SRDEČNÍ OPERACE U SENI ORŮ

SRDEČNÍ OPERACE U SENI ORŮ P. NĚMEC, F. ŠTĚTKA, M. FRÉLICH SO UHRN Ischemická choroba srdeční (ICHS) a další degenerativní kardi ovaskulární choroby včetně chlopenních vad se ve vyšších věkových skupinách vyskytují podstatně častěji než u mladších nemocných. So učasná široká dostupnost srdečních operací přispívá ke zvyšování jejich počtu u seni orů. Cílem naší práce bylo zhodnotit časné výsledky srdečních operací u nemocných starších 70 roků. V letech 2003 2007 bylo v Centru kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e operováno 2 379 nemocných této věkové kategori e. Pro ICHS bylo operováno 1 326 paci entů, pro onemocnění srdeční chlopně (ChloV) 654 paci entů a 399 paci entů mělo kombinovano u vadu (KombV). Průměrný věk nemocných byl 75,1 ± 3,7 roků a průměrná funkční třída byla 2,9. Ve skupině s ICHS byly implantovány průměrně 2,8 bypassu/ paci enta, u 139 nemocných byla revaskularizace provedena na bijícím srdci a alespoň jeden tepenný štěp byl po užit u 255 nemocných. Ve skupině nemocných s chlopenní vado u nebo kombinovaným postižením byl zákrok na jedné chlopni proveden u 883 nemocných, zákrok na dvo u chlopních u 153 a na třech chlopních u 17 nemocných. Hospitalizační mortalita byla ve skupině ICHS 3,8 %, ve skupině ChloV 4,3 % a ve skupině KombV 6,8 %. KLÍČOVÁ SLOVA starší paci enti srdeční operace časné výsledky ABSTRACT Cardiac operations on seniors. Coronary artery disease and other degenerative cardiovascular diseases including valve defects occur significantly more frequently in elderly patients than in younger age groups. The current broad availability of cardiac operations contributes to the increasing numbers of seniors undergoing such operations. The aim of our study was to assess the early results for patients over the age of seventy. In the years 2003 2007 2 379 patients in this age group underwent operations in the Centre of cardiovascular surgery and transplantations in Brno. 1 326 patients were operated on for coronary artery disease (CAD), 654 patients were treated for valve disease (VAD) and 399 patients underwent a combined procedure (COD). The average age was 75.1 ± 3.7 years and the average functional class was 2.9. In the group of patients undergoing CAD 2.8 bypasses per patient were implanted, 139 were operated on off pump and at least one arterial graft was used in 255 patients. In the group of VAD and COD patients one valve was replaced or repaired in 883, two valves in 153 patients and three valves in 17 patients. In-hospital mortality was 3.8 %, 4.3 % and 6.8 % in CAD, VAD and COD patients respectively. KEY WORDS elderly patients cardiac operation early results ÚVOD Počet lidí ve věku nad 70 roků tvoří nejrychleji rosto ucí část populace. Podle so učasných statistických údajů žije v České republice více než mili on obyvatel v této věkové kategorii, což představuje asi 10 % celkové populace. Podle literatury až 40 % starších lidí má symptomatické srdeční onemocnění [1]. Počet nemocných přicházejících k srdečním operacím ve vyšším věku tak stále narůstá, neboť chirurgická léčba je široce akceptovatelný prostředek k prodlo užení a zkvalitnění života těchto