Léčba chronické bolesti v České republice Kulatý stůl Zdravotnických novin Zvládání chronické bolesti ať už nádorového či nenádorového původu se s prodlužováním lidského věku celosvětově stává stále aktuálnějším problémem. Zhruba polovina onkologicky nemocných trpí v průběhu protinádorové léčby klinicky významnou bolestí, v posledních třech měsících života prevalence stoupá a pohybuje se kolem 75 procent. V této souvislosti tvoří samostatnou kapitolu i nově diskutovaný fenomén průlomová bolest. Léčba onkologických pacientů má v České republice vysokou úroveň a je mezinárodně uznávána. Je však na evropské úrovni také léčba bolesti? Odpověď jsme se pokusili nalézt spolu s klinickými odborníky prof. MUDr. Jiřím Vorlíčkem CSc., ředitelem Masarykova onkologického ústavu a předsedou České onkologické společnosti ČLS JEP, a anesteziologem doc. MUDr. Jiřím Málkem, CSc., z 3. LF UK, dále s doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., předsedou lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR, MUDr. Mgr. Jindřichem Kotrbou, vedoucím sekce cenové a úhradové regulace Státního ústavu pro kontrolu léčiv, a Janou M. Petrenko, ředitelkou obecně prospěšné organizace Koalice pro zdraví. Jaká je podle vašeho názoru současná situace v ČR z pohledu zvládání stále diskutované opiátofobie? Situaci v České republice máme poměrně dobře zmapovanou. Před několika málo lety jsme s epidemiology třetí lékařské fakulty a se Státním zdravotním ústavem uskutečnili epidemiologickou studii na reprezentativním vzorku české populace, takže víme, že se u nás chronická bolest vyskytuje asi u 13,5 procenta všech obyvatel, což je kupodivu významně méně než udávají studie prováděné v zahraničí. Dále víme, že výskyt bolesti se zvyšuje s věkem. Potom jsme ve spolupráci s praktickými lékaři rozšířili tuto studii tak, abychom zjistili, jaké je spektrum pacientů, kteří přicházejí s bolestí jako primárním steskem do jejich ordinací. Prokázalo se, že počet takových pacientů s věkem kupodivu spíše klesá, to jest stoupá do 50 až 65 let, a pak se podíl geriatrických pacientů, kteří přicházejí pro bolest, snižuje. Také jsme zjistili, že onkologickou bolest pravděpodobně léčí z valné části kolegové na onkologii, nikoliv praktičtí lékaři, a co se týče situace ve specializovaných poradnách pro léčbu bolesti, tam maximum podle věkové skupiny spadalo zase do kategorie 50 až 55 let.
Dostupnost účinných léků je podle mého názoru dobrá. Klasická opiátofobie, tedy obavy především z vedlejších účinků nebo návykovosti, opadla, protože když se začaly objevovat perorálně aplikované opioidní preparáty s prodlouženou dobou účinku, farmaceutické firmy realizovaly rozsáhlou osvětovou a vzdělávací kampaň, která koincidovala s dobou, kdy výrazně poklesl počet onkologických pacientů se špatně léčenou bolestí ve specializovaných poradnách. Na druhou stranu je ovšem pravda, že nechuť předepisovat opioidy může přetrvávat z jiných důvodů než pro nedostatek informací. Jaké jsou praktické zkušenosti onkologů v souvislosti s prevalencí a incidencí chronické bolesti u onkologických pacientů a kde případně lze hledat rezervy současných možností léčby? Onkologická onemocnění jsou obestřena mnoha mýty a kupodivu více než o strach ze smrti jde o obavy z neztišitelné bolesti. Za posledních dvacet let se udělalo v onkologii pro léčbu bolesti velice mnoho, dostupných je hodně opioidů, přesto se ale nedomnívám, že jsou všichni onkologicky nemocní léčeni adekvátně, toho asi nedosáhneme nikdy. V onkologických pracovištích, zvláště v onkologických centrech, je ovšem pokrok zásadní. Velkou rezervu vidím zvláště u praktických lékařů. Před časem jsme v rámci určitého průzkumu zjistili, že asi 40 procent praktických lékařů nemá vyzvednuté recepty na opioidy, to znamená, že je nepředepisují, ať už z nechuti k administrativě, nebo