LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

Strana: 1/94 Počet příloh: 1 LABORATORNÍ PŘÍRUČKA Oddělení klinické biochemie a hematologie ALMEDA, a.s. - Městská nemocnice Neratovice Zpracoval(a): Ing. Zuzana Hrubcová (vedoucí OKBH) Václava Drahoňovská (vrchní laborantka) Datum schválení: 3.5.2012 Platnost od: 3.5.2012 Revize: 1x za 2 roky Ověřil(a): MUDr. Eugen Liška (lékařský garant) Řízený výtisk č.: 1 Datum tisku: 3.5.2012 Schválil(a): Ing. Zuzana Hrubcová (vedoucí OKBH) Rozdělovník: vedoucí OKBH - 1 -

Strana: 2/94 Počet příloh: 1 OBSAH A Úvod LP A-01 Předmluva 4 B Informace o laboratoři LP B-01 Identifikace laboratoře a údaje 5 LP B-02 Základní informace o laboratoři 5 LP B-03 Zaměření laboratoře 6 LP B-04 Úroveň a stav akreditace pracoviště 6 LP B-05 Organizace laboratoře, její vnitřní členění, vybavení a obsazení 6 LP B-06 Spektrum nabízených služeb 7 LP B-07 Popis nabízených služeb 7 C Manuál pro odběry primárních vzorků LP C-01 Základní informace 9 LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) 10 LP C-03 Požadavky na urgentní vyšetření 11 LP C-04 Ústní požadavky na vyšetření 12 LP C-05 Používaný odběrový systém 13 LP C-06 Příprava pacienta před vyšetřením 14 LP C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku 15 LP C-08 Odběr vzorku 15 LP C-09 Množství vzorku 17 LP C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita 18 LP C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky 18 LP C-12 Informace k dopravě vzorků 19 LP C-13 Informace o zajišťovaném svozu vzorků 19 D Preanalytické procesy v laboratoři LP D-01 Příjem žádanek a vzorků 20 LP D-02 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků 20 LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky 21 LP D-04 Vyšetřování smluvními laboratořemi 21 E Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří LP E-01 Hlášení výsledků v kritických intervalech 23 LP E-02 Informace o formách vydávání výsledků 24 LP E-03 Typy nálezů a laboratorních zpráv 24 LP E-04 Vydávání výsledků přímo pacientům 25 LP E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření 25 LP E-06 Změny výsledků a nálezů 25 LP E-07 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku 26 LP E-08 Konzultační činnost laboratoře 27 LP E-09 Způsob řešení stížnosti 27 LP E-10 Vydávání potřeb laboratoří 28 LP E-11 Samoplátci a cizinci 29-2 -

Strana: 3/94 Počet příloh: 1 F Množina laboratorních vyšetření poskytovaných laboratoří LP F-01 Abecední seznam vyšetření 30 LP F-02 Abecední seznam funkčních testů 88 G Pokyny a instrukce LP G-01 Pokyny pro oddělení 91 LP G-02 Pokyny pro pacienty 93 H Přílohy LP H-01 Požadavkový list (žádanka) 94-3 -

Strana: 4/94 Počet příloh: 1 A - ÚVOD LP A-01 Předmluva Vážené kolegyně, vážení kolegové, vážení pacienti, tato laboratorní příručka je určena všem uživatelům laboratorních služeb a to jak odborníkům (klinikům, ambulantním lékařům, zdravotnickému personálu), tak i laické veřejnosti (našim pacientům). Laboratorní příručka obsahuje informace o provozu a organizaci laboratoře, o všech vyšetřeních prováděných na našem oddělení. Součástí jsou i pokyny pro správnou přípravu pacienta před odběrem vzorku, příjem vzorků a jejich zpracování a vydávání výsledkových listů. Obsah Laboratorní příručky je koncipován v souladu s požadavky normy ČSN EN ISO15189 Zdravotnické laboratoře zvláštní požadavky na jakost a způsobilost. Jejich dodržování by mělo vést k eliminaci výskytu chyb, ke zvýšení ochrany pacienta a kvality prováděných vyšetření. Doufáme, že v ní naleznete všechny potřebné informace důležité pro naši vzájemnou spolupráci. Kolektiv pracovníků Oddělení klinické biochemie a hematologie ALMEDA,a.s., Městská nemocnice Neratovice - 4 -

Strana: 5/94 Počet příloh: 1 LP B-01 Identifikace laboratoře B Informace o laboratoři Název organizace: ALMEDA,a.s., Městská nemocnice Neratovice Identifikační údaje: IČO: 25079174 Typ organizace: nestátní zdravotnické zařízení Statutární zástupce organizace: Dipl.-Ing. Dr. Jochen Sagadin, MBA Mgr. Zuzana Kolbasová, MBA členové představenstva společnosti Adresa: Název laboratoře: Oddělení klinické biochemie a hematologie Adresa: Umístění: budova nemocnice, 2.n.patro Okruh působnosti laboratoře: - akutní a neakutní lůžková péče - odborné ambulance - ambulance praktických lékařů Vedoucí oddělení: Ing. Zuzana Hrubcová Telefonické spojení: vedoucí oddělení: 315 637 490 laboratoř: 315 637 303, 315 637 301 e-mail: analytik.okbh@almeda.cz Provozní doba: nepřetržitý provoz LP B-02 Základní informace o laboratoři Název laboratoře: Adresa: Vedoucí oddělení: Lékařský garant Vrchní laborantka Provozní doba: Oddělení klinické biochemie a hematologie Ing. Zuzana Hrubcová tel.: 315 637 490 e-mail: analytik.okbh@almeda.cz MUDr. Eugen Liška tel.: 315 637 490 e-mail: okbh@almeda.cz Václava Drahoňovská tel.: 315 637 301 e-mail: drahonovska@almeda.cz nepřetržitý provoz tel.: 315 637 303, 315 637 301-5 -