nemocných [2]. Dalším důvodem je fakt, že Česká republika patří v oblasti kardi ochirurgi e k nejvyspělejším v Evropě jak po stránce počtu operací, tak i jejich výsledků. To umožňuje přístup k chirurgické léčbě srdečního onemocnění pro všechny, kteří jso u pro operaci indikováni. SO UBOR NEMOCNÝCH V období od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2007 bylo v Centru kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e v Brně operováno celkem 5 871 nemocných pro ischemicko u chorobu srdeční (ICHS), chlopenní vadu (ChloV) nebo kombinaci obo u chorob (KombV). Z této skupiny bylo 2 379 (40,5 %) nemocných ve věku nad 70 roků. Cílem naší práce bylo zhodnocení časných výsledků u této skupiny paci entů. Ve všech třech skupinách docházelo v průběhu let k nárůstu procenta starších paci entů. Graf 1 3 znázorňuje nárůst v jednotlivých skupinách. Nejvyšší podíl starších nemocných je ve skupině kombinovaných výkonů, kde v posledních letech dosahuje až 60 % všech operovaných s narůstajícím podílem nemocných i nad 80 roků. ČES GER REV 2008; 6(3): 147 151 147

TAB. 1. POČTY OPERACÍ V LETECH 2003 2007. ICHS Chlopenní vada Kombinovaný výkon Celkem Počet pacientů 3 336 1 812 723 5 871 Z toho pacienti > 70 roků 1 326 654 399 2 379 Graf 1. Věkové rozvrstvení pacientů operovaných pro ICHS. TAB. 2. CHARAKTERISTIKA NEMOCNÝCH. ICHS Chlopenní Kombinované vady vady Funkční třída I 22 6 6 II 253 145 86 III 696 427 242 IV 326 68 64 Nezjištěno 29 8 0 Průměr 3,0 2,9 2,9 EF 50,6 ± 12,5 56,2 ± 11,2 49,0 ± 2,6 Věk 74,8 ± 3,4 74,8 ± 3,8 75,4 ± 3,5 TAB. 3. REVASKULARIZACE MYOKARDU. ICHS KombV Počet (%) Počet (%) Operace na bijícím srdci 139 (10,5 ) Použití ATI 255 (19,2) 20 (5,0) Počet bypassů 1 4 1 3 Graf 2. Věkové rozvrstvení pacientů operovaných pro chlopenní vadu. Graf 3. Věkové rozvrstvení pacientů operovaných pro kombinaci ICHS a chlopenní vady. Celkem ve skupině ICHS 1 326 paci entů nad 70 roků tvořilo 39,7 % z celkového počtu operovaných, ve skupině chlopenních vad (ChloV) 654 paci entů představovalo 36,1 % a 399 paci entů ve skupině kombinovaných vad (KombV) tvořilo 55,2 % všech operovaných paci entů (tab. 1). V této skupině je i nejvyšší podíl nemocných nad 80 roků, v roce 2007 to bylo již 11,8 %. Průměrný věk v jednotlivých skupinách byl 74,8 ± 3,4, 74,8 ± 3,8 a 75,4 ± 4,1 roků. Většina nemocných byla výrazně symptomatická. Ve funkční třídě CCS nebo NYHA III a IV bylo 77,0 % nemocných s ICHS, 75,7 % nemocných s chlopenní vado u a 76,7 % nemocných s kombinovaným postižením. Průměrná funkční třída v jednotlivých skupinách byla 3,0; 2,9 a 2,9. Systolická funkce levé komory byla v průměru jen mírně snížená nejvíce ve skupině KombV na 49,0 ± 2,6 % (tab. 2). VÝSLEDKY Ve skupině s ICHS byly implantovány 1 4 bypassy, průměrně 2,8 bypassu/ paci enta. U 139 nemocných byla revaskularizace provedena na bijícím srdci bez po užití mimotělního oběhu a alespoň jeden tepenný štěp, většino u z levé a. thoracica interna (ATI), byl po užit u 255 nemocných. ATI byla po užita i u 20 nemocných u kombinovaného výkonu (tab. 3). 148 ČES GER REV 2008; 6(3): 147 151

