Léčba bolesti u seniorů

Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice Léčba bolesti u seniorů Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PharmDr. et Mgr. Helena Kutilová Vypracovala: Adéla Michalíková Čelákovice 2014

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval/a. Jsem si vědom/a, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích dne. 2014..... Adéla Michalíková 1

Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí mé absolventské práce PharmDr. et Mgr. Heleně Kutilové za věcné připomínky a odborné vedení práce. 2

Obsah Úvod... 5 1 Cíle práce... 6 1.1 Hlavní cíl... 6 1.2 Dílčí cíl... 6 2 Teoretická část... 7 2.1 Bolest... 7 2.1.1 Definice bolesti... 7 2.1.2 Fyziologie bolesti... 7 2.1.3 Rozdělení bolesti... 8 2.1.3.1 Doba trvání... 8 2.1.3.2 Patofyziologie... 9 2.1.3.3 Etiologie... 10 2.2 Farmakologická léčba... 10 2.2.1 Opioidní analgetika... 11 2.2.2 Neopioidní analgetika... 11 2.2.2.1 NSAID... 11 2.2.2.2 Analgetika - antipyretika... 15 2.2.2.3 Analgetika z jiných skupin... 16 2.3 Nefarmakologická léčba... 18 2.4 Stáří... 19 2.4.1 Fyziologické změny ve stáří... 20 2.4.2 Zdravotní problémy ve stáří... 21 2.5 Léčba bolesti ve stáří... 22 2.5.1 Postup při výběru léku... 23 2.5.2 Preskripce léků u seniorů... 25 3 Praktická část... 28 3.1 Dotazníkové šetření... 28 3

3.2 Vyhodnocení dotazníkového šetření... 29 4 Diskuze... 39 Závěr... 41 Summary... 42 Bibliografie... 44 Seznam použitých zkratek... 48 Přílohy... 49 4

Úvod Stáří je poslední etapou v životě jedince. Společnost se vyvíjí a věk, kdy lidé začínají být bráni jako staří, se neustále zvyšuje. S vyšším věkem však obvykle přicházejí i zdravotní problémy a s nimi spojená bolest. Staří lidé mohou bolest brát jako součást stárnutí, ta ale negativně ovlivňuje kvalitu jejich života. Následkem bolesti může být až snížená soběstačnost. Léčba bolesti u starých lidí je komplikovaná v důsledku často se vyskytující polymorbidity (více nemocí současně) u těchto pacientů. S tím souvisejí i lékové interakce. Dalšími faktory, které komplikují správnou léčbu bolesti, jsou i fyziologické změny procesu stárnutí. Zmírnit bolest se dá několika způsoby. Jedním z nich je použití jiné než farmakologické metody léčby, jako je například rehabilitace, akupunktura, meditace apod. Druhým způsobem je užití léků tlumící bolest, které se nazývají analgetika. Tento způsob je velmi účinný a častý, má však své nevýhody. Analgetika mají jako každá jiná léčiva řadu vedlejších nežádoucích účinků, a proto musíme být obezřetní při jejich výběru. Počet seniorů rozhodně není zanedbatelný (v roce 2011 tvořili obyvatelé starší 65 let zhruba 16 % z české populace), a proto je důležité se tímto tématem zabývat. Teoretická část této práce se bude věnovat charakteristice bolesti a následně možnostem její léčby. Budou zde rozebrány léky, které se v léčbě bolesti používají a také nejběžnější postupy při léčbě nefarmakologické. Praktická část bude vypracována na základě dotazníkového šetření. Cílem bude zjistit nejčastější bolesti u starých lidí a také, jak svou bolest léčí. 5

1 Cíle práce 1.1 Hlavní cíl Hlavním cílem bude zjistit nejčastější bolesti vyskytující se u seniorů a dále zjistit, jakým způsobem bolest mírní. 1.2 Dílčí cíl Dílčím cílem této práce je seznámení s problematikou bolesti u starých lidí a popsání možností její léčby. 6

2 Teoretická část 2.1 Bolest 2.1.1 Definice bolesti Podle definice vytvořené Mezinárodní společností pro studium bolesti (International Associatation for the Study of Pain IASP 1979) je bolest nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo je popisován výrazy pro takové poškození. Je nutné zmínit, že bolest je vždy subjektivní. [www.iasp-pain.org, 17] Bohužel neexistuje žádný objektivní ukazatel intenzity bolesti, proto je nezbytné se při její léčbě spoléhat na popis od pacienta. 2.1.2 Fyziologie bolesti Na bolestivé podněty, reagují specializované receptory, tzv. nociceptory, které se vyskytují ve všech tkáních těla kromě mozku a jater. [DESPOPOULOS, 2003] Nociceptory jsou volná nervová zakončení primárních aferentních neuronů, hlavně Aδ a C aferentních vláken. Vlákna skupiny C jsou nemyelinizovaná a vedou signál bolesti rychlostí menší než 1 m s -1, zatímco vlákna skupiny Aδ jsou slabě myelinizovaná a vedou rychlostí 6-25 m s -1. [ROKYTA; KRŠIAK; KOZÁK, 2012] Tato vlákna předávají informace o bolestivých podnětech do centrální nervové soustavy (CNS). C vlákna vedou bolest pomalou, špatně lokalizovatelnou, tupou, zatímco vlákna Aδ vedou rychlou bolest, která je přesně lokalizovaná a bývá vnímána jako ostrá. Aktivace nociceptorů se nazývá nocicepce. Nociceptory lze rozdělit podle typu podnětu, na který reagují a to na mechanické, termální, chemické, polymodální a zvláštní skupinou jsou tzv. silent nociceptory neboli spící. Mechanické nociceptory jsou stimulovány mechanickým drážděním, jako je bodnutí, řez, tlak aj. Termální nociceptory lze rozdělit na tepelné (prahová hodnota mezi 35 45 C) a chladové (prahová hodnota mezi 8 10 C). Chemické receptory bolesti reagují na přítomnost určitých látek, tzv. mediátorů bolesti (bradykinin, 7

serotonin, histamin a další) ve svém okolí. Nociceptory polymodální jsou schopny reagovat na různé druhy podnětů. Speciální skupina silent nociceptorů se aktivuje chemickými podněty, nejčastěji při zánětu. Tyto receptory se pak stávají více citlivými vůči běžným mechanickým a termálním podnětům a zvyšují intenzitu bolesti. [OPAVSKÝ, 2011; VÍTKOVÁ, 2011] 2.1.3 Rozdělení bolesti Kromě jiných možností rozdělení, se bolest klasifikuje na základě tří základních kritérií. Rozlišujeme bolest podle doby trvání, patofyziologie a etiologie. 2.1.3.1 Doba trvání Podle doby trvání, můžeme bolest rozdělit na akutní a chronickou. Akutní Akutní bolest trvá od několika sekund až po 3 týdny. Když se akutní bolest neléčí ihned, nebo je potlačována, může přejít v chronickou. Význam akutní bolesti je pozitivní, jelikož náš organismus varuje před poškozením a signalizuje onemocnění. Je často považována za symptom poškození, zánětu či jiné podobné situace. Výskyt akutní nemoci se u starších lidí snižuje, což může být spojeno s fyziologickými a patologickými změnami, které mají vliv na vnímání bolesti. U lidí trpících akutní bolestí, můžeme pozorovat příznaky, jako jsou pocení, tachykardie, vazokonstrikce či retence moči. Pacienti jsou schopni přijmout tento typ bolesti více než bolest chronickou. Chronická Za chronickou se považuje bolest trvající měsíce až roky. Chronická bolest je doprovázena mnoha negativními příznaky a ovlivňuje kvalitu života jedince. Je považována za nemoc. Mezi negativní příznaky patří například poruchy spánku, deprese, sociální izolace, snížená výkonost nebo nechutenství. [HYNIE, 2001; OPAVSKÝ, 2011; ROKYTA; KRŠIAK; KOZÁK, 2012] 8