Strana: 6/94 Počet příloh: 1 LP B-03 Zaměření laboratoře Oddělení klinické biochemie a hematologie je součástí zdravotnického zařízení ALMEDA,a.s., Městská nemocnice Neratovice. OKBH provádí odběry krve biochemická vyšetření imunochemická vyšetření hematologická vyšetření LP B-04 Úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoř je evidována v Registru klinických laboratoří Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře při ČLS JEP a připravuje se na zavedení a plnění Národních akreditačních standardů pro klinické laboratoře dle normy ČSN EN ISO 15 189 - Zdravotnické laboratoře - Zvláštní požadavky na jakost a způsobilost. Laboratoř má zaveden systém interní kontroly kvality a účastní se systému externího hodnocení kvality SEKK Pardubice, řídí se platnou legislativou a dostupnými doporučeními odborných společností. LP B-05 Organizace laboratoře, její vnitřní členění, vybavení a obsazení Laboratoř poskytuje služby pro akutní i neakutní lůžkovou péči, ambulantní specialisty a praktické lékaře. Zajišťuje nepřetržitý provoz s přesně definovaným spektrem akutních, rutinních a specializovaných vyšetření. Organizačně je rozdělena na jednotlivé úseky podle jejich vybavení a prostorového rozmístění: 1. odběrové pracoviště 2. pracoviště pro příjem materiálu a administrativu 3. pracoviště klinické biochemie 4. pracoviště analýzy moče 5. pracoviště hematologie Pracovní režim OKBH je popsán v následujících tabulkách. Pracovní režim odběrového pracoviště pondělí pátek 7:00 11:00 rutinní odběry pondělí pátek 11:00 13:00 statimové odběry Pracovní režim laboratorní části OKBH, pracoviště pro příjem materiálu a administrativy 6:00 19:00 příjem a zpracování biologického materiálu pro lůžkové oddělení a výdej výsledků 6:45 7:00 7:00 11:00 glykemické křivky příjem biologického materiálu k rutinním vyšetřením z odběrového pracoviště, ambulancí a svozu 6:00 10:30 příjem biologického materiálu pro spolupracující laboratoř 7:00 19:00 průběžné zpracování přijatého materiálu, provádění analýz 19:00 7:00 ústavní pohotovostní služba 7:00 15:00 průběžný tisk, třídění a výdej výsledkových listů nepřetržitě 24 hod. statimový provoz - 6 -

Strana: 7/94 Počet příloh: 1 Provoz laboratoře zajišťuje 7 laborantek a 1 administrativní pracovnice ve směnném provozu do 19:00 hodin, po kterém následuje ústavní pohotovostní služba ve všední den 19:00 7:00 hodin, o víkendech a svátcích od 7:00 7:00 hodin následujícího dne. Svoz vzorků biologického materiálu zajišťuje laboratoř nemocniční svozovou službou. Vybavení laboratoře: biochemický analyzátor imunochemický analyzátor hematologický analyzátor analyzátor krevních plynů analyzátor glukózy koagulometr analyzátor pro stanovení glykovaného hemoglobinu analyzátor pro chemickou analýzu moči centrifugy mikroskopy LP B-06 Spektrum nabízených služeb OKBH ALMEDA, a.s., Městská nemocnice Neratovice poskytuje: odběry žilní a kapilární krve biochemická vyšetření imunochemická vyšetření hematologická vyšetření koagulační vyšetření funkční a zátěžové testy skladování krevních konzerv a mražené plazmy konzultační služby zajištění vyšetření, které laboratoř neprovádí LP B-07 Popis nabízených služeb Akutní provoz Provádí se vyšetření statim a vyšetření z vitální indikace. Statimová vyšetření: - provádějí se nepřetržitě 24 hodin - mají přednost před ostatními vyšetřeními - biologický materiál je předáván osobně na OKBH - žádanky jsou označeny STATIM a musí obsahovat minimálně: jednoznačnou identifikaci pacienta, datum a hodinu odběru, identifikační razítko oddělení, podpis lékaře, jednoznačně vyznačené požadavky - biologický materiál je dodán společně se žádankou a je označen jménem, příjmením a rodným číslem pacienta (identifikační číslo) - laborantka telefonicky informuje oddělení nebo ambulanci, že statimová vyšetření jsou zpracována - laboratoř informuje telefonicky oddělení o výsledcích nacházejících se v kritických intervalech, ostatní výsledky mají oddělení k dispozici v NIS. V případě, že se jedná o statimové vyšetření vyžádané ambulantním nebo praktickým lékařem, laboratoř nahlásí telefonicky výsledky vyšetření. - 7 -

Strana: 8/94 Počet příloh: 1 Vyšetření z vitální indikace: - provádějí se nepřetržitě 24 hodin - mají přednost před ostatními vyšetřeními - biologický materiál je předáván osobně na OKBH - žádanky jsou označeny VITÁLNÍ INDIKACE (VI) a musí obsahovat minimálně: jednoznačnou identifikaci pacienta, datum a hodinu odběru, identifikační razítko oddělení, podpis lékaře, jednoznačně vyznačené požadavky - biologický materiál je dodán společně se žádankou a je označen jménem, příjmením a rodným číslem pacienta (identifikační číslo) - laboratoř informuje telefonicky oddělení o výsledcích, a to i průběžných, zaznamenává čas a komu byly výsledky hlášeny Tabulka vyšetření poskytovaných v režimu statim a vitální indikace sérum glukóza, urea, kreatinin, natrium, kalium, chloridy, vápník, fosfor, hořčík, bilirubin celkový a konjugovaný, AST, ALT, GGT, LDH, AMS, ALP, CK, CRP, albumin, celková bílkovina, laktát, troponin T hs, myoglobin krev krevní obraz se strojovým 5-populačním diferenciálem, ABR (ph, pco2, po2) plazma APTT, INR (Quick), D-Dimer moč chemicky a močový sediment, amyláza v moči Rutinní provoz - vyšetření se provádějí v pracovních dnech - výsledky vyšetření jsou vydávány v den doručení materiálu - žádanka obsahuje jednoznačnou identifikaci pacienta (rodné nebo jiné identifikační číslo, jméno, příjmení), kód zdravotní pojišťovny pacienta, hlavní diagnózu, datum požadavku, identifikační razítko oddělení nebo ambulance (IČP, odbornost, jméno lékaře, telefon), jméno odebírajícího pracovníka, datum a čas odběru - biologický materiál je dodán se žádankou a je označen jménem, příjmením, rodným číslem popř. jiným identifikačním číslem pacienta Tabulka vyšetření poskytovaných v rutinním provozu sérum glukóza, urea, kreatinin a clearence kreatininu, kyselina močová, natrium, kalium, chloridy, železo, vápník, fosfor, hořčík, bilirubin celkový a konjugovaný, AST, ALT, GGT, ALP, AMS, LDH, cholesterol, HDL cholesterol, triacylglyceroly, troponin T hs, CK, celková bílkovina, albumin, CRP, TSH, T4, freet4, T3, hcg, myoglobin krev krevní obraz se strojovým 5-populačním diferenciálem, přímé eosinofily, retikulocyty, ABR (ph, pco2, po2), laktát, glykovaný hemoglobin, sedimentace erytrocytů, OGTT (Orální glukózový toleranční test), glykemický profil plazma APTT, INR (Quick), D-Dimer, fibrinogen moč chemické a morfologické vyšetření, Hamburgerův sediment, amyláza, glukóza, natrium, kalium, chloridy, vápník, fosfor, urea, kreatinin, kyselina močová stolice stěr na roupy Ústavní pohotovostní služba ÚPS probíhá v pracovních dnech od 19:00 do 7:00 hodin, o víkendech a svátcích nepřetržitě 24 hodin. Všechny požadavky jsou zpracovávány v režimu STATIM a podléhají pravidlům a požadavkům na akutní provoz, popř. vitální indikaci. - 8 -

