Koronární angioplastika (PCI) Pacientův průvodce vyšetřením Vytištěno za podpory: B. Braun Medical s.r.o. www.bbraun.cz
Coroflex ISAR Nejnovější generace DES Sirolimus uvolňující bezpolymerový koronární stent Abluminální krytí bezpolymerovou matrix sirolimu a probucolu Unikátní profil stentu ( 0,93 mm) a tloušťka strutu ( 50/60 µm) Na bázi inovovaného CoCr stentu Coroflex Blue Ultra a Neo Široké spektrum délek a průměrů Prověřeno randomizovanými studiemi ISAR 2 a ISAR 5 B. Braun Medical s.r.o. Divize Aesculap V Parku 2335/20 CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 Fax +420-271 091 112 www.bbraun.cz
Srdce Ischemická choroba srdeční postihuje na celém světě miliony lidí. Ještě před třiceti lety bylo možné toto onemocnění, pro něž lékaři používají zkratku ICHS, léčit pouze pravidelným užíváním léků nebo chirurgickou operací přemostěním věnčitých tepen, tzv. našitím bypassu. Od roku 1977 však lékaři používají novou alternativní metodu, tzv. perkutánní transluminální koronární angioplastiku (zkratkou PCI), která umožňuje léčit ICHS bez kardiochirurgického zákroku. Cílem této brožury je umožnit nemocným a jejich příbuzným lépe porozumět nemoci a způsobu provedení PCI, tím zkvalitnit spolupráci lékaře a nemocného. Tento Zdravé srdce text však nemá nahradit rozhovor s lékařem a jeho odborná doporučení. Je proto dobré všechny otázky ohledně diagnózy a způsobu léčby konzultovat s ošetřujícím lékařem. Srdce je svalová pumpa, která přečerpává okysličenou krev do všech částí těla. Ze srdce krev proudí do největší arterie v těle aorty. Z aorty odstupují jednotlivé větve arterie, které rozvádějí krev do různých částí těla. Cévy, jež vracejí okysličenou krev zpět do srdce, se nazývají žíly. Po okysličení krve v plicích je krev opět přečerpávána ze srdce do celého těla. Jako všechny ostatní svaly lidského těla potřebuje srdce k tomu, aby mohlo pracovat, kyslík. Srdeční tepny, jež zásobují právě srdeční sval, se nazývají věnčité neboli koronární tepny. Odstupují z aorty velmi blízko srdce, mají vysoké procento kyslíku a vyživují jak srdeční povrch, tak Stenózy věnčitých tepen srdeční sval. Rozlišujeme dvě věnčité tepny pravou a levou. Levá věnčitá tepna má dvě hlavní větve přední sestupnou větev (lat. ramus intervetrikularis anterior RIA) a zadní sestupnou větev (lat. ramus circumflexus RC). Ty se dále větví v menší větve tak, aby zásobily krví každou část srdce. ICHS (ischemická choroba srdeční) Ischemická choroba srdeční je výsledkem abnormálního hromadění cholesterolu, kalcia a jiných látek na vnitřní stěně věnčité tepny. Tento proces významně tepnu zúží, průtok krve je omezen a tkáním se nedostává potřebného množství krve. To 3
se obvykle projevuje bolestí za hrudní kostí (angiózní bolest, stenokardie). Většinou se tato bolest projeví až tehdy, když se céva zúží o více než 70 %. Náhlé úplné uzavření tepny je příčinou akutního infarktu myokardu. Bolest je u infarktu mnohem intenzivnější až šokující a pacient může být i dušný, mít pocit na zvracení, může se potit a většinou si uvědomuje, že jeho zdraví je ohroženo. V prvních hodinách infarktu je pacient ohrožen na životě zejména vznikem život ohrožující arytmie. Proto je vždy nutné vyhledat lékařskou pomoc včas! V České republice je časový interval od vzniku bolesti k prvnímu kontaktu s lékařem (telefonní číslo pohotovosti je 155) stále velmi dlouhý - více než čtyři hodiny! Důsledkem každého infarktu je odumření části srdečního Jizva po infarktu svalu, které se hojí jizvou. Jizva však nemá schopnost kontrakce (stažení), takže srdeční sval po infarktu pracuje méně výkonně. Předpokládá se však, že asi 20 % pacientů se zjevnou koronární