Psychosomatické rodiny -? Aneb: Může za to Minuchin? 15. konference psychosomatické medicíny IDENTITA PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY 16. 18. října 2014 v Liberci K a r e l B a l c a r Pražská vysoká škola psychosociálních studií
Co (skoro) všechno přispívá k psychosomatickému onemocnění člověka... PROSTŘEDÍ Prožitkově přetěžující nároky a události ve vztahu s bezprostředním okolím závažné životní události drobné každodenní nepříjemnosti ORGANISMUS Konstituční nebo získaná labilita regulačních soustav nervové, hormonální, imunitní Nedostatečná či nadměrná aktivace regulačních soustav Poruchy ve struktuře a funkci regulačních dějů ORGÁN, TKÁŇ Zvýšená zranitelnost funkce nebo struktury určitého orgánu či tkáně Déletrvající přetížení funkce nebo struktury určitého orgánu či tkáně Předchozí poškození struktury orgánu či tkáně RODINA Poruchová interakce, struktura či vývoj řešení osobních frustrací a konfliktů tělesnými příznaky vyrovnávání a uchovávání rodinné (dys)funkce přítomností nemoci a nemocného OSOBNOST Zvýšená pohotovost vnímat situace jako ohrožující specifická úzkostnost na základě zkušenosti obecná temperamentová úzkostnost Povahové vlastnosti přispívající ke vzniku stresu chování typu A (popř. typu C?) alexitýmie Nedostatečná schopnost či dovednost zvládat právě působící zátěž relativně nepostačující obecné poznávací schopnosti relativně nerozvinuté dovednosti v oblasti zátěže Maladaptivní strategie zvládání stresu např. přejídání Neřešený intenzívní vnitřní konflikt motivů závislost x (hostilní) sebeprosazení Psycho-viscerální učení podmiňování respondentní a operantní vliv nápodoby
Pojem psychosomatická rodina Teoretický model takové dysfunkční rodinné struktury a dynamiky, která podstatně zvyšuje pravděpodobnost, že tísňový stav v rodinných vztazích a interakcích se projeví vznikem, přetrváváním, proměnami a působením právě (psycho)somatické poruchy u některého či některých členů rodiny. Předpokládá se pravidelná souvislost mezi aktuální intenzitou a povahou rodinné tísně a časem, místem, intenzitou a průběhem somatického poruchového příznaku. ( Rodinná tíseň zde = stav vyvolávaný pro rodinu právě nesplnitelnými nároky na změnu ve vztazích či vzájemném chování, neřešeným nebo nevhodně řešeným rodinným konfliktem či problémem, vztahovou nebo praktickou krizí v rodině...)
Jak to před půl stoletím vyzkoumal Salvador Minuchin Popud k zavedení a užívání pojmu psychosomatická rodina daly především práce: Minuchin, S., Montalvo, B., Guerney, B., Rosman, B., Schumer, F. Families of the slums: An exploration of their structure and treatment. New York: Basic Books, 1967. Minuchin, S. Families and family therapy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1973. Minuchin, S., Baker, L., Rosman, B., Liebeman, R., Milman, L., Todd, T. A conceptual model of psychosomatic illness in children. Family organization and family therapy. Archives of General Psychiatry, 1975, 32, 1031 1038. Minuchin, S., Baker, L., Rosman, B. Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1978.
Jak to Minuchinovi a spol. vyšlo? Ve svém modelu z r. 1975 Minuchin popsal a pozorováním rodinné interakce v rodině výzkumně podpořil tři nutné podmínky pro vznik a přetrvávání psychosomatických poruch u dětí (!) v rodině: Určité uspořádání vztahů v rodině Zapojení dítěte do konfliktu mezi rodiči Zvýšená somatická zranitelnost dítěte Pro připomenutí: Rodinnou interakci Minuchin zkoumal při plnění rodině standardně uloženého společného úkolu na vzorku celkem 45 rodin s nemocným dítětem, z toho 11 s mentální anorexií, 9 s psychosomatickým labilním diabetem, 10 s astmatem.
Minuchinovy znaky psychosomatické rodiny Typická skladba vztahů a interakcí v rodině se zvýšeným sklonem ke vzniku psychosomaticky podmíněného onemocnění se vyznačuje čtyřmi znaky: Propletenost... nejasnost či nedostatek rozhraničení mezi jednotlivými členy a širšími funkčními součástmi rodiny. Rigidita... nepřizpůsobivá strnulost vztahů a chování, pokud je nutná vývojová či situační změna ve způsobu rodinného soužití. Přehnané ochraňování... nadměrná péče členů rodiny o chránění druhých před přehnaně vnímanými znaky ohrožení či tísně. Neřešení konfliktů... nepřijatelnost otevřeného jednání o konfliktních vztazích a situacích, vedoucí k vyhýbání jejich přiznání, zveřejnění a odpovědnému řešení.