2.1.3.2 Patofyziologie Další rozdělení je podle charakteru postižení, čehož se využívá v klinické praxi. Jedná se o rozdělení podle prof. Lindbloma, 1993 a patří sem bolest: Nociceptorová (nocicepční) Bolest nociceptorová, patří mezi nejčastější bolest, se kterou se lékaři setkávají v ordinaci (revmatické choroby, osteoartróza, popáleniny). Nociceptorová bolest se dále rozděluje na bolest somatickou a viscerální. Povrchová somatická bolest je způsobena aktivací povrchových nociceptorů, zatímco hluboká somatická bolest vychází z kostí, svalů, cév, šlach a vazů. Viscerální bolest vzniká aktivací nociceptorů v břišní dutině a v orgánech a je špatně lokalizovatelná. [OPAVSKÝ, 2011] Neuropatická Neuropatická bolest je společný název pro periferní a centrální neurogenní bolest. U periferní neurogenní bolesti jsou postiženy kořeny nervů, nervy jednotlivě, nebo několik nervů současně. U centrální neurogenní bolesti jsou poškozeny struktury CNS. Neuropatická bolest bývá popisována jako píchavá či vystřelující. Příkladem může být fantomová bolest, která se objevuje při amputování končetiny. [KOLEKTIV AUTORŮ, 2006; OPAVSKÝ, 2011] Dysautonomní Bolesti s dysfunkcí autonomního nervového systému, zejména sympatiku, nejsou příliš časté, avšak výrazně ovlivňují kvalitu života jedinců. Typickým příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I (algodystrofie) a II typu (kauzalgie). [OPAVSKÝ, 2011] Psychogenní Tento typ chronické bolesti patří do skupiny těžko diagnostikovaných stavů. Psychogenní bolest je somatickou projekcí psychických potíží. Mezi psychiatrické poruchy, které mohou bolest vyvolat, či zhoršit, patří: hypochondrie a simulace, 9

předstíraná porucha, disociační a psychotická porucha a poruchy osobnosti. [www.lecba-bolesti.cz, 22] 2.1.3.3 Etiologie Podle etiologie rozlišujeme bolest nádorovou a nádorovou. Nádorová Do skupiny nádorových onemocnění lze bez výjimky zahrnout všechny typy bolestí rozdělených dle prof. Lindbloma. Většinou se jedná o bolesti chronické, spojené s negativním psychickým doprovodem. Zdrojem nádorových bolestí nemusí být pouze vlastní nádorový proces. Bolest u těchto pacientů může vzniknout i v důsledku nežádoucích účinků farmakoterapie, terapeutických procedur, nebo v důsledku psychogenní komponenty. Zhruba 70-90 % onkologických pacientů pociťuje bolest. [OPAVSKÝ, 2011] Metody, které mohou způsobovat bolest a které se využívají při léčbě rakoviny, jsou například: chemoterapie, radioterapie, biopsie, chirurgická intervence, odběry krve či punkce. [KOLEKTIV AUTORŮ, 2006] Nenádorová Nenádorová bolest je způsobena poruchou, úrazem a může být rovněž důsledkem nezdravého životního stylu. Rozdílem od nádorové bolesti, je typ léčby. U nenádorové bolesti je farmakoterapie volena tak, aby se udržel co nejlepší stav vědomí pacienta. V léčbě zejména terminálních stádií maligních onemocnění, již není udržení bdělosti pacienta, zcela nezbytné. [OPAVSKÝ 2011; ROKYTA; KRŠIAK; KOZÁK, 2012] 2.2 Farmakologická léčba Bolest je pravděpodobně nejčastější subjektivní obtíž, kvůli které pacient vyhledá lékaře, nebo v lehčích případech navštíví lékárnu. V geriatrii má farmakologická léčba bolesti veliký význam, jelikož analgetika jsou již dlouhodobě nejužívanějšími léky 10

lidmi ve věku nad 65 let. [www.edukafarm.cz, 21] 2.2.1 Opioidní analgetika Opioidní analgetika (anodyna) jsou skupinou silně působících látek proti bolesti. Hlavním představitelem této skupiny je morfin, alkaloid izolovaný roku 1805 z opia. Opium je zaschlá šťáva z makovic (druhu Papaver somniferum). Většina analgetik ze skupiny anodyn má strukturu odvozenou právě od morfinu. Mezi další zástupce silných opioidů patří pethidin, methadon, oxykodon, buprenorfin aj. Slabými opioidy jsou kodein, dihydrokodein či tramadol. V těle má každý člověk své vlastní opioidní receptory, které je možné rozdělit na tři hlavní typy (δ, κ a µ). Opioidní receptory, jsou v těle rozmístěny v různých tkáních, objevují se například v centrálním nervovém systému či v nervové pleteni střeva. Antidotem pro opioidy je naloxon, který působí jako antagonista na opioidních receptorech. [HYNIE, 2001] Opioidy nemají pouze analgetický efekt, ale zároveň ovlivňují vědomí a tlumí dechové centrum, působí i jako antitusika. Díky poměrně vysokému riziku vzniku závislosti na těchto látkách, je jejich předepisování omezeno. U starších lidí, je nutné počítat s nežádoucími účinky opioidů, které se vyskytují dvakrát až třikrát častěji než u mladších. Mezi ně patří především zácpa, útlum (únava, ospalost), delirium, retence moči, pocení aj. Morfin a ostatní silná analgetika se používají, až když jiná léčiva nezabírají. Mezi takového případy patří bolesti při operacích, frakturách, infarktu myokardu a u nádorových onemocnění. [ROKYTA, 2012; LÜLLMANN; MOHR; WEHLING, 2004] 2.2.2 Neopioidní analgetika 2.2.2.1 NSAID Nesteroidní antiflogistika (NSAID z angl. NonSteroidal AntiInflammatory Drugs) působí analgeticky a jak z názvu vyplývá, také antiflogisticky. Společnou vlastností těchto látek je mechanismus účinku, kterým je inhibice vzniku eikosanoidů. Eikosanoidy je možné rozdělit do 4 skupin: prostaglandiny, prostacyklin, tromboxan a leukotrieny. Vznikají z kyseliny arachidonové působením enzymu cyklooxygenázy 11