nemocí žádné potíže nepozoruje. Příčiny ICHS Lékaři prokázali, že mezi největší a nejčastější rizikové faktory, které se podílejí na vzniku a rozvoji aterosklerózy, patří především kouření, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu v krvi, sedavý způsob života, cukrovka a dědičná dispozice. Diagnóza ICHS Existuje celá řada vyšetření, která lékaři používají pro zjištění přítomnosti ICHS. Základní vyšetření je natočení EKG (elektrokardiogramu) jednak v klidu, při jízdě na stacionárním kole (tzv. ergometrie) nebo běhu na pohyblivém pásu. Pokud tyto testy ukážou, že se srdci nedostává dostatečné množství kyslíku, může lékař pacientovi doporučit provedení koronarografie. Další možností je echokardiografický průkaz omezené schopnosti myokardu (srdečního svalu) dobře se stahovat, a tak správně plnit svoji funkci pumpy. Velmi citlivým vyšetřením je nález zvýšení biochemických testů myoglobinu a troponinu, který lze provést z odběru malého množství krve, které lékařům pomáhá především správně diagnostikovat infarkt myokardu. Koronarografie Koronarografie je rentgenologické vyšetření, při nemž lékař pomocí katetrů (tenkých dutých trubiček) vstřikuje do věnčitých tepen kontrastní látku. Výsledek je uchováván v digitální podobě a je možné jej kdykoliv ukázat dalším kardiologům, 4
eventuálně kardiochirurgům, aby o optimalizaci dalšího postupu pro konkrétního pacienta mohl rozhodnout celý tým odborných lékařů. Většinou se věnčité tepny zobrazují v několika projekcích. Proto se kolem pacienta během výkonu pohybuje část RTG přístroje. Zobrazení v několika projekcích je důležité, aby nemohla být přehlédnuta žádná významná zúžení na věnčitých tepnách. Na základě tohoto vyšetření lékaři přesně uvidí všechna postižená místa a mohou stanovit jejich závažnost. Získáním této informace pak mohou lépe rozhodnout o nejlepším léčebném postupu u konkrétního pacienta. Provedení koronarografie Poloha nemocného při vyšetření Koronarografie se provádí v tzv. katetrizační laboratoři. Hlavní součástí této laboratoře je angiolinka speciální RTG přístroj. Během vyšetření je nemocný při plném vědomí a po celou dobu spolupracuje s lékařem. Leží v poloze na zádech, přikryt sterilními rouškami. Lékař vyšetření zahájí tím, že provede místní znecitlivění v místě vpichu. Tím je nejčastěji oblast zápěstí nebo třísla nemocného. Stále častěji se používá přístup z ruky. Když je místo vpichu znecitlivěné, lékař tenkou jehlou napíchne tepnu a jehlou zavede speciální tenký a měkký vodič, přes který pak zavádí samotný katetr - tenkou a měkkou umělohmotnou trubičku, vyrobenou ze speciálního materiálu. Léčba ICHS Osvědčenou léčbou ICHS je léčba medikamentózní (pravidelné užívání léků), chirurgická (tzv. bypassové operace) a PCI (pecutanous coronary intervention, tedy koronární intervence provedená přes kůži neboli koronární angioplastika). Medikamentózní léčba Používá se buď samostatně, nebo jako doplněk léčby chirurgické a PCI. Tato léčba může vést k potlačení příznaků ICHS nebo ke snížení četnosti a intenzity bolestí na hrudi. Pomáhá zlepšit krevní průtok zúženou tepnou. 5
Chirurgická léčba Bypassová operace (používané zkratky jsou: CABG = coronary aorto-bypass graft neboli AKB = aortokoronární bypass) se stala zcela rutinním léčebným postupem těžkých forem ICHS. K přemostění (bypassu) zúženého místa na věnčité tepně se používají žilní štěpy odebrané z dolních končetin nebo mammární arterie. Štěp se našívá jednou stranou k aortě a druhou za zúžení tepny nebo v případě mammární arterie z podklíčkové tepny přímo na věnčitou tepnu. Operace se provádí v celkové anestezii, často v mimotělním oběhu, a vyžaduje zkušený