Strana: 9/94 Počet příloh: 1 C Manuál pro odběry primárních vzorků LP C-01 Základní informace LP F-01 Abecední seznam vyšetření LP C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku LP C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku LP C-05 Používaný odběrový systém LP C-09 Množství vzorku LP G-01 Pokyny pro oddělení LP G-02 Pokyny pro pacienty LP E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření Abecedně seřazená vyšetření s informacemi o odběru primárního vzorku ke každé jednotlivé metodě. Základní informace pro správné vyplnění identifikace pacienta na žádanku pro rutinní a statimové vyšetření. Zásady pro označení primárního vzorku. Pokyny k používání odběrového systému pro získání primárního vzorku. Informace o typu primárního vzorku a jeho množství, které se má odebrat. Pokyny pro oddělení a pacienty, jak postupovat při získávání primárních vzorků. Instrukce týkající se časových limitů pro požadování dodatečných analýz, včetně opakování chybných analýz. Další souvisejících kapitoly Laboratorní příručky: LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) LP C-03 Požadavky na urgentní vyšetření LP C-04 Ústní požadavky na vyšetření LP C-05 Používaný odběrový systém LP C-06 Příprava pacienta před vyšetřením LP C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku LP C-08 Odběr vzorku LP C-09 Množství vzorku LP C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita LP C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky LP C-12 Informace k dopravě vzorků LP C-13 Informace o zajišťovaném svozu vzorků LP D-01 Příjem žádanek a vzorků LP D-02 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky - 9 -

Strana: 10/94 Počet příloh: 1 LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) Základním požadavkovým listem OKBH je žádanka ve formátu A4 zelené barvy s názvem Objednávka laboratorního vyšetření ˮ, viz příloha laboratorní příručky LP H-01. V případě vyšetření, které laboratoř neprovádí, jsou k dispozici požadavkové listy spolupracujících laboratoří. žádanka je určena pro současné dodání více materiálů od jednoho pacienta horní část požadavkového listu je určena pro vyplnění údajů o pacientovi, odběru a osobě požadující vyšetření žádanka je určena pro rutinní i statimové vyšetření, v případě režimu STATIM se zaškrtne červeně označené pole u požadavku Statim žádanka zahrnuje nabídku vyšetření, které provádí laboratoř, s označením typu biologického materiálu vyšetření, která nejsou v nabídce, lze zapsat do pravé dolní části žádanky (Jiná sdělení laboratoři), nebo použít požadavkový list spolupracující laboratoře Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na požadavkovém listu Jméno a příjmení pacienta Rodné číslo pacienta nebo přidělené identifikační číslo pojišťovnou (není-li pacient obyvatelem ČR a je pojištěný v ČR) Datum narození (není-li pacient obyvatelem ČR a i u samoplátců) Kód zdravotní pojišťovny pacienta Minimálně základní diagnóza pacienta Název oddělení nebo ambulance (součástí razítka) Jméno lékaře ordinujícího vyšetření IČP a odbornost lékaře (součástí razítka) Podpis lékaře Telefonický kontakt na oddělení nebo ambulanci Datum a čas odběru Identifikace osoby provádějící odběr Požadovaná vyšetření (označení křížkem) Urgentnost analýzy (statim, vitální indikace) Nepovinné údaje: doplňující informace k diagnóze, klinické informace doplňující informace o typu primárního vzorku, podmínky, za kterých byl primární vzorek získán informace o datu a času zahájení transportu vzorku do laboratoře informace o vydání výsledku, např. předání osobně pacientovi, požadovanou kopii jakékoliv jiné údaje, které považuje lékař za vhodné sdělit laboratoři Laboratoř nesmí přijmout tyto požadavkové listy: žádanku ambulantního pacienta s razítkem lůžkového oddělení (odbornost H) nebo jednotek intenzivní péče (odbornost I) žádanku hospitalizovaného pacienta s razítkem ambulance žádanku u pacientů ve věku 19 let a starších s razítkem pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost (odbornost 002), pracoviště pediatrie (odbornost 301) žádanku pro muže s razítkem gynekologické ambulance nebo oddělení (odbornost 603,604) - 10 -

Strana: 11/94 Počet příloh: 1 Postup při nesprávné identifikaci viz dokument LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci Postup při odmítnutí vzorku viz dokument LP D-02 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků Požadavkové listy jsou skladovány po předepsanou dobu 5 let. LP C-03 Požadavky na urgentní vyšetření 1) Indikace akutních vyšetření v lůžkových zařízeních: - u pacientů právě přijatých v těžkém stavu - při náhlé změně zdravotního stavu pacienta - při radikální změně léčby - u pacientů napojených na přístrojovou techniku nebo řízení fyziologických funkcí - před naléhavým operačním výkonem, kdy anestezie nebo samotný výkon vyžadují neodkladné laboratorní vyšetření 2) Indikace akutních vyšetření v ambulantní složce: - u nemocných v závažném nebo akutně zhoršeném stavu, kteří se právě dostavili k vyšetření do ordinace nebo při lékařské návštěvní službě, a to tehdy, když by výsledek akutního vyšetření mohl bezprostředně ovlivnit péči o nemocného pokud ošetřující lékař zjistí závažný biochemický nález, je povinen zajistit předání nálezu při hospitalizaci 3) Postup pro přijetí biologického materiálu a požadavkových listů: - biologický materiál na akutní vyšetření musí být dodán na OKBH neprodleně po odběru - biologický materiál na akutní vyšetření musí být dodán s předepsaným požadavkovým listem označeným STATIM - biologický materiál a požadavkový list na akutní vyšetření se předávají na OKBH osobně, tj. do rukou laborantky - požadavkový list na akutní vyšetření musí obsahovat povinné identifikační znaky, viz LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) - biologický materiál musí být řádně označen (jméno a příjmení pacienta, identifikační číslo pacienta) 4) Zpracování akutních vyšetření a hlášení výsledků: - analýza akutně požadovaných vyšetření se provede neprodleně po přijetí materiálu - výsledky akutních vyšetření se vydávají v podobě tištěného výsledkového listu, u hospitalizovaných pacientů i v elektronické podobě (NIS) - laborantka telefonicky informuje oddělení nebo ambulanci, že akutní vyšetření jsou zpracována - kritické hodnoty výsledků sděluje laborantka telefonicky, na žádost lékaře může telefonicky sdělit i výsledky ostatních vyšetření - za telefonicky sdělené výsledky vyšetření laboratoř nenese odpovědnost, pro lékaře jsou rozhodující a závazné výsledky předané v tištěné nebo elektronické podobě 5) Akutní provoz na OKBH: - požadavky na akutní vyšetření jsou přijímány denně 24 hodin nepřetržitě - rozsah akutních vyšetření je uveden v dokumentu LP B-07 Popis nabízených služeb - přístup k urgentním vyšetřením není nijak omezen, neměl by se ale zneužívat - 11 -

