Specializovaná poradna pro cévní onemocnění mozku MUDr. Michal Reif, MUDr.David Goldemund, Josefská 25, Brno 60200, Vážení, dovolujeme si Vás informovat o speciální nabídce preventivního vyšetření zejména pro profesionální, ale i amatérské potápěče, kteří absolvují větší množství ponorů ročně. Jedná se o minimálně invazivní vyšetření na přítomnost patentního foramen ovale - PFO ( komunikace mezi pravou a levou částí srdce, která může být příčinnou plynové embolizace do mozku způsobující jeho poškození) viz příloha Jsme specializovaná ambulance pro léčbu a prevenci cévních mozkových příhod, která se nachází v centru Brna. Oba lékaři naší ambulance (dr. Reif a dr. Goldemund) patří mezi zkušené specialisty v problematice cévních onemocnění mozku, kterou se zabývají již přes 6 let na neurologické klinice FN u sv. Anny. Blíže na www.cmp-brno.cz. Kromě specializovaného vyšetření na průkaz patentního foramen ovale, tzv. bubble testu, dále v rámci naší péče také poskytujeme: kvalitní a přesné ultrazvukové vyšetření krční a mozkových tepen (jejichž zúžení je významným rizikovým faktorem pro vznik cévní mozkové příhody (CMP) neboli mozkového infarktu komplexní zhodnocení individuálních rizikových faktorů poradenství týkající se individuálních preventivních postupů a opatření včetně jejich realizace Naše poradna je jedinou specializovanou ambulancí v Jihomoravském kraji, která je zaměřena výhradně na problematiku cévních mozkových příhod. Je připravena nabídnout tu nejlepší péči a nejnovějších lékařské postupy. Preventivní vyšetření, která poskytujeme, nejsou hrazena zdravotními pojišťovnami a není třeba mít k vyšetření žádanku či doporučení praktického či jiného lékaře.
Cena kompletního managementu pro každého zájemce je 950 Kč a zahrnuje: 1) provedení speciálního UZ vyšetření tepen mozku za současné aplikace roztoku do loketní žíly, které během několika desítek sekund ukáže, zda máte PFO a jaké množství bublin přes něj prostupuje do mozkových tepen 2) při pozitivitě vyšetření posoudíme klinickou významnost PFO stran rizika poškození mozku 3) v případě významného nálezu zajistíme další vyšetření, nutné k zodpovědnému posouzení dalšího postupu 4) zhodnocení výsledků vyšetření a určení, zda by ve vašem konkrétním případě bylo vhodné zvažovat event. uzavření PFO speciálním košíčkem 5) zajištění případného uzávěru PFO V případě zájmu o vyšetření a ev. další péči se můžete objednat na tel. 604 596 764, více informací na www.cmp-brno.cz MUDr.Michal Reif MUDr. David Goldemund
Příloha Co je patentní foramen ovale ( PFO)? Jedná se o přetrvávající otvor v přepážce mezi pravou a levou síní srdce ( viz obr.1). Tato komunikace je pozůstatkem z vývoje plodu a u většiny populace se po narození uzavírá. Nicméně, přibližně u 25% lidí nedojde k dostatečnému srůstu jednotlivých částí srdeční přepážky a komunikace přetrvává v dospělosti. obr. 1 schéma otvoru (PFO) mezi srdečními síněmi, kterým proudí krev mezi pravou a levou částí srdce Co může způsobit? Přes tuto komunikaci může proudit určité množství krve z pravé části srdce přímo do levé a tedy neprojde přes plicní řečiště. S tímto množstvím krve tak mohou minout plicní řečiště a přejít přímo do levé části srdce různé částice v krvi obsažené např. drobné krevní sraženiny ( uvolněné např. ze žil dolních končetin a pánve) či plynové bubliny, které se v krvi vytváří např. při dekompresi u potápěčů. Z levé části srdce se následně mohou dostat krví do mozku ( tzv. embolizace) a tam způsobit: a) mozkový infarkt, který se projeví např. ochrnutím končetin,postižením řeči aj. příznaky, což je způsobeno uzávěrem některé větší mozkové tepny. b) tzv. mikroembolizaci, kdy i relativně drobné částice, které by se v plicích rozpustily a nezpůsobily žádné obtíže, mohou způsobit
postižení mozkové tkáně charakteru malých mozkových infarktů. Tyto mohou vznikat bez vážnějších příznaků, ale jejich postupné hromadění v mozku se může začít projevovat až po více letech a vést k různým projevům poškození mozku ( např. zhoršení paměti až s projevy demence). Jaký je význam PFO u potápěčů? Tvorba plynových bublin v krvi potápěčů při vynořování (dekompresi) může být potenciálním zdrojem plynové embolizace do mozku u těch, kteří mají zachovalé PFO. Plynové bubliny, které by se v plicích rozpustily, se dostanou přímo do levé části srdce a odtud směřují predilekčně krevním řečištěm vzhůru tedy do mozku. Množství plynových bublin,které se při