z obav z těchto léků. Já se obávám, že většina lidí si pod slovem dostupnost představuje, že si něco nemůže koupit, protože to není na pultu nebo na to nemá peníze. Za posledních řekněme patnáct let byla u těch nejdražších způsobů léčby stanovena různá indikační nebo preskripční omezení s ohledem na ekonomický dopad této terapie. V zásadě lze ale říci, že v poslední době jsou v podstatě všechny léky na silnou bolest de facto bez jakéhokoliv preskripčního omezení, a to včetně těch nejdražších, jako jsou náplasťové opioidy. U základních opioidů nejde o mimořádně nákladnou léčbu, přesto někteří praktičtí lékaři říkají, že tato terapie je pro ně z hlediska nákladovosti obtížně dostupná. S tím opravdu nelze souhlasit, protože se pohybujeme v řádu desítek korun za denní léčbu. Chronická bolest zasahuje do kvality života pacienta velice zásadně, ale k tomu ještě přistupují bolesti průlomové. Co to vlastně je průlomová bolest, jaká jsou její specifika, pro které pacienty s chronickou bolestí je typická a jaké procento v rámci ambulantní léčby představují onkologičtí pacienti?
Jako průlomovou bolest označujeme epizody intenzivní bolesti, které se vyskytují u pacientů se setrvalou bolestí dobře kontrolovanou podáváním opioidů. Pokud jde o pacienta, který není léčen opioidy, o průlomové bolesti nehovoříme. Vzniknout může spontánně, což je velký problém, nebo může být vyvolána nějakým stimulem, ať už léčbou, pohybem, nebo třeba kašlem a podobně. Typické pro ni je, že nastoupí velmi rychle a zpravidla relativně rychle odezní. Co se týče terapie, musíme mít prostředek, který zabere velmi rychle, ale jeho účinek nepřetrvává příliš dlouho, protože s významným zvýšením dávky se mohou vyskytnout některé nežádoucí účinky. Pacientovi, který má k dispozici lék proti průlomové bolesti, se výrazně zlepšuje kvalita života už tím, že ví, že její nárazy umí řešit, to je důležitý psychologický moment. A kromě toho léky na průlomovou bolest opravdu fungují. Jsou tedy účinné léky na léčbu průlomové bolesti v ČR pro pacienty dostupné? Jaké existují zkušenosti s jejich nasazováním a s efektivitou vedení tzv. záchranné (rescue) medikace? Existují poměrně recentně registrované přípravky, zejména transmukózni formy fentanylu, které splňují požadavek rychlého nástupu, neinvazivního způsobu podání pacient musí být schopen si lék aplikovat sám, takže nepřipadá v úvahu parenterální podání, a doba trvání účinku odpovídá tomu, co definujeme jako průlomovou bolest. Problémem bude nepochybně preskripce, když jde o nákladnou skupinu léků, bude vyhrazena pouze pro některé specialisty. Neměli by to ale být pouze algeziologové, možnost preskripce by v každém případě měli mít onkologové, kteří většinu těchto pacientů léčí. Pokud budeme podávat léky na průlomovou bolest, musí být především správně léčena onkologická bolest. Není v pořádku, abychom podávali léky na průlomovou bolest při špatně léčené bolesti onkologické. Čili předpokladem je dobře léčená onkologická bolest s občasnou špičkou, která je něčím vyvolána ať už známým nebo neznámým. Já jsem samozřejmě také pro to, aby léky na průlomovou bolest neměli v rukou pouze algeziologové, ale i onkologové, a v budoucnosti, až se praktičtí lékaři naučí lépe zacházet s onkologickou bolestí, by tuto možnost měli mít