Strana: 12/94 Počet příloh: 1 LP C-04 Ústní požadavky na vyšetření Ze vzorků dodaných do laboratoře lze dodatečně, po telefonickém doobjednání, provádět vyšetření za dodržení těchto pravidel : Dodatečná vyšetření požadovaná v režimu STATIM jsou neprodleně provedena po telefonickém doobjednání, požadavek je zapsán do LIS ( doobjednáno na žádost lékařeˮ ), oddělení musí dodatečně zaslat požadavkový list (do 24 hodin). LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) LP C-03 Požadavky na urgentní vyšetření LP E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření Dodatečná vyšetření požadovaná v režimu RUTINA lze telefonicky doobjednat, požadavek je zapsán do LIS ( doobjednáno na žádost lékařeˮ ), oddělení nebo ambulance musí dodatečně zaslat požadavkový list (do 24 hodin). LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) LP E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření Laboratoř skladuje vzorky pro dodatečné analýzy podle následující tabulky: sérum 7 dní v lednici při teplotě +2 až +8 C krev do konce provozní doby daného dne plazma do konce provozní doby daného dne moč do konce provozní doby daného dne Dodatečná vyšetření lze u některých analytů provést s určitým omezením, které je dáno stabilitou analytu v biologickém materiálu. Tabulka nejméně stabilních analytů glukóza 24 hodin po separaci při teplotě 20 25 C bilirubin 8 hodin po separaci při teplotě 20 25 C Na, K, Cl 8 hodin po separaci při teplotě 20 25 C krevní obraz 6 hodin při teplotě 20 25 C Protrombinový čas týká se získané plazmy 6 hodin při teplotě 20 25 C APTT - týká se získané plazmy 6 hodin při teplotě 20 25 C D-Dimer - týká se získané plazmy 6 hodin při teplotě 20 25 C Po uplynutí uvedeného časového intervalu nebude laboratoř tato vyšetření provádět a je nutný nový odběr vzorku. Stability všech vyšetřovaných analytů jsou uvedeny u jednotlivých vyšetření v dokumentu LP F-01 Abecední seznam vyšetření. - 12 -

Strana: 13/94 Počet příloh: 1 LP C-05 Používaný odběrový systém Základní odběrový systém: uzavřený vakuový systém B-D Vacutainer Doplňkové odběrové pomůcky: kapiláry, plastové zkumavky, plastové kelímky, plastové nádobky se šroubovacím červeným víčkem, kónické plastové zkumavky, mikrozkumavky s uzávěrem, mikrokapiláry Jehly určené k venepunkci: jehla Vacutainer černá, zelená nebo žlutá a jednorázový držák na jehly Kopíčka pro kapilární odběr: sterilní lancety PENTA 5 Typ biologického materiálu Typ odběrového materiálu Příklad použití Srážlivá žilní krev (S - sérum) Plastová zkumavka B-D Vacutainer s gelem a aktivátorem srážení - žlutý uzávěr Plastová zkumavka B-D Vacutainer s gelem a aktivátorem srážení - červený uzávěr Plastová zkumavka s gelem dětská + kapilára Nesrážlivá žilní krev (Na-citrát 3,8%; 0,129M) (P plazma) Nesrážlivá žilní krev (K3EDTA, K2EDTA) (B krev) Plastová zkumavka B-D Vacutainer - modrý uzávěr Plastová zkumavka B-D Vacutainer 2 nebo 4 ml - fialový uzávěr Běžná biochemická, sérologická, imunologická vyšetření, analýza hormonů, tumorových markerů Koagulační vyšetření šetrně promíchat, doručit nejdéle do 60 min od odběru, délka transportu může ovlivnit výsledek vyšetření Hematologické vyšetření (krevní obraz a diferenciální počet leukocytů, retikulocyty, přímé eosinofily), Glykovaný hemoglobin Nesrážlivá žilní krev (Na-citrát (0,129M) 1+4) Nesrážlivá kapilární krev Nesrážlivá kapilární krev (Li heparin) Moč ranní Moč sbíraná Skleněná zkumavka B-D Vacutainer - černý uzávěr Plastový kep čirý naplněný systémovým roztokem - 1 ml, mikrokapilára o objemu 20 ul Mikrozkumavka s kapilárou - fialová, antikoagulant K3EDTA Kapilára s heparinem lithným 115 ul Plastová kónická zkumavka žlutý nebo červený uzávěr, plastové kelímky, plastové nádobky se šroubovacím červeným víčkem Plastová nádobky se šroubovacím červeným víčkem pro vzorek moče se změřeným objemem Sedimentace Glykémie Laktát Krevní obraz u dětí Acidobazická rovnováha (ABR, ASTRUP) Chemické vyšetření moče a močového sedimentu Běžná biochemická analýza moče - 13 -

Strana: 14/94 Počet příloh: 1 Laboratoř akceptuje odběrové zkumavky i jiných firemních odběrových systémů při splnění podmínek správného odběru. Související kapitoly Laboratorní příručky: LP C-08 Odběr vzorku LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) LP H-01 Objednávka laboratorního vyšetření LP F-01 Abecední seznam vyšetření LP C-06 Příprava pacienta před vyšetřením Základní pokyny pro pacienty: Odběr krve nalačno (viz LP G-02 Pokyny pro pacienty) odběr se provádí obvykle ráno nalačno pacient by měl odpoledne a večer před odběrem vynechat tučná jídla a alkohol pokud to lze, má pacient vynechat 3 dny před odběrem léky ráno před odběrem nemá trpět žízní, je vhodné vypije-li pacient před odběrem asi ¼ l vody nebo neslazeného čaje Odběr ranní moče (viz LP G-02 Pokyny pro pacienty) před odběrem omýt zevní genitál vodou a mýdlem zachycuje se střední proud moče označit zkumavku jménem a celým rodným číslem Sběr moče (viz LP G-02 Pokyny pro pacienty) pacient musí být seznámen s technickým postupem při sběru moče během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin; za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo 1500 2000 ml moče u dospělého za 24 hodin, to znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda) veškerá moč se shromažďuje do plastové sběrné nádoby po ukončení sběru, pacient promíchá obsah sběrné nádoby, změří celkový objem nasbírané moče s přesností na 100 ml, odlije vzorek moče do plastové zkumavky o objemu 10 ml, označí jej jménem a rodným číslem takto označený vzorek doručí do laboratoře s údaji o objemu a času sběru - 14 -

