UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra fyzioterapie Bakalářská práce KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO ARTROSKOPII RAMENNÍHO KLOUBU Vedoucí práce Mgr. Lenka Satrapová Vypracovala Romana Vlčková Praha 2014

Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopické operaci ramenního kloubu Cíl: Cílem bakalářské práce bylo zpracování kazuistiky pacienta. Pacientem muž nar.r. 1948, po luxaci ramenního kloubu a artroskopické operaci v CLPA Vysočany, Praha 9 v prosinci r.2013 Metodika práce: Fyzioterapeutická péče o pacienta probíhála během měsíční odborné souvislé praxe v Centru léčby pohybového aparátu v Praze 9, Vysočanech. Pacient absolvoval osm terapeutických jednotek, na které docházel ambulantně. Jednotlivé terapeutické jednotky probíhaly vždy od 60 do 120 minut. Pacient absolvoval terapie na lehátku v ambulanci, masírovací místnosti nebo vyšetřovací místnosti. Souvislá měsíční odborná praxe probíhala od 20. 1. 2014 do 14. 2. 2014. V teoretické části se zabývám anatomií, biomechanikou a kinesiologií ramenního kloubu, indikací k artroskopické operaci, typy luxací, speciálními testy a podobnými tématy týkající se dané problematiky. Výsledky: U pacienta došlo během terapií ke zlepšení. Zvětšily se rozsahy pohybů v pravém ramenním kloubu, zlepšilo se celkové držení těla, kondice, snížena hypertrofie trapesových svalů. Klíčová slova: Fyzioterapie, kazuistika, ramenní kloub, artroskopická operace.

Abstract Title: Case Study of Physiotherapy Care of Patient after arthroscopic surgery of shoulder joint Aim: The aim of this bachelor thesis was to process patient case histories. Patient was a man born in 1948 after luxation and arthroscopic surgery at the Centre of Physiotherapy Care of the kinesiological appliance in Vysočany Prag 9 Methodology of thesis: The physiotherapeut care of patient passed of during a month specialist continuous practice in the Centre of Physiotherapeutic Care of the kinesiological appliance in Vysočany in Prag 9. The patient passed out eight therapeutic units, he visited an ambulance therapy. The units passed off from 60 to 120 minutes. We used The Therapeutic bed in an ambulance. The practice passed off from 20. 1. 2014 to 14. 2. 2014. In the theoretical part I write about anatomy, biomechanics and kinesiology of shoulder joint., about indication for arthroscopic operation, types of luxation, special tests and other topics relative to this issue. Results: The serie of therapies was succesful. Range of motion is bigger, general possession, condition are better, hypertrophy of muscles in shoulder region is lower. Key words: Physiotherapy, case study, shoulder joint, arthroscopic surgery

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii ramenního kloubu vypracovala samostatně a veškerá použitá literatura je zařazena do seznamu v závěru práce. V Praze dne...... Romana Vlčková

Poděkování Děkuji Mgr. Lence Satrapové, vedoucí bakalářské práce, za cenné rady a připomínky při vypracovávání práce. Dále bych chtěla poděkovat svým blízkým za trpělivost a podporu. V neposlední řadě děkuji svému supervizorovi Zaheru Al Alímu z CLPA za poskytnutý prostor pro práci s pacientem. Děkuji panu J. A. za jeho spolupráci a ochotu, aby byl jeho zdravotní stav zdokumentován.

Obsah: 1 Úvod... 11 2 Teoretická část... 12 2.1 Anatomie: spojení pletence horní končetiny... 12 2.2 Biomechanika, kineziologie ramenního kloubu... 12 2.3 Incidence poškození ramenního kloubu... 13 2.4 Traumatické léze pletence ramenního... 14 2.5 Konzervativní terapie... 16 2.6 Chirurgické léčení... 17 2.6.1 Artroskopie ramenního kloubu - operace... 17 2.7 Hodnocení výsledků léčby v ortopedii... 19 2.8 návrh plánu ucelené rehabilitace... 20 3 Část speciální... 22 3.1 Metodika práce... 22 3.2 Anamnestické údaje... 23 3.2.1 Anamnéza:... 23 3.2.2 Předchozí rehabilitace... 25 3.2.3 Výpis ze zdravotní dokumentace pacienta:... 25 3.2.4 Indikace k RHB:... 25 3.2.5 Diferenciální diagnostika:... 26 3.3 Vstupní kineziologický rozbor:... 26 3.3.1 Vyšetření fyzioterapeutem:... 26 3.4 Cíle terapie:... 38 3.5 Krátkodobý fyzioterapeutický plán:... 38 3.6 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán:... 39 3.7 Průběh rehabilitace... 39 3.7.1 1. Terapeutická jednotka 28. 1. 2014... 39 3.7.2 2. Terapeutická jednotka 30. 1. 2014... 41 3.7.3 3. Terapeutická jednotka 31. 1. 2014... 44 6

3.7.4 4. Terapeutická jednotka 3.2. 2014... 46 3.7.5 5. Terapeutická jednotka 4.2. 2014... 48 3.7.6 6. Terapeutická jednotka 5.2. 2014... 50 3.7.7 7. Terapeutická jednotka 6.2. 2014... 51 3.7.8 8. Terapeutická jednotka 10.2. 2014... 53 3.8 Výstupní kineziologický rozbor: dne 10. 2. 2014... 54 3.8.1 Závěr vyšetření:... 63 3.9 Zhodnocení efektu terapie... 64 4 Závěr... 66 5 Seznam použité literatury... 67 6 Přílohy... 71 7

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a. arteria ABD abdukce AC akromioklavikulární ADD addukce ADL activities of daily living AGR antigravitační relaxace AS artroskopie Bilat. bilaterálně BMI body mass index CT Computed Tomography DF dechová frekvence DKK dolní končetiny Dors. dorzálně dx. dexter EXT extenze FLX flexe GH glenohumerální 8

HKK horní končetiny JIP jednotka intenzivní péče JP joint play Kran. kraniálně L lumbální L/P levý/pravý LTV léčebná tělesná výchova m./mm. musculus/musculi m. SCM musculus sternocleidomastoideus max. maximálně MRI magnetická rezonance OP operace PIR postizometrická relaxace PRK/LRK pravý/levý ramenní kloub PNF proprioreceptivní neuromuskulární facilitace Proc. processus RHB rehabilitace Rpt. ruptura 9

SC sternoklavikulární SF srdeční frekvence SF proudy středofrekvenční proudy SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posteriori superior Sin. sinister SLAP superior labrum anterior posteriori Sublux. subluxace SUP supinace TENS transkutánní elektrická nervová stimulace Th thorakální TMT techniky měkkých tkání ÚZIS ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR VD vadné držení ZR zevní rotace 10