TAB. 4. TYP CHLOPENNÍ VADY VE SKUPINĚ CHLOV. Typ vady Počet (%) Aortální stenóza 371 (56,7) + Mitrální stenóza 25 + Mitrální regurgitace 9 + Trikuspidální regurgitace 14 + Mitrální + trikuspidální vada 11 Aortální regurgitace 43 (6,6) + Mitrální regurgitace 5 + Mitrální + trikuspidální regurgitace 2 Mitrální stenóza 27 (4,3) + Trikuspidální regurgitace 1 Mitrální regurgitace 66 (10,0) + Trikuspidální regurgitace 67 (10,2) Trikuspidální vada 13 Nejčastější chlopenní vado u ve skupině ChloV byla degenerativní aortální stenóza, která byla samostatně důvodem k operaci u 56,7 % paci entů a v kombinaci s další vado u celkem u 65,7 %. Druho u nejfrekventovaněji operovano u vado u byla mitrální regurgitace u 10,0 % paci entů a v kombinaci se sekundární trikuspidální regurgitací u dalších 10,2 %. Mitrální stenóza a chlopenní vady v pravém srdci byly v této skupině nemocných méně časté (tab. 4). Obdobná situ ace byla ve skupině KombV. Aortální stenóza se vyskytla dokonce u 68,2 % nemocných a mitrální regurgitace u 17,6 % (tab. 5). Náhrada nebo plastika jedné chlopně byla provedena ve skupině ChloV u 515 nemocných, zákrok na dvo u chlopních u 125 a na třech chlopních u 14 nemocných. Ve skupině KombV proveden zákrok na jedné chlopni u 368 nemocných, na dvo u chlopních u 28 a u 3 paci entů na třech chlopních (tab. 6). Na aortální chlopni bylo v obo u skupinách nutné vzhledem k charakteru postižení téměř výlučně provést náhradu chlopně. Odlišná situ ace byla na mitrální chlopni, kde jsme TAB. 6. POČTY OPERAČNÍCH VÝKONŮ NA JEDNOTLIVÝCH CHLOPNÍCH. Výkon ChloV KombV Operace na jedné chlopni 515 368 Náhrada Ao chlopně 393 276 + výkon na ascendentní aortě 17 7 Náhrada/Plastika mitrální chlopně 92 75 Náhrada/plastika trikuspidální chlopně 13 10 Operace na dvou chlopních 125 28 Aortální + mitrální 43 13 Mitrální + trikuspidální 68 13 Aortální + trikuspidální 14 2 Operace na třech chlopních 14 3 Aortální + mitrální + trikuspidální 14 3 TAB. 5. TYP CHLOPENNÍ VADY U PACIENTŮ S KOMBINOVANÝM ONEMOCNĚNÍM. Typ vady Počet (%) Aortální stenóza 272 (68,2) + další vada 15 Mitrální regurgitace 69 (17,6) + další vada 12 Aortální regurgitace 12 + další vada 2 Mitrální stenóza 6 + další vada 1 Trikuspidální vada 10 se drželi trendů posledních let a provedli plastiku asi u poloviny paci entů. U druhé poloviny nemocných s výrazným morfologickým postižením při mitrální regurgitaci nebo mitrální stenóze jsme museli chlopeň nahradit. Plastika chlopně byla pravidlem i na trikuspidální chlopni (tab. 7). Počet mechanických a bi ologických chlopní po užitých v celém so uboru nemocných je v tab. 8. Z ní je patrné relativně vysoké procento po užitých mechanických chlopní, zejména ve skupině mitrálních náhrad. Po operační mortalita byla ve skupině ICHS 3,8 %, ve skupině ChloV 4,3 % a ve skupině KombV 6,8 %. Ze všech zemřelých během inici ální hospitalizace polovina zemřela do 30 dnů a polovina nemocných později než za 30 dnů od operace. Celková mortalita byla trojnásobná ve srovnání s populací paci entů do 70 let. DISKUZE Ischemická choroba srdeční a další degenerativní kardi ovaskulární choroby (např. aortální stenóza) se ve vyšších věkových skupinách vyskytují podstatně častěji než u mladších nemocných. Při zvažování možnosti chirurgické intervence je třeba brát v úvahu, že