Strana: 15/94 Počet příloh: 1 LP C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Vzorky pacientů určené k analýze bez úplné identifikace pacienta se v laboratoři nesmí vyšetřovat. Po kontrole žádanky a přijatého materiálu jsou identifikační znaky pacienta zadány do laboratorního informačního systému, zadanému vzorku je automaticky přiřazeno laboratorní číslo, které je softwarem laboratorního informačního systému a tiskárnou čárových kódů zpracováno ve specifický nezaměnitelný čárový kód vytištěný na identifikačním štítku (obsahuje čárový kód, jméno pacienta, rodné číslo, přiřazené laboratorní číslo, typ materiálu). Tento kód je nalepen na primární zkumavku se vzorkem. Tak je zajištěna návaznost identifikovaného jedince na žádance a označené zkumavky s materiálem (primární vzorek). Přiřazené laboratorní číslo je vytištěno na výsledkovém listu. Popis žádanky a práce se žádankou je předmětem dokumentu LP C-02 Požadavkové listy (žádanky). Řešení nesprávné identifikace vzorku a žádanky viz LP D-02 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků, LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky. LP C-08 Odběr vzorku Stručné pokyny k odběru vzorků Odběr žilní krve Odběr venózní krve provádíme většinou ráno, obvykle nalačno v poloze vsedě (v případě vyžádání pacienta i vleže) z kubitální žíly. Odběrová sestra posoudí kvalitu žilního systému v loketní jamce. Masáž, palpace rukou mohou způsobit změny některých komponent, proto nejsou vhodné. Dostává-li pacient infuze do jedné končetiny, musí se provést náběr z druhé. Odběrová sestra vydezinfikuje předpokládané místo vpichu, je nutné nechat kůži oschnout.. Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a teprve potom se nasazují zkumavky. Jakmile začne krev proudit do zkumavky, je nutné odstranit turniket. Vakuová zkumavka se nesmí nasadit do držáku před venepunkcí, protože by se vakuum ve zkumavce zrušilo. Je-li ve zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak správný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat 5-ti až 10-ti násobným šetrným převracením. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu : - Zkumavka pro biochemii - Zkumavka pro koagulace - Zkumavka pro hematologii - Zkumavka pro sedimentaci erytrocytů Místo vpichu i s jehlou se zakryje čtverečkem buničiny nebo tamponem a pomalu se vytáhne jehla. Poté se přitiskne tampon na místo vpichu a doporučí se pacientovi tisknout místo vpichu asi 2 minuty. Nakonec se místo přelepí náplastí, která se ponechá alespoň 15 minut po odběru. - 15 -

Strana: 16/94 Počet příloh: 1 Odběr kapilární krve Kapilární odběr je určen pro stanovení glykémie, OGTT, glykemického profilu, acidobazické rovnováhy (ABR) nebo pro případy, kdy nelze provést žilní odběr, především u malých dětí. Odběr se provádí z prstu, v poloze v sedě. Odběr se musí uskutečnit z dokonale prokrvených míst. Odběry z cyanotických, podchlazených prstů mohou způsobit zkreslení výsledků. Po vydezinfikování místa vpichu vhodným dezinfekčním prostředkem je třeba nechat dezinfekci oschnout. Vpich se provádí lancetou s určenou hloubkou a šířkou vpichu nebo jednorázovou jehlou o standardní hloubce 3 mm. Aby se předešlo infekci, je nutné při opakujícím se vpichu vybírat různá místa. Po vpichu se první kapka setře čtverečkem buničiny, a pak teprve následuje odběr do kapiláry. Při odběru se musíme vyhnout násilnému vytlačování krve z prstu, aby nedocházelo ke kontaminaci krve neurčitým množstvím tkáňového moku. Odběr ranního vzorku moče Před odběrem moče se pacient důkladně omyje vodou a mýdlem, do zkumavky zachytí střední proud moče, zkumavku uzavře a označí jménem a celým rodným číslem. Sběr moče Provádí se po důkladném poučení pacienta o způsobu sběru podle druhu vyšetření moče. Pacient se ráno v 6:00 hodin vymočí mimo sběrnou nádobu do záchodu a teprve od této doby bude veškerou moč, i při stolici, sbírat do sběrné lahve. Takto postupuje až do konce sběrné doby, tj. do 6:00 hodin následující den. Po ukončení sběru, pacient promíchá obsah sběrné nádoby, změří celkový objem nasbírané moče, po ukončení sběru, pacient promíchá obsah sběrné nádoby, změří celkový objem nasbírané moče s přesností na 100 ml, odlije vzorek moče do plastové zkumavky o objemu 10 ml, označí jej jménem a rodným číslem takto označený vzorek doručí do laboratoře s údaji o objemu a času sběru. Podrobné informace: LP G-01 Pokyny pro oddělení LP G-02 Pokyny pro pacienty LP F-01 Abecední seznam vyšetření - 16 -

Strana: 17/94 Počet příloh: 1 LP C-09 Množství vzorku Doporučené množství plné krve nebo moče při primárním odběru: Klinická biochemie (pro 20 až 25 rutinních analytů) 5 ml krve Imunochemie (hormony, nádorové markery, troponin) 5 ml krve na 5 metod Hematologie (platí pro krevní obraz, diferenciální počet leukocytů a retikulocyty) 2 nebo 4 ml krve podle odběrové zkumavky Koagulační vyšetření (APTT, Quick, D-dimer, fibrinogen) 2 ml citrátové krve nutné dodržení poměru krve a citrátu Krevní plyny (ABR) - kapilární krev 1 kapilára Krevní plyny - arteriální nebo venózní krev 1 ml krve Moč - chemické a morfologické vyšetření 10 ml Moč sbíraná vzorek 10 ml moče před odlitím změřit celkový objem nasbírané moče s přesností na 100 ml Upozornění: Množství krve pro metody prováděné z nesrážlivé krve se řídí nutností dodržet poměr krve a protisrážlivého činidla. Při použití vakuových systémů je správný objem zajištěn. Při odběru pístovým způsobem je nutné dodržet pokyn výrobce o množství vzorku na každé zkumavce je ryska, po kterou má být naplněna. Podrobné informace k jednotlivým vyšetřením viz LP F-01 Abecední seznam vyšetření. - 17 -

Strana: 18/94 Počet příloh: 1 LP C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Transport primárních vzorků do laboratoře z lůžkových oddělení: transport primárních vzorků z lůžkových oddělení si zajišťují oddělení sama pro přenos odebraného materiálu se používají plastové stojánky a košíky odebraný biologický materiál se transportuje do laboratoře co nejdříve po odběru nesrovnalosti týkající se dokumentace nebo odebraného materiálu řeší laborantka ihned, a to zásadně se zdravotnickým personálem příslušného oddělení, nikoliv s pomocným zdravotnickým personálem provádějícím transport materiál na všechna vyšetření je nutno předat službě OKBH osobně Transport primárních vzorků do laboratoře z odběrové místnosti: transport primárních vzorků z odběrové místnosti si zajišťují sama laboratoř Transport primárních vzorků do laboratoře svozem biologického materiálu: svoz biologického materiálu je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu analytů odebraný biologický materiál je uložen do transportního termoboxu (termobox obsahuje chladící vložky, stojánky) Dodržení času určeného pro stabilitu analytů, je kontrolován časem odběru vzorku a časem přijetí vzorku do laboratoře. Podrobné informace ke stabilitě analytů viz LP F-01 Abecední seznam vyšetření. LP C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě této směrnice byly stanoveny tyto zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční, žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto je důvodem k odmítnutí vzorku, vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální nákazou mají být viditelně označeny, vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. Klinická laboratoř a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny aplikovat v plném rozsahu. - 18 -