1 ÚVOD Ramenní kloub, articulatio humeri, je nepohyblivějším kloubem v lidském těle. Jedná se o volný kulovitý kloub. Hlavice je rozsahem větší než kloubní jamka. Jamka je rozšířena a prohloubena o labrum glenoidale. Volné kloubní pouzdro umožňuje vysokou pohyblivost kloubu. Pouzdro ramenního kloubu je zesíleno kloubními vazy a šlachami okolních svalů. Čtyři svaly m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatusm, m. teres minor se klinicky označují jako svaly rotátorové manžety. Uvnitř kloubu probíhá od tuberculum supraglenoidale lopatky do sulcus intertubercularis začátek dlouhé hlavy m. biceps brachii. Ramenní kloub je po kolenním kloubu druhým nejčastěji artroskopovaným kloubem v lidském těle. V 80. letech došlo k postupnému rozvoji artroskopické operativy v oblasti ramenního kloubu. Zprvu byly prováděny pouze diagnostické výkony, později s postupně narůstajícími zkušenostmi se začalo rozšiřovat spektrum operačních výkonů. K rozvoji také přispěl vývoj nových technických postupů, do praxe byly uvedeny některé nové přístroje a obohatil se také sortiment operačních nástrojů, které byly vyvinuty speciálně pro atroskopické výkony v ramenním kloubu. V teoretické části je ramenní kloub popsán z hlediska anatomického, biomechanického a kinesiologického. Cílem je dále popsání operačních přístupů, následná terapie a rehabilitace, jak dochází k nestabilitě ramenního kloubu, typy luxací, incidence obtíží. Speciální část zahrnuje kazuistiku pacienta po artroskopickém operačním zákroku ramenního kloubu. Kazuistika pacienta byla zpracována na základě 8 provedených terapeutických jednotek, které všechny proběhly v Centru léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. Terapeutické jednotky jsou v práci podrobně popsány, předchází jim vstupní kineziologický rozbor a zakončeny jsou výstupním kineziologickým rozborem, výsledky terapie jsou ozřejměny v zhodnocení efektu terapie. 11

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 ANATOMIE: SPOJENÍ PLETENCE HORNÍ KONČETINY Cingulum membri superioris, pletenec horní končetiny, je připojen k osové kostře klouby sternoklavikulárním, který připojuje klíční kost k manubrium sterni, akromioklavikulárním spojujícím klíční kost s lopatkou. K hrudníku je pletenec horní končetiny přiložen tím způsobem, že se stěnou hrudníku uzavírá trojboký prostor nazývaný fossa axillaris, jáma podpažní (Čihák, 2001). Kloub ramenní je mezi vypouklou hlavicí pažní kosti a mělkou kloubní jamkou na lopatce. Je kloubem kulovitým volným díky nepoměru kloubních plošek. Artikulační plocha na hlavici je třikrát větší než kloubní plocha jamky. Kloubní pouzdro je prostorné, silné, nejvolnější v dolní části a na humeru dosahuje až k anatomickému krčku (Naňka, Elišková, 2009). 2.2 BIOMECHANIKA, KINEZIOLOGIE RAMENNÍHO KLOUBU Pohyb v kloubu ramenním se děje současně v akromioklavikulárním, glenohumerálním, sternoklavikulárním, skapulotorakálním, subdeltovém kloubu. Horní končetina je uchopovacím a manipulačním orgánem sloužící k sebeobsluze, práci, komunikaci, aktivně se účastní při udílení či přijímání kinetické energie. Horní končetiny jsou párovým uchopovacím orgánem, pracují jako uzavřený fukční řetězec. Při manipulaci pracují často současně, dominantní končetina má vedoucí roli, druhá podporuje její fukci (Véle, 2006; Dylevský, 2009, Kapandji, 1982). Uspořádání geometrické udává biomechaniku kloubu. Kloub glenihumerální má velký rozsah pohybu a velkou kloubní vůli. Extrémních rozsahů pohybu je dosahováno pouze v případě přirozené nestability. Stabilita je za normálních okolností udržována komplikovanou interakcí dynamických a statických stabilizátorů. Nastavení polohy hlavice a omezení pohybů je více prací svalů obklopujících kloub nežli aparátu vazivového. Nejzávažnějším a nejčastějším problémem je primární akutní ventrální luxace. Ramenní kloub je nejpohyblivějším v těle, nejsložitější pohyb kloubu je abdukce (Petrovický aj., 2001, Kautzner et al., 2008). 12

Pletenec ramenní je neúplný kostní pletenec, vpředu uzavírá hrudní kost. Nejedná se o spojení pravých kloubů, ale o spoje, které dál zvyšují pohyblivost celé horní končetiny. Takováto úprava pletence ramenního zároveň předurčuje přetížení celého závěsu s velkými nároky na svalový korzet pletence (Kolář, 2009; Kubát, Mrzena, 1986). Humeroskapulární rytmus Humeroskapulární rytmus je integrovaný pohyb všech součástí ramenního pletence, je nezbytný k uskutečnění plné elevace paže. Z celkové elevace paže se v glenohumerálním kloubu děje 120 a dalších 60 zajišťuje rotace scapuly. U prvních 30 je pohyb scapuly takřka nulový. Od 30 do 170 se děje konstantní pohyb mezi kostí pažní a papulou v poměru 2:1. Z toho vyplývá, že při každých 15 pohybu zajišťuje 10 glenohumerální kloub, 5 rotace scapuly. Při prvních 90 abdukce dále dochází k 40 elevace claviculy v sternoclaviculárním kloubu. Pro další elevaci paže nad 90 dochází k totaci akromiálního konce claviculy dorsálně o 45-50 (Gross, Fetto, Rosen, 2005; Kapandji, 2007). 2.3 INCIDENCE POŠKOZENÍ RAMENNÍHO KLOUBU Poškození ramenního kloubu se za rok 2011 řadilo dle počtu hospitalizovaných na 6. místo. Hospitalizováno bylo celkem 5 621 pacientů, průměrný věk byl 52,5 roku. Pro porovnání bylo v roce 2000 hospitalizováno 1 838 pacientů, poškození ramenního kloubu obsadilo 11. příčku v četnosti hospitalizací. Jedná se tedy o velký nárůst výskytu poškození ramenního kloubu za posledních několik let. Dle UZIS ČR patří pod kód M75 adhezivní zánět ramenního kloubu, syndrom rotátorové manžety, tendinitis bicipitalis, kalcifikující tendinitida ramenního kloubu, syndrom naraženého ramene, bursitida ramené a jiná poškození ramene (Ústav zdravotnických informací a statistik, 2013). 13

2.4 TRAUMATICKÉ LÉZE PLETENCE RAMENNÍHO Glenohumerální luxace. Při luxaci glenohumerálního skloubení dochází ke ztrátě kontaktu kloubních ploch hlavice a glenoidální jamky, poškození pouzdra kloubního, dolního glenohumerálního vazu a glenoidálního labra. Převážná většina luxací jsou přední, vznikající při pádu na horní končetinu v abdukci, zevní rotaci v glenohumerálním skloubení, nárazem dochází k hyperextenzi. Vzácná je luxace zadní, k níž dojde při pádu na horní končetinu ve flexi, addkci, vnitřní rotaci. U přední luxace je ramenní kloub deformovaný, hlavice je hmatná na přední staně kloubu, antalgické postavení končetiny, nelze provést pasivní a aktivní pohyb, při snaze o pasivní pohyb je patrný fenomén pružení. Terapie je konzervativní, spočívá v repozici glenohumerálního kloubu a fixaci pletence. Po první luxaci je zásadní fixace. Fixujeme v addukci, vnitřní rotaci Desaultovým obvazem. Délka ponechání fixace je šest týdnů. Z fyzikální terapie je v akutní fázi indikována kryoterapie, klidová galvanizace. Od šestého týdne provádíme izometrické cvičení s aproximací do kloubu. Aktivní pohyby povoleny do flexe, extenze, vnitřní rotace proti malému odporu, pohyb do abdukce do 45. Od osmého týdne aktivní abdukce do 90. Zahájení zevní rotace. Do tří měsíců po zranění kontraindikovány pohyby do maximální zevní rotace a abdukce. Z fyzikální terapie doporučována elektrogymnastika na m. deltoideus, m. supraspinatus pomocí TENS surge či SF proudy. Můžeme využít také PEMG biofeedback. V době od šesti do osmi týdnů vhodná ortéza (Kolář, 2009; Braddom, 200; Poděbradský, Vařeka, 2007). K akutní luxaci nebo subluxaci v akromioklavikárním kloubu dochází pádem na rameno, náraz na nadpažek je veden shra dolů, nárazem do ramenního kloubu ze zevní strany, dále při pádu na lokty. Při úrazu dojde k přetržení vazů a pouzdra akromioklavikulárního skloubení. K chronické instabilitě dochází při laxitě vazů, kterou provází krepitace. V objektivním nálezu je edém, deformace. Kloub je palpačně bolestivý. Aktivní pohyb omezen nad horizontálu, pasivně dosahujeme úplného rozsahu pohybu, pohyb je však bolestivý. Pozitivní může být příznak klávesy. Rozlišují se tři stupně od distorze po luxaci. Pokud není indikováno řešení operační, je indikován Desaultův závěs na 2-3 týdny. Luxace s kompletní rupturou akromioklavikulárních i korakoakromiálních vazů se řeší operačně. Ve sportovní traumatologii je plná luxace řešena konzervativně a bez fixace. S rehabilitací se začíná již druhý den po traumatu. 14

