I. Neposkytnutí mimořádné okamžité pomoci na úhradu doplatků na léky nelze odůvodnit bez dalšího tím, že vždy je možné předepsat léky bez doplatku, neboť ne vždy je určitý lék pro pacienta vhodný. Pokud zdravotní pojišťovna hradí lék pouze částečně a pacient se na úhradě podílí doplatkem, nelze aplikovat ustanovení 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které umožňuje zdravotní pojišťovně ve výjimečných případech uhradit zdravotní péči jinak nehrazenou. II. Jestliže z vyjádření ošetřujícího lékaře plyne, že nelze předepsat léky bez doplatku, je možné poskytnout na úhradu doplatků na léky mimořádnou okamžitou pomoc, pokud je částka na doplatky na léky vysoká a klient ji nemůže hradit z příspěvku na živobytí. Veřejný ochránce práv JUDr. Pavel Varvařovský V Brně dne 12. března 2013 Sp. zn.: 3972/2012/VOP/AV Vaše zn.: MPSV-UP/18427/13/KA MPSV-UP/10671323/12/KA Vážená paní ředitelko, dovoluji si Vás tímto seznámit s výsledky mého šetření vedeného ve věci podnětu pana S.Š. (dále také stěžovatel ). Stěžovatel se na mě obrátil v záležitosti nepřiznání mimořádné okamžité pomoci na úhradu doplatků na léky, o kterou požádal dle jeho vyjádření v polovině dubna 2012 u Úřadu práce ČR, krajské pobočky v Ostravě, kontaktního pracoviště Karviná. V době podání podnětu dne 19. června 2012 nebylo o této žádosti rozhodnuto. V rámci šetření jsem se seznámil s vyjádřením Ing. Radka Foldyny, ředitele kontaktního pracoviště Krajské pobočky Úřadu práce ČR v Ostravě-Karviná (dále také kontaktní pracoviště Karviná či jen úřad ) a s poskytnutou spisovou dokumentací. Dovolte mi v krátkosti shrnout skutkový stav věci. 1. Skutková zjištění v rámci šetření Panu S.Š. byly od 1. února 2012 přiznány opakované dávky pomoci v hmotné nouzi příspěvek na živobytí a doplatek na bydlení. Dne 16. května 2012 uplatnil stěžovatel žádost o mimořádnou okamžitou pomoc na úhradu nezbytného jednorázového výdaje, kterou odůvodnil nedostatkem finančních prostředků na úhradu léků na astma, bronchitidu, alergie a ekzém (formální žádost tak byla uplatněna v polovině května 2012, nikoliv dle původního tvrzení stěžovatele v polovině dubna 2012). Dne 17. května 2012 zaslal stěžovatel prostřednictvím elektronické komunikace úřadu vyjádření, aby se úřad obrátil sám na jeho ošetřujícího lékaře.
Dne 28. května 2012 kontaktovala metodička pomoci v hmotné nouzi kontaktního pracoviště Karviná asistentku revizního lékaře, která jí sdělila, že revizní lékař se nebude vyjadřovat ke zdravotnímu stavu stěžovatele, ve věci posouzení léčby medikamenty je třeba se obrátit na ošetřujícího lékaře stěžovatele. Dne 29. května 2012 doplnil stěžovatel svou žádost prostřednictvím elektronické komunikace tak, že k ní připojuje účet z lékárny. Dne 31. května 2012 odeslal úřad výzvu v souladu s ustanovením 50 zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o pomoci v hmotné nouzi ), ošetřujícímu lékaři stěžovatele ke sdělení, zda lze panu Šo. vzhledem k jeho zdravotním potížím předepsat medikamenty, kterými lze nahradit stávající léky, které by byly částečně nebo plně hrazeny zdravotní pojišťovnou. Spisová dokumentace obsahuje taktéž dotaz metodičky dávek pomoci v hmotné nouzi kontaktního pracoviště Karviná na vedoucí referátu hmotné nouze a dávek pro osoby se zdravotním postižením Krajské pobočky Úřadu práce ČR v Ostravě, týkající se poskytnutí mimořádné okamžité pomoci na doplatky na léky. Z odpovědi vyplývá, že je třeba vyčkat na vyjádření ošetřujícího lékaře. Z vyjádření odborného plicního lékaře ze dne 19. června 2012, které úřad obdržel dne 28. června 2012, vyplývá, že pan Š. se léčí pro asthma bronchialae, byla mu stanovena adekvátní plicní léčba, při které je asthma pod kontrolou. Pro tuto diagnózu absolvoval i balneoterapii komplexní. Při dané farmakologické léčbě je asthma pod relativní kontrolou. Plicní léčba je t. č. suficientní, nelze ji dále již redukovat. Dne 29. června 2012 bylo vyhotoveno vyrozumění účastníka správního řízení, v rámci něhož byl stěžovatel informován, že se může vyjádřit k podkladům