Homeostatická funkce onemocnění v rodině Psychicky (spolu)podmíněné tělesné onemocnění člena rodiny je vztaženo k tradičnímu pojmu rovnováhy v rodinné soustavě při naplňování či frustrování vzájemných potřeb. Vnímaná přítomnost nemoci a účinky jejích projevů na dění v rodině jí slouží jako homeostat, zajišťující vyrovnávání napětí mezi vzájemně nenaplněnými potřebami členů rodiny. Aktuálně zakoušeného vyrovnání dociluje rodina za cenu dlouhodobého zhoršování takto vyvolané dysfunkční patologické rovnováhy v její vztahové struktuře a zpravidla i přítomného chorobného stavu. Onemocnění tak je jednak (1) důsledkem vzrůstajícího psychosociálního napětí v rodinných vztazích, tedy signálem poruchy v nich, jednak (2) způsobem aktuálně účinného (byť déledobě škodlivého náhražkového vyrovnávání chronicky frustrovaných potřeb změny v uspořádání života rodiny. (Nabízí se tu pochybnost, zda model homeostázy opravdu odpovídá veškerému probíhajícímu autoregulačnímu dění v rodině, nebo zda se alespoň některé z jejích důležitých sebeřídících funkcí neřídí jiným principem. Tato otázka se netýká tématu přímo a v popisu vývoje pojmu psychosomatická rodina ji ponechávám mimo.)
Homeostatická funkce onemocnění v rodině Příklad: TRIANGULACE STRES O Obávaný neřešený konflikt Musíme pečovat o nemocné dítě! M + ÚLEVA + Teď není čas na spory! Buď na MÉ straně! + Buď na MÉ straně! + Teď není čas na spory! D Astmatický záchvat
Kritické zkoumání minuchinovského modelu Z přehlédnutých, přinejmenším zčásti reprezentativního souboru řady výzkumných nebo teoretických studií k původnímu pojetí psychosomatické rodiny, lze souhrnně vytknout závěry: Vysloveně odmítavé vůči (rodinně-)psycho-somatickému přístupu ke zjevně tělesným onemocněním. Kritické vůči výzkumným nebo klinickým nálezům, z nichž tento model vychází, a požadující lépe metodologicky připravené zkoumání. Vstřícné, z původního pojetí vycházející či na ně se odvolávající, avšak metodologické a teoretické revidování výchozích pojmů včetně jejich jednoznačné operacionalizace podle metody, obsahového rozlišení podle druhu poruchy, vývojové úrovně rodiny jako celku a její aktuální situace. Dílčí, někdy i případově ilustrované, rozbory, které ilustrují buď platnost tohoto modelu vcelku či v některých jeho částech, nebo jeho právě vyžadované obměny.
Teoretický předpoklad rovnovážných stavů a homeostatického vyvažování v rodinách (a v jednotlivcích) platí všude, nebo je v něčem (a v čem?) nesprávný a je nutno nahradit jej jiným principem, který lépe vyhoví výkladu lidské činnosti včetně stonání a choření jednotlivce v rodině? Obecnější otázky k podobě a platnosti modelu Znaky rodinné struktury, jejich teoretické a praktické vymezení, vysvětlování jejich úlohy při psychosomatickém onemocnění stojí to vůbec za námahu? Platí předpoklad psychosomatogenní rodiny? Metody jejich zjišťování jejich citlivost, platnost a přenosnost dokážeme se jimi vůbec strefit do toho, oč jde? Údaje o vazbách a interakcích pozorovaných v celé rodinné soustavě a údaje k tomu získávané od jejích členů jak souvisí vlastnosti rodiny a vlastnosti jednotlivce? Máme věřit na všemoc systému (rodiny) vůči jeho částem, nebo spíš na jeho určení sloučením individuálních vlastností jeho členů? Podoba modelu rodinné struktury a dynamiky je užitečnější v pojmech typu, nebo dimenzí? Co nám k tomu ukazuje zkušenost?
