Rinosinusitis v dětské věku a její možné komplikace As. MUDr. Katra Rami Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha, Subkatedra dětské otorinolaryngologie IPVZ, Praha, přednosta doc. MUDr. Z. Kabelka, Ph.D. Úvod: Rinitida neboli rýma je běžné dětské onemocnění horních cest dýchacích, které je primárně lokalizováno v dutině nosní. Vzhledem k tomu, že sliznice nosních průduchů plynule přechází do sliznice vedlejších nosních dutin, používáme označení rinosinusitida. V dětském věku významně omezuje kvalitu života. Obtíže se mohou pohybovat od obstrukce nosu přes snížení čichové funkce až po závažné komplikace, které vyžadují hospitalizaci, nitrožilní podání antibiotik a v některých případech i chirurgickou intervenci. Obvykle považujeme rýmu za banální onemocnění, snadno léčitelné, ale komplikace zánětu dutin nejsou nikterak vzácné, některé mohou být až život ohrožující. Rinosinusitida u nejmenších dětí vyžaduje zvláštní pozornost. Klíčová slova: rinosinusitida (RS), adenoidní vegetace, orbitální komplikace Definice: Rinosinusitida (RS) je zánětlivé onemocnění sliznice nosní a vedlejších dutin (VDN) projevující se minimálně dvěma z následujících symptomů, a to nejčastěji patologickou sekrecí z nosu, zhoršenou nosní průchodností, tlakem či bolestí v obličejové oblasti, hlavně nad postiženými dutinami. Mezi další tzv. místní příznaky patří zhoršení nebo ztráta čichu, svědění či kýchání. Obvykle se vyskytují minimálně dva z výše uvedených příznaků. RS se mohou projevovat i dalšími příznaky, ke kterým patří faryngeální až laryngotracheální dráždění s doprovodnými příznaky, jako je bolest v krku a kašel.[4] Mezi celkové příznaky řadíme zvýšené teploty a povšechnou slabost.[1] V důsledku nosní obstrukce jsou často přítomny i poruchy spánku s následnou zvýšenou únavou. Akutní rinosinusitida (ARS) je definována náhlým nástupem nejméně dvou výše uvedených symptomů trvajících méně než 12 týdnů. Nejčastěji se jedná o virovou etiologii (RS viry, adenoviry). Trvají-li příznaky déle než 12 týdnů, jedná se již o chronickou rinosinusitidu (CRS). ARS je jedno z nejčastějších onemocnění, přesnou incidenci nelze určit, protože pacienti s lehkou ARS lékaře obvykle 1
nenavštíví. Přibližně 2% virových ARS jsou komplikována bakteriální superinfekcí.[5] Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis.[8] Rinosinusitidy u dětí mají poměrně častý výskyt.[3] K predisponujícím faktorům patří kolektivní zařízení. U dětí do 7 let věku je vždy třeba pomýšlet na přítomnost adenoidních vegetací v oblasti nosohltanu. Klinický průběh u dětských pacientů s ARS se může poměrně záhy, zvláště při neadekvátní léčbě zkomplikovat. Nejčastěji se objevují známky šíření zánětu do okolí očnice tzv. očnicové komplikace (orbitocelulitida), které vyžadují hospitalizaci. U kojenců se obstrukce nosu při rinitidě projevuje při příjmu potravy. Protože kojenci preferují dýchaní nosem a neumějí synchronizovat polykání a dýchání ústy, je příjem potravy omezený či nedostatečný. Proto i u kojenců se pečlivá nosní toaleta podílí na správném prospívání. Diagnóza Základem správně stanovené diagnózy v případě ORL specialisty je vyšetření rinoendoskopické. Toto vyšetření je rychlé a nenáročné. Navíc lze pod endoskopickou kontrolou provést některé terapeutické výkony. Transiluminace (diafanoskopie) je považována za hrubě orientační, podobně jako ultrazvukové vyšetření VDN (sinuscan). Klasické zobrazení Rtg poloaxiálního snímku není primárně vhodné pro diagnostiku běžné ARS. Dle tzv. EPOS Primary Care Guidelines (European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps) z roku 2007 není RTG doporučováno.