operační tým. Trvá kolem čtyř hodin a během Srdce s bypassy operace pacient většinou dostává krevní transfuze. Stále častěji se tyto operace provádějí tzv. na bijícím srdci, tj. bez použití mimotělního oběhu. Pak je výkon pro nemocného většinou méně zatěžující. PCI koronární angioplastika Perkutánní toto slovo označuje, že se procedura provádí vpichem přes kůži. Koronární (angl. coronary) znamená, že tato procedura se týká věnčitých tepen. Intervence (angl. intervention) technika, pomocí níž lze roztahovat (dilatovat) zúžené nebo uzavřené cévy. PCI - koronární angioplastika Základní myšlenkou PCI je umístění malého nafukovacího balonku do zúženého místa věnčité tepny. Nafukující se balonek tlačí sklerotické pláty proti stěně věnčité tepny, což umožní rozšíření zúženého místa a zlepšení průtoku krve, a tím i okysličení místa za zúžením. PCI je nechirurgický výkon prováděný pod rentgenologickou kontrolou v katetrizační laboratoři. Přes tepnu se podobně jako při koronarografii zavádí speciální umělohmotný tenkostěnný katetr (dutá měkká trubička) k ústí věnčité tepny. Vnitřkem tohoto katetru se pak po velmi jemném vodiči zavádí do věnčité tepny jiný speciální katetr opatřený balonkem. Lékař, který výkon provádí, si polohu balonku opakovaně kontroluje pomocí Detail implantace stentu kontrastní látky. Podobně jako u koronarografie může být pacient během výkonu opakovaně vyzván, aby se nadechl a chvíli zadržel dech. Je to proto, aby byly balonek nebo stent optimálně umístěny nebo aby bylo snazší do odstupu věnčité 6
tepny umístit katetr. Někdy lékař žádá pacienta, aby zakašlal a to tehdy, když potřebuje, aby se kontrastní látka rychle vyplavila z věnčitých tepen. Když lékař přesně umístí balonek do středu nejužšího místa v tepně, nafoukne jej. Po dobu nafouknutí je velmi pečlivě sledován celkový stav nemocného, včetně krevního tlaku a pulzu. Je velmi pravděpodobné, že se při nafouknutí balonku objeví typická svíravá bolest za hrudní kostí. Velmi často je už na balonku umístěn stent, který ve stěně tepny zůstane trvale. Lékaři někdy pomůže, je-li pacient schopen vyjádřit intenzitu bolesti. Nejjednodušší se zdá být číselné ohodnocení od 0 do 10. Nula znamená, že pacient necítí žádnou bolest, číslo 10, že pociťuje velmi silnou, až zničující bolest. Během nafouknutí jsou sklerotické pláty tlačeny proti stěně věnčité tepny, a tím je rozšiřován vnitřní průsvit cévy, což zlepšuje i prokrvení srdečního svalu. Následně lékař opět pomocí kontrastní látky kontroluje, zda se mu podařilo postiženou cévu dostatečně rozšířit. Podle výsledku se rozhoduje pro případné opakování nafouknutí balonku a nejčastěji do postiženého místa zavede stent - miniaturní pružinku, která ponechává cévu roztaženou. Po ukončení výkonu jsou z těla nemocného odstraněny všechny katetry, kromě posledního malého, který zůstává několik hodin v tepně (v průměru tři až čtyři hodiny v tepně na zápěstí, osm a někdy i více hodin v tepně ve stehně). Po vytažení tohoto posledního katetru má v zápěstí pacient několik hodin speciální umělohmotný stahující pásek (band) nebo v případě kanylace stehenní tepny má v místě vpichu pytlík s pískem, který pomáhá stlačit cévu, aby nevznikl velký hematom (krevní podlitina). Po provedení PCI Po výkonu se pacient vrátí na pokoj nebo na jednotku intenzivní péče, kde jeho celkový stav pozorně sleduje ošetřující tým. Je-li k zavedení katetru použita paže, může nemocný z lůžka vstát už po několika hodinách. Pokud byl katetr zaveden do třísla, musí obvykle na lůžku zůstat 12-24 hodin od vytažení posledního katetru. Ucítí-li nemocný v místě vpichu vlhko, teplo nebo řezavou bolest, případně se objeví