Rehabilitace je nejdříve omezena na mobilizaci scapuly, cervikální páteře, stabilizační, izometrická cvičení. Provádíme uvolnění horní části m. trapesius, axiální řasy technikami měkkých tkání. Po dvou týdnech se provádí aktivní cvičení do bolesti. Cvičení v uzavřených kinematických řetězcích se provádí nejprve na lokti, pak na dlaních. Při cvičení dbáme na kaudální postavení scapuly, dolní postavení hrudního koše s napřímením hrudní páteře, tím na koaktivaci dolních fixátorů lopatek se svaly trupu. Z metodiky PNF lze využít variantu I. i II. diagonály. Z fyzikální terapie aplikujeme elektrogymnastiku na funkčně a reflexně oslavené svalstvo. Luxace ve sternoklavikulárním skloubení vzniká nejčastěji pádem na rameno. Při pádu na přední stranu dochází k přední luxaci mediálního okraje claviculy, při pádu na zadní stranu ramene k zadní luxaci mediálního okraje klíční kosti, ta je ovšem velmi vzácná. Při předním vykloubení je hmatné zduření kloubu, způsobené dislokací hlavičky klíčku. Zraněný má ramenní kloub v antalgické protrakci, bolestivé jsou pohyby v horizontální flexi za současné krepitace. Zadní luxace je nebezpečná z důvodu poranění orgánů mediastina nebo brachiálního plexu, které se může projevovat dokonce parestezií končetiny. Při luxaci je indikována zavřená repozice sternoklavikulárního skloubení, méně se provádí repozice s rekonstrukcí pouzdra. Nutná je imobilizace v podobě fixace na dva až tři týdny, poté začínáme s rehabilitací. Rehabilitaci zahajujeme izometrickým cvičením, poté se pokračuje cvičením v uzavřených kinematických řetězcích. Při přední luxaci prvně vynecháváme pohyby do extenze, vnitřní rotace. Často dochází k obrannému mechanismu v podobě spasmů m. pectoralis, proto provádíme uvolnění svalu a jeho fascie pomocí technik měkkých tkání (Kolář, 2009; Poděbradský, Vařeka, 1998; DeLisa, Gans a kol., 1998). U pacientů mladších 22 let dochází po úrazové luxaci ramene v 60-70% k recidivám. Incidence recidivující luxace nezávisí příliš na délce imobilizace a systému cvičení po primárním ošetření. V této skupině bývá nejčastěji zjištěna léze inferiorního glenohumerálního labra, tj. Bankartova léze. Poranění od 20 do 30 let mají lepší prognosu, k recidivující luxaci dochází v 50-60% případů. Konzervaivní terapie zde má lepší výsledky. Ve věku nad 40 let v době primárního traumatu dochází výrazně méně často k redislokacím. V této skupině výrazně roste výskyt lézí rotátorové manžety. S rostoucím věkem klesá pravděpodobnost recidivující luxace. Ve věku nad 40 let se nacházejí častěji léze m. subscapularis v oblasti malého hrbolu. Etiologie traumatické instability je méně častá (Dungl, 2005). 15

Speciální testy na nestabilitu ramenního kloubu Load and Shift test. Tento test je zaměřený na problémy způsobené traumatickou nestabilitou glenohumerálního kloubu. Pacient sedí bez opory zad, s rukou testované horní končetiny opřenou o stehno. Abychom dosáhli správných výsledků, svaly ramenního pletence by měly být relaxované. Vyšetřující stojí mírně za pacientem, stabilizuje rameno s jednou rukou na klavikule a scapule. Opačnou rukou uchopí humerus palcem na zadní straně a prsty z druhé strany. Terapeut cítí a sleduje, zda humerus správně sedí v glenoidální jamce. Za normálních podmínek hlavička humeru bývá lehce vysunuta vpřed. Vyšetřrující musí být obezřetný s umístěním palce a prstů. Za přední a zadní patologie může být umístění bolestivé (Magee, 1997). Apprehension Crank Test. Pacient stojí nebo leží na zádech. Ramenní kloub je elevován do 160 v rovině scapuly. Vyšetřující stlačuje glenohumerální kloub, přičemž provádí zevní a vnitřní rotaci humeru. Test je pozitivní, když vzniká bolest při zevní rotaci. Citlivost se pohybuje mezi 39 91% a specifita mezi 56 93% (Magee, 1997). Clunk test. Pacient leží na zádech. Jednu horní končetinu vložíme pod hlavici pažní kosti na dorsální straně ramenního kloubu. Druhou rukou uchopíme pacienta nad loketním kloubem vyšetřované končetiny, kterou abdukujeme a zevně rotujeme v ramenním kloubu. Naší končetinou na hlavici humeru provedeme ventrální posun hlavice. Test je pozitivní, když kloub přeskočí nebo jsou při pohybu patrné drásoty. Citlivost a specifita je 44 68 % (Gross et al., 2005). 2.5 KONZERVATIVNÍ TERAPIE Konzervativní terapie v ortopedii spočívá v polohování, obvazové technice, rehabilitaci, fyzikální a medikamentosní léčbě. Při léčbě polohováním je nutné až na výjimky zachovávat funkční fyziologické postavení. Je nutné zachovávat funkční postavení, které v oblasti ramene je 60 abdukce, 30 anteverze a 10 zevní rotace (Kubát, Mrzena, 1986). 16

