Současné možnosti vyšetřování srdce a přilehlých velkých cév na MDCT a možné směry dalšího vývoje Novotný Josef RDG odd. VN Olomouc Schlesingerová Šárka Kardiolog. amb. Karviná Konference ČSFM a Fyzikální sekce ČSNM ČLS JEP 2014, 10.4.2014, Hotel RELAX, Rožnov pod Radhoštěm
Vybavení našeho pracoviště: Vybavení našeho pracoviště: LightSpeet VCT multidetektorové CT s 64řadami detektorů (GE Healthcare) doplněný o nové dolpňky při upgradu v prosinci 2009
Pracovní stanice: Advantage workstation VolumeShare4, verze 4.5 s novou verzí softwarů
Změny na skeneru: ASiR nová rekonstrukční technika k snížení radiační zátěže Volume Helical Shuttle - dynamický sken o délce až 31 cm. Umožňuje stanovení cévní a perfuzní funkčnosti orgánů. Pokrytí v ose Z je pro dynamické (4D) CTA a perfuzní studie až 312.5mm (500 řezů). SnapShot Pulse s adaptivním gatingem - při vyšetřování srdce lze použít při synchronizaci EKG křivky jak EKG triggering tak i EKG gating
Adaptive Statistical Iterative Reconstruction ASiR : Pokročilá rekonstrukční technika, která umožňuje snížení obrazového šumu a zlepšuje kontrastní rozlišení a obrazovou kvalitu. Redukováním obrazového šumu v diagnostických obrazech dovoluje snížení skenovacích parametrů (mas) podle přepočtového faktoru. To dovoluje snížení radiační dávky požadované pro zobrazování ( až průměrně o 40% ). U obézních pacientů při zachování hodnot výrazně zlepší kvalitu obrazů.
Volume Helical Shuttle
Co umožnilo vyšetření srdce a koronárních arterií na MDCT? Srdce, věnčité tepny, vzestupná aorta i plicní tepna vykonávají během srdeční akce komplexní pohyb. Pro utlumení nebo úplné vyrušení pohybových artefaktů ze srdeční činnosti se využívá synchronizovaná akvizice dat s elektrokardiogramem Podle způsobu akvizice dat se rozděluje EKG synchronizace na prospektivní hradlování = EKG triggering a retrospektivní segmentaci dat = EKG gating
EKG synchronizace EKG triggering = expozice je přerušovaná, spouštěná je jen ve vybraném úseku R-R intervalu = zpravidla v diastole EKG gating = expozice probíhá kontinuálně s registrací EKG záznamu. Je možno zrekonstruovat několik sad obrazů v různých fázích srdečního cyklu a sledovat tak dynamické děje, závislé na srdeční akci nebo vybrat optimální fázi pro zobrazení vybrané anatomické struktury
Vlastní vyšetření: Kontrastní látka: -s vysokou koncentrací jodu - většinou Iomeron 400 rychlost aplikace 4,5-4,8 ml/s, -speciální software tlakového injektoru umožňuje současnou aplikaci dvou medií = 1.fáze: plný kontrast, 2. fáze: ředěná k.l., 3.fáze: jen fyziologický roztok = snížení artefaktů v žilách, homogenní náplň pravého srdce, lepší hodnocení pravé koronární tepny Rekonstrukce fází srdečního cyklu po 10 % : rozsah 5 % -95 % Provádíme vyšetření i bez podání léků k úpravě tepové frekvence (betablokátorů), vhodnější je však jejich použití s pravidelnou frekvencí, která je optimální od 60 do 75 půlzů za minutu Rotační čas při našich vyšetřeních: 0,35 s
MDCTA koronárních tepen a srdce na skeneru s 64řadami detektorů : Problémy s hodnocením a kvalitou rekonstrukcí: - nepravidelnosti pulzu - tepová frekvence nad 90/min a obézní pacient Limitace: - výrazně zvýšená nebo snížená tepová frekvence - některé pacemakery - alergie na jódovou kontrastní látku Výhody: - neinvazivní vyšetření - rychlost vyšetření - ambulantní provedení - nižší cena než ostatní metodiky nebo jejich potřebné kombinace
M A X I M U M I N T E N S I T Y P R O J E C T I O N
V O L U M E R E N D E R I N G T E C H N I Q U E
Srovnání MIP rekonstrukcí a Volume renderingu
VIDEO SMYČKY
Video smyčky s animací
C É V N Í MULTIPLANÁRNÍ REKONSTRUKCE ZAKŘIVENÉ PLOCHY A N A L Ý Z A A V A
C T K O R O N A R O G R A F I E RCx K L A S I C K Á K O R O N A R O G R A F I E
C T K O R O N A R O G R A F I E Před PTCA Po PTCA K L A S I C K Á K O R O N A R O G R A F I E
Jméno,příjmení,rodné číslo AVA
S T P. A O R T O K O R O N Á R N Í C H B Y P A S S E C H
Stejný pacient
K O R O N Á R N Í S T E N T Y
Variety koronárních arterií
Virtuální endoskopie
Zhodnocení myokardu - arytmogenní kardiomyopatie
Funkce LK
Stp.. zavedení pacemakeru
H O D N O C E N Í C H L O P N Í
Zhodnocení perikardu konstriktivní perikarditida
Aneuryzma hrudní aorty
Jméno,příjmení,rodné číslo
CTA celé aorty
Jméno, příjmení, rodné číslo
CTA aortálního oblouku a koronárních tepen 73letý muž léčící se s vysokým tlakem - se stranovým rozdílem TK na horních končetinách (vpravo-175/85, vlevo-140/80) Poslední 2-3 roky pociťuje občasné bolesti za hrudní kostí svíravého charakteru Při bolesti má pocit, že nemůže pořádně dýchat
Thoracic VCAR
Kontroly po intervenčních výkonech:
R O Z Š Í Ř E N Í P L Í C N Í T E P N Y
Shrnutí problematiky: MDCT umožňuje kromě hodnocení koronárních arterií a pooperačních bypassů zhodnotit i další struktury na srdci a podílet se tak na komplexním zhodnocení perikardu, srdce a jeho cévního zásobení. Kromě chronických stavů stále více nabývá význam při diagnostice akutní bolesti na hrudi bez elevace ST na EKG - umožňuje zhodnotit i plícnici (akutní plicní embolii), hrudní aortu (vyloučení disekce) = Triple rule out. Dovoluje zhodnotit hrudní páteř a možné vertebrogenní potíže. Použití gatingu umožňuje kromě anatomického zhodnocení také vyhodnocení dynamických dějů a funkční vyšetření. Díky schopnosti zhodnotit v dobré kvalitě různé struktury se postupně profiluje jako metoda schopná v jednom kroku zhodnotit celý hrudník - one stop shop.
Současné novinky v CT technice: Nejnovější skenery deklarují precizní individualizované zobrazování pro všechny pacienty = široká variabilita parametrů umožňujících nastavení dle věku a konfigurace pacienta a programy s automatickým nastavením výše napětí rentgenky podle každého pacienta = vliv na dávku (např. CT srdce s triggeringem a 70kV efektivní dávka 0.17 msv) = možnost použít jako screeningovou metodu Zlepšením poměru signál a šum = snížení objemu aplikované kontrastní látky při vyšetření = ochrana ledvin a lepší zobrazení plic a střeva = zlepšení kontrastu mezi měkkou tkání a vzduchem Zvýšení skenovací rychlosti (např. 73 cm/s) umožnuje: - volné dýchání během vyšetření bez pohybových artefaktů + vyšetřování pacientů s vyšší tepovou frekvencí při CT srdce s dávkou pod 1 msv Zkrácení rotační rychlosti (např. na 0,28 s a výhledově až 0,2 s) snížení pohybových artefaktů při nepravidelnosti tepové frekvence u vyšetření srdce Možnost prodloužení dynamické CTA = až přes 60 cm
Současné novinky v CT technice: Zvyšuje se využití zobrazování v systému dual- energy, spektrálního zobrazování, interaktivních rekonstrukcí a programů s redukcí metalických artefaktů
Současné novinky v CT technice: Nové typy detektorů s vyšší citlivostí dále snižují radiační zátěž. Umožňují pokrytí široké oblasti s výrazně zlepšeným prostorovým rozlišením a s novým 3D kolimátorem vedou k minimalizaci rozptylu záření a beam hardening artefaktů. Možnost provádět dynamické perfúzní studie v celém rozsahu srdce, mozku, jater, ledvin a dalších orgánů a tkání s minimalizací dávky.
Závěr aneb moje vize rozvoje CT: Počítačová tomografie se rozvojem MDCT skenerů stále více stává trojrozměrným vyšetřením s dominantními 3D rekonstrukčními postupy nad pouhým hodnocením axiálních skenů. Zvyšující se rychlost vyšetření a rozsah snímané šíře na jednu rotaci zkvalitňuje vyšetření srdce a koronárních tepen, což bude mít vliv na další rozšiřování tohoto vyšetření na úkor invazivní koronarografie. MDCTA v některých oblastech se již dnes stala metodou první volby a prosadí se i v dalších oblastech ( např. CTA DKK a pod.) K dalšímu rozšíření neinvazivních postprocesingových metod povede snižování radiační zátěže pacienta (nové rekonstrukční algorytmy např. ASiR nebo nové citlivější detektory). Nové softwary ještě více zrychlí časy potřebné k rekonstrukci postprocesingových metodik a umožní jejich další nové využití. Nižší radiační dávky, větší komfort pacienta a zlepšení workflow u zdokonalených systémů bude navyšovat indikace k CT vyšetření. Výrazným snížením radiační zátěže při CT vyšetřeních dojde k dalšímu přesunu některých vyšetření z radiografie na CT (např. snížení počtu snímku plic)
Děkuji Vám za pozornost.