krvácení či bolest končetiny, měl by na to okamžitě upozornit sestru. Výjimečně totiž může dojít k opožděnému krvácení z místa vpichu. V den provedení PCI by měl nemocný vypít více tekutin než obvykle, aby se kontrastní látka mohla snadno vyplavit z těla ven močí. Po provedení PCI může pacient přechodně cítit nepříjemný pocit na hrudi. Pokud by se bolest na srdci zvětšovala nebo se vracela, musí na to pacient upozornit sestru, která o tom následně bude informovat lékaře, a mělo by být natočeno EKG. Pokud byla k výkonu použita stehenní tepna, bude nemocný po 12-24 hodinách po vytažení katetru vyzván, aby začal chodit. Při prvním opuštění lůžka by mu však měla sestra pomoci. Jestliže byla použita tepna na zápěstí, většinou pacient pomoc zdravotního personálu nepotřebuje. 7
Propuštění domů Po úspěšném provedení PCI pacient odchází domů buď tentýž, nebo následující den. Byl-li však výkon proveden pro akutní koronární syndrom (infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris) je většinou propuštěn až během 3 4 dnů. Domů by měl být dopraven sanitkou nebo autem příbuznými. Rozhodně by neměl řídit sám. Než však odjede domů, měl by se u svého ošetřujícího lékaře informovat o dietním režimu, pohybové aktivitě a dalším užíváním léků, případně o tom, kdy může znovu nastoupit do zaměstnání. Léky nadále zůstanou důležitou součástí léčby pacienta, musí tedy domů odcházet dostatečně vybaven. Léky pomohou jednak předcházet vzniku sraženiny v roztažené cévě, jednak spasmu (křeči) koronárních tepen. Lékař by měl pacientovi rovněž sdělit datum příští kontroly. Komplikace PCI Komplikace můžeme rozdělit na akutní (vzniklé během výkonu nebo krátce po něm) a na pozdní. Hlavní akutní komplikací je uzávěr věnčité tepny, který hrozí vznikem srdečního infarktu. V současné době lze tuto komplikaci většinou velmi úspěšně řešit použitím kovové síťky (pružinky) neboli stentu. Velmi vzácně je nutné provést akutní operaci (bypass). K vývoji vážného srdečního infarktu dochází u méně než 0,5 % výkonů. Málo závažné srdeční infarkty vznikají asi u 2 % výkonů. Podle světových statistik může dojít k úmrtí pacienta u méně než 0,5 % výkonů, většinou při ošetřování velmi závažných stavů. Občasným problémem po PCI (podobně jako u koronarografie) je krvácení v místě vpichu. Většinou jde pouze o krevní podlitinu, která se během několika týdnů vstřebá. Tato komplikace se objevuje mnohem častěji při přístupu ze stehenní tepny než při použití radiální tepny (na zápěstí horní končetiny). Velmi vzácně se jedná o závažné krvácení, které je nutné zvládnout podáním transfuze, výjimečně drobným chirurgickým zákrokem. Vzácně může dojít k vývoji výdutě v místě vpichu nebo k patologické komunikaci mezi tepnou a žílou (vzniku píštěle), kterou je nutné řešit drobným chirurgickým zákrokem. Pozdním problémem PCI je vznik restenózy (opětovné zúžení v místě původní stenózy). Vzniká v méně než 10 % případů během 2 6 měsíců po PCI. V dalším období je vznik restenózy vzácný. Velká část restenóz se úspěšně řeší opakovanou PCI s implantací DES stentu nebo dnes stále častěji roztažením speciálního, tzv. DEB balonku (např. SeQuent Please balloon), v původním stentu (původním místě zúžení). Podrobnosti o tomto balonku uvádíme dále. Jen u menší části nemocných je nutné restenózu řešit operačně pomocí bypassů. Toto opětovné zúžení v původním místě stenózy se obvykle projeví návratem obtíží nemocného (bolestí na hrudi stejného charakteru jako před výkonem). Vznik restenózy po šesti měsících od PCI 8