rozhodnutí ve věci nepřiznání mimořádné okamžité pomoci na úhradu nezbytného jednorázového výdaje, a to ve lhůtě tří pracovních dnů ode dne oznámení tohoto vyrozumění. Stěžovatel převzal zásilku dne 4. července 2012. Stěžovatel zaslal následně písemné vyjádření, které bylo úřadu doručeno dne 13. července 2012, v němž uvedl, že doložil účty za nákup vitamínů, léků na astma, bronchitis, alergie, zprávu z lázní. Sdělil, že mu byl přiznán invalidní důchod, zatím bez nároku na výplatu důchodu. Byla mu zjištěna osteoporóza. Dle sdělení ředitele kontaktního pracoviště Karviná bylo to vyjádření stěžovatele následně v rozhodnutí v meritu věci zohledněno, ačkoliv z odůvodnění předmětného rozhodnutí úřadu vyplývá, že stěžovatel svého práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí nevyužil. Rozhodnutím Úřadu práce ČR, krajské pobočky v Ostravě, kontaktního pracoviště Karviná, ze dne 13. července 2012, č. j.: MPSV-UP/2971492/12/HMN, nebyla stěžovateli přiznána mimořádná okamžitá pomoc na úhradu nezbytného jednorázového výdaje. Z odůvodnění rozhodnutí vyplývá, že úřad oslovil v dané záležitosti ošetřujícího lékaře a žádost shledal jako neopodstatněnou, neboť výdaje na tyto léky jsou zahrnuty v částce životního minima. 2
Dne 18. července 2012 zaslal stěžovatel prostřednictvím elektronické komunikace odvolání proti výše uvedenému rozhodnutí. Dne 2. srpna 2012 byla stěžovateli zaslána výzva, aby doplnil předepsané náležitosti odvolání (zejména o podpis). Odvolání bylo následně pravděpodobně stěžovatelem doplněno a předloženo Ministerstvu práce a sociálních věcí, jak vyplývá z vyrozumění stěžovatele ze dne 21. srpna 2012. Rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 12. září 2012, č. j.: MPSV-UM/10203/12/9S-MSK, bylo odvolání stěžovatele zamítnuto jako opožděné. Stěžovatel své původní odvolání ze dne 18. července 2012, zaslané prostřednictvím elektronické komunikace, do pěti dnů nepotvrdil. Písemné odvolání zaslal až dne 9. srpna 2012, tedy po uplynutí zákonem stanovené lhůty pro podání odvolání. Ministerstvo práce a sociálních věcí neshledalo důvody pro přezkoumání rozhodnutí v přezkumném řízení, pro obnovu řízení nebo pro vydání nového rozhodnutí. 2. Právní hodnocení S argumentací Úřadu práce ČR, krajské pobočky v Ostravě, kontaktního pracoviště Karviná, spočívající v tom, že výdaje na léky jsou zahrnuty v částce životního minima, se nemohu ztotožnit. Z hlediska věcného nepovažuji správní úvahu úřadu za dostatečným způsobem odůvodněnou. Pan Š. požádal o poskytnutí mimořádné okamžité pomoci dle stanovení 2 odst. 5 písm. a) zákona o pomoci v hmotné nouzi. Tu lze poskytnout osobě, která nemá vzhledem k příjmům a celkovým sociálním a majetkovým poměrům dostatečné prostředky k úhradě nezbytného jednorázového výdaje, spojeného zejména se zaplacením správního poplatku při prokázané ztrátě osobních dokladů, při vydání duplikátu rodného listu nebo dokladů potřebných k přijetí do zaměstnání, s úhradou jízdného v případě ztráty peněžních prostředků, a v případě nezbytné potřeby s úhradou noclehu. Výčet těchto výdajů je však pouze demonstrativní a není vyloučeno poskytnutí mimořádné okamžité pomoci také na jiné jednorázové výdaje, například na úhradu doplatků na léky. Přestože Ministerstvo práce a sociálních věcí v Normativní instrukci č. 1/2013 k postupu v řízení o jednorázové dávce mimořádné okamžité pomoci účinné ode dne 17. ledna 2013 uvádí (a tento názor také již dlouhodobě zastává), že mimořádná okamžitá pomoc by neměla být poskytována na úhradu léků, nemohu tento postoj bez dalšího přijmout. Ministerstvo práce a sociálních věcí ve zmíněné normativní instrukci uvádí, že na základě stanoviska Ministerstva zdravotnictví má každý lékař možnost všechny zdravotní komplikace řešit lékem bez doplatku. V případě, že takový lék není možné ze zdravotních důvodů předepsat, může příslušná zdravotní pojišťovna uhradit ve výjimečných případech zdravotní péči, jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou, 3