Strana: 19/94 Počet příloh: 1 LP C-12 Informace k dopravě vzorků Zkumavky s materiálem musí být zasílány do laboratoře uzavřené co nejdříve po odběru. Vzorek po odběru nesmí být bez předchozí úpravy ( centrifugace) skladován do druhého dne v lednici. U citlivých analýz je nutné dodržet časy stability. Při extrémních vnějších podmínkách je nutné vzorky transportovat v termoboxech zamezujících znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem. Laboratoř zajišťuje svoz nemocniční svozovou službou a je realizován s ohledem na tyto zásady. Pokud má ordinace lékaře požadavek na odvoz materiálu požádá telefonicky laboratoř. Podrobné informace ke každému analytu viz LP F-01 Abecední seznam vyšetření. Další informace: LP C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita LP C-13 Informace o zajišťovaném svozu vzorků LP C-13 Informace o zajišťovaném svozu Do laboratoře je materiál dodán buď, přímo pacientem nebo jeho zákonným zástupcem v případě odběru v ordinaci ošetřujícího lékaře personálem laboratoře z odběrové místnosti, která je součástí oddělení OKBH personálem z jednotlivých oddělení nemocniční svozovou službou ze vzdálených ordinací lékařů Materiál je ihned roztříděn podle typu materiálu (biochemie, hematologie, koagulační stanovení, immunochemická stanovení, močová analýza) a ještě týž den zpracován. Výsledky jsou doručeny lékařům druhý den. Materiál ze svozu Materiál je po odebrání v externí ambulanci lékaře vložen do samostatného obalu, ten do termoboxu, průvodky do plastových desek nebo do jiného plastového sáčku, aby nedošlo ke kontaminaci žádanky odebraným materiálem. Termobox je vybaven v horkých dnech mrazící vložkou (vzorky se nesmí přímo dotýkat mrazící vložky) nebo se jedná o termobox s možností připojení do napájení v autě. Po přivezení do laboratoře je materiál zkontrolován a roztříděn k dalšímu zpracování. Výsledky doručí řidič při dalším transportu druhý den. - 19 -

Strana: 20/94 Počet příloh: 1 D Preanalytické procesy v laboratoři LP D-01 Příjem žádanek a vzorků Identifikace pacienta a biologického materiálu Související dokumenty LP C-02 Požadavkové listy (žádanky) LP C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku LP C-09 Množství vzorku LP C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Biologický materiál, který je určený k analýze, nesmí laboratoř přijmout bez správné identifikace. Nezbytnou identifikaci pacienta a biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (čárového kódu) tvoří příjmení a číslo pojištěnce (rodné číslo nebo číslo pojistky u cizinců) kontrola údajů na požadavkovém listě zkumavka s biologickým materiálem je označena příjmením pacienta a rodným číslem; pokud je na zkumavce pouze příjmení, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta. Výjimku mohou tvořit pouze pacienti, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (osoby, u nichž jsou z nejrůznějších důvodů povinné identifikační znaky k dispozici pouze v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je však povinno o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Novorozenci příjmení a náhradní rodné číslo, pod kterým bude zapsán do LIS. Po obdržení platného rodného čísla budou výsledky uložené pod generovaným rodným číslem navázány na platné rodné číslo. Jiný způsob označení biologického materiálu je nepřípustný a je důvodem k odmítnutí vzorku. Pokud je žádanka dodána bez jakéhokoliv biologického materiálu, je informován lékař a žádanka je vyřazena. LP D-02 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků Důvody pro odmítnutí biologického materiálu nebo požadavkového listu v laboratoři Odmítnout lze žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza, datum odběru vzorku) a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta žádanku dospělého pacienta s odborností pediatrie, žádanku muže s odborností gynekologie, žádanku ambulantního pacienta s odborností lůžkového oddělení žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem zkumavku, u níž je množství odebraného materiálu mimo povolené rozmezí ± 10 % od rysky (riziko sražení vzorků, nebo naopak naředění protisrážlivým činidlem) - 20 -

Strana: 21/94 Počet příloh: 1 nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu (viz LP D-01 Příjem žádanek a vzorků, LP C-02 Požadavkové listy (žádanky)) nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi (viz LP F-01 Abecední seznam vyšetření) neoznačenou nádobu s biologickým materiálem biologický materiál bez žádanky LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postupy laboratoře při nesprávné identifikaci na žádance nebo na biologickém materiálu 1. RUTINNÍ požadavky Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Provede se zápis do formuláře Kniha neshod. Žádanka se trvale archivuje. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí biologického materiálu. V rámci oddělení v nemocnici je zdravotnímu personálu, který vzorek přinesl, vrácena žádanka a je proveden nový odběr biologického materiálu se správnou identifikací. Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál v laboratoři zpracuje pro skladování (centrifugace krve, odlití) a uskladní s ohledem na požadované typy vyšetření, je-li to z hlediska typu materiálu a požadavku možné. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace pacienta, vyžádá se od odesílajícího lékaře kompletní žádanka nebo doplňující údaje. Provede se zápis do formuláře Kniha neshod. Poté může být vzorek zpracován a vydán výsledek. 2. URGENTNÍ požadavky Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance, při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu nebo při rozporu identifikace na žádance a biologickém materiálu se požadované vyšetření provede a do LIS se zadá pod identifikací uvedenou na biologickém materiálu (případně laboratorním kódem nebo jako neznámý ). Laboratoř se neprodleně spojí s odesílajícím oddělením a vyžádá si kompletní údaje, případně identifikaci pacienta. Teprve po náležité identifikaci a doplnění všech údajů je možné výsledek vydat. Provede se zápis do formuláře Kniha neshod. LP D-04 Vyšetřování smluvními laboratořemi Spolupracující laboratoř: CITYLAB (Praha 6, Čílova 303/10) Vyšetření, která neprovádí OKBH Neratovice, jsou provedena spolupracující laboratoří. Jedná se o vyšetření z oblasti: - biochemie a hematologie (tel.: 235 312 264) - mikrobiologie, bakteriologie, ATB, TBC (tel: 235 311 612) - infekční sérologie, imunologie, alergologie, molekulární biologie (tel.:235 312 022) - gynekologické cytologie (tel.: 773 415 161) - mykobakterií (tel.: 773 759 514) Podrobnější informace jsou k dispozici v naší laboratoři na telefonním čísle 315 637 303 (301). - 21 -