je málo častý. Pokud se tedy nemocnému v krátké době po výkonu jeho obtíže vrátí, měl by o tom co nejdříve informovat pracoviště, na kterém bylo PCI provedeno. Nemocní po PCI by proto měli při propuštění vyžadovat telefonní kontakt na toto pracoviště. PCI pomáhá mnoha nemocným zmírnit pruběh ischemické choroby srdeční, mnoha nemocným s akutními koronárními syndromy zachraňuje životy, a zlepšuje tak jejich prognózu. Restenóza Problémem, který PCI provází po celou dobu její existence, je restenóza, tedy znovuzúžení ošetřeného úseku koronární tepny. Po prosté balonkové koronární angioplastice se vyskytuje u 30 % nemocných. Tam, kde byl implantován koronární stent, je výskyt restenózy nižší, ale u běžných stentů stále dosahuje 15 30 %, u DES stentů se objevuje přibližně v 5 %. Patogeneze vzniku restenózy se účastní tři hlavní mechanismy. Prvním mechanismem je časné elastické zúžení, tzv. recoil. Tento fenomén se objevuje již během několika minut a hodin po intervenci a podle některých autorů se na vzniku restenózy podílí téměř 50 %. Druhým mechanismem je tvorba neointimy, kdy dochází k replikaci buněk hladkého svalstva v tunica media a k migraci těchto buněk z medie do intimy (2. 14. den po intervenci). Migrující svalové buňky se mění z buněk kontraktilních na buňky syntetizující extracelulární matrix. Třetím mechanismem je pozdní remodelace tepny, která vede k dalšímu zúžení lumen tepny a vzniku restenózy. Je zřejmé, že po implantaci stentu jsou elastický recoil a pozdní remodelace tepny výrazně omezeny. Na vzniku restenózy se v tomto případě podílí především růst nové tkáně tzv. neointimální proliferace, s výraznou účastí nadprodukce extracelulární matrix (obr. 1). Máme důkazy o tom, že podobně jako v patofyziologii aterosklerózy a akutních koronárních syndromů má i při vzniku restenózy významnou roli také složka zánětlivá. Výskyt restenózy vrcholí mezi 1. 3. měsícem po intervenci a nejčastěji se projevuje do 6 měsíců. Po jednom roce po intervenci je výskyt restenózy vzácný. Hlavními rizikovými faktory pro vznik restenózy jsou délka stenózy, malý průměr intervenované tepny, chronický uzávěr, přítomnost cukrovky, opakovaná restenóza a žilní bypassy. Prevence a léčba restenózy Nové metody k prevenci a léčbě restenózy jsou hledány v oblasti farmakoterapie, molekulární biologie, genové léčby a technik intervenční kardiologie, které dnes zahrnují i lokální aplikaci léčiv. Metodou intervenční kardiologie, jež má jednoznačně příznivý vliv na výskyt restenózy, je koronární stent, který mechanicky brání elastickému recoilu a remodelaci cévní stěny. Dnes již historické studie BENESTENT a STRESS 9
prokázaly, že implantace koronárních stentů vede k absolutnímu poklesu restenózy na polovinu. S rozšířením používání stentu v situacích s vysokým rizikem restenózy se však procento jejího výskytu opět zvýšilo. DEB neboli DCB balonek Pro původně užívaný název DEB - drug eluting balloon (balonek vylučující léčivou látku) se nyní převážně používá zkratka DCB - drug coated balloon (balonek potažený nebo krytý léčivou látkou). Tyto balonky (např. SeQuent Please baloon) jsou potaženy speciální antiproliferativní látkou paclitaxelem, která stejně tak jako u drug eluting stentů (DES) omezuje opětovné zúžení (restenózu) ošetřené cévy. Balonek je stejný jako běžný balonkový katetr určený k tzv. angioplastice (PCI) koronární tepny postižené patologickým zúžením. Nové označení lépe vystihuje princip této technologie, kdy příslušná účinná látka je spíše mechanicky, jednorázově a krátkodobě aplikována do cévní stěny, na rozdíl od tzv. drug eluting stentů (DES), kdy je účinná látka ze stentu uvolňována do cévní stěny postupně a dlouhodobě a svým způsobem kontrolovaně. Mnohé experimentální i klinické studie i běžná klinická praxe prokázaly velmi dobrou účinnost