dekompresi v krvi potápěčů vytváří závisí na mnoha individuálních faktorech, nicméně prokazatelně významným ovlivňujícím faktorem je hloubka ponoru. Při hlubších ponorech se i přes provádění obligátních dekompresních zastávek při vynořování vytváří v krvi statisticky významně více plynových bublin ( potencionálních embolů) [1,2]. Tyto bubliny mohou být zdrojem dekompresní nemoci (DN), která se rozvine i přes dodržený předepsaný postup vynořování. Chybné vynořování vede k vytvoření ještě více mikrobublin. Bubliny přetrvávají v oběhu až 2 hodiny po vynoření a tedy DN způsobená přítomností PFO se nemusí rozvinout jen bezprostředně po vynoření. [1] Vyvolávajícím impulsem pro rozvoj DN po vynoření může být zvýšení nitrobřišního a nitrohrudního tlaku (např. při defekaci). DN způsobená přestupem bublin přes PFO se projevuje spíše neurologickými příznaky nežli bolestmi kloubů či syndromem dolní páteře. Potapěči s neurologickými příznaky DN měli významně častěji přítomnost PFO a dle studií mají asi 5x větší riziko DN než potapěči bez PFO. Risk DN se zvětšuje rovněž s velikostí PFO a s pozitivitou vyšetřovacích testů na PFO bez Valsalvova manévru ( zvýšení nitrobřišního a nitrohrudního tlaku) [3,4,5]
Vážnější projev dekompresní nemoci je při správném postupu vynořování velmi řídký jev a objevuje se jednou za cca 6000 ponorů ( u hloubek nad 25 metrů) [9]. Drobné či nezávažné symptomy DN jsou často potápěčem ignorovány či přehlíženy [10], nicméně studie s prováděním magnetické rezonance mozku ukazují možnost zvýšeného výskytu drobných lézí bílé hmoty mozku u potapěčů s PFO, kteří dokonce nikdy neměli příznaky dekompresní nemociviz obr.2 [7,8]. Hromadění těchto drobných mozkových lézí při opakovaných mikroembolizacích se může projevit až po mnoha letech zhoršením některých mozkových funkcí ( např. příznaky parkinsonismu či poruch paměti s možnou progresí do demence aj.) [3,4,6] Obr.2 embolizace do mozku zobrazené jako bílá místa na magnetické rezonanci
Lze PFO uzavřít a předejít tak dalšímu poškozování mozku? V poslední době lze provádět uzavření PFO pomocí speciálních deštníčků - okludérů, které se aplikují zavedením přes stehenní tepnu a umístí se v komunikaci mezi pravou a levou síní viz obr. 3 a 4. Nicméně, před přistoupením k uzavření PFO jsou nutná další pomocná vyšetření a zejména potom vysoce odborné posouzení jejich výsledků se stanovením poměru prospěchu a rizika takového výkonu. obr.3 různé typy okludérů deštníčků k uzavření PFO Obr.4- rentgenový snímek okludéru uzavírajícího PFO v srdeční přepážce.
Seznam literatury: 1. Dunford RG, Vann RD, Gerth WA, et al. The incidence of venous gas emboli in recreational diving. Undersea Hyperb Med 2002;29(4):247 59. 2. Marroni A, Bennet P, Cronje F, et al. A deep stop during decompression from 25 m significantly reduces bubbles and fast tissue gastensions. Undersea Hyperb Med 2004;31(2):233 43. 3. Germonpre P, Dendale P, Unger P, et al. Patent foramen ovale and decompression sickness in sports divers. J Appl Physiol 1998;84(5):1622 6. 4. Cantais E, Louge P, Suppini A, et al. Right-to-left shunt and risk of decompression illness with cochleovestibular and cerebral symptoms in divers: case control study in 101 consecutive dive accidents. Crit Care Med 2003;31(1):84 8. 5. Torti SR, Billinger M, Schwerzmann M, et al. Risk of decompression illness among 230 divers in relation to the presence and size of patent foramen ovale. Eur Heart J 2004;25(12):1014 20. 6. Germonpre P. Le foramen oval perme able dans l accident neurologique de de compression. Revue de la litte rature. Bulletin de Medecine Hyperbare et Subaquatigue 1999;9:111 6. 7. Knauth M, Ries S, Pohimann S, et al. Cohort study of multiple brain lesions in sport divers: role of a patent foramen ovale. BMJ 1997;314(7082):701 5. 8.Tetzlaff K, Friege L, Hutzelmann A, et al. Magnetic resonance signal abnormalities and neuropsychological deficits in elderly compressed-air divers. Eur Neurol 1999;42(4):194 9. 9. Marroni A. Recreational diving accidents in Europe: DAN Europe report 1994 1995. In: Oriani G, Wattel F, editors. Proceedings of the Twelfth International Congress on Hyperbaric Medicine. Milan (Italy): Best Publishing Company; 1996. p. 623 32. 10. Hagberg M, Ornhagen H. Incidence and risk factors for symptoms of decompression sickness among male and female dive masters and instructors a retrospective cohort study. Undersea Hyperb Med 2003;30(2):93 102.