Strana: 22/94 Počet příloh: 1 Postup práce se spolupracující laboratoří: Laboratoř obdrží biologický materiál na vyšetření, která neprovádí, ale zajišťuje jejich analýzu ve spolupracující laboratoři pracovník příjmu zkontroluje úplnost identifikačních údajů pacienta i požadujícího oddělení či lékaře a materiál zaeviduje je-li součástí žádanky i vyšetření, které se provádí v naší laboratoři, pracovnice příjmu žádanku ofotí, kopie je předána spolupracující laboratoři, originál se archivuje na OKBH vzorky pro vyšetření ve spolupracující laboratoři jsou přijímány denně požadavky na vyšetření spolupracujících laboratoří se vyplňují do jejich žádanek, které jsou na požádání k dispozici v laboratoři vzorky jsou předávány spolupracující laboratoři v týdnu prostřednictvím příjmového pracoviště naší laboratoře, o víkendech si transport zajišťuje každé oddělení samostatně na základě telefonické domluvy se spolupracující laboratoří. Transport vzorků zajišťuje svozová služba spolupracující laboratoře. výsledky ze spolupracující laboratoře pro lékaře v místě sídla laboratoře (tzn. Neratovice) jsou doručeny na OKBH a poté předány osobně nebo svozovou službou lékařům pro ostatní lékaře jsou výsledky doručovány spolupracující laboratoří poštou - 22 -

Strana: 23/94 Počet příloh: 1 E Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří LP E-01 Hlášení výsledků v kritických intervalech Na výrazně patologické (kritické) výsledky upozorňuje laboratoř telefonicky ošetřujícího lékaře nebo jiného klinického pracovníka zodpovědného za péči o pacienta, a to bez ohledu na to, zda byly požadovány v režimu rutina nebo statim. Postup při hlášení kritických hodnot: - pověřený pracovník informuje telefonicky lékaře nebo oddělení a zpětně si vyžádá zopakování nahlášených údajů od osoby, která výsledek přijímala - provede se záznam do LIS ve formě poznámky pro interní potřebu (komu byl výsledek sdělen, čas, případně lékař nebo ošetřující personál nezastižen) - výsledek dostává lékař vždy v tištěné podobě, popř. i v elektronické formě (NIS) - u pacientů s opakovanými kritickými nálezy se tento výsledek nehlásí Tabulka kritických hodnot pro biochemická vyšetření VYŠETŘENÍ DOSPĚLÍ DĚTI DO 10 LET JEDNOTKY POD NAD POD NAD K 3,0 6,0 3,0 6,0 mmol/l Vápník 1,8 2,9 1,8 2,9 mmol/l Glukóza v plazmě 15-nový nález 3,0(novorozenci 10-nový nález 3,0 Glukóza v séru 20-diabetici pod 2,0) 15-diabetici mmol/l ALT 20 20 ukat/l AST 20 20 ukat/l CRP 250 100 mg/l Tabulka kritických hodnot pro hematologická vyšetření VYŠETŘENÍ DOSPĚLÍ DĚTI DO 10 LET JEDNOTKY POD NAD POD NAD Hemoglobin 60 80 g/l Leukocyty 1 30 2 30 10 9 /l Protrombinový čas 5,0 5,0 INR - 23 -

Strana: 24/94 Počet příloh: 1 LP E-02 Informace o formách vydávání výsledků Předávání výsledků v tištěné podobě se týká všech výsledků, rutinních i statimových. Výsledky jsou roztříděny podle oddělení a ambulancí, včetně výsledků vyšetření ze spolupracujících laboratoří (pokud realizují transport svých výsledků přes laboratoř). Jednotlivá oddělení si výsledky vyzvedávají přímo v laboratoři, ambulantním lékařům jsou výsledky doneseny administrativní pracovnicí nebo pověřenou laborantkou do jednotlivých ordinací. Lékařům mimo objekt nemocnice předávají výsledky řidiči nemocniční svozové služby. Ve vyjímečných případech může být výsledek vydán přímo pacientovi, viz LP E-04 Vydávání výsledků přímo pacientovi. Všechny výsledky analýz jsou ukládány do archivu v LIS a jsou kdykoli k nahlédnutí, popř. lze výsledek znovu vytisknout a zaslat lékaři. Předávání výsledků elektronickou cestou se týká jednotlivých oddělení a ambulancí v rámci nemocnice. Výsledky jsou elektronicky zasílány do NIS Medicalc. Telefonické sdělování výsledků Telefonicky se sdělují výsledky v kritických intervalech, viz LP E-01 Hlášení výsledků v kritických intervalech. Výsledky statimových vyšetření mohou být telefonicky sděleny požadujícímu lékaři, do LIS je zaznamenán čas a komu byl výsledek sdělen, viz LP C-03 Požadavky na urgentní vyšetření. Pacientovi může být telefonicky sdělen výsledek INR, provede se záznam do LIS - čas a komu byl výsledek sdělen. Rozhodující a směrodatný je pro lékaře výsledek v tištěné podobě, OKBH za telefonicky sdělené výsledky nenese další odpovědnost. LP E-03 Typy nálezů a laboratorních zpráv Laboratorní výsledky se vydávají v tištěné podobě, v případě oddělení a ambulancí v rámci nemocnice je výsledek také zaslán do nemocničního informačního systému Medicalc. Typy laboratorních výsledků vydávaných v tištěné podobě 1. Kompletní výsledkový list, který prošel lékařskou kontrolou. 2. Výsledky statimových vyšetření, které prošly lékařskou kontrolou. 3. Předběžné výsledky statimových vyšetření, které prošly kontrolou laborantky, nikoliv lékařskou kontrolou, týká se výsledků během denního provozu. 4. Výsledky statimových vyšetření, které prošly kontrolou laborantky v době pohotovostní služby. Na výsledkovém listě je uvedena kontrola i schvalovatel jako SLUŽBA s razítkem se jménem laborantky, která má službu. 5. Archivní nález tiskne se z databáze. Na výsledkovém listě je toto rozlišeno datumem prvního výtisku. - 24 -