této technologie. V současné době je DEB / DCB na řadě pracovišť v Evropě i v České a Slovenské republice v určitých indikacích alternativou léčby pomocí stentů. Tato léčba jen pomocí potaženého balonku bez nutnosti implantace stentu přináší v dlouhodobém sledování pro pacienta řadu výhod (především odpadá nutnost dlouhodobé tzv. duální antiagregační léčby, zkratkou označované jako DAPT / Aspirinu + další lék působící proti agregaci krevních destiček/). Stent Tak nazýváme pružinku vyrobenou z ušlechtilých kovů. Jedná se o miniaturní trubičku, která je nalisovaná na balonek. Pomocí dilatačního PCI balonku je zavedena do místa zúžení věnčité tepny. Zde je při nafouknutí balonku tato pružinka roztažena a vtlačena do cévní stěny. Po vyfouknutí balonku je balonek z tepny vytažen, ale stent v její stěně zůstává trvale. BMS (Bar metal stent) je většinou během čtyř týdnů překryt cévní výstelkou a nijak dále neovlivňuje nesmáčivost povrchu tepny. Je většinou složen z nitinolu, chromkobalt-molybdenu nebo je jeho základem medicínská ocel. Není potažen dalšími léky, které ovlivňují neointimu. U těchto stentů je možné zkrátit dobu podávání léků na ředění krve (tzv. duální antiagregační léčbu) na čtyři týdny. V případě 10
akutního infarktu myokardu je ale i u těchto stentů doporučeno tuto léčbu podávat po dobu jednoho roku. DES stenty Jsou moderní stenty, které pomoci lokálního působení farmak snižují výskyt restenózy na čtvrtinu. Děje se tak prostřednictvím stentu přímo potaženého aktivní látkou a dále potažením stentu polymerovou matrix, na které je lék navázán. Lokální uvolňování a distribuci farmaka ovlivňuje plocha povrchu stentu, druh potahového materiálu, způsob navázání farmaka a rychlost uvolňování, stejně jako vlastnosti farmaka a jeho afinita k léčené tkáni. V současnosti je k dispozici několik technologií k potažení stentu: holý stent je smočen přímo v účinné látce; aktivní lék je umístěn mezi dvěma vrstvami dvojitého pláště stentu; aktivní lék je navázán na polymer nebo vícevrstevnou matrix; aktivní lék je obsažen v porézním keramickém materiálu; aktivní lék je vázán elektrochemicky. Moderní polymerové technologie umožňují naprogramovat kontrolované uvolňování farmaka v prostoru a v čase tak, aby jeho účinek byl optimální. Díky stentům lze úspěšně řešit akutní problémy vzniklé při PCI, a tak výrazným způsobem snížit výskyt závažných komplikací po PCI - například při natržení (disekci) věnčité tepny. Stent umožňuje lepší výsledný efekt výkonů na věnčitých tepnách a rovněž provádění PCI. Zavedení stentů snížilo významně výskyt restenózy. Největším nebezpečím implantace stentů je jejich ucpání krevní sraženinou v prvním týdnu až prvním měsíci po výkonu. Naštěstí se v současné době vyskytuje u méně než jednoho procenta případů. Pokud pacient ale pravidelně užívá doporučené léky, tedy tzv. DAPT terapii (Aspirin + další lék s protisrážlivým účinkem), je vznik této komplikace minimální. Přesto je nutné v prvních dvou týdnech po výkonu při vzniku silné bolesti na hrudníku okamžitě vyhledat interní nebo kardiologické vyšetření. Text: MUDr. Marcela Škvařilová Ilustrace: Milada Boráros 11
SeQuent Please Klinicky ověřený koronární balonkový katetr uvolňující paclitaxel SeQuent Please nová éra v léčbě koronární restenózy Nejlépe klinicky ověřený DEB (drug eluting balloon) na trhu Vysoká biologická dostupnost paclitaxelu v místě léze Bezpolymerová, homogenní a cílená aplikace účinné látky do cévní stěny Zkrácená doba protidestičkové léčby B. Braun Medical s.r.o. Divize Aesculap V Parku 2335/20 CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 Fax +420-271 091 112 www.bbraun.cz T047AECZ