(prostaglandiny, prostacyklin, tromboxan) či lipooxygenázy (leukotrieny). Účinky jednotlivých eikosanoidů a jejich mechanismus vzniku, jsou znázorněny na obr. 1. Z pohledu analgezie je podstatná inhibice hlavně prostaglandinů, které patří mezi mediátory bolesti. Cyklooxygenáza se vyskytuje v nejméně dvou formách, které jsou COX1 a druhá izoforma COX2. Prostaglandiny jsou v těle neustále syntetizovány pomocí COX1, která je trvale aktivní a tyto prostaglandiny jsou nezbytné pro správnou funkci některých orgánů (žaludek, ledviny, střevo). Mají tedy fyziologický význam. Na druhé straně prostaglandiny, které vznikly působením COX2, se uplatňují při patologických stavech. COX2 není na rozdíl od COX1 v těle trvale aktivní. Indukuje se až působením nějaké noxy, nejčastěji při zánětu. Takto vzniklé prostaglandiny ovlivňují kromě jiných pochodů také nociceptory, které v dané oblasti senzibilizují. Pokud je třeba zmírnit bolest, jednou z možností je zamezit vzniku patologických prostaglandinů. V praxi se využívá zejména NSAID působících jako neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (tedy COX1 i COX2). Z toho vyplývají i nežádoucí účinky těchto léčiv, jelikož je omezen i vznik prostaglandinů, které plní v některých orgánech důležitou funkci. Například je při podání NSAID snížen vznik žaludečního hlenu, který chrání sliznici žaludku před působením kyselých šťáv. Tím je zvýšené riziko poškození sliznice. Dalšími nežádoucími účinky jsou oslabení kontrakce uteru a zadržování vody a sodných iontů. Inhibicí cyklooxygenázy se nepřímo ovlivní tvorba leukotrientů, která se zvýší. To má neblahý vliv zejména pro alergiky, jelikož leukotrieny se podílejí na alergických reakcích a mohou tyto reakce vyvolat. [LÜLLMANN; MOHR; WEHLING, 2004] 12

Obr. 1: Mechanismus vzniku eikosanoidů a jejich účinky [podle LÜLLMANN; MOHR; WEHLING, 2004] Kyselina acetylsalicylová Tento derivát kyseliny salicylové je neselektivní inhibitor cyklooxygenázy. V některých publikacích je řazena do skupiny analgetik-antipyretik [OPAVSKÝ, 2011]. Zvláštností u kyseliny acetylsalicylové oproti jiným NSAID je, že acetylací v trombocytech a v buňkách endotelu inhibuje cyklooxygenázu ireverzibilně. Tato vlastnost hraje důležitou roli při agregaci trombocytů, kterou potlačuje. Tohoto antiagregačního účinku se využívá jako prevence u pacientů ohrožených tvorbou trombů. K dosažení analgetických a antipyretických účinků se dospělému obvykle podává množství 500 1 000 mg v intervalu 4-8 hodin. Účinky antiflogistické či antirevmatické je možné vyvolat po podání vyšších dávek (4 až 8 g za den). V této indikaci však byla kvůli nežádoucím účinkům nahrazena novějšími NSAID. Kromě nežádoucích účinků společných pro NSAID, může kyselina acetylsalicylová způsobit zhoršení renálních a jaterních funkcí. 13

Ibuprofen Ibuprofen patří mezi nejužívanější NSAID a je derivátem kyseliny propionové. Přednostmi tohoto analgetika jsou dobré analgetické a antiflogistické účinky, které jsou doprovázeny nežádoucími účinky jen málokdy. Běžné analgetické dávky jsou 400 mg v intervalu 4-6 hodin. U revmatických onemocnění je dávka vyšší, nejvýše však 2 400 mg za den. Současným podáním s kyselinou acetylsalicylovou se antiflogistický účinek snižuje. Do skupiny derivátů kyseliny propionové patří také naproxen, který je vhodný hlavně pro chronickou terapii (revmatické choroby), a to díky svému delšímu biologickému poločasu. Diklofenak Diklofenak je derivát kyseliny octové. Toto silně účinné analgetikum se po p. o. podání resorbuje velmi dobře, avšak v játrech se asi polovina podané látky metabolizuje na inaktivní metabolity. Biologický poločas je krátký (1-2 hod). Zhruba u 10 % pacientů se vyskytují nežádoucí účinky, které jsou spíše mírné. Mezi ně patří bolesti hlavy, nespavost, poruchy GIT. Mezi deriváty kyseliny octové se řadí i další silně účinný inhibitor cyklooxygenázy, kterým je indometacin. Ačkoliv má velmi dobré analgetické, antiflogistické, antipyretické a urikosurické účinky, nedoporučuje se užívat dlouhodobě. Díky své toxicitě, způsobuje časté nežádoucí účinky, jako jsou poruchy GIT (až krvácení do trávicího ústrojí), prudké bolesti hlavy, deprese nebo poškození krvetvorby. Vhodnou látkou z této skupiny derivátů, je aceklofenak. Aceklofenak je analgetikum a antiflogistikum s dobrým bezpečnostním profilem a byly u něj pozorovány nízké účinky na gastrointestinální trakt. Z těchto důvodů je vhodný na chronické degenerativní a zánětlivé kloubní onemocnění. [www.tribune.cz, 20] Oxikamy Do skupiny oxikamů se řadí meloxikam, který má oproti jiným látkám z této skupiny (piroxikam, lornoxikam) méně nežádoucích účinků na GIT. Meloxikam se liší afinitou k cyklooxygenáze 2, je preferenčním inhibitorem COX2. Oxikamy mají dlouhý poločas 14

eliminace, proto je vhodné je používat u pacientů s chronickou zánětlivou bolestí. Preferenční inhibitory COX2 Kromě meloxikamu, existují látky různých chemických struktur, které rovněž preferenčně inhibují COX2. Jsou jimi například nabumeton, který patří do skupiny alkalonů, nebo nimesulid. U těchto látek je také možné pozorovat nežádoucí účinky typické pro NSAID, ale jsou nižší. Selektivní inhibitory COX2 Selektivní inhibitory COX2, neboli koxiby, nemají nežádoucí účinky klasických NSAID. Ačkoliv je po podání těchto látek nižší výskyt gastroduodenálních erozí, je třeba být opatrný zejména u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Koxiby totiž neovlivňují agregaci trombocytů. Riziko kardiovaskulárních komplikací se zvyšuje s delší dobou užívání a s vyšší dávkou. Patří sem celecoxib, rofecoxib, valdecoxib aj. [LÜLLMANN; MOHR; WEHLING, 2004; LINCOVÁ; FARGHALI, 2007] 2.2.2.2 Analgetika - antipyretika Tato neopioidní analgetika jsou svými analgetickými a antipyretickými účinky podobné NSAID, postrádají ovšem účinky antiflogistické a antiagregační. Na druhé straně však antipyretika nemají některé nežádoucí účinky, které jsou typické pro NSAID, jako jsou zvýšená krvácivost, či gastrotoxicita. Antipyretický účinek se projevuje snížením pouze patologicky zvýšené tělesné teploty, která je odpovědná za horečku. Paracetamol Paracetamol je derivát p-aminofenolu. Běžné terapeutické dávky jsou 500 1 000 mg 3 4x denně. Po perorálním podání se dobře absorbuje. Následuje biotransformace v játrech konjugací s glutathionem a vylučuje se ledvinami. Při metabolizmu paracetamolu vzniká v těle reaktivní meziprodukt N-acetyl-p-benzochinonimin. Ten se za normálních okolností detoxikuje konjugací s glutathionem. Po předávkování paracetamolem, se ale zásoba glutathionu v játrech vyčerpá a vzniklý reaktivní 15