vyšší věk je spojen se sníženo u fyzi ologicko u rezervo u organizmu, významnými komorbiditami a alterací kinetiky a dynamiky farmak, po užívaných zejména v časném po operačním období. Proto je nutné pečlivé a důkladné předoperační poso uzení, identifikace rizikových faktorů a optimální předoperační příprava [3]. Pokud je uplatněn individu ální přístup, je možné dosáhno ut i v této věkové kategorii velmi dobrých výsledků, i když hospitalizační mortalita je vyšší [4,5,6,7]. Za nejzávažnější rizikový faktor pro časno u mortalitu je považována nutnost TAB. 7. TYPY CHIRURGICKÝCH VÝKONŮ NA CHLOPNÍCH. Záchovná operace Náhrada Aortální chlopeň 1 781 Mitrální chlopeň 162 159 Trikuspidální chlopeň 135 2 ČES GER REV 2008; 6(3): 147 151 149

TAB. 8. POUŽITÉ CHLOPNĚ. Aortální chlopeň Mitrální chlopeň Trikuspidální chlopeň Celkem (%) Mechanická chlopeň 254 108 0 362 (38,4) Biologická chlopeň 527 51 2 580 (61,6) TAB. 9. MORTALITA. > 70 rokůn (%) < 70 rokůn (%) < 30 dnů > 30 dnů Celkem < 30 dnů > 30 dnů Celkem ICHS 28 22 50 (3,8) 13 5 18 (0,9) Chlopenní vady 17 13 30 (4,3) 14 12 26 (2,2) Kombinované vady 8 19 27 (6,8) 5 5 10 (3,1) Celkem 53 54 107 (4,5) 32 22 54 (1,5) urgentní operace. Z klinických zkušeností lze doložit rizikovost komorbidit. Polovina nemocných zemřela později než 30 dnů po operaci. Důvodem bylo téměř vždy multi orgánové selhání, v důsledku předoperační dysfunkce ně kterého orgánu, nejčastěji ledvin, plic nebo CNS, kdy operační zátěž prohlo ubila primární dysfunkci a k ní se pak přidalo postupně selhání dalších orgánů. Obdobná zkušenost potvrzuje i sníženo u fyzi ologicko u rezervu, kdy běžná po operační komplikace (např. větší krevní ztráty, nutnost časné reoperace pro krvácení nebo porucha hojení rány), se ktero u se mladší organizmus brzy vyrovná, způsobí u starších nemocných poruchu funkce, která je následována řetězovo u dysfunkcí dalších orgánů a nakonec přes veškero u léčebno u snahu může dojít k multi orgánovému selhání. Mezi nejzávažnější po operační komplikace patří komplikace ne urologické. Existuje shoda v tom, že nejčastějším původem cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky nebo po operačního psychosyndromu jso u per operační embolizace. Jedná se buďto o embolii ateromatózních hmot ze stěny aorty při manipulaci s ní (kanylace při mimotělním oběhu, nakládání cévních svorek) nebo mikroembolizace různých partikulí nebo vzduchových mikrobublin během mimotělního oběhu. Jedno u z možných prevencí jso u chirurgické revaskularizace bez mimotělního oběhu [8]. Ně kte rá pracoviště jso u velkými zastánci revaskularizací na bijícím srdci včetně tzv. no to uch techniky, kdy se nenakládá ani boční svorka na aortu a celá revaskularizace je provedena jen s po užitím obo u a. thoracica interna se zachováním jejich centrálních odstupů. Tato operace je však technicky vysoce náročná, významně delší a s větším rizikem vzniku komplikací, takže ve skupině seni orů zatím nedoznala širšího uplatnění. Tyto moderní trendy revaskularizací se postupně snažíme uplatňovat i na našem pracovišti, avšak doposud v omezené míře, neboť 10 % revaskularizací bez mimotělního oběhu není jistě dostatečné číslo. Stejně jako u revaskularizací