2. přepracované vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 119s. ISBN 80-7013-125-X. 26. NETTER, F. H. Anatomický atlas. 2.vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 628 s. ISBN 80-247-1153-2. 27. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1. 28. PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie, Manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 200 s. + 18 listů volné obrazové přílohy. ISBN 978-80-247-2899-5. 29. PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. - 84 -
30. RAŠEV, E. Škola zad. 1. vyd. Praha: DIRECTA, 1992. 222 s. ISBN 80-900272-6-1. 31. ROHDE, J. Škola kloubů optimální režim všedního dne po zatížení kloubů končetin. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, č. 4. s 189-196. ISSN 1211-2658. 32. VAŘEKA, I VAŘEKOVÁ R. Kineziologie nohy. 1. vyd. Olomouc: univerzita palackého v Olomouci, 2009. 189 s. ISBN 978-80-244-2432-2. 33. VÉLE, F. Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. rozšířené a přepracované vyd. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 34. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. 207 s. ISBN 80-246-0708-5. Internetové zdroje: 35. Ortika.cz, Ortéza hlezenního kloubu [online]. [cit. 23.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.ortika.cz/ortezy/kotnik-12/or-6c-83 36. Ortopedica.cz, Ortopedické vložky [online]. [cit. 16.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.ortopedica.cz/ortopedicke-vlozky/ 37. Ortopedie-traumatologie.cz, Traumatologie [online]. [cit. 17.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.ortopedie-traumatologie.cz/traumatologie 38. Protetika-ortop.cz, Ortopedická obuv [online]. [cit. 16.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.protetika-ortop.cz/cz/textpages/category/221/ortopedicka_obuv 39. Srfm.cz, Koncepce oboru (společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP) [online]. [cit 9.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.srfm.cz/koncepce.htm 40. Theratape.com, Precut kinesio fan tape ankle [online]. [cit. 23.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.theratape.com/kinesio-precut-fan-cuts-2x12.html 41. Úzis.cz, Hospitalizovaní v nemocnicích ČR 2012 [online]. [cit. 17.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2012-85 -
4 PŘÍLOHY Příloha 1: Vazy laterálního kotníku Příloha 2: Vazy mediálního kotníku Příloha 3: Kinesiotaping hlezenního kloubu lymfatická aplikace Příloha 4: Ortéza hlezenního kloubu léčebná s dlahami Příloha 5: Postup vstávání z postele Příloha 6: Postup vstávání ze sedu Příloha 7: Správné postoje při denních činnostech - 86 -
Příloha 1: Vazy laterálního kotníku (Netter 2005) Příloha 2: Vazy mediálního kotníku (Netter 2005)
Příloha 3: Kinesiotaping hlezenního kloubu lymfatická aplikace (www.theratape.com) Příloha 4: Ortéza hlezenního kloubu léčebná s dlahami (www.ortika.cz)