metabolit ireverzibilně poškozuje jaterní buňky. Při intoxikaci je třeba podat donátora SH skupin, jako je například N-acetylcystein. Díky minimálním nežádoucím účinkům je paracetamol lékem první volby v léčbě bolesti u seniorů. Pyrazolonové deriváty S touto skupinou syntetických léčiv je spojen závažný nežádoucí účinek, kterým je možnost poškození kostní dřeně. Z tohoto důvodu by se měly tyto léky užívat jen krátkodobě. Mezi pyrazolonové deriváty řadíme hlavně metamizol a propyfenazon. Obě látky se vyznačují silným analgetickým a antipyretickým účinkem. [LÜLLMANN; MOHR; WEHLING, 2004; LINCOVÁ; FARGHALI, 2007] 2.2.2.3 Analgetika z jiných skupin Léky, které mají jinou hlavní indikaci, než analgetickou a přesto se v léčbě bolesti uplatňují, se nazývají adjuvantní analgetika. Mohou být označovány i jako modulátory bolesti nebo koanalgetika. U těchto léků byl prokázán analgetický efekt, anebo významné zesílení účinku tradičních analgetik. Adjuvantní terapie se používá zejména v léčbě chronické bolesti, u bolesti akutní je její význam menší. Jako adjuvantní analgetika se využívají: [OPAVSKÝ, 2011] Antidepresiva Deprese a bolest jsou úzce spojeny, jelikož mají společné neurokininové receptory 1 (NK1). Tyto receptory jsou uloženy centrálně i periferně. Můžeme tedy použít antidepresiva v léčbě bolesti a naopak analgetika v léčbě deprese. [www.prolekare.cz, 23] Nejvíce se v této indikaci uplatňují nejstarší skupiny antidepresiv, tj. tricyklická antidepresiva (TCA). Novější druhy antidepresiv, jako např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mají analgetické působení menší. Analgetický účinek nastupuje zpravidla rychleji (4 7 dní), ve srovnání s nástupem antidepresivního účinku (týdny). [ROKYTA; KRŠIAK; KOZÁK, 2012; VORLÍČEK; ADAM; POSPÍŠILOVÁ, 2004] 16

Antiepileptika U epilepsie, stejně jako u neuropatické bolesti, se předpokládá poškození nervu, proto se antiepileptika (antikonvulziva) úspěšně používají při léčbě některých typů chronické nebo neuropatické bolesti. Antiepileptika nemají jednoznačně popsaný mechanismus účinku, ale obecně se přepokládají čtyři základní mechanismy (ovlivnění GABA systému, inhibice napěťově řízených sodíkových nebo vápníkových kanálů, zásah do systému excitačních aminokyselin). Mezi antiepileptika patří například karbamazepin, gabapentin nebo fenytoin. [ROKYTA; KRŠIAK; KOZÁK, 2012] Lokální anestetika Lokální anestetika jsou látky tlumící vnímání bolesti. Používají se k znecitlivění určitého místa. Aplikace lokálních anestetik nachází uplatnění v léčbě neuropatických bolestí při postižení periferních nervů. Antipsychotika Nevýhodou antipsychotik (neuroleptik) je jejich specifický tlumivý efekt při vyšším dávkování. Na mírnění bolesti se častěji než zástupci novějších generací, používají klasická neuroleptika. Využívají se v léčbě u pacientů, u nichž není na překážku jejich tlumivý efekt. Mohou mírně potencovat účinek opioidů a zvyšovat práh bolesti. Kortikosteroidy Kortikosteroidy jsou látky se širokým spektrem terapeutických i nežádoucích účinků. Spolu s délkou léčby kortikosteroidy, narůstá i riziko nežádoucích účinků. Používají se v léčbě bolesti nádorového i nenádorového původu. Poměrně časté je použití kortikosteroidů v léčbě revmatologických onemocnění. Kromě výše zmíněných se mohou v léčbě bolesti rovněž uplatnit antiarytmika, spasmolytika, anxiolytika, antihistaminika, psychostimulancia, blokátory protonové pumpy aj. [OPAVSKÝ, 2011; VORLÍČEK; ADAM; POSPÍŠILOVÁ, 2004] 17

2.3 Nefarmakologická léčba Do nefarmakologické léčby spadají všechny ostatní možnosti léčby bolesti, které nepoužívají k dosažení účinku působení chemických látek na organismus. V důsledku polypragmazie, je tato léčba vhodná u seniorů. Oblíbená je také u pacientů, kteří mají obavu z nadměrného užívání analgetik. Je důležité, aby tyto metody byly prováděny vyškoleným pracovníkem. Výhodná je kombinace nefarmakologických metod s farmakoterapií, která umožňuje snížení podávaných léků proti bolesti. [KOLEKTIV AUTORŮ, 2006] Základní rozdělení nefarmakologických metod léčby bolesti: Fyzikální terapie Alternativní a doplňkové terapie Kognitivní a behaviorální terapie Fyzikální terapie Tyto metody využívají působení fyzikální energie na organismus za účelem podpory zdraví, prevence tělesného postižení a rehabilitace pacientů postižených nemocí, bolestí či poraněním. Mezi tyto metody se řadí: Mechanoterapie - masáže, mobilizační léčba, ultrazvuk Termoterapie - tepelné či studené obklady Fototerapie - UV záření, laser, infračervené záření Elektroterapie - TENS (transkutánní elektroneurostimulace), magnetoterapie Hydroterapie celkové, sedací a jiné lázně [www.zsf.jcu.cz, 26] Alternativní a doplňkové terapie Tyto metody jsou pacienty čím dál častěji vyhledávány. Důvodem jsou minimální nežádoucí účinky těchto terapií a také to, že většina z nich je neinvazivní. Všechny tyto 18

metody jsou holistické. To znamená, že se zabývají člověkem celkově a ne pouze jednotlivými příznaky. Alternativní a doplňkové terapie zahrnují: Aromaterapii - inhalace či aplikace esenciálních olejů Muzikoterapii - poslech hudby, zpěv, pohyb na hudbu Jógu - základem je správné dýchání, pohyb, meditace a postoj Akupunkturu zavádění tenkých kovových jehel do specifických míst pod kůží Kognitivní a behaviorální terapie Tyto techniky se zaměřují na ovlivnění pacientovy interpretace bolesti a pomáhají změnit reakce na bolest. Kognitivní a behaviorální přístupy dovolují pacientovi aktivně se podílet na ovládání bolesti. Patří mezi ně: Meditace - zaměření pozornosti na jiné podněty (zvuk, rytmus) než na bolest Biofeedback pacient se učí měnit tělní funkce pomocí myšlenek či dýchání Hypnóza stav soustředěné koncentrace, kdy člověk málo vnímá okolí [KOLEKTIV AUTORŮ, 2006] Nefarmakologické postupy mají kromě analgetických i jiné pozitivní účinky. Především pomáhají odstraňovat stres, zlepšují náladu a podporují spánek. 2.4 Stáří Stárnutí (involuce) je individuální proces, který probíhá u každého jedince různě. Jako stáří se označuje pozdní fáze ontogeneze. Za skutečný projev stáří je považován pokles funkcí, který nastává po dosažení sexuální dospělosti. [KALVACH; ADAM; POSPÍŠILOVÁ, 2004] Člověk byl jako jiní živočichové naprogramován tak, aby za svůj život stihl zplodit a vychovat potomky. Pokud je tento úkol splněn, je z biologického hlediska málo důvodů, aby se život udržoval, a dochází ke smrti. Tento biologický proces je nevyhnutelný. [ROKYTA, 2012; VÍTKOVÁ, 2011] 19