je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností. 1 S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb v těchto případech vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře. Ze zmíněného ustanovení vyplývá: 1. Zdravotní pojišťovna hradí zdravotní služby, které jinak nejsou hrazeny vůbec, nikoliv zdravotní služby částečně ze zdravotního pojištění hrazené. 2. Na úhradu jinak nehrazené léčby není právní nárok (zdravotní pojišťovna má právo rozhodnout, zda léčbu uhradí). 3. Zdravotní péče je za splnění výše uvedených podmínek hrazena pouze ve výjimečných případech. Určení, zda se jedná o výjimečný případ, spadá do kompetence zdravotní pojišťovny. Z výše uvedeného vyplývá, že ustanovení 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, nelze vůbec na případy, kdy osoba hradí vysoké doplatky na léky, aplikovat, protože doplatek na lék znamená, že předmětný lék je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění a částečně financován formou spoluúčasti pacienta. V praxi tak dochází k případům, kdy bezdoplatkový lék v příslušné indikační skupině není pro konkrétního pacienta vhodný (obvykle pro jeho vedlejší účinky, či z důvodu vzájemných interakcí s ostatními léky, které pacient užívá). Současně nelze využít možnost úhrady léků ze strany zdravotní pojišťovny. Klient v hmotné nouzi je tak nucen hradit vysoké doplatky na léky z částky příspěvku na živobytí, která je primárně určena k úhradě potravin apod. Nelze si pak představit, že je možné z této částky (v případě stěžovatele se jedná o částku 3.410,- Kč) hradit rovněž doplatky na léky. Úřad práce ČR, krajská pobočka v Ostravě, kontaktní pracoviště Karviná, postupoval v řízení správně, pokud v souladu s ustanovením 50 zákona o pomoci v hmotné nouzi vyzval ošetřujícího lékaře pana Š. ke sdělení, zda lze předepsat stěžovateli léky, které by byly částečně nebo plně hrazeny zdravotní pojišťovnou. Z vyjádření odborného plicního lékaře však vyplynulo, že léčbu již nelze dále redukovat a léky jsou adekvátní. Z vyjádření ošetřujícího lékaře je tak zřejmé, že výdaje na léky pana Š. jsou nezbytné a není možné předepsat léky bez doplatku. Tento důkaz měl úřad použít v řízení a následně se s ním blíže vypořádat v odůvodnění rozhodnutí. Současně měl v odůvodnění rozhodnutí uvést, v jaké měsíční výši pan Š. finanční prostředky na úhradu léků (doplatků na léky) vynakládá. Přestože stěžovatel dle svého vyjádření zaslal úřadu účty z lékárny, nejsou tyto součástí poskytnuté spisové dokumentace. Z poskytnuté spisové dokumentace není ani zřejmé v jakém finančním rozmezí se úhrada doplatků na konkrétní léky pana Š. pohybuje. V odůvodnění rozhodnutí úřad pouze uvedl, že výdaje na léky jsou zahrnuty v částce životního minima, tj. pan Š. by je měl hradit z příspěvku na živobytí, který pobírá ve výši 3.410,- Kč měsíčně. Správní orgán I. stupně se však blíže nevypořádal 1 Ustanovení 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, zní: Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. 4
s tím, zda celkové majetkové a sociální poměry pana Š. úhradu těchto léků (doplatků na léky), které jsou pro stěžovatele nezbytné, umožňují, tj. zda lze z této částky hradit vedle potravin, hygienických potřeb, oblečení apod., ještě doplatky na léky. Odůvodnění rozhodnutí úřadu tak považuji za nedostatečné. Postup, kdy z odůvodnění rozhodnutí nejsou zřejmé úvahy úřadu, neodpovídá požadavkům, které na náležitosti rozhodnutí správního orgánu klade zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále také správní řád ). V souladu s ustanovením 68 odst. 3 správního řádu je třeba v odůvodnění rozhodnutí uvést důvody výroku nebo výroků rozhodnutí, podklady pro jeho vydání, úvahy, kterými se správní orgán řídil při jejich hodnocení a při výkladu právních předpisů, a informace o tom, jak se správní orgán vypořádal s návrhy a námitkami účastníků a jejich vyjádřením k podkladům rozhodnutí. Správná argumentace v odůvodnění rozhodnutí je zásadní jednak proto, aby účastník řízení pochopil důvody, které k výroku vedly, současně je však významná pro postup odvolacího