Strana: 25/94 Počet příloh: 1 Výsledkový list obsahuje: název laboratoře, která výsledek vydala, jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) název oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří datum a čas tisku nálezu nezaměnitelnou identifikaci vyšetření, výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné, biologické referenční intervaly v případě potřeby textové interpretace výsledků jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.) identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu Uchovávání kopií výsledků, archivování: Výsledky jsou archivovany elektronicky a kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS, v tištěné formě po dobu 5 let. LP E-04 Vydávání výsledků přímo pacientům Pacientům se jejich výsledkové listy předávají, pokud jsou splněny tyto podmínky: na požadavkovém listu je lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient (pokud na žádance chybí označení osobně, pracovník laboratoře dotazem u lékaře ověří, že výsledkový list lze pacientovi vydat) nebo jedná-li se o samoplátce jedná se o pacienta, který je často monitorován (koagulace, diabetici) pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) se prokáže kartou pojištěnce ZP nebo občanským průkazem Pokud byly splněny podmínky pro vydání výsledkového listu, vydávají se v uzavřené obálce nebo přeložené a sešité sponkami. Výsledky se vydávají na příjmu laboratoře. LP E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření Dodatečná a opakovaná vyšetření ze vzorků dodaných do laboratoře se provádí za podmínek uvedených v kapitole LP C-04 Ústní požadavky na vyšetření. LP E-06 Změny výsledků a nálezů Opravy výsledkových listů pořízených laboratorním informačním systémem se provádí pro: identifikaci pacienta výsledkovou část změnu kódu zdravotní pojišťovny změn v opravách týkajících se zdravotnického zařízení požadujícího vyšetření (IČZ lékaře, odbornost lékaře, doplnění dalších odborností lékaře, adresa, telefon, oddělení u nemocnic apod.) - 25 -

Strana: 26/94 Počet příloh: 1 Oprava identifikace pacienta Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla, příjmení a jména nebo pojišťovny před odesláním protokolu (výsledkového listu). Oprava identifikace se provádí buď při zadávání požadavků nebo po skončení práce v rámci oprav databáze v archivu. Vzhledem k tomu, že laboratorní informační systém nepořizuje údaj o rodném příjmení, týká se oprava také všech změn příjmení (vdané ženy, osvojené děti, změna příjmení po rozvodu a podobně). O opravě v identifikaci pacienta provede opravující osoba záznam do poznámky v LIS. Oprava výsledkové části Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které byly odeslány. Pod pojem opravy nepatří doplnění (rozšíření) textové informace k výsledkům! K neshodám může dojít z různých příčin (např. záměna biologického materiálu a žádanky v laboratoři nebo na oddělení, náhodná chyba při měření, vzduchová bublinka nebo sraženina v biologickém materiálu, nepozornost, překlep). Postup laboratoře v případě opravy výsledkového listu 1. Je informován vedoucí laboratoře, popř. vrchní laborantka; pokud dojde k neshodě 2. V době pohotovostní směny informace proběhne v nejbližší pracovní den. 3. Neprodleně je telefonicky informován lékař, který vyšetření požadoval, o dané neshodě, o příčině a následné nápravě. 4. Vytiskne se výsledkový list s vydaným nesprávným výsledkem. 5. Provede se záznam o změně výsledku v LIS ( datum změny, z hodnoty na hodnotu, důvod změny, kdy, a který lékař byl informovám o změně výsledku a jméno pracovníka, který opravu provedl). 6. Vytiskne se nový výsledek, je kontaktován pracovník odpovědný za NIS, který zde výsledek opraví (v poznámce je uveden text záznamu o změně). 7. Je proveden záznam do Knihy neshod (F026). 8. Kopie obou výsledkových listů z LIS jsou archivovány u vrchní laborantky. LP E-07 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku Dostupností se rozumí časový interval od převzetí biologického materiálu laboratoří do vytištění výsledkového listu. Laboratoř garantuje jeho dodržení pro 90 % dodaných vzorků. Zbývajících 10 % je vyhrazeno pro situace, kdy je nutné vzorek ředit, probíhají urgentní analýzy, start analýzy je nutno odložit z důvodu technické poruchy, údržby nebo opravy přístroje, apod.. Prostřednictvím LISu laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku, čas zhotovení výsledků a čas tisku (je vytištěn na každém výsledkovém listu). Pro většinu rutinních biochemických a hematologických vyšetření je dostupnost výsledků ještě téhož dne, pouze ve výjimečných případech mohou být neurgentní vzorky centrifugovány a ponechány k analýze na příští den, což je dáno na vědomí lékaři požadujícím dané vyšetření. Vzorek v režimu STATIM má přednost před ostatními vzorky, vyšetřuje se přednostně a po analýze se ihned výsledek nahlásí lékaři a v případě oddělení, která jsou součástí nemocnice, je výsledek zaslán do NIS. Dostupnost takového vyšetření je maximálně 2 hodiny. - 26 -

Strana: 27/94 Počet příloh: 1 LP E-08 Konzultační činnost laboratoře Individuální dotazy na práci laboratoře jsou umožněny kontaktem s pracovníky vedení : MUDr. Eugen Liška 315 637 490 Ing. Zuzana Hrubcová, vedoucí oddělení OKBH 315 637 490 Laboratoř příjem materiálu 315 637 303 Laboratoř kancelář vrchní laborantka 315 637 301 LP E-09 Způsob řešení stížností Přijímání stížností: Ústní i písemnou stížnost, není-li přímo určena nebo adresována vedení laboratoře, přijímá kterýkoliv pracovník laboratoře. Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci, informuje o této připomínce vedoucího laboratoře nebo vrchní laborantku. Stížnost, která je adresována přímo vedení laboratoře, je předána vždy vedoucímu oddělení nebo vrchní laborantce. Zjevně neoprávněná stížnost je vždy předána k řešení vedení laboratoře. Vyřizování stížností: Ústní stížnost: Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit okamžitě, vyřeší pracovník, který stížnost přijal a ohlásí stížnost a její řešení vrchní laborantce. Vrchní laborantka provede záznam do formuláře Knihy stížností (F024) (zaznamená datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje předmět stížnosti a způsob jejího řešení, navržená opatření, kdo je (byl) pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření). Pokud si stěžující osoba přála písemnou odpověď, přiměřeným způsobem ji vypracuje a zajistí její předání vedoucí OKBH (formulář F029 Odpověď na stížnost). Kopie se přiloží do Knihy stížností. Není-li možné stížnost ústně vyřešit okamžitě, sdělí se návrh řešení a způsob odpovědi, minimálně se sdělí předpokládaný termín vyřízení stížnosti. Pracovník, který stížnost přijal, informuje vrchní laborantku. Vrchní laborantka provede registraci stížnosti do Knihy stížností (F024). Registruje se datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti, sdělený návrh řešení a dohodnutý způsob odpovědi. Po zjištění veškerých skutečností a jejich analýze vrchní laborantka nebo vedoucí laboratoře formuluje řešení. Do Knihy stížností se uvede způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. Toto řešení je přiměřeným způsobem sděleno stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám). Pokud si stěžující přeje písemnou odpověď (formulář F029 Odpověď na stížnost), vypracuje ji vrchní laborantka nebo vedoucí oddělení a kopie se přiloží do Knihy stížností. - 27 -