Podle věku se může stáří rozdělovat na časné (od 65 let) anebo na vlastní stáří (od 75 let). Období za věkovou hranicí 90 let se označuje jako dlouhověkost. Další možností, jak lze seniory rozdělit je na mladé (65-74 let), staré (75-84 let) a velmi staré seniory (85 a více let) [HOLMEROVÁ; JURAŠKOVÁ; ZIKMUNDOVÁ, 2003] V současnosti můžeme pozorovat stárnutí populace po celém světě. Senioři jsou nejrychleji rostoucí skupinou obyvatelstva. Podle Českého statistického úřadu tvořilo v roce 2011 ze všech obyvatel České republiky 16 % obyvatel starších 65 let. [vdb.czso.cz, 18] Největším problémem u geriatrických pacientů je to, že bývají často odkázáni na cizí pomoc. Tito pacienti mívají velmi často více nemocí současně, což může následnou léčbu komplikovat. Diagnostika, léčba a jiné aspekty související s péčí o starší pacienty mají svá specifika, kterými jsou nejen sociální, ale zejména fyziologické změny u seniorů. [KALVACH; ADAM; POSPÍŠILOVÁ, 2004; ROKYTA 2012] 2.4.1 Fyziologické změny ve stáří S rostoucím věkem je spojen pokles funkcí, jak na úrovni molekulární, buněčné, orgánové, tak i celostní. Od 20. do 80. roku života se snižuje množství neuronů přibližně o 20 %. Zároveň bylo zjištěno, že jak v periferní, tak v centrální nervové soustavě dochází k demyelinizaci vláken. Z pohledu vedení bolesti dochází k ovlivnění Aδ, která jsou slabě myelinizovaná. Vedení těmito vlákny je postiženo a vzruchy jsou ve stáří vedeny pomalými C vlákny. To může způsobit snížené vnímání viscerální bolesti u geriatrických pacientů, což vysvětluje některé němé infarkty myokardu či náhlé břišní příhody. [VÍTKOVÁ, 2012; ROKYTA, 2012; www.prolekare.cz, 23] Ve stáří dochází i k hromadění různých odpadních produktů z metabolismu, které se v těle kumulují. Mezi ně patří zejména volné radikály, což jsou velice reaktivní částice mající alespoň jeden nepárový elektron. Ty nejen že se podílejí na stárnutí organismu, ale byla prokázána i přímá souvislost volných radikálů se zpracováním a vznikem bolestivé informace. Účinkem těchto radikálů na nenasycené mastné kyseliny vznikají prostaglandiny, prostacyklin, tromboxan aj. Volné radikály jsou v těle vychytávány antioxidanty, jejichž množství však s věkem klesá, proto je ve stáří potřeba antioxidanty doplňovat větší, než v mladším věku. Se stárnutím jsou spojeny další fyziologické změny. Ty sice nemusí přímo ovlivňovat 20

vznik či vedení bolesti, ale je třeba je mít na mysli při volbě analgetika pro staršího pacienta. Díky změnám v oblasti gastrointestinálního traktu, jako je zpomalení motility GIT, či zvyšování žaludečního ph, je ovlivněna absorpce některých p. o. léčiv. Distribuce léčiva je ovlivněna ubýváním množství objemu vody v těle (dehydratací) nebo zvyšováním podílu tukové tkáně a naopak snížením podílu aktivní hmoty ve stáří. To znamená, že se zvýší plazmatická koncentrace ve vodě rozpustných léčiv při stejném dávkování. Snížení hepatální a renální clearence ve stáří má vliv na biotransformaci a eliminaci léčiv. [ROKYTA, 2012] Dalšími změnami, které jsou typické u starších lidí, jsou pokles srdečního výdeje a snížení elasticity cév. Také se snižuje rychlost dýchání a množství vdechovaného i vydechovaného vzduchu. Dochází ke změnám hladin hormonů, např. snížení produkce estrogenu u žen po menopauze. V důsledku změn v metabolismu je ovlivněna termoregulace. Je snížena sexuální aktivita. Kůže seniorů bývá suchá s pigmentací. Pigmentace je způsobena zvýšeným množstvím pigmentu lipofuscinu, který závisí na zvýšení intenzity oxidativních pochodů. [KALVACH; ADAM; POSPÍŠILOVÁ, 2004] Se stářím jsou spojeny smyslové poruchy, jako nedoslýchavost či zhoršení zraku. Myšlení seniorů může být pomalejší a často nastává zhoršení paměti, také se zhoršuje schopnost učení. Starší lidé pomaleji reagují na změny, z důvodu snížení adaptační schopnosti. Jak již bylo řečeno, stárnutí je individuální proces, a proto se výše zmíněné změny nemusí projevit u každého. [ROKYTA, 2012; HOLMEROVÁ; JURAŠKOVÁ; ZIKMUNDOVÁ, 2003; ŽÁKOVÁ, 2007] 2.4.2 Zdravotní problémy ve stáří Staří lidé jsou více náchylní k nemocem, a tak je u nich častý výskyt polymorbidity a s ní související polypragmazie. Polypragmazie je stav, kdy pacient (někdy zbytečně) užívá příliš mnoho léčivých přípravků dlouhou dobu, nebo v nadměrných dávkách. [www.zdravi.e15.cz, 25] To má rovněž vliv na léčbu bolesti, jelikož je třeba brát v úvahu možné lékové interakce. Se stářím jsou spojené některé typické stavy a zdravotní problémy, někdy označované jako geriatrické syndromy : Delirium akutní stav zmatenosti. Trvá řádově hodiny až dny. Projevuje se poruchou myšlení, orientace, paměti či vnímání, může být přítomný i neklid, agresivita 21

a bludy. Jedná se o poruchu mozkové činnosti, která může být způsobena v důsledku různých příčin. Deprese v seniorském věku má toto onemocnění častý výskyt. Depresi ve středním věku provází hlavně pocity smutku a beznaděje, starší pacienti trpící depresí jsou ale spíše apatičtí a rezignují na svou situaci. Demence ačkoliv je u starších lidí častější, není součástí normálního stárnutí. Demence je vždy důsledkem nějaké choroby, která způsobuje postižení mozku samotného. Nejčastější příčinou je Alzheimerova choroba. Nestabilita důsledkem je zhoršená funkce a koordinace muskuloskeletárního systému či oslabení smyslového a prostorového vnímání. Negativně mohou stabilitu seniorů ovlivňovat i některé léky. Pády a úrazy ve stáří vedou tyto děje daleko častěji ke zlomeninám, protože s vyšším věkem ubývá kostní tkáně a kosti jsou tak křehčí. Inkontinence moči u starších lidí velmi častá. Vyskytuje se u 20 % mužů a až u 40 % žen starších 65 let. Příčinou může být nadměrně, nebo málo dráždivý močový měchýř, infekce, vedlejší účinek léků apod. Dehydratace v některých případech souvisí právě s obavou z inkontinence. Další častou příčinou dehydratace u seniorů je snížený pocit žízně. [HOLMEROVÁ; JURAŠKOVÁ; ZIKMUNDOVÁ, 2003; www.remedia.cz, 19] 2.5 Léčba bolesti ve stáří Již před mnoha lety bylo lékařům známo, že nemoci ve stáří probíhají jinak než u mladých lidí. Od roku 1843, kdy měl profesor J. Hamerník na pražské lékařské fakultě přednášky o nemocech pokročilého věku s klinickými demonstracemi, se odehrál významný pokrok v oblasti péče a služeb pro seniory. Od té doby se též prohloubily znalosti z mnoha oborů medicíny a vznikl samostatný lékařský obor zabývající se problematikou zdravotního a funkčního stavu seniorů, který se nazývá geriatrie neboli klinická gerontologie. Jednou z těchto problematik je i léčba bolesti u geriatrických pacientů. [HOLMEROVÁ; JURAŠKOVÁ; ZIKMUNDOVÁ, 2003; KALVACH, 2004] 22