myokardu i v chlopenní chirurgii je snaha uplatňovat i u starších nemocných novější trendy. K nim beze sporu patří snaha o záchovné operace na srdečních chlopních. Zatímco morfologické postižení aortální chlopně s kalcifikacemi je většino u natolik závažné, že je třeba chlopeň nahradit, na mitrální a trikuspidální chlopni zejména při regurgitačních vadách je vždy primárně snaha o záchovno u operaci. Teprve po vylo učení této možnosti přistupujeme k náhradě chlopně. Rozhodnutí, zda po užít mechanicko u nebo bi ologicko u chlopeň by mělo být dáno zkušeností chirurga a volbo u paci enta. Podle guidlines americké i evropské kardi ologické společnosti a i podle doporučení České kardi ologické společnosti je základním rozhodovacím kritéri em věk. Přičemž je předpoklad, že nové typy bi oprotéz, které se dnes po užívají, by měly mít delší životnost než protézy po užívané dříve. Proto se i věková hranice pro jejich implantaci snižuje. Obecně se doporučuje implantovat bi oprotézy do aortálního ústí ve věku nad 60 65 roků a do mitrálního ústí ve věku nad 65 70 roků [9]. Přesto se stále v literatuře objevují studi e, kdy se i u nemocných nad 70 roků po užívají mechanické protézy s velmi dobrými dlo uhodobými výsledky a nízkým počtem komplikací [10,11]. Také v naší sestavě za posledních 5 roků byly mechanické protézy po užity u třetiny nemocných. Je to především díky častému po užívání v mitrální pozici, kde riziko strukturálního poškození bi oprotézy je v dlo uhodobé perspektivě vyšší. Přesto jsme zastánci so učasného světového trendu častějšího a časnějšího po užívání bi oprotéz, neboť riziko tromboembolických a krvácivých komplikací je u starších nemocných s mechanicko u chlopní výrazně vyšší a jistě je lepší i životní komfort bez antiko agulační léčby. Jedním z primárních cílů, kterého chceme srdeční operací dosáhno ut je mimo prodlo užení života i zvýšení jeho kvality. Tento aspekt má u starších nemocných velko u důležitost. Je to dáno tím, že tito nemocní nechtějí nebo nemoho u být odkázáni na pomoc druhých a zachování soběstačnosti patří k zásadním rozhodovacím momentům před operací. Život bez možnosti pohybu a kontaktu s okolím nemá pro seni ory valný význam. Mnohdy jsme svědky toho, že tito nemocní jso u ochotni podsto upit i velké riziko, neboť kvalitnější život je důležitější než po uhé přežívání. Úspěšná operace vede 150 ČES GER REV 2008; 6(3): 147 151

k tomu, že kvalita života i ve střednědobém horizontu je stejná jako u stejně staré populace [12]. Tyto informace jso u důležité nejen pro praktické lékaře, kardi ology a kardi ochirurgy při rozhodování o indikaci k operaci ale i pro celo u společnost při plánování optimální alokace finančních prostředků. Léčba starších nemocných je totiž vzhledem k vyšší morbiditě a delšímu pobytu v nemocnici významně dražší [13]. LITERATURA 1. Prētre R, Turina M. Cardi ac valve surgery in octogenari an. He art 2000, 83 (1): 116 121. 2. Frélich M, Štětka F, Pokorný P et al. Cardi ac Surgery in elderly pati ents. Scripta medica 2003; 76(6): 341 346. 3. Silvay G, Castillo JG, Chikwe J et al. Cardi ac anesthesi a and surgery in geri atric pati ents. Semin Cardi othorac Vasc Anesth 2008; 12(1): 18 28. 