Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls111046/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU AMITRIPTYLIN - SLOVAKOFARMA potahované tablety 2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje amitriptylini hydrochloridum 28,3 mg, což odpovídá 25 mg amitriptylinu. Pomocné látky: monohydrát laktózy aj. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA potahované tablety Popis přípravku: Žluté kulaté bikonvexní potahované tablety, průměr tablet 9,1 mm 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Přípravek se používá k léčbě depresivní fáze maniodepresivní psychózy a všech ostatních typů endogenních depresí, v terapii involučních depresí, depresivního syndromu při schizofrenních psychózách (i při pokračující léčbě neuroleptiky), depresí při organickém poškození mozku, depresí při léčbě reserpinem, reaktivních depresí, neurotických depresí, enureze a dráždivého tlustého střeva. Dále se přípravek používá k léčbě následujících depresí dětského věku: Emoční poruchy specifické pro dětský věk spojené s úzkostí, bojácností, přecitlivělostí, plachostí a straněním se společnosti. Smíšené emoční poruchy a poruchy chování, kde je v popředí úzkost, pocity méněcennosti a nutkavé projevy, dětská enureze (hlavně primární) s výjimkou dětí s hypotonickým měchýřem, enkoprese, mentální anorexie. 4.2. Dávkování a způsob podávání Dávkování určí individuálně lékař a mělo by se přísně dodržovat. Léčbu začínáme zpravidla dávkou 25-50 mg na noc a potom podle snášenlivosti jí postupně zvyšujeme v průběhu 5-6 dní na 150-200 mg denně, přičemž maximum denní dávky podáváme na noc. Pokud nenastane ani v průběhu 2. týdne zlepšení, zvyšujeme dávku dále až na 300 mg denně, tuto dávku potom postupně snižujeme až do vymizení příznaků deprese na 50-100 mg denně, které ponecháváme zpravidla nejméně během 3 měsíců. U starších pacientů anebo u lehčích depresivních syndromů léčených ambulantně podáváme nižší dávky 50-100 mg denně, často jen v 1 denní dávce na noc. 1/7
Při enuresis nocturna u dětí podáváme zpravidla 12,5-25 mg amitriptylinu jednorázově na noc. V pedopsychiatrické praxi se obvykle od školního věku podává 1-3-krát denně 12,5-25 mg amitriptylinu. Terapeutický účinek se projeví obvykle až po 7-10 dnech léčby. Za neúčelné lze pokládat podávání amitriptylinu až tehdy, když se stav pacienta nezlepší ani po 3 týdnech. Nástup antidepresivního účinku lze urychlit, jestliže kombinujeme podávání amitriptylinu s nortriptylinem. Obvykle není účelné podávat amitriptylin déle než 6-8 měsíců. Pokud ho podáváme se záměrem zabránit další fázi periodické deprese, bývá vhodnější podávat lithium. Amitriptylin můžeme s tímto cílem podávat jen u těch pacientů, kde je lithium kontraindikováno. Tableta se zapíjí dostatečným množstvím vody. Užívá se pravidelně v určitém čase (obyčejně večer). 4.3. Kontraindikace Přípravek se nesmí podávat při alergii na některou z jeho složek, akutních otravách centrálně tlumícími farmaky, intoxikaci alkoholem, akutních deliriích, glaukomu a paralytickém ileu (pro anticholinergní působení amitriptylinu), epilepsii, pylorostenóze a při současné léčbě inhibitory MAO, které by se měli přestat užívat nejméně 14 dnů před zahájením léčby amitriptylinem. 4.4. Zvláštní upozornění V následujících indikacích se podávání přípravku nedoporučuje, respektive je třeba pečlivě zvážit poměr benefitu a rizika při podávání přípravku: první trimestr gravidity, ischemická choroba srdce, srdeční insuficience, hypertrofie prostaty, retence moče, všechny stavy spojené s tachykardií nebo poruchami srdečního rytmu. Během užívání přípravku platí zákaz požívání alkoholických nápojů. V průběhu léčby by se měly pravidelně provádět kontroly krevního tlaku, EKG, krevního obrazu, jaterních funkcí, případně i EEG. Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod spojených se sebevraždami). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významnému dočasnému ústupu nemoci. Jestliže se zlepšení neprojeví během několika prvních nebo dalších týdnů léčby, měli by pacienti být pečlivě sledováni až do té doby, dokud nedojde ke zlepšení stavu pacienta. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit. Také další psychické stavy, na které se amitriptylin předepisuje, mohou být doprovázeny zvýšeným rizikem příhod spojených se sebevraždami. Tyto stavy mohou kromě toho být komorbidní s depresivní poruchou. Při léčbě pacientů s dalšími psychickými poruchami se proto musí dodržovat stejná opatření, která jsou u léčby pacientů s depresivní poruchou. U pacientů, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody spojené se sebevraždami, či kteří mají významný sklon k sebevražedným představám, existuje vyšší riziko myšlenek na sebevraždu a pokusů o sebevraždu, a proto musí být tito pacienti během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy ve srovnání s placebem. Pacienti, zvláště ti se zvýšeným rizikem, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to zvláště na začátku léčby nebo v době, kdy se mění dávky. Pacienti (a osoby 2/7
poskytující pacientům péči) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledování zaměřené na jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud budou takové symptomy pozorovány, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, Lappovým nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Amitriptylin potencuje anticholinergní účinky některých antiparkinsonik, fenothiazinových derivátů, vazodilatancií a thiazidových diuretik. Zvyšuje centrální účinky narkotických analgetik a barbiturátů, zvýrazňuje disulfiramovou reakci, potencuje účinek alkoholu, především může docházet k nepříjemným vegetativním projevům, potencován bývá účinek sympatomimetik a psychostimulancií. MAO-blokátory ireverzibilního typu by se měly v každém případě přestat užívat nejméně 14 dní před začátkem terapie. Může zvýšit účinnost některých antiarytmik (1. a 3. typu). Snižuje hypotenzivní působení reserpinu a guanetidinu a oslabuje účinnost antikonvulziv. Účinnost přípravku zvyšují látky alkalizující moč a methylfenidát. Barbituráty enzymatickou indukcí vedou ke snížení hladin amitriptylinu až na 1/20. 4.6. Těhotenství a kojení Dosavadní pozorování nepoukazují na vznik anomálií způsobených terapeutickými dávkami amitriptylinu. Přesto by se amitriptylin měl během těhotenství a zvláště v prvém trimestru užívat jen při skutečně nezbytných indikacích. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje, poněvadž účinná látka přechází v malých množstvích do mateřského mléka. Při nezbytných indikacích by se mělo přerušit kojení. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Přípravek může nepříznivě ovlivnit činnost vyžadující zvýšenou pozornost, koordinaci pohybů a rychlé rozhodování (např. řízení motorových vozidel, obsluha strojů, práce ve výškách ap.). 4.8. Nežádoucí účinky Odhadovaný výskyt nežádoucích účinků je 16-20%, hlavně u starších osob a dětí do 5 let. V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky amitriptylinu rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); ( 1/1 000 až <1/100); vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit): MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Vícenásobná vyšetření velmi vzácné Zvýšení jaterních transamináz Srdeční poruchy velmi časté Arytmie, poruchy převodu, extrasystolie palpitace**, tachykardie** 3/7 Zhoršení existující kardiální insuficience
velmi vzácné Fibrilace síní a komor, srdeční zástava Poruchy krve a lymfatického systému Porucha krvetvorby Poruchy nervového systému velmi časté Vertigo* časté Spavost*, třes* Tardivní dyskinéza, poruchy řeči, zvýšení prahu křečové pohotovosti Poruchy oka časté Neostré vidění**, poruchy akomodace** Gastrointestinální poruchy časté Sucho v ústech**, hořkokyselá chut**, zácpa** Paralytický ileus** Poruchy ledvin a močových cest časté Retence moči**, opožděný nástup mikce Poruchy kůže a podkožní tkáně velmi časté Zvýšené pocení** Kožní reakce Cévní poruchy velmi časté Ortostatická hypotenze* Celkové poruchy a reakce v místě aplikace velmi časté Únava* Poruchy jater a žlučových cest Ikterus Poruchy reprodukčního systému a prsu časté Snížení sexuální potence, alterace libida, Gynekomastie, galaktorea Psychiatrické poruchy časté Dezorientace, agitovanost, psychóza, halucinace * Hlavně na počátku léčby ** Podobné vegetativní projevy jsou často