[5] Zde je třeba zdůraznit, že u nekomplikované ARS nejsou zobrazovací vyšetření indikována. Jsou vyhrazena pro možné komplikace ARS nebo pokud náleží do vyšetřovacího algoritmu pod vedením zkušeného ORL lékaře.[7] Zvláště při možných komplikacích indikujeme přesnější zobrazení počítačovou tomografií (CT). Za běžný standard se považuje stanovení hladiny kapilárního CRP při podezření na bakteriální etiologii. Komplikace rinosinusitid I v dnešní době se vyskytují komplikace zánětů paranazálních dutin, které mohou ohrozit pacienta na životě. Nutno dodat, že díky včasné antibiotické terapii je jejich incidence menší. Počet pacientů, kteří musí podstoupit chirurgický výkon, se snížil. Infekce se může šířit per continuitatem, cévními spojkami, lymfatickými cestami, perineurálně nebo defekty (poúrazové, pooperační, vrozené), dále také metastaticky krevní cestou. Komplikací je celá řada, ale nejčastěji řešíme tzv. očnicové komplikace. Vzácně se také vyskytují nitrolební komplikace a trombóza kavernózního splavu.[2] 2
Očnicové komplikace Dle Chandlerovy klasifikace se postupné šíření infekce při orbitální komplikaci vyvíjejí následovně: periorbitální celulitida (preseptální edém), orbitální celulitida, subperiostální absces, flegmóna a absces očnice. Obtíže se projevují otokem a zarudnutím víček doprovázené zúžením oční štěrbiny. V případě postupujícího zánětu se objevuje omezená hybnost bulbu, diplopie, chemóza spojivky a porucha vizu, což bývám obvykle projevem flegmóny resp. abscesu očnice. Dle nálezu na CT a zvláště při progresi výše uvedených příznaků je indikována chirurgická intervence, kterou lze rozdělit na klasickou zevní (např. etmoidectomie dle Moura) a endonasální ( FESS, Functional Endoscopic Sinus Surgery).[6] Léčba akutní rinosinusitidy Základem adekvátně vedené terapie je správné stanovení diagnózy a včasné zahájení léčby. Obecně jsou doporučeny tyto skupiny léčiv: nosní kapky resp. dekongescenty, antibiotika, intranazální kortikosteroidy. Doplněny o symptomatickou terapii (analgetika, antipyretika, mukolytika, oplachy nosní sliznice). Antibiotika by měla být použita, je-li pravděpodobná bakteriální infekce, obvykle trvají-li příznaky déle než 10 dní nebo se po pěti dnech zhoršují či se objevují komplikace ARS. K dekongesci nosní sliznice se používají tzv. alfasympatomimetika, které snižují prokrvení nosní sliznice a tím zlepšují průchodnost nosních průduchů. Z mnoha představitelů uveďme nafazolin, tramazolin či oxymethazolin. Některé z účinných látek lze aplikovat již od kojeneckého věku (oxymethazolin) či dětem od dvou let věku (nafazolin). Obecně lze říci, že optimální délka použití dekongescentu u dětí je mezi 3-5 dny. Jedním z přípravků určených pro novorozence a kojence do 1 roku věku je Nasivin Sensitive 0.01 %. Jeho hlavním výhodou je speciální aplikační systém tzv. skákající kapky speciální tryska sama připraví potřebnou dávku a prostým jediným zmáčknutím lahvičky se uvolní kapka a tím zároveň aplikuje účinná látka do nosní dírky. Z osobních zkušeností oceňuji pohodlné dávkování i u ležícího kojence. Pro děti od 1 do 6 let je určen Nasivin Sensitive 0,025 % sprej. Pro děti od 6 let a dospělé je určen Nasivin Sensitive 0,05%. Obvyklé dávkovací