S věkem se zvyšuje práh bolesti. Výsledkem toho je, že nadprahová bolestivá stimulace bude pro seniora méně nepříjemná než pro mladšího jedince. Zároveň se však snižuje tolerance. To znamená, že senior bude pociťovat bolest při nižší stimulaci, než mladší člověk. Rozhodně není pravdou, že bolest patří k procesu stárnutí, jak jsou o tom mnozí přesvědčeni. Tento mýtus může nepříznivě ovlivňovat správnou léčbu. V důsledku tohoto přesvědčení staří lidé často svoji bolest ignorují a nevyhledají lékařskou pomoc, když se bolest vyskytne. Na druhou stranu jsou známy stavy (např. akutní infarkt myokardu), které mají bezbolestný průběh ve stáří. Jedná se především o bolesti viscerální. Přesto jsou analgetika nejčastěji užívanými léky u seniorů. [ROKYTA, 2012; www.prolekare.cz, 23] Stanovení diagnózy bolesti je základem pro určení terapeutických postupů. Je třeba zjistit typ bolesti, její intenzitu, příčinu bolesti a symptomy, které bolest doprovází. Důležitá je rovněž vzájemná provázanost a informovanost mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními (ambulantní lékař-ambulantní lékař specialista-nemocnicelékárna). Lékař tím získá přehled o celkové farmakoterapii, a pokud je potřeba pacientovi předepsat další lék, tak má mnohem lepší možnost optimálního výběru léku. [www.zdravi.e15.cz, 24] 2.5.1 Postup při výběru léku Co se týče farmakologické léčby bolesti, postupujeme při výběru analgetika podle třístupňového analgetického žebříčku, který byl vytvořen Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization), viz obr. 2. Obr. 2: Třístupňový analgetický žebříček [www.linkos.cz, 18] Již od I. stupně je možné celou terapii doplňovat adjuvantními analgetiky, při léčbě specifických bolestivých stavů. 23

Většina postupů při léčbě bolesti vychází z rozdělení intenzity bolesti na tři stupně: mírná na numerické škále 0-10, je tento stupeň bolesti vyjádřen v rozmezí 1-4. Ke zmírnění stačí neopioidní analgetika. středně silná na numerické škále 0-10, odpovídá rozmezí 5-6. Na středně silnou bolest se mohou použít NSAID, pokud nestačí, je možné přidat slabý opioid. silná na numerické škále 0-10, je vyjádřena v rozmezí 7-10. Při takovéto intenzitě bolesti jsou podávány silné opioidy. [GROSSOVÁ KLEMENTOVÁ, 2012] Nejdříve je podstatné důkladně zhodnotit charakter bolestivého stavu a zhodnotit rovněž celkový stav pacienta. Zpočátku by měla být podána nejnižší očekávaná účinná dávka léku, která se může podle potřeby pomalu zvyšovat. Analgetika se podávají v pravidelných časových intervalech, které závisí na farmakokinetických vlastnostech léků a lékových forem. Léková forma je volena podle individuálních potřeb pacienta, nejčastěji perorální či transdermální. Je třeba pravidelně kontrolovat analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích vedlejších účinků. Za úspěšnou farmakologickou léčbu lze považovat pouze léčbu, kdy prospěch z analgezie výrazně převažuje zátěž nežádoucích účinků. Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost, ale je nutné zmírnit bolesti na úroveň, která je pro pacienta dobře snesitelná. [ROKYTA, 2012; www.zdravi.e15.cz, 24] Při stanovování farmakoterapeutických režimů u starších lidí je potřeba: Znát nejenom farmakologický účinek, ale i mechanismy farmakokinetiky dané látky a dát je do souvislosti s ontogenetickými funkčními změnami Zvažovat pečlivě nežádoucí účinky léků, protože jejich výskyt ve stáří narůstá Předepisovat co nejmenší možné množství nezbytných, současně užívaných léků, nejen z důvodu interakce léčiv, ale rovněž z důvodu zvýšeného rizika nedodržení komplikovanějšího terapeutického režimu 24

Vyvarovat se léků považovaných ve stáří za rizikové (viz. Beersova kritéria) Kontrolovat pravidelně a v kratších intervalech předepisované léky Pátrat po konzumaci nejen volně prodejných léčivých přípravků, lékařem předepsaných, ale i medikovaných potravních doplňků, které mohou kompetovat o přenašečové systémy [KALVACH; ADAM; POSPÍŠILOVÁ, 2004] 2.5.2 Preskripce léků u seniorů V praxi se velmi často setkáváme s nevhodnou preskripcí u seniorů. Například studie Liptona- a kol. prokázaly chyby v preskripci až u 59 % nemocných seniorů. Přitom je bezpečná a účinná preskripce jedním z nejvýznamnějších faktorů kvality péče ve stáří. Preskripční chyby lze klasifikovat do 3 oblastí: Overprescribing tj. nadměrné užívání léků. Do této oblasti je možné zahrnout neoprávněné podání léčiva, polypragmazii a podání vysokých dávek léčiva. U některých léků může vysoká dávka pro seniora představovat standartní dávku pro člověka středního věku. Underprescribing tj. podužívání léků. Tento okruh zahrnuje situace, kdy indikované léčivo není seniorům podáváno, nebo je poddávkováno, ačkoliv byl prokázaný jeho přínos. Inappropriate prescribing tj. nevhodné předepisování léků. Tato oblast se zabývá užíváním potenciálně rizikových léčiv ve stáří a soustřeďuje se na problematiku interakcí (lék-lék, lék-nemoc). Výběr léčiva předepisujícím lékařem bývá často ovlivněn požadavky nemocného na předepsání určitého léku, tlaky farmaceutických firem či vlastním neracionálním přesvědčením lékaře o účinnosti léčiva. Kvůli těmto aspektům nemusí být účinnost a bezpečnost léčiva vždy prioritou. Jsou známy některá konkrétní léčiva, která mohou geriatrickým pacientům způsobovat častější či závažnější polékové reakce a mohou také negativně ovlivňovat funkční stav a kvalitu života nemocného. V roce 1991 byla poprvé skupinou odborníků z USA formulována tzv. Beersova kritéria zahrnující léčiva, která jsou potenciálně nevhodná ve 25