Co tedy s tím my zde a nyní? Tento přehled měl původně sloužit jako úvod k diskusnímu semináři o tom, nakolik v praktické péči o rodiny s (psycho)somaticky nemocným členem může být tradiční Minuchinův model psychosomatické rodiny, popřípadě jemu podobný typologický obraz o psychosociálních podmínkách a pochodech vzniku, vývoji a trvání poruchy v rodinách vůbec přijatelný s ohledem na to, s čím se v práci běžně setkáváme; v něčem (v čem?) nějak (jak, čím?) pro naši praktickou práci užitečný, nebo ne; jaké znaky rodinné či partnerské vztahové struktury, interakce, účelné úlohy tělesných příznaků sami ve své práci častěji pozorujeme; zda tedy ponechat tento model (popřípadě i jiné zobecňující obrazy) raději jeho badatelskému osudu, nebo si jej přece jen ve vlastní praxi zkusit ověřit. (Sám jsem v tom rozpačitý podobně, jako jsou ty přece jen nejednoznačné výsledky různých zde přehlédnutých studií. Cením si toho, že mi teoretický model nabízí vedle diagnostických vodítek i celkem přijatelné vysvětlení, co a proč se to v psychosomaticky nemocných rodinách děje nebo může dít, na druhou stranu s konkrétní rodinou pracuji spíš jako s originálem svého druhu, u kterého skladbu vlastností, vlivů a účinků různého druhu vždy nově objevuji, než jako s dalším případem typu psychosomatické rodiny, což asi dělá každý ze zde přítomných.)
Odkazy k použitým zdrojům 1 (kromě již uvedených základních Minuchinových prací) Aragona, M. Catpano, R., Loriedo, C., Alliani, D. The psychosomatic family system: Are families with eating disorders more enmeshed and rigid than normal controls? Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences, 2011, 4, 1, 10-15. Coyne, J. C. Family interaction and health: Recalling demise of the psychosomatic family model. Introduction to symposium held at International Congress of Behavioral Medicine, Groningen, August 2014. Accessible at http://coynester.wordpress.com/2013/08/14/family-interaction-and-health-recallingdemise-of-the-psychosomatic-family-model/ Herpertz-Dahlmann, B., Seitz, J., Konrad, K. Aetiology of anorexia nervosa: From a psychosomatic family model to a neuropsychiatric disorder? J. of Clinical Neuroscience, 2011, 261, Supp. 2: 177-181. Kaugars, A. S., Klinnert, M. D., Bender, B. G. Family influences on pediatric asthma. J. of Pediatric Psychology, 2004, 29, 7, 475-491. Kékes Szabó, M., Kováry, Z. Comparative study of static and dynamic family representations in psychosomatic families. Case study. European Psychiatry, Suppl. 1, 2014, 1.
Odkazy k použitým zdrojům 2 Kog, E., Vandereycken, W., Vertommen, H. Towards a verification of the psychosomatic family model. A pilot study of 10 families with an anorexia/bulimia nervosa patient. International Journal of Eating Disorders, 1985a, 4, 525-538. Kog, E., Vandereycken, W., Vertommen, H. The psychosomatic family model. A critical analysis of family interaction concepts. J. of Family Therapy, 1985b, 7, 31-44. Kog, E., Vertommen, H., Vandereycken, W. Minuchin s psychosomatic family model revised: A concept-validation study using a multitrait-multimethod approach. Family Process, 1987, 26, 2, 235-253. Kramer, S. H. Bulimia and related eating disorders: A family systems perspective. Unpublished doctoral dissertation, California School of Professional Psychology, San Diego, 1983. Kramer, S. H. Family structure of interpersonal relationships in the eating disorders. In: Blinder, B. J., Chaitin, B. F., Goldstein, R. The eating disorders. PMA Publishing Corp., 1988, 165-176. Liedtke, R. Socialization and psychosomatic disease: An empirical study of the educational style fo parents with psychosomatic children. Psychotherapy and Psychosomatics, 1990, 54, 208-213.
Odkazy k použitým zdrojům 3 Miller, I., Swinney, G. Counseling philosophy and the consciousness restructuring process. Asklepia Foundation, 2000. Accessible at http://www.reocities.com/ioa_m/chaosophy2/counselcrp.htm Northey, Suzane, Griffin, W A., Krainz, S. A partial test of the psychosomatic family model: Marital interaction patterns in asthma and nonasthma families. J. of Family Psychology, 1998, 12, 2, 220-233. Spannuth, W. A. Family structure in eating disorders.1997. Accessible at www.vanderbilt.edu/ans/psychology/health_psychology/famstruc.htm Strober, M. The significance of bulimia in juvenile anorexia nervosa: An exploration of possible etiological factors. International Journal of Eating Disorders, 1981, 1, 28-43. Theodoratou-Bekou, M., Andreopoulou, O., Andriopoulou, P., Wood, B. Stressrelated asthma and family therapy: Case study. Annals of General Psychiatry, 2012, 11, 28. Wirsching, M., Stierlin, H. Psychosomatics: I. Psychosocial characteristics of psychosomatic patients and their families. Family Systems Medicine, 1985, 3, 1, 6-16.