i oni. Takže je zde problém odborný a také ekonomický jako každý nový lék jsou i tyto preparáty dražší. Existuje specializovaná skupina pro léčbu průlomové bolesti. Jaké je její složení? Jsou to v první řadě algeziologové, a potom onkologové a radioperateuti, kteří také léčí onkologicky nemocné. Je otázka, zda by se neměli připojit i neurologové, kteří se také často setkávají s velmi obtížně zvládnutelnou bolestí, i když třeba ne onkologickou. Pokud jde o nové léky, musejí nejdříve mít jasně vymezenou indikaci a také jasně vymezenou preskripci. Jak už říkal docent Němeček, náplasťové léky jsme dali původně do ruky pouze specialistům a dnes už jsou k dispozici každému lékaři, který je považuje za vhodné předepsat. Zatímco v jiných zemích EU jsou léky na průlomovou bolest hrazeny, u nás tomu zatím tak není. Co k tomu vedlo? J. Kotrba Abychom byli přesní, léčba průlomové bolesti v tuto chvíli už v České republice hrazena je, otázka zřejmě míří do oblasti transmukózních forem fentanylu. Ty už jsou u nás registrované, mají dokonce i stanovenu maximální cenu a momentálně se projednává výše a podmínky jejich úhrady. V Evropské unii má stanovenou cenu u těchto přípravků pouze 17 zemí včetně české republiky, mezi nimi chybějí i některé státy klasické evropské patnáctky. U nás ještě probíhá správní řízení o jejich úradě, které se poněkud protáhlo v důsledku množství připomínek jeho účastníků. Hodnocení je poměrně komplikované, vzhledem k tomu, že tyto přípravky jsou recentní, samozřejmě u nich není k dispozici plné spektrum dat třeba pokud se týká srovnání účinků v klinické praxi a podobně. Tady spoléháme na stanovisko odborné společnosti. V tuto chvíli nelze odhadnout, kdy bude k dispozici pravomocné rozhodnutí. Na onkologických pracovištích už deset let běžně používáme léky proti průlomové bolesti ve formě tablet. Nové léky, které přicházejí, mají některé výhody, o tom není sporu, ale na druhé straně se nedá říci, že by čeští pacienti byli zcela bez možností léčby. V této fázi je asi třeba stanovit nějaké algoritmy léčby, to znamená, že tyto nové preparáty by zpočátku neměly být určeny pro běžné použití praktickými lékaři. Nejprve musíme mít výsledky zpětné kontroly účinku.
Musím připomenout, že dnes běžně používaná léčba stojí zhruba 35 korun denně pro jednoho pacienta, ale u nových léků, o kterých hovoříme, se jedná na vrcholu léčby pacienta o částku zhruba 500 korun. V každém případě správní řízení neprobíhalo úplně jednoduše, je tady naprosto legitimní požadavek lékařů, že chtějí pro své pacienty novou léčbu v co nejširší míře. Postoj zdravotních pojišťoven je takový, že tento lék by opravdu měl být dostupný, ale měli by ho dostat přesně ti pacienti, kteří ho dostat mají, a měli by ho předepisovat lékaři, kteří mají s léčbou bolesti největší zkušenost. Poslední dohoda je taková, že preskripce bude delegovatelná na všechny odborníky, nebude delegovatelná na praktiky. To je správné, protože v příštím roce bude v České republice diagnostikováno 70 tisíc lidí se zhoubným nádorem, a z toho 35 tisíc bude mít nějaký druh onkologické bolesti. Pokud by léčbu nemohli indikovat onkologové, algeziologové by situaci z podstaty věci nemohli zvládnout. Já jako předseda onkologické společnosti určitě doporučím, aby v onkologických centrech proběhla nějaká edukace od algeziologů, jak novou léčbu používat. Tím se určitě zlepší léčebná praxe. Souhlasím s tím, že tento nápor pacientů by pravděpodobně specializovaná algeziologická centra nezvládla, protože nejen ze světové literatury, ale i z naší studie vyplývá, že jenom kolem 10 až 15 procent pacientů s onkologickou bolestí je indikováno ke specializovaným postupům v rámci algeziologického pracoviště. Ostatní jsou léčeni jinde a předpokládám, že většina z nich asi na onkologii. Další edukací všech odborníků lze samozřejmě dosáhnout toho, aby byla optimálně léčena chronická bolest. A upřímně řečeno věřím, že v důsledku toho bude i méně pacientů vyžadujících tuto léčbu. U nových přípravků, které vstupují na trh, bude SÚKL po roce vyhodnocovat, zda byla správně nastavena cena a úhrada, takže zatím se jedná o jakousi první etapu. Existuje doporučení Centrální etické komise MZ, která v roce 1992 zformulovala kodex práv pacientů. Mezi tato doporučení patří i právo netrpět, a to ani v terminálním stadiu onemocnění. Jak je tento kodex naplňován v praxi?