průvodním znakem deprese, a proto je potřebné předem upozornit pacienty, že se mohou při podávání amitriptylinu zvýraznit, a že pak jde o projev účinku léku, nikoliv o zhoršení deprese. Během užívání amitriptylinu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek či chování (viz oddíl 4.4). Výjimečně dochází k přechodným deliriím až paranoidně-halucinatorním stavům, hlavně u starších lidí s organickým poškozením mozku při náhlém nasazení vysokých dávek. Epidemiologické studie - především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše - ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám. 4.9. Předávkování Předávkování amitriptylinem se projevuje excitací, psychomotorickým neklidem s výraznými antimuskarinovými účinky (sucho v ústech, mydriáza, tachykardie, retence moči, střevní hypotonie). Těžší 4/7
intoxikace se projevuje bezvědomím, konvulzemi, myoklonií, hyperreflexí, poklesem TK, respirační a kardiální depresí se život ohrožujícími arytmiemi, které se znovu mohou objevit v rekonvalescenci. Terapie intoxikace: Léčba předávkování je symtomatická a adjuvantní. Je nezbytné monitorování EKG a krevního tlaku. Při těžší intoxikaci se podává 1-3 mg fyzostigminsalicylanu intravenózně. V případě život ohrožujících komplikací (arytmie, konvulze, hluboké kóma) je nutno jeho aplikaci opakovat - fyzostigmin se v organizmu rychle odbourává. Protože je toxický, je při jeho podání nutná průběžná kontrola klinického stavu. Při cirkulačním šoku a při metabolické acidóze se zavede standardní symptomatická léčba. Srdeční funkce se monitorují alespoň 5 dní poněvadž kardiotoxický účinek se může projevit až po 3-5 denní latenci po požití toxické dávky. Koncentraci amitriptylinu nelze účinně snížit hemodialýzou. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, ATC kód: N06AA09 Amitriptylin má podobné thymoleptické antidepresivní účinky jako imipramin, ale má výraznější sedativní a antianxiozní účinek. Snižuje zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu ze synaptické štěrbiny a tím zvyšuje jejich biologickou dostupnost. Má též centrální anticholinergní a antihistaminové účinky. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Amitriptylin se téměř úplně vstřebává z trávicí trubice, maximální koncentraci dosahuje za 4-8 hodin, přibližně 95% se váže na plazmatické bílkoviny, v organizmu se metabolizuje především na desmethylamitriptylin (nortriptylin - hlavní aktivní metabolit). Biologický poločas amitriptylinu je mezi 10-28 hodin, u nortriptylinu 16-80 hodin. Starší pacienti mají tendenci k vyšší plazmatické koncentraci a delšímu biologickému poločasu než mladí dospělí. Vylučuje se převážně ledvinami ve formě několika metabolitů v konjugované anebo nekonjugované formě, méně než 5% se vylučuje v nezměněné formě. Určité množství se vylučuje stolicí. Amitriptylin a nortriptylin procházejí placentární barierou a vylučují se do mateřského mléka, kde dosahují koncentraci podobnou plazmatické. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Při teratogenních studiích na zvířatech bylo zaznamenáno mírné zvýšení malformací u králíků a žádné malformace u myší a potkanů. Při studiích na chronickou toxicitu se nenašly morfologické ani funkční změny. Nebyly zaznamenány kancerogenní účinky. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek monohydrát laktózy, kukuřičný škrob, želatina, mastek, calcium-stearát, koloidní bezvodý oxid křemičitý, potahová soustava sepifilm 3048 žlutá, dimetikonová emulze SE 2, makrogol 6000 6.2. Inkompatibility 5/7
Neuplatňuje se 6/7
6.3. Doba použitelnosti 4 roky 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 o C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. 6.5. Druh obalu a velikost balení Al/PVC blistr, krabička Velikost balení: 20 potahovaných tablet (2x10) 50 potahovaných tablet (5x10) 100 potahovaných tablet (10x10) 6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI ZENTIVA, a. s. Hlohovec Slovenská republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 30/364/98-C 9. DATUM REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 23.12.1998 / 3.9.2008 10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU 7.7.2010 7/7