2.6 CHIRURGICKÉ LÉČENÍ Chirurgické léčení je podstatnou náplní ortopedie. Ortopedie vychází z chirurgie jako jiné operační obory. Speciální instrumentarium k ortopedickým operacím je nezbytnou podmínkou ortopedovy práce na operačním sále. Kromě běžných chirurgických nástrojů potřebuje ortoped speciální nástroje, hlavně pro kostní a kloubní chirurgii. Jedná se o různé druhy raspatorií, kostní háky, dláta rovná a půlkulatá, osteomy, kostní kleště, kladiva, ostré lžičky, rašple, kostní svorky, aj. Ortopedické nástroje jsou jedním z nejsložitějších a nejnákladnějších zařízení na operačním sále chirurgických oborů. Bez tohoto zařízení však není možné úspěšně a odpovědně provádět nejzávažnější ortopedické operace (Kubát, Mrzena, 1986; Penhaker, 2007). 2.6.1 ARTROSKOPIE RAMENNÍHO KLOUBU - OPERACE Anestezie při operačním zákroku Při artroskopii ramenního kloubu je využívána celková anestezie, eventuálně v kombinaci s anestezií regionální. Celková anestezie je šetrná k pacientovi, umožní dobrou svalovou relaxaci, popř. řízenou hypotenzi ke snížení pooperačního krvácení. Regionální anestezie se nejčastěji používá ke zmírnění pooperačních bolestí vznikajících zčásti instalací roztoku do kolemkloubních tkání. Jedná se o blokádu zadní části brachiálního plexu. Blok odeznívá během 24 48 hodin po zákroku a výrazně snižují potřebu opiátů (Dungl, 2005, Liechty, Soper, 1989). Poloha během operačního zákroku Poloha na boku: Pacient leží na neoperovaném boku, operovaná končetina je tažena přes kladku se závažím v horizontální rovině (4-6 kg) a ve vertikální rovině (2-5 kg), tah se využívá zejména při stabilizacích ramenního kloubu. Těmito tahy se dosahuje lehké distrakce v kloubu, je lépe umožněno zacházení s operačními nástroji nebo artroskopem. Pacient leží se skloněným trupem dorsálně v úhlu 20, čímž se rovina glenoidu dostává do horizontální polohy. V poloze je pacient obvykle zajištěn 17

dvěma zarážkami v oblasti zad a jednou zarážkou zpředu. Je nutné podložit dolní končetiny v oblasti kostních prominencí (Přikryl, 2007; Pokorný, 2007). Beach chear poloha: Pacient je v polosedě s elevací horní poloviny těla 40-60 odožením a lehkým vysunutím ramene přes okraj operačního stolu. Tuto polohu operatéři upřednostňují při operacích v oblasti subakromiálního prostoru při poškození rotátorové manžety (Pafko, 2008). Nejčastější operační přístupy Glenohumerální klasický zadní přístup, soft spot. Je umístěn 1,5 cm mediálně a 2 cm distálně od postolaterálního okraje nadpažku. V tomto místě je palpačně hmatná měkká vkleslina soft spot. Jedná se o interval mezi m. teres minor a m. infraspinatus. Glenohumerální centrální zadní přístup. Umístěn 1 2 cm mediálně a 2 3 cm distálně od postolaterálního okraje akromia. U obou přístupů se míří po kožní incisi při zavádění trokaru na proc. coracoideus. Při takových přístupech hrozí poranněí n. axillaris, a. circumflexa posteriori a a. suprascapularis. Glenohumerální přední centrální přístup. Je umístěn do zóny tzv. bezpečného trojúhelníku, který je tvořen šlachou dlouhé hlavy bicepsu, okrajem glenoidu a šlachou m. subscapularis. Glenohumerální přední dolní přístup. Umístěn při dolním okraji horního glenohumerálního vazu. Glenohumerální přední horní přístup. Umístěn mezi proc. coracoideus a akromion, ke zpřehlednění přední části ramenního kloubu. Glenohumerální přístup 5 oʹclock. Umístěn do polohy pět hodin na ciferníku na okraj glenoidu nad kapsulolabrální komplex při okraji dolního glenohumerálního vazu. Tyto přední přístupy jsou zčásti určeny pro zavádění technikou inside-to-out, kdy se zavede optika do místa požadovaného intraartikulárního vyústění přístupu, nahradí se trokarem a provede se penetrace měkkých částí nebo se lékař orientuje 18

palpací. Další možností je použití techniky oxide-to-in, která se jeví bezpečnější z hlediska poškození měkkých tkání. Glenohumerální horní supraklavikulární přístup. Umístěn mezi claviculou, mediálním okrajem akromia a spinou scapulae. Trokar se zavádí lehce dorsálně a laterálně přes m. supraspinatus. Subakromiální (laterální) zadní posterolaterální přístup. Takřka odpovídá kožní incisi u zadního glenohumerálního přístupu, ale trokar míří pod acromion. Subakromiální přední anterolaterální přístup. Umístěn 2 cm laterálně od okraje akromia na přímce, která je prodloužením předního okraje akromia. Subakromiální laterální přístup. Je umístěn lehce distálně pod okraj akromia a 2 cm dorsálně od jeho anterolaterálního okraje. Subakromiální horní superolaterální přístup. Laterálně od akromia na linii, která spojuje acromion a proc. coracoideus (Snyder, 2003; Pokorný, 2007). Indikace k artroskopické operaci Impingement syndrom Ruptury rotátorové manžety Luxace ramenního kloubu SLAP léze Léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu Další ( synovialitida, léze chrupavek, volná tělesa) (Müller, Herle, 2010). 2.7 HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ LÉČBY V ORTOPEDII Výsledek léčby hodnotíme v kontextu celkového zdraví pacienta, kdy jsou hodnotící nástroje vícerozměrné a postihují nejen oblast somatickou, ale i psychickou nebo sociální. Předpokládá se, že jakákoliv úspěšně vedená léčba ovlivní příznivě jak fyzický, tak psychický stav pacienta. Nejznámějšími hodnotícími přístroji jsou SF-36 score, Sickness Impact profile a EuroQol. V současné době se také často hodnotí, jaký 19

má léčebná intervence vliv na kvalitu života. Jiným přístupem je stanovené vlivu léčby na stav konkrétního problému v konkrétní anatomické lokalitě. K tomu se používají dotazníková schémata, v nichž je každé položce přidělen určitý počet bodů. Výsledný součet je přiřazen ke slovnímu hodnocení závěru jako vynikající, dobrý, uspokojivý nebo špatný výsledek. V oblasti ramene je běžné Constant-Murleyovo, UCLA nebo Neerovo score apod (Gallo a kol., 2011; Janíček, 2007). 2.8 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Kvalita pooperační péče je velmi důležitý, avšak velmi proměnný faktor spadající do operačního rizika. Zkušení zdravotníci na jednotkách intenzivní péče snižují pooperační úmrtnost více než kterékoli jiné faktory. Jejich efektivita, dovednosti, nasazení jsou značně důležitější než elektronické monitory, odsávací a inhalační vybavení, nebo další jiná mechanická zařízení, která pomáhají v pooperační péči o pacienta. Jejich nepřetržité zdokonalování v oboru je zodpovědností operujících lékařů, kteří spolu pracují (Liechty, Soper, 1989).Rehabilitaci po artroskopii ramene lze rozdělit na rehabilitaci ve třech fázích: akutní, subakutní a chronická. Volba rehabilitačních postupů závisí na časovém odstupu od operace (Kolář, 2009). 1. 0-2 týdny po operaci Imobilizace ramene: První dva dny po operaci je vhodné na rameno aplikovat kryoterapii. Později její aplikaci užíváme pouze při bolestech. V této fázi pacient nosí závěs nebo ortézu, kdy záleží na doporučení operačního lékaře. Začíná se s aktivními pohyby v zápěstí a v loketním kloubu. Po operaci 1-2 dny kryoterapie, dále při bolestech nebo po přetížení. Po imobilizaci: Začínáme s kývavými pohyby a stabilizačními cviky na scapulu a rameno. Používáme techniky měkkých tkání, pasivní pohyby, postizometrickou relaxaci a protahování. Důležitá je dále mobilizace scapuly, AC, SC kloubu, glenohumerálního kloubu, žeber. Vhodná je dále mobilizace hrudní páteře. Zařazujeme cviky na centraci ramenního kloubu. Dále se používá dynamická stabilizace. Přidáváme aktivní pohyby s dopomocí. Důležité je, aby pacient správně prováděl pohybové stereotypy a dbal na správné držení těla. Zapojování běžných denních aktivit. Přísně dodržujeme provádění pohybu pouze do bolesti. Povolena je flexe v supinaci, cvičení do elevace (antigravitační), zevní rotaci jen v neutrální pozici 20

na zádech, vnitřní rotaci za zády. Vyhýbáme se abdukci nad 90. Kontrolujeme pacienta, aby neprováděl náhradní souhyby (Kolář, 2009). 2. 2-6 týdnů po operaci Začínáme s aktivními pohyby dle stupně svalové síly. Můžeme zařadit pomůcky jako overbally, therabandy apod. Využít můžeme fyzioterapeutických principů jako např. PNF či Vojtovu metodu reflexní lokomoce. Zaměřujeme se na správný timing svalů a svalovou koordinaci v oblasti scapuly a ramenního kloubu. Pokud dochází ke stálému zvyšování síly, postupně zařazujeme cvičení proti odporu, cvičení se závažím. Provádíme stabilizační cvičení svalů rotátorové manžety a lopatkového svalstva. Provádíme mobilizaci lopatky, GH, AC, SC kloubu a žeber. Cvičíme flexi s dopomocí fyzioterapeuta. Povoluje se pohyb do abdukce a zevní rotace se supinací předloktí. Cvičíme horizontální addukci, ZR v neutrální pozici. Pacient musí být opatrný při pohybu do aktivní abdukce (Kolář, 2009). 3. 6-12 týdnů po operaci Postupně zvětšujeme rozsah pohybu ramenního kloubu do všech směrů a zvětšujeme svalovou sílu, můžeme použít činky a závaží, odporová cvičení. Provádíme dynamickou stabilizaci ramenního kloubu, provádíme PIR a pasivní protahování do všech směrů. Dále posilujeme pomocí pružných tahů do zevní rotace, vnitřní rotace, flexe, extenze. Pacient může operovanou končetinou provádět flexi po žebřinách, šplhat prsty nahoru po stěně a tělem se přibližovat ke zdi (Kolář, 2009). Chronická fáze: Aby byly zachovány správné funkce ramene, je třeba dbát na správné držení těla. Zaměřujeme se na stabilizaci páteře s aktivací hlubokého stabilizačního systému páteře, dále posilujeme zádové a břišní svaly. Vhodné je zařadit pravidelné cvičení jako je yoga, pilates nebo zdravotní tělesná výchova (Pokorný, 2007; Vojta, Peters, 1995). 21

3 ČÁST SPECIÁLNÍ 3.1 METODIKA PRÁCE Metodika práce: Bakalářská práce byla zpracována během odborné souvislé praxe v Centru léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. Praxi jsem vykonávala během čtyř týdnů od 20. 1. 2014 do 14. 2. 2014. Mou praxi jsem absolvovala pod vedením supervizora Mgr. Zahera Al Aliho. Speciální část bakalářské práce je zpracována formou kazuistiky pacienta po artroskopické operaci pravého ramenního kloubu, který docházel na fyzioterapeutickou ambulanci po tři týdny běhevšechny probíhaly během mé praxe. Společně jsme spolu absolvovali osm terapeutických jednotek. Všechny probíhaly ve vyšetřovně nebo v ambulanci s fyzioterapeutickým lehátkem. Před samotným zahájením terapie jsem pacienta informovala o záměru vypracování bakalářské práce a zveřejnění průběhu terapie. Pacient podepsal informovaný souhlas, který byl následně schválen eticou komisí. Před zahájením terapie jsem provedla vstupní kineziologické vyšetření. Použité pomůcky: Diagnostické: lehátko, krejčovský metr, plastový dvouramenný goniometr, váha, neurologické kladívko Vyšetřovací metody: funkční svalový test, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, antropometrie, goniometrie Aplikovaná terapie: léčebná tělesná výchova, PNF dle Kabata, PIR a TMT dle Lewita, AGR dle Zbojana Bakalářská práce byla schválena etickou komisí FTVS UK pod jednacím číslem 073/2014, viz příloha č. 1. Pacient podepsal informovaný souhlas, příloha č. 2. 22

3.2 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE Vyšetřovaná osoba: J. A., muž Ročník: 1948 Diagnóza: M758 Jiná poškození ramene Status praesens: Subjektivní: Pacient se cítí dobře, má snesitelné bolesti v oblasti P ramenního kloubu. Objektivní: Pacient orientován prostorem a časem. Spolupracuje dobře. Výška: 170cm Váha: 103kg BMI: 35, 64 DF: 16/min SF: 71/min 3.2.1 ANAMNÉZA: Rodinná anamnéza: Matka zemřela v 70 letech na infarkt myokardu Otec zemřel v 80 letech na cévní mozkovou příhodu Osobní anamnéza: 1985 Fraktura levého loketního kloubu při fotbale, 1,5 měsíce vysoká sádra 1991 autohavárie, fraktura partis posteriori acetabuli per osteosynthesis sin. Fraktura fibulae l. dx. Fractura costarum IV.-VII.l dx. St.p.pneumotorax Luxatio cap. Femoris l. sin. dors. Pacient byl po dobu 1 měsíce na JIP napojen na dýchací přístroje 8/2012 St. po artroskopii pravého ramenního kloubu 13. 12. 2014 z důvodu luxace St.p. OP Hallux valgus před 4 lety, bez efektu Patní ostruha vlevo 23

Nynější onemocnění: Pacient (65 let) dle anamnézy stav po artroskopii P ramenního kloubu 13. 12. 2013 z důvodu luxace 8/2012. Terapie zahájena dne 28. 1. 2014 pro zlepšení rozsahu v kloubu, snížení bolesti, nápravu stereotypů. Subjektivně při přijetí si pacient stěžuje na bolesti v oblasti P ramenního kloubu v klidu, při pohybu více. Nejvíce v obl. proc. coracoideus a deltoideus pars anterior. Další komplikace nejsou. Farmakologická anamnéza: Ezetrol 10 mg 1-0-0 Olfen 100 SR 1-0-0 Apo-allopurinol 1-0-0 Tamisulosin 0,4 1-0-0 Alergická anamnéza: Pacient nemá žádné alergie. Pracovní anamnéza: Pacient, přestože je věkem důchodce, stále pracuje 5x týdně. Ministerstvo zahraničí. Převážně sedavé zaměstnání, často cestuje. Sociální anamnéza: Pacient žije se ženou v rodinném domě, každý den dojíždí do práce 25 km autem. Doma nepoužívá žádné speciální pomůcky. 24

Sportovní anamnéza: Pacient jezdil rekreačně na kole, ale nyní 2 roky vynechal. Se ženou chodí téměř každý den na procházky, občas Nordic walking. Během roku pracuje na zahradě. Od 6 do 17 let hrál divizi ve fotbalu, byl brankářem. ABUSUS: Kouřil od r. 1968 do r. 1989. Pije cca dvakrát týdně 2 dcl vína. Káva vždy ráno, max. dvě denně. 3.2.2 PŘEDCHOZÍ REHABILITACE Pacient chodil na rehabilitaci po luxaci P ramenního kloubu od srpna 2012 do března 2013, absolvoval 10 rehabilitací s fyzioterapeutem doplněné elektroléčbou a magnetoterapií. V roce 1991 po autonehodě studená sestupná galvanizace, studená uhličitá koupel, ultrazvuk pod vodou, léčba chladem, suchá léčebná gymnastika. 3.2.3 VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE PACIENTA: CT a MRI: sublux. Humeru kran., volné nitrokl. myšky, arthrot. změny, stav po kompletní rpt. Pt. objednán k AS debridement ramena vpravo, event. Tenotomie bicepsu humeri 3.2.4 INDIKACE K RHB: Dle ošetřujícího lékaře: postupně rozcvičovat, RHB intenzivně Kineziologický rozbor LTV na zvětšení rozsahu v P ramenním kloubu LTV na neurofyziologickém podkladě 25

3.2.5 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA: Předpokládám svalové dysbalance v oblasti ramenních pletenců, oslabené mm.rhomboidei, m.serratus anterior, trapesius pars inferior, m deltoideus, m. supraspinatus, m. biceps brachii. Možné sešikmení pánve, VD páteře, skoliosa, přetížené mm.scaleni, suboccipitální svaly. Přítomen může být horní zkřížený syndrom. Nestabilita v kloubu ramenním. U pacienta můžeme zaznamenat zvýšenou hrudní kyfosu, předsun hlavy a hypertonus mm. trapesii pars superior. Omezena může být ZR, ABD, FLX ramenního kloubu, EXT a SUP loketního kloubu. Mohou být zkráceny tyto svaly: m. trapesius pars superior, m. pectoralis major a minor, svaly krku. Narušeny mohou být pohybové stereotypy FLX krku, ABD ramenního kloubu, klik. Pacient po operaci ramenního kloubu může změnit chůzi, držení těla, dechovou vlnu, sed, stoj, souhyb horních končetin při chůzi. 3.3 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR: 3.3.1 VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM: Vstupní kineziologické vyšetření bylo provedeno dne: 28. 1. 2014. VYŠETŘENÍ ASPEKCÍ: Vyšetření dýchání (vleže na zádech): Typ dýchání převládá břišní dýchání Dechová vlna probíhá distoproximálním směrem, fyziologická 26

VYŠETŘENÍ STOJE: Stoj o fyziologické stojné bazi, zevně rotační postavení DKK. Pohled zezadu: Pravá pata širší Hlezenní klouby v zevním postavení P Achillova šlacha výraznější, vlevo otok, patní ostruha Kontury lýtek symetrické P podkolenní rýha výš Kontury adduktorů symetrické. Subgluteální rýhy ve stejné výši Cristae iliacae ve stejné výši Rotace trupu vpravo, opticky P strana trupu větší Lopatky neprominují P trapéz hypetrofický Hlava ukloněná vpravo Pohled z boku: Postavení hlezenních kloubů symetrické Kolenní klouby v plné extenzi DKK v osovém postavení Břišní stěna prominuje Bederní lordóza fyziologická Hrudní kyfosa vyhlazená Hlava v prodloužení páteře 27

Pohled zepředu: Baze fyziologická Podélná klenba na obou nohách pokleslá, ploché nohy Hlezenní klouby v zevní rotaci Kontury lýtek symetrické P kolenní kloub výš Otok na L kolenním kloubu Svalstvo DKK symetrické Kyčelní klouby jsou drženy v zevně rotačním postavení. Pupek v ose těla Břišní stěna prominuje L thorakobrachiální trojúhelník větší L strana hrudníku větší L rameno níž L prsní bradavka níž L klíční kost níž L trapéz hypertrofický Hlava ukloněna doprava Obličej ne zcela symetrický, L ústní koutek níž 28

Vyšetření pánve: SIPS bilat. ve stejné výšce SIAS bilat. ve stejné výšce Spine sign: negativní Patrickova zkouška: negativní Modifikace stoje: Rombergův stoj I, II, III bez odchylek Véle : poslední články prstců bělají, papír nelze pod chodidly prostrčit, bez hry šlach Trendelenburg: pozitivní na obou DKK, pacient se nedostane do 90 st. v kyčelním a kolenním kloubu, ihned padá, tato zkouška je pro něj neproveditelná, není stabilní na jedné noze Vyšetření stoje na 2 vahách: Vlevo 55 kg, vpravo 48 kg. Na obou vahách váží pacient 103 kg. Dynamické vyšetření stoje Vyšetření dynamiky páteře: Anteflexe: krční páteř se nerozvíjí obratel po obratli, ale velmi rychle a nekorigovaně, největší pohyb se děje v hrudní páteři, bederní páteř je i ve flexi mírně lordotizovaná. Retroflexe: velký rozsah pohybu, bez patologických odchylek Lateroflexe vpravo a vlevo: Při lateroflexi doprava rotace trupu vlevo, lordotizace beder, daktylionem se dostane na úroveň zevní štěrbiny kolenního kloubu. Při lateroflexi doleva se daktylion dotýká hlavičky fibuly, v konečné fázi pohybu odlepuje P patu. Thomayerova zkouška:pozitivní, 20 cm 29

VYŠETŘENÍ CHŮZE Chůze: Levá noha palec se téměř neodvíjí od podložky, pacient více zatěžuje P nohu. DKK v zevní rotaci. Peroneální typ chůze, P kolenní kloub více flektuje. Chůze kolébavá, pacient provádí lateroflexi trupu do obou stran. Pacient přenáší váhu doleva. Není přítomen souhyb HKK. Záklon hlavy při chůzi, hyperlordosa krční páteře. Modifikace chůze: Na špičkách: Provádí pouze malý výpon na obou nohách, našlapuje lehce, rychlekší rytmus chůze, není v chůzi jistý, chodí mimo osu, výrazný souhyb LHK, hlavu uklání doprava. Na patách: Výrazná zevná rotace DKK, dupání, velký souhyb obou HKK, rychlejší rytmus chůze. V podřepu: Výrazná lateroflexe trupu na obě strany, podřep je velmi mírný. VYŠETŘENÍ HYBNÝCH STEREOTYPŮ DLE JANDY A LEWITA: Abdukce vramenním kloubu U PRK stereotyp neprobíhá správně. Pacient nejprve elevuje rameno a předklání hlavu. U LRK je stereotyp proveden správně. Flexe krku stereotyp proveden správně ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ DLE JANDY: Tab. č. 1: Délky horních končetin: PHK LHK Délka celé HK 77cm 77cm Délka paže 31cm 31cm Délka předloktí 26cm 26cm Délka ruky 20cm 20cm 30

Tab. č. 2:Obvody horních končetin: PHK LHK Paže relaxovaná 38cm 38cm Paže kontrahovaná 39cm 39cm Loketní kloub 32cm 32cm Předloktí 31cm 30cm GONIOMETRICKÉ MĚŘENÍ DLE JANDY: -bylo provedeno měření aktivních pohybů a poté pasivních Tab. č. 3: Goniometrie - kloub ramenní: Aktivně PHK LHK Flexe 80 90 Extenze 50 55 Abdukce 80 90 Zevní rotace 70 85 Vnitřní rotace 75 85 Pasivně PHK LHK Flexe 85 90 Extenze 55 55 Abdukce 85 90 Zevní rotace 75 85 Vnitřní rotace 75 85 31

Tab. č. 4: Goniometrie - Kloub loketní: Aktivně PHK LHK Flexe 140 145 Extenze 0 0 Supinace 80 90 Pronace 75 85 Pasivně PHK LHK Flexe 145 145 Extenze 0 0 Supinace 85 90 Pronace 80 85 32

SVALOVÝ TEST DLE JANDY: M. deltoideus klavikulární část, m coracobracialis (flexe), m. deltoideus akromiální část, m. supraspinatus (abdukce), m. infraspinatus, m. teres minor (zevní rotace) omezeny na stupeň svalové síly č. 4 na PHK, u LHK vše stupeň 5. VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALOVÝCH SKUPIN DLE JANDY: Tab. č. 5:Zkrácené svaly dle Jandy (Janda, 1996). Vpravo Vlevo m. levator scapulae m. trapesius horní část m. pectoralis major m. pectoralis minor 1 0 1 0 1 0 1 0 33

PALPACE MĚKKÝCH TKÁNÍ DLE LEWITA: Kůže Kůže v oblasti P ramenního pletence protažitelná ve všech směrech. Optimální teplota i hydratace, kůže méně posunlivá v oblasti pravého ramenního kloubu. Podkoží Pacient v lehu na zádech, Vyšetření podkoží Kiblerovou řasou provedeno na zádech. Patologická bariéra v oblasti L páteře bilaterálně a Th páteře vpravo. Na PHK patologická bariéra směrem k P ramennímu kloubu. Fascie Široká zádová fascie omezená protažitelnost patologická bariéra není přítomna. Na PHK zhoršená posunlivost fascií na ventrální straně P paže (Lewit, 1996). Svaly: Hypertonické svaly: M. trapezius horní část bilat. M. levator scapulae bilat. M. sternocleidomastoideus bilaterálně. M. pectoralis major klavikulární část, bilat. M.pectoralis minor, vpravo. Krátké extensory šíje, bilat. Paravertebrální svaly v oblasti hrudní a bederní páteře, bilat. 34

Hypotonické svaly: 0 Trigger Points: M. trapezius horní část, bilaterálně nad horním úhlem scapuly a laterálním koncem klavikuly. M. sternocleidomastoideus bilaterálně. M. levator scapulae, při úponu na processus mastoideus vpravo. Krátké extensory šíje, bilaterálně. Bránice pod oběma žeberními oblouky. M. pectoralis major, pars clavicularis, bilat.. Paravertebrální svaly v oblasti hrudní páteře, bilat. Vyšetření periostových bodů: Palpačně bolestivé body: Laterální okraj pravé claviculy. Mediální okraj claviculy, bilat. Processus coracoideus, vpravo. VYŠETŘENÍ KLOUBNÍ VŮLE DLE RYCHLÍKOVÉ A LEWITA: Patologická bariéra zjištěna v acromioklavikulárním skloubení vpravo směrem ventrálním, bolest. Dále přítomna zarážka v horní hrudní páteři do extenze. V oblasti krční páteře vyšetření JP bez patologického nálezu. Pravá lopatka je ve všech testovaných směrech méně pohyblivá než levá, bolest ne. 35

NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ: Pacient orientován místem, časem, osobou, bez poruchy vědomí, bez poruchy řeči, celkový vzhled bez zjevné patologie. Vyšetření čití HKK: Povrchové čití: Algické bez patologického nálezu bilat. ve všech dermatomech Termické bez patologického nálezu bilat. ve všech dermatomech Taktilní bez patologického nálezu bilat. ve všech dermatomech Grafestezie bez patologického nálezu bilat. ve všech dermatomech Hluboké: Polohocit bez patologického nálezu ve všech kloubech prstů Pohybocit bez patologického nálezu ve všech kloubech prstů Tab. č. 6:Vyšetření šlachookosticových reflexů Šlachookosticové reflexy bicipitový reflex ( C5-6) tricipitový reflex ( C7) flexorový reflex ( C8 ) Stupeň Normoreflexie bilaretálně Normoreflexie bilaretálně Normoreflexie bilaretálně Vyšetření mozečkových funkcí: Diadochokinéza:bilaterálně negativní Pacient schopen rychle střídat pronaci a supinaci v předpažení a zastavit ve středním postavení předloktí 36

Ataxie na HKK (test prst - nos): bilaterálně negativní Pacient schopen bez kontroly zraku provést koordinovaný pohyb - z předpažení ukazováčkem sáhnout na špičku nosu Závěr vyšetření: Pacient po luxaci P ramenního kloubu v srpnu r. 2012, provedena artroskopická operace P ramenního kloubu dne 13. 12. 2013. Zahájení rehabilitace fyzioterapeutem dne 28. 1. 2014. Pacient je v dobrém psychickém stavu, fyzicky se cítí dobře, snesitelné bolesti v P rameni. Došlo k omezení rozsahu pohybů v ramenním kloubu. Přítomnost spoušťových bodů v oblasti svalů pletence ramenního. Z vyšetření patrné dysbalance zejména v horní polovině těla. Pacient neudává žádné zdravotní komplikace. Nesprávný stereotyp abdukce P ramenního kloubu způsobený luxací ramene, pooperačním stavem a pozdním zahájením rehabilitace. Goniometrické vyšetření ozřejmilo omezený rozsah pohybů v ramenním kloubu. Ze svalového testu je zřejmá mírně snížená svalová síla na PHK. Vyšetřením zkrácených svalů zjištěno zkrácení svalů ramenního kloubu na PHK. Kloubní vůle je omezena v P AC skloubení ventrálním směrem. Z neurologického hlediska je pacient zcela v pořádku. 37

3.4 CÍLE TERAPIE: U P ramenního kloubu zmírnění bolesti, zvětšení kloubního rozsahu. Lopatka bilat. posílení mezilopatkového svalstva, dolních fixátorů, m. serratus anterior. Nácvik úpravy pohybových stereotypů abdukce v ramenním kloubu, flexe v krční páteři, kliku. Uvolnění hypertonických svalů. Posílení oslabených svalů. Nácvik správné dechové vlny. Korekce sedu a stoje. Edukace pacienta o autoterapii a režimových opatřeních. 3.5 KRÁTKODOBÝ FYZIOTERAPEUTICKÝ PLÁN: Uvolnit měkké tkáně v oblasti šíje a ramenních kloubů Zvětšit rozsah kloubní pohyblivosti ramenních kloubů do FLX, ABD a ZR Snížit bolestivost v pravém ramenním kloubu Zvýšit svalovou síly flexorů, abduktorů, zevních rotátorů ramenního kloubu Zvýšit svalovou sílu flexorů loketního kloubu Zvýšit svalovou sílu adduktorů, dolních fixátorů lopatky Snížit napětí hypertonických svalů Zlepšit stereotyp abdukce v ramenním kloubu Obnovit joint play, mobilizace dle Lewita Centrace P ramenního kloubu Nácvik správného dýchání 38

3.6 DLOUHODOBÝ FYZIOTERAPEUTICKÝ PLÁN: Nácvik a následné osvojení ADL činností pomocí PHK Návrh a nácvik vhodných pohybových aktivit Zvýšení kondice Centrace P ramenního kloubu Zvýšení svalové síly pomocí různých metod kondiční cvičení, cvičení proti odporu Vhodnou aktivitu bych zvolila zdravotní tělesnou výchovu, plavání, chůze, nordic walking, cvičení v posilovně 3.7 PRŮBĚH REHABILITACE 3.7.1 1. TERAPEUTICKÁ JEDNOTKA 28. 1. 2014 Status présens: Subjektivní: Pacient v dobré náladě, má permanentní bolesti v oblasti P ramene, zejm. dlouhá hlava bicepsu. Objektivní: Pacient je orientovaný prostorem i časem, osobou. Spolupracuje. Při svlékání se předklání. 39

Cíl dnešní terapeutické jednotky: Odebrání anamnesy Vstupní kineziologický rozbor Stanovení fyzioterapeutického plánu Nácvik dechového stereotypu Uvolnění měkkých tkání v oblasti trapesových svalů, na paži Protažení zkrácených svalů Zvýšení svalové síly Snížení bolesti v P ramenním kloubu Seznámení pacienta s režimovými opatřenímí Návrh terapie: Respirační fyzioterapie Měkké techniky dle Lewita Protažení zkrácených svalů Mobilizace AC skloubení Aktivní a pasivní pohyby P ramenního kloubu 40

Provedení: Nácvik břišního dýchání, správný stereotyp dechové vlny, aktivace bránice. Kiblerova řasa v oblasti paže, protažení thorakolumbální fascie kraniálním a kaudálním směrem. PIR na m. trapesisus horní část, m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus. Mobilizace AC skloubení kraniokaudálně, kaudokraniálně, ventrálně a dorzálně, trakce ramenního kloubu. Rozpouštění Trigger pointů v oblasti trapesových svalů horní část. Aktivní pohyby v ramenním kloubu do flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace 4 x Výsledek: Pacient cítil úlevu v oblasti ramenního kloubu, paže a trapesových svalů. Při rozpouštění Trigger pointů pacient popsal bolest jako příjemnou a účinnou. Po terapeutické jednotce se pacient cítil unaveně, ale dle jeho slov zároveň moc dobře. Břišní dýchání je u pacienta téměř neproveditelné, stále dýchá do hrudníku dle osvojeného stereotypu. 3.7.2 2. TERAPEUTICKÁ JEDNOTKA 30. 1. 2014 Status présens: Subjektivní: Pacient se cítí lépe, doma cvičil cviky na posílení i uvolnění svalů ramene, zádových svalů. Objektivní: Pacient orientovaný prostorem a časem, osobou. Spolupracuje. Při svlékání předklon, využívá více LHK. 41

Cíl dnešní terapeutické jednotky: Ovlivnit dechový stereotyp Uvolnit měkkých tkání v oblasti svalů ramene, trapesových svalů horní část Protáhnout zkrácené svaly Zvýšit svalovou sílu Zvýšit kloubní pohyblivost v P ramenním kloubu Edukace pohybového stereotypu abdukce ramenního kloubu Edukace vhodné autoterapie na uvolnění trapesových svalů, biceps brachii vpravo., zvětšení kloubní pohyblivosti P ramenního kloubu Návrh terapie: Ovlivnit dýchání Uvolnit měkké tkáně v oblasti P ramenního kloubu techniky dle Lewita Protáhnout zkrácené svaly Mobilizace AC skloubení Kondiční cvičení na zvětšení svalů P ramenního kloubu PNF dle Kabata - 1. Diagonála, flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, pro sval m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzorec, uvolnění relaxační technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, caput longum, pectoralis major pars clavicularis PIR dle Lewita na svaly m. sternocleidomastoideus, levator scapulae, trapesius horní část, infraspinatus, subscapularis AGR dle Zbojana na zevní rotátotory ramenního kloubu, m.pectoralis major, minor, vpravo 42

Provedení: Aktivní pohyby loketního a ramenního kloubu flexe, extenze 8x Aktivace bránice vleže na zádech, DKK flexe, s výdechem podsazování pánve a větší zapojení výdechových svalů. Snaha o prodloužení nádechu a výdechu. Kiblerova řassa v oblasti svalů paže a pletence ramenního, protažení thorakolumbální fascie kraniálním a kaudálním směrem PIR na svaly m. sternocleidomastoideus, levator scapulae, trapesius horní část, infraspinatus, subscapularis Mobilizace AC skloubení ventrálně, dorsálně; trakce ramenního kloubu, trakce loketního kloubu Protažení fascií na P paži rotační metodou TMT v oblasti P ramenního kloubu, trapesových svalů, TMT v průběhu m. biceps brachii vpravo, hrudníku, šíje Trakce krční páteře s propracováním měkkých tkání. AGR na zevní rotátotory ramenního kloubu, m.pectoralis major, minor, vpravo PNF dle Kabata - 1. Diagonála, flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, pro sval m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzorec, uvolnění relaxační technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, caput longum, pectoralis major pars clavicularis Nácvik pohybového stereotypu abdukce ramenního kloubu Nácvik flexe v ramenním kloubu o zeď šplhání prsty bilaterálně (pacient stoj u zdi, jedna PHK připažená, druhá ruka se lehce opírá prsty o zeď, PHK extendovaná v loketním kloubu, addukovaná v ramenním kloubu, pacient pomalu šplhá po zdi a zvyšuje flexi v kloubu ramenním) Autoterapie pacient zainstruován k uvolňování horních trapesových svalů vsedě na židli s opěradlem, ruce za opěradlem. Při elevaci ramenních kloubů pohled vzhůru, výdrž 10 sekund, pohled dolů, následuje deprese ramen s výdechem. Cvičení abdukce a zevní rotace ramenního kloubu před zrcadlem nebo s kontrolou přihlížejícího. Šplhání o zeď. 43

Výsledek: Protažení fascií mělo pozitivní efekt na lepší pohyblivost a držení těla. Po aktivních pohybech v kloubech PHK se u pacienta zvýšily rozsahy pohybů jednotlivých kloubů. Po provedení PIR jsou svaly znatelně relaxované a protažené, tak to pacient i subjektivně popisuje. 3.7.3 3. TERAPEUTICKÁ JEDNOTKA 31. 1. 2014 Status présens: Subjektivní: Pacient se cítí dobře, vyspal se, pozitivní nálada. Doma posiloval a protahoval svaly ramene, zad. Objektivní: Pacient orientovaný prostorem, časem, osobou. Spolupracuje. Při svlékání předklon a využití LHK. Nese tašku v pravé ruce, předvádí zlepšenou pohyblivost v P ramenním kloubu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Ovlivnit dechový stereotyp Uvolnit měkké tkáně v oblasti svalů ramene, trapesových svalů horní část, ovlivnit hypertonické svaly Protáhnout zkrácené svaly Zvýšit svalovou sílu prsních svalů, m. biceps brachii dx. Udržet až zvýšit kloubní pohyblivost v P ramenním kloubu Reedukace pohybového stereotypu abdukce ramenního kloubu, snaha o jeho zažití Edukace vhodné autoterapie na uvolnění trapesových svalů, biceps brachii vpravo., zvětšití kloubní pohyblivosti P ramenního kloubu Stabilizovat a centrovat zejména P ramenní kloub 44

Posílit fixátory lopatek Návrh terapie: Uvolnit měkké tkáně v obloasti P ramenního kloubu AGR dle Zbojana na zevní rotátotory ramenního kloubu, m.pectoralis major, minor, vpravo PIR dle Lewita na svaly m. sternocleidomastoideus, levator scapulae, trapesius horní část, infraspinatus, subscapularis PNF dle Kabata - 1. Diagonála, flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, pro sval m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzorec, uvolnění relaxační technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, caput longum, pectoralis major pars clavicularis Pasivní a aktivní pohyby P ramenního kloubu do všech směrů Stabilizace a centrace P ramenního kloubu Posilování fixátorů lopatek Provedení terapie: TMT v oblasti pravého ramenního kloubu, v průběhu m. biceps brachii vpravo., oblasti šíje za využití molitanového míčku Mobilizace glenohumerálního kloubu, AC sklouben, lopatky, do všech směrů u PHK. PIR m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM bilat., m. biceps brachii vpravo, m. subscapularis vpravo Posilování mm. rhomboidei v lehu na břiše, ADD paží a lopatek 8 x PNF dle Kabata 1. diagonála flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzorec, uvolnění technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, m. pectoralis major pars clavicularis Aktivní cvičení do abdukce, zevní rotace, flexe ramenního kloubu vsedě na lehátku 6 x 45