schéma u novorozenců je 1 kapka 2-3krát denně do každého nosního vchodu, u starších dětí jedno vstříknutí 2-3krát denně. Zásadní je nosní toaleta - u dětí odsátí sekrece a tedy uvolnění nosní obstrukce. Ze zkušeností lze konstatovat, že ideální postup při péči o nosní sliznici, by měl zahrnovat i oplachy či zvlhčování nosní sliznice např. roztoky mořské vody. Oplachování sliznice při rýmě pomáhá v ředění a odstraňování nahromaděného hlenu či nečistot zvláště u dětí, které ještě neumějí smrkat. Po odstranění hlenu je vhodné 3
aplikovat vasokonstrikční látky. Tímto postupem se docílí přímé účinnosti na cévní řečiště ve zbytnělé sliznici a dochází k jejímu oplasknutí. Nadměrné a dlouhodobé používání nosních hypertonických roztoků může také dráždit nosní sliznici. Použití vasokonstrikčních nosních sprejů, ideálně bez konzervačních látek, zkracuje léčebnou dobu. V dnešní době stoupá počet pacientů léčených intranazálními kortikosteroidy. Jejich použití patří do rukou ORL lékaře. Komplikace rinosinusitid patří na specializovaná pracoviště, kde mohou být provedeny patřičné chirurgické intervence. Závěr Rinosinusitida v dětském věku je velmi časté onemocnění. Primárně se jedná o virové onemocnění, ale u některých pacientů může docházet k bakteriální superinfekci. U nejmenších dětí vyžaduje naši pozornost, neboť velmi rychle může dojít k zhoršení a šíření zánětu a mohou se objevit závažné komplikace, které vyžadují hospitalizace na specializovaném pracovišti. Zásadní v péči o nosní sliznici je udržování dostatečné nosní průchodnosti. I u nejmenších dětí je možné aplikovat vasokonstrikční látky, ideálně přímo na sliznici. Ze zkušeností lze konstatovat, že po aplikaci hypertonických roztoků a následném odsátí nosní dutiny je vlastní sliznice lépe přístupná vasokonstrikčním látkám. as. MUDr. Katra Rami Klinika ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN v Motole V Úvalu 84 150 06 Praha 5 rami.katra@fnmotol.cz 22443 2601 4
Literatura: 1. Bachert C., Hormann K., Mosges R., Rasp G., et al.: An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy, 58, 2003, s. 176-191. 2. Kabelka Z., Hadačová I., Jurovčík M.: Otogenní tromboflebitida esovitého splavu u dětí při akutním zánětu středouší. Otolaryngologie a foniatrie (Praha), 2007, s. 82-87. 3. Sole D., Cassol V.E., Silva A.R., Teche S.P., et al.: Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among adolescents living in urban and rural areas in different regions of Brazil. Allergol Immunopathol (Madr), 35, 2007, s. 248-253. 4. Tatar M., Plevkova J., Brozmanova M., Pecova R., et al.: Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther, 22, 2009, s. 121-126. 5. Thomas M., Yawn B.P., Price D., Lund V., et al.: EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Respir J, 17, 2008, s. 79-89. 6. Tichenor W.S., Adinoff A., Smart B., Hamilos D.L.: Nasal and sinus endoscopy for medical management of resistant rhinosinusitis, including postsurgical patients. J Allergy Clin Immunol, 121, 2008, s. 917-927 e912. 7. Wang T., Zhou B., Zhang S.Z., Fan E.Z., et al.: [Histolopathologic features of CT scan typing of chronic rhinosinusitis and relation with prognosis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 43, 2008, s. 809-813. 8. Zhang Z., Li Y.C., Han Y.H., Dai W., et al.: [Evidence of bacterial biofilms in chronic rhinosinusitis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 43, 2008, s. 840-844. 5