orgánu. Rozhodnutí, která jsou v tomto směru nedostatečná, se stávají nepřezkoumatelnými, což je důvodem pro jejich následné zrušení. Zvláštní pozornost je pak třeba věnovat odůvodnění rozhodnutí, pokud správní orgán využívá správní diskreci či výklad neurčitého právního pojmu, tak aby nedocházelo k porušení zákazu libovůle při rozhodování správního orgánu. V daném případě úřad musel interpretovat neurčitý právní pojem nezbytný jednorázový výdaj a následně vést správní úvahu o tom, zda jsou dány důvody vzhledem k příjmům a celkovým sociálním a majetkovým poměrům stěžovatele k poskytnutí dávky na jeho úhradu. Oběma těmto postupům by měl v odůvodnění rozhodnutí věnovat náležitou pozornost. S prostou argumentací, že mimořádnou okamžitou pomoc nelze poskytnout na úhradu doplatků na léky a že by léky měly být hrazeny z příspěvku na živobytí, dlouhodobě nesouhlasím. Domnívám se, že bez dalšího nelze tímto způsobem úvahu vést. Jak již bylo výše řečeno, ne ve všech případech lze náklady na léky řešit v systému zdravotnictví. Zdravotní péče je v České republice primárně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Podmínky pro úhradu stanoví zákon, který obsahuje široké spektrum omezení úhrad z veřejného zdravotního pojištění, a zároveň upravuje finanční spoluúčast pacienta. Systém pomoci v hmotné nouzi pak slouží k zajištění základních životních podmínek osob. Jeho cílem je vytvořit záchrannou sociální síť a jejím prostřednictvím zabránit sociálnímu vyloučení sociálně slabých osob. Výdaje sloužící k navrácení zdraví, kompenzaci onemocnění, či alespoň ke zmírnění jeho projevů a následků, lze dozajista považovat za výdaje nezbytné k zajištění základních životních podmínek. Systém pomoci v hmotné nouzi má subsidiární charakter, tj. uplatňuje se tam, kde nelze úhradu nákladů sloužících k uspokojování základních životních potřeb realizovat z jiných zdrojů. To znamená, že systém dávek pomoci v hmotné nouzi doplňuje ostatní systémy úhrad, tj. i systém veřejného zdravotního pojištění. Prostá existence systému úhrad ve zdravotnictví v žádném případě nevylučuje pomoc v hmotné nouzi. Úhrady z každého z těchto systémů jsou postaveny na jiných 5
principech, je tedy zcela přirozené, že v některých případech nebudou splněny podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, ovšem pacient bude v natolik tíživé sociální situaci, jež bude opodstatňovat poskytnutí pomoci v hmotné nouzi. U sociálně slabých osob tedy musí vždy jako poslední záchranný systém nastoupit pomoc v hmotné nouzi. Pokud by stát rezignoval na pomoc v hmotné nouzi osobám, které jsou v důsledku vysokých výdajů na nezbytnou zdravotní péči ohroženy sociálním vyloučením, selhal by v naplňování své povinnosti stanovené čl. 30 odst. 2 Listiny základních práv a svobod. Na základě výše uvedeného jsem shledal v postupu Úřadu práce ČR, krajské pobočky v Ostravě, kontaktního pracoviště Karviná pochybení. Pochybení jsem shledal rovněž v postupu Ministerstva práce a sociálních věcí, odboru odvolání a správních činností nepojistných dávek, referátu odvolání a správní agendy Moravskoslezského kraje, které neshledalo důvody pro přezkoumání rozhodnutí v přezkumném řízení. V souladu s ustanovením 18 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném ochránci práv ), si Vás tak dovoluji vyzvat k poskytnutí vyjádření k mým zjištěním a k přijetí opatření k nápravě v konkrétní záležitosti pana Š. Kopii tohoto dopisu zasílám rovněž Ministerstvu práce a sociálních věcí ke zvážení zahájení přezkumného řízení. Požadované vyjádření o přijatých opatřeních k nápravě mi prosím zašlete v souladu s ustanovením 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv do 30 dnů od doručení tohoto dopisu. Děkuji Vám za spolupráci v této věci. S pozdravem JUDr. Pavel V a r v a ř o v s k ý v. r. (dopis je opatřen elektronickým podpisem) Vážená paní Ing. arch. Yvona Jungová ředitelka Úřad práce ČR, krajská pobočka v Ostravě 30. dubna 3130/2c 702 00 Ostrava Údolní 39 602 00 Brno tel: (+420) 542 542 888, fax: (+420) 542 542 112 6