stáří. Existují ještě Beersova kritéria z roku 1997 a 2003. Uvádějí léčiva, u kterých riziko podávání ve stáří významně převyšuje prospěšnost léčby. V Beersových kritériích jsou vyjmenována léčiva z různých lékových skupin jako například některá psychofarmaka, kardiovaskulární léčiva, analgetika aj. V tabulce 1 jsou uvedena léčiva ze skupiny analgetik, která patří do Beersových kritérií. [www.remedia.cz, 19] Léčiva potenciálně nevhodná ve stáří dle Beersových kritérií z roku 2003 léčivo důvod nevhodnosti léčiva ve stáří závažnost Propoxyfen a komb. Indometacin Pentazocin Meperidin Ketorolac Dlouhodobé podávání NSAID s dlouhým poločasem: naproxen, oxaprozin, piroxikam Nemá vyšší analgetickou účinnost ve srovnání s paracetamolem, spektrem nežádoucích účinků se podobá opioidním analgetikům. Ze všech NSAID navozuje nejvíce centrálních nežádoucích účinků. Nejčastěji bolesti hlavy, závratě, spavost, únavu a depresivní stavy. Opioidní analgetikum, které s vyšší četností než jiná opioidní analgetika navozuje u seniorů centrální nežádoucí účinky mj. i zmatenost a halucinace. Světloplachost, závratě, euforie a sedace patří k častým nežádoucím účinkům pentazocinu. V porovnání s ostatními opioidními analgetiky je nevýhodný u seniorů, může navodit zmatenost a jiné nežádoucí účinky, jako respirační útlum. Významné riziko útlumu dechu je třeba zohlednit u pacientů s dýchacími potížemi v anamnéze. Jiného než krátkodobého užití je třeba se vyvarovat pro významné riziko asymptomatické gastrotoxicity. Vyšší potenciál než u jiných NSAID k navození gastrotoxicity, renálního selhávání, hypertenze a srdečního selhávání. Nízká Vysoká Vysoká Vysoká Vysoká Vysoká Tab. 1: Potenciálně nevhodná analgetika ve stáří dle Beersových kritérií z roku 2003 [dle www.remedia.cz, 19] 26

Cílem autorů tohoto konceptu nevhodných léčiv není absolutní přijetí kritérií. K rizikovější léčbě je nezbytné přikročit, pokud pacient není schopen tolerovat, anebo jsou u něj neúčinné bezpečnější alternativy léčby. Je však nutné dbát zvýšené opatrnosti lékaře a monitorování stavu nemocného. Seniorům je podle statistických údajů předepisováno v průměru 5 léků na jednoho a je jim určeno až 70 % celkové preskripce farmak. Při předepisování léků seniorům je třeba zvažovat nefarmakologické vlivy, které mohou léčbu ovlivnit. Mezi ně patří omezená soběstačnost pacienta, osamělost, zhoršení mobility, senzorické defekty, snížení kognitivních funkcí, předchozí zkušenost pacienta s terapií, prognóza nemocného, ekonomická přijatelnost léčby aj. Je tedy nutné přistupovat k preskripci seniorům specificky. [ROKYTA, 2012] 27

3 Praktická část 3.1 Dotazníkové šetření Cílem práce bylo zjistit, v jakých oblastech se bolest u seniorů vyskytuje nejčastěji. Problematice bolesti jsem věnovala první část dotazníku, kde jsem zjišťovala, nejen na jakých místech se bolest vyskytuje, ale také jak často, její intenzitu a nejčastější příčinu bolesti. Odpovědi na tyto otázky jsem rozdělila dle pohlaví, abych mohla porovnat, jak se liší bolesti u mužů a žen v seniorském věku. Dalším cílem bylo zjistit jakým způsobem senioři bolest mírní. Tohoto tématu se týkala druhá část mého dotazníku. Snahou bylo určit, jaké léky na bolest starší lidé užívají nejvíce a zda zkouší i nefarmakologické postupy v léčbě bolesti. Jelikož je tato skupina lidí častěji postižena chorobami a je třeba věnovat větší pozornost nežádoucím účinkům analgetik, týkaly se poslední dvě otázky průzkumu, zda se pracovníci v lékárně dotazují seniorů na choroby, které by mohly být spojeny s větším výskytem komplikací při užívání některých analgetik. Toto dotazníkové šetření probíhalo anonymně. Dotazníky jsem rozdala za spolupráce mých známých a dále jsem oslovovala vytipované osoby. Dotazník obsahoval celkem 14 otázek. Vzor dotazníku je zobrazen v Příloze 1. Celkem jsem získala 78 vyplněných dotazníků a jednotlivé otázky jsem zpracovala. 28

počet respondentů počet respondentů 3.2 Vyhodnocení dotazníkového šetření Otázka č. 1 Pohlaví: 50 40 43 30 20 10 35 ženy muži 0 Graf č. 1: Pohlaví respondentů Ze 78 oslovených respondentů bylo 43 žen a 35 mužů. Snahou bylo získat přibližně stejný počet zástupců žen i mužů, abych mohla srovnat, zda se bolesti u seniorů liší v závislosti na pohlaví. Otázka č. 2 Věk: 25 20 23 21 15 10 17 12 ženy muži 5 0 3 2 65-74 75-84 85 a více Graf č. 2: Věk respondentů Ve druhé otázce jsem zjišťovala, do jaké věkové kategorie oslovení respondenti zapadají. Převážná většina spadala do první skupiny mladých seniorů. Další poměrně početnou část tvořili staří senioři. U velmi starých seniorů se mi nepodařilo sehnat dostatek respondentů, takže následující odpovědi se budou týkat bolesti hlavně u seniorů mladších 85 let. 29

počet respondentů v % Otázka č. 3 Jak často vás něco bolí? 40 35 30 25 20 15 10 ženy muži 5 0 několikrát za měsíc denně několikrát za týden několikrát za rok Graf č. 3: Výskyt bolesti s ohledem na čas Z odpovědí na třetí otázku jsem zjistila, že bolestí trpí denně okolo třiceti procent respondentů, mužů i žen srovnatelně. U mužů se nejčastěji vyskytuje bolest několikrát za měsíc. Otázka č. 4 Jak bývá bolest silná? Ženy: Na škále od 1-10, byla průměrná intenzita bolesti u žen 4,4. Muži: Na škále od 1-10, byla průměrná intenzita bolesti u mužů 4,3 Síla bolesti se u mužů a žen podle průzkumu téměř neliší. Senioři mají nejčastěji mírnější střední bolesti. 30

počet respondentů v % Otázka č. 5 Kde se bolest vyskytuje nejvíce? 40 35 30 25 20 15 10 ženy muži 5 0 Graf č 4: Výskyt bolesti u seniorů Otázka č. 5 se týkala výskytu bolesti. Nejfrekventovanější odpovědi byly klouby, záda a končetiny. Tyto odpovědi nejsou nikterak překvapující. Z grafu lze vyčíst, že ženy nejčastěji trpí bolestí zad, zatímco muže nejvíce trápí bolest kloubů. Podle průzkumu trpí muži častěji než ženy bolestí břišní oblasti a žaludku. To může být způsobeno odlišným životním stylem u mužů a žen. Na rozdíl od toho ženy oproti mužům trpí více bolestí hlavy a celého těla. Otázka č. 6 Vyznačit na obrázku místa své bolesti. Pomocí obrázku (viz Příloha 1.) senioři více specifikovali místa své bolesti. Nejvíce byla označována kolena, ruce, nárty, ramena a v neposlední řadě horní i dolní polovina zad. U mužů, byla ve shodě s předchozí otázkou také označována oblast břicha. 31