J. Petrenko Každý pacient má jinou hranici bolesti, kterou může snést, a setkala jsem se se stížnostmi, že lékař pro to nemá dost pochopení. V Americe se dodržuje zásada, že člověka na pohotovosti nejprve zbaví bolesti a pak se teprve věnují ostatnímu. Onkologie má bolest vyřešenou, tam se chápe, že pacienti trpí, ale jsou i jiné diagnózy, kde jsou pacienti ve stejné situaci, a tam už na to ohled tolik nebereme. Stále přetrvává názor, že bolest je nutná součást onemocnění, přitom některé léky na bolest nejsou nákladné a věřím, že kdyby k nim pacient měl přístup, zaplatil by cokoliv, jen aby se bolesti zbavil. Těžce nemocný pacient nebude přemýšlet o tom, zda jsou opioidy návykové nebo ne. Nejsem přítelem toho, aby se všechno léčilo tabletkami, ale tím nezlehčuji léčbu bolesti. Za komunismu u nás byla situace strašná lékaři nebyli pro léčbu bolesti trénovaní a kromě toho byly k dispozici pouze základní léky, navíc většinou aplikované injekčně. Zaznamenali jsme obrovský pokrok, ale musíme jít ještě dál. Rezervy jsou na dvou místech v hlavách lékařů a sester a v orgánech, které určují lékovou politiku. J. Petrenko Beru na vědomí, že jsme dosáhli pokroku, ale myslím, že praktičtí lékaři by měli absolvovat vzdělání o tom, v jaké fázi by měla nastoupit léčba bolesti. A opět jsme u opiátofobie je tedy u nás překonána nebo ne? Setkal jsem se s celou řadou pacientů, kteří museli pro kruté bolesti brát opioidy, a po vyléčení postoupili odvykací kúru pod vedením psychiatra, psychologa atd. Opioidy bychom měli používat víc než je v České republice zvykem, ale musíme si být vědomi všeho, co k tomu patří. Opioidy se používají i u silné bolesti nenádorového původu a tam by léčba alespoň zpočátku měla patřit do rukou algeziologů. Určitě, ale léčba opioidy by neměla být dána nemocí, ale silou bolesti. Proto algeziologická společnost před několika lety osvíceně prosadila opioidy i pro neonkologické indikace. To velice oceňuji.
Při různých prezentacích Společnosti pro studium a léčbu bolesti se objevují grafy, vypovídající o tom, jak to vypadá s užíváním opioidů ve světě. My jsme byli vždy na jednom z posledních míst To je pravda, přes postupné zlepšování je to terén, na kterém je třeba pracovat. Existují obavy, že moderní opioidy nebudou dostupné. Dostupné určitě budou, konec správního řízení je v dohlednu, neboť k dohodě všech jeho účastníků došlo. J. Kotrba Tyto moderní přípravky už vstoupily na trh a jsou v České republice obchodovatelné. Pokud se týká posouzení jejich úhrady, myslím, že pokud se neobjeví jiné překážky, pak je to otázka měsíců, ne-li týdnů. Můžeme tedy očekávat, že se do konce roku objeví další léky, které rozšíří možnosti v oblasti léčby bolesti. A také se dá říct, že pacienti v ČR jsou v tomto směru léčeni na evropské úrovni. Ne to nemůžeme takhle uzavřít máme tady všechny předpoklady pro to, aby tak léčeni byli. Ale to neznamená, že je to běžná praxe Dostupnost moderních léků tady je, ale to, jak už se s tím instrumentáriem bude dále zacházet, je jiná věc