4. Salazar E, Torres J, Barragán R et al. Aortic valve replacement in pati ents 70 ye ars and older. Clin Cardi ol 2004; 27(10): 565 570. 5. Kolh P, Kerzmann A, Honore C et al. Aortic valve surgery in octogenari ans: predictive factors for operative and long-term results. Eur J Cardi othorac Surg 2007; 31(4): 600 606. 6. Žáček P, Dominik J. Coronary artery bypass grafting in the elderly: pros and cons after three- ye ar follow-up. Cro at Med J 2002; 43(6): 633 638. 7. Frélich M, Štětka F, Němec P. Naše zkušenosti s chirurgicko u revaskularizací myokardu u 70letých a starších nemocných. Cor Vasa 2001; 43(1): 28 32. 8. Baba T, Goto T, Maekawa K et al. Early ne uropsychological dysfuncti on in elderly high-risk pati ents after on- pump and off- pump coronary bypass surgery. J Anesth 2007; 21(4): 452 458. 9. Popelová J, Benešová M, Brtko M et al. Doporučené postupy pro di agnostiku a léčbu nemocných s chlopenní vado u v dospělosti. Cor Vasa 2007, 49: K195 K234. 10. De Feo M, Renzulli A, Vicchi o M et al. Is aortic valve replacement with bile aflet prostheses still contraindicated in the elderly? Gerontology 2002; 48(6): 374 380. 11. Asci one R, Culliford L, Rogers CA et al. Mechanical he art valves in septu agenari ans. J Card Surg 2008; 23(1): 8 16. 12. Jokinen JJ, Hippelainen MJ, Hanninen T et al. Prospective assessment of qu ality of life of octogenari ans after cardi ac surgery: factors predicting long-term o utcome. Interact Cardi ovasc Thorac Surg 2008; 13 [Epub ahe ad of print]. 13. Engoren M, Arslani an- Engoren C, Steckel D et al. Cost, o utcome, and functi onal status in octogenari ans and septu agenari ans after cardi ac surgery. Chest 2002; 122(4): 1309 1315. doručeno do redakce 18. 7. 2008 přijato k publikaci 2. 9. 2008 DOC. MUDR. PETR NĚMEC, CSC. MUDR. FRANTIŠEK ŠTĚTKA MUDR. MILAN FRÉLICH, CSC. CENTRUM KARDI OVASKULÁRNÍ A TRANSPLANTAČNÍ CHIRURGI E PETR.NEMEC@CKTCH.CZ DOC. MUDR. PETR NĚMEC, CSC. (1954) V roce 1979 absolvoval FVL UK Praha. Atestaci I. stupně v oboru chirurgi e složil v roce 1984, speci alizační atestaci z kardi ochirurgi e složil v roce 1991. Vědecká hodnost CSc. mu byla udělena v roce 1984. Habilitoval se v roce 2002 prací Mechanická srdeční podpora. V letech 1984 1996 pracoval jako sekundární lékař CKTCH Brno, v letech 1997 2001 jako zástupce ředitele pro LPP CKTCH Brno. Od roku 2002 působil jako primář Oddělení kardi ochirurgi e ve FN Olomo uc, od roku 2003 pak jako přednosta Kardi ochirurgické kliniky FN a LF Olomo uc. Od roku 2007 je ředitel CKTCh Brno. Je a utorem nebo spolu a utorem 87 publikací a 221 přednášek a řešitelem nebo spoluřešitelem 21 výzkumných úkolů nebo grantových projektů. Je členem České transplantační společnosti (1998 2002 místopředseda), České kardi ologické společnosti, České společnosti kardi ovaskulární chirurgi e (od r. 2001 člen výboru), The Europe an Associ ati on for Cardi o thoracic surgery, The Soci ety of Thoracic Surgeons. V roce 1990 absolvoval stáž na Kardi ochirurgickém oddělení nemocnice Nijmegen, Nizozemí. V roce 1994 na Oddělení srdeční chirurgi e St. George s Hospital, Londýn a v Hospital for Sick Children, Londýn. ČES GER REV 2008; 6(3): 147 151 151