Otázka č. 7 Čím bývá bolest způsobena? Graf č. 5: Příčina bolesti Bolest u seniorů je nejčastěji způsobena opotřebováním. Tuto variantu příčiny zvolilo přes 50 % dotázaných žen a téměř 40 % mužů. Nejméně respondentů zvolilo jako příčinu své bolesti nemoc. Otázka č. 8 Zkusil/a jste někdy předcházet bolesti nefarmakologickou léčbou? Na tuto otázku odpovědělo negativně 30 seniorů. Větší část, tedy 48 respondentů uvedlo, že tuto metodu léčby bolesti již vyzkoušeli. Nejčastěji se jednalo o rehabilitace a masáže. V menší míře však byly zmíněny i akupunktura a magnetoterapie. 32

počet respondentů Otázka č. 9 Pokud jste v předchozí otázce odpověděl/a ano, přinesla tato léčba žádané výsledky? 35 30 25 29 20 15 10 5 9 10 0 Ano Částečně Ne Graf č. 6: Přínos žádaných výsledků od nefarmakologické léčby Touto otázkou, jsem chtěla zjistit, jak moc efektivní byla použitá nefarmakologická léčba. Odpovídalo na ni 48 respondentů, kteří v předchozí otázce označili ano. U devíti osob byla touto léčbou bolest utlumena úplně. Nejvíce respondentů bylo s nefarmakologickou léčbou spokojeno jen částečně a pouze u deseti seniorů nepřinesla tato léčba žádné výsledky. 33

počet respondentů Otázka č. 10 Jaké léky na bolest ve formě tablet používáte? 30 25 20 15 10 5 0 Graf č. 7: Nejpoužívanější léky na bolest ve formě tablet Podle dotazníkového šetření je mezi seniory nejvíce užívané analgetikum Ibalgin, jehož účinnou látkou je ibuprofen. Tato látka ze skupiny NSAID je obsažena i v jiných často užívaných přípravcích, jako je Brufen, či Apo-ibuprofen, Nurofen. Z grafu vidíme, že druhý nejčastěji užívaný lék na bolest je Paralen. Ten obsahuje pro seniory bezpečnější látku paracetamol (rovněž v Panadolu ). Léčiva, která obsahují kombinace paracetamolu s jinými látkami jako je kofein, propyfenazon či guaifenesin (Saridon, Valetol, Ataralgin ) nejsou mezi seniory tak častá. Léčiva s obsahem kyseliny acetylsalicylové (Acylpyrin, Aspirin, Anopyrin ) jsou stále poměrně často užívaná. Méně oblíbená u seniorů jsou analgetika s obsahem diklofenaku (Diclofenac, Voltaren ) a opioidní analgetika (Tramal, Zaldiar ). Respondenti, kteří jmenovali jiné léky na bolest ve formě tablet, zmiňovali např.: Flamexin (piroxikam), Aulin (nimesulid), Olfen (diclofenac) či Dolgit (ibuprofen). Senioři zaškrtávali nejčastěji dva přípravky. 34

Léčivá látka Množství respondentů, kteří užívají léky s danou léčivou látkou Ibuprofen 36 % Paracetamol 20 % Kyselina acetylsalicylová 18 % Diklofenak 12 % Kombinace paracetamolu 7 % Opioidy 4 % Jiné 3 % Tab. 2: Srovnání užívání jednotlivých léčivých látek Otázka č. 11 Tato otázka se týkala léčiv, která se dají použít jako modulátory bolesti, tedy adjuvantní analgetika. Byly zde vyjmenovány některé léky ze skupin antidepresiv, antiepileptik či spasmolytik, které se dají použít i v léčbě bolesti. Téměř naprostá většina, tj. 72 dotázaných žádný ze zmíněných léků neužívala. Ze zbylých šesti respondentů, dva uvedli, že lék (v obou případech Prothiaden - antidepresivum) neužívají v léčbě bolesti. Jedinými přípravky, které senioři používali k tlumení bolesti ze zmíněných, byly Biston (antiepileptikum) a No-Spa (spasmolytikum). 35

počet respondentů Otázka č. 12 Jaké léky na bolest ve formě krémů, mastí, gelů či náplastí používáte? 25 20 15 10 5 0 Graf č. 8: Nejpoužívanější krémy, masti, gely a náplasti na bolest Tyto přípravky ve formě krémů, mastí, gelů či náplastí, jsou převážně užívány na bolestivé problémy pohybového aparátu. Podle průzkumu dávají senioři přednost mastím převážně přírodního původu. Z grafu můžeme vyčíst, že nejpoužívanější je Koňská mast. Ta je vyrobena z bylinných extraktů, zejména kaštanu koňského, od kterého je odvozen i její název. Její vysoká úspěšnost může být vysvětlena tím, že si pacienti mohou vybrat z více druhů Koňských mastí. Další bylinou, která se užívá na uklidnění pohybového aparátu, je kostival lékařský, který je obsažen v Kostivalové masti. Do skupiny přírodních produktů patří ještě Priessnitz či Kapsaicinové náplasti. Druhý nejčastěji užívaný přípravek byl Voltaren gel s účinnou látkou diklofenak. Ostatní přípravky s touto účinnou látkou (Flector EP gel, Olfen gel, Veral gel) neměly ani v součtu tolik uživatelů jako Voltaren gel. Ačkoliv ibuprofen v tabletách patřil k nejvíce užívaným, ibuprofen ve formě krémů (Ibalgin crm, Dolgit crm), tak používaný nebyl. Z průzkumu vyplývá, že senioři volí při léčbě bolesti spíše farmakologické metody než metody nefarmakologické. Zatímco seniorů, kteří nemají zkušenosti s nefarmakologickými metodami je třicet, seniorů, kteří neužívají žádné tablety na bolest je pouze devět (z celkových 78). 36

počet respondentů Otázka č. 13 Vyskytla se u Vás někdy některá z následujících poruch? 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nevyskytla Porucha trávicího traktu Srdeční selhání Poruchy krevní srážlivosti Poškození ledvin Bronchiální astma Graf č. 9: Některé choroby, které mohou být spojeny s výskytem komplikací při užívání běžných analgetik Snažila jsem se zjistit, u kolika seniorů se vyskytla některá z chorob, u nichž je potřeba užívání analgetik (zejména ze skupiny NSAID) důkladně zvážit. Frekvenci výskytu těchto chorob lze vidět na grafu 9. Z dotazníků jsem zjistila, že senioři trpící některou ze zmíněných chorob užívají léky s obsahem ibuprofenu téměř ve stejném množství jako s obsahem paracetamolu. 37

počet respondentů Otázka č. 14 Ptají se Vás v lékárně, zda trpíte některou z výše zmíněných nemocí, když kupujete analgetika? 50 40 30 20 10 0 Ano Ano, pokud současně kupuji lék na danou chorobu Ne Nekupuji tyto léky Graf č. 10: Průzkum, zda jsou senioři v lékárně dotazováni ohledně chorob, které mohou být spojeny s výskytem komplikací při užívání analgetik Přes 40 respondentů uvedlo, že při nákupu léků na bolest nejsou dotazováni na choroby, u kterých se častěji vyskytují komplikace při současném užívání některých analgetik. To i přes to, že tato skupina obyvatel patří do rizikové skupiny, hlavně co se týče užívání NSAID. 38

4 Diskuze Ve své absolventské práci jsem se zaměřila na léčbu bolesti u seniorů. Toto téma je aktuální a pro práci v lékárně velmi přínosné. Za prