PŘÍRUČKA PRO ŽADATELE O GRANT- FOND PRO NESTÁTNÍ NEZISKOVÉ ORGANIZACE Příloha č. 1 FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ GRANTU 1. Základní informace 1.1. Název projektu: 1.2. Název projektu v anglickém jazyce: 1.3. Prioritní oblast: Ochrana životního prostředí a klimatické změny 1.4. Podpriorita: 1.5. Umístění projektu (kraj/nuts 2/místo Rozsah působnosti: 1.6. Datum zahájení realizace projektu Datum ukončení realizace projektu: 1.7. Plánovaná doba realizace projektu (měs.): 1.8. Souhrn rozpočtu: Celkové náklady projektu Požadovaný grant CZK Smluvní poměr grantu % 1.9. Anotace: 1.10. Anotace v anglickém jazyce: 1.11. Žadatel podává souběžně Žádost o poskytnutí Doplňkového grantu: 1.12. Projekt MÁ znaky veřejné podpory: /NE: 2. Informace o žadateli 2.1. Název a kontaktní údaje Název žadatele: Právní forma: IČ: Žadatel je plátcem DPH: Zástupce statutárního orgánu žadatele: Registrovaná adresa: Poštovní adresa (pokud je odlišná od výše uvedené registrované adresy): Internetová stránka: 2.2. Kontaktní osoba Jméno a příjmení: E-mail: Projektový e-mail: 1
Telefon: Mobil: 2.3. Charakteristika organizace: 2.4. Zkušenosti s projektovým řízením: Název projektu Výše získané dotace/grantu v Kč Období realizace projektu uveďte od do Název poskytovatele a programu Stručný popis projektu - uveďte stručně účel, cíle a výsledky projektu, role vaší organizace, náklady na projekt 3. Popis projektu 3.1. Zdůvodnění: 3.2. Celkový cíl projektu: 3.3. Cílová skupina a její potřeby: 3.4. Přínos projektu pro cílovou skupinu: 3.5. Aktivity a harmonogram Aktivita 1 název: Aktivita 1 - popis: Aktivita 1 - role : Aktivita 1 - zahájení Aktivita 1 - ukončení Aktivita 2 název: Aktivita 2 - popis: Aktivita 2 - role Aktivita 2 - zahájení Aktivita 2 - ukončení Aktivita 3 název: 2
Aktivita 3 - popis: Aktivita 3 - role Aktivita 3 - zahájení Aktivita 3 - ukončení Aktivita 4 název: Aktivita 4 - popis: Aktivita 4 - role Aktivita 4 - zahájení Aktivita 4 - ukončení Aktivita 5 název: Aktivita 5 - popis: Aktivita 5 - role Aktivita 5 - zahájení Aktivita 5 - ukončení Aktivita 6 název: Aktivita 6 - popis: Aktivita 6 - role Aktivita 6 - zahájení Aktivita 6 - ukončení Aktivita budování kapacity organizace název: Aktivita budování kapacity organizace - popis: 3
Aktivita budování kapacity - zahájení Aktivita budování kapacity - ukončení 3.6. Popis partnerství Partneři projektu: - úplný název - země původu Partner 1 - Partner 2 - Partner 3 - Partner 4-3.7. Očekávaný dopad projektu, projektové výstupy Předdefinované programové indikátory 1 Projekt informující o tématech udržitelného rozvoje, ochrany biodiverzity a klimatu pro cílové skupiny Projekt vedoucí k aktivnímu zapojení cílové skupiny do realizace projektových aktivit Projekt vedoucí k realizaci praktických opatření v oblasti ochrany biodiverzity a klimatu Označit Předdefinované projektové - počet - způsob doložení -související aktivita výstupy 1 Osvětové a vzdělávací akce a kampaně Provedené zásahy na přírodních lokalitách Aktivně zapojených osob Zapojené NNO Posílená kapacita příjemce grantu FNNO 1 specifické pro jednotlivé prioritní oblasti programu FNNO, viz Příručka pro žadatele FNNO 4
Volitelné projektové výstupy Volitelný projektový výstup, jednotka Počet Způsob doložení Související aktivita 3.7. Rizika a návrh na jejich odstranění Analýza rizik Identifikace rizika Míra rizika (1- nízká, 3 - střední, 5 - vysoká) Pravděpod obnost (1- nízká, 3 - střední, 5 - vysoká) Návrh na minimalizaci rizika 3.8. Udržitelnost projektu: 4. Organizace a řízení projektu 4.1. Organizační a řídící struktura pro realizaci projektu: 5. Veřejná podpora 5.1. Řešení veřejné podpory v souladu s platnými pravidly: 5.2. Projekt MÁ znaky veřejné podpory: /NE: 6. Horizontální témata 6.1. Projekt přispívá k prosazování zásad a principů dobré správy, podporuje jejich implementaci a rozvoj: Zásady dobré správy - zdůvodnění: 6.2. Projekt zohledňuje principy trvale udržitelného rozvoje, přispívá k zajištění trvale udržitelného rozvoje: Udržitelný rozvoj - zdůvodnění: 6.3. Projekt aplikuje nediskriminační přístup v celkové realizaci projektu a zohledňuje potřeby a podmínky žen a mužů, zohledňuje problémy a cíle rovnosti příležitosti: Rovné příležitosti - zdůvodnění: Širší společenský dopad 6.4. Projekt přispívá k eliminaci projevů podněcujících nenávist (hate speech) v kyberprostoru: Eliminace projevů podněcujících nenávist (hate speech) v kyberprostoru - zdůvodnění: 5
6.5. Projekt přispívá k boji proti extrémismu, rasové nenávisti, xenofobii, antisemitismu a homofobii: Boj proti extrémismu, rasové nenávisti, xenofobii, antisemitismu a homofobii - zdůvodnění: 6.6. Projekt podporuje toleranci, multikulturní porozumění a zapojení marginalizovaných skupin : Podpora tolerance, multikulturního porozumění a zapojení marginalizovaných skupin - zdůvodnění: 6.7. Projekt přispívá k sociální inkluzi Romů: Sociální inkluze Romů zdůvodnění: 6.8. Projekt přispívá k boji proti korupci: Boj proti korupci zdůvodnění: 6.9. Projekt přispívá k rovnosti příležitostí a potlačení sexuálního obtěžování, násilí na ženách a obchodování s lidmi: Zdůvodnění: 7. Publicita projektu 8. Poznámky a dodatečné informace žadatele 9. Kontrolní seznam Před odesláním zkontrolujte, zda vaše organizace i všichni partneři projektu splňují podmínky oprávněnosti (viz Příručka pro žadatele). Dále zkontrolujte, že žádost splňuje všechny body z následujícího seznamu: splňuje všechny podmínky oprávněnosti projektů a způsobilosti nákladů uvedené v Příručce pro žadatele je kompletní a vyplněná podle pokynů (jsou zodpovězeny všechny otázky ve Formuláři žádosti o poskytnutí grantu v systému Grantys, vyplněny všechny listy Rozpočtu) a údaje v ní uvedené si navzájem neodporují jsou přiloženy veškeré povinné přílohy elektronicky v předepsaném formátu dle Příručky pro žadatele obsahuje vyplněné a podepsané Prohlášení o partnerství vyhotovené žadatelem a každým z partnerů (pokud se na realizaci projektu budou podílet partneři) je podepsána zástupcem statutárního orgánu žadatele je v češtině, rozpočet je v CZK datum zahájení a ukončení (vč. délky realizace) odpovídá podmínkám Výzvy a Příručce pro žadatele je předložena v jednom originále v listinné podobě, elektronicky přes aplikaci Grantys a na CD/DVD. V souladu s Příručkou pro žadatele, předložte společně s vytištěnou žádostí následující povinné přílohy: Název přílohy Povinnost předložit i v listinné formě Náležitosti listinné verze Povinnost předložit v elektronické formě Rozpočet projektu SO 2, originál Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument žadatele 3 2 SO- Statutární orgán 3 V případě, že došlo ke změně právní formy u neziskové organizace, organizace předloží původní verzi i novou verzi (rozumí se Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument před a po změně právní formy organizace). 6
Výpis z příslušného rejstříku žadatele 4 Doklad o provedené transformaci žadatele 5 Prohlášení žadatele SO, originál Prohlášení o partnerství SO, originál Prohlášení o partnerství v AJ SO, originál Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument partnera ČR 2 Výpis z příslušného rejstříku partnera ČR 3 Doklad o provedené transformaci partnera z ČR 4 Výroční zpráva žadatele NE - Výroční zpráva partnera NE - Analýza vnějšího prostředí NE - Analýza potřeb organizace NE - Datum: Jméno, funkce a podpis zástupce statutárního orgánu žadatele : 4 Neziskové organizace předkládají výpis z původního rejstříku (rozumí se příslušný rejstřík, kde byla nezisková organizace registrována před 1. 1. 2014 a výpis z veřejného rejstříku vedeného soudem, který je od 1. 1. 2014 společným rejstříkem pro všechny typy neziskových organizací, s výjimkou účelových zařízení církve. Původní občanská sdružení předkládají stanovy, ve kterých je vyznačen zápis o registraci ze strany Ministerstva vnitra s uvedením data registrace a nový výpis z veřejného rejstříku vedeného soudem. Účelová zařízení církve předkládají výpis z rejstříku Ministerstva kultury. 5 V případě, že se nezisková organizace transformovala, předloží Rozhodnutí o změně právní formy zápis ve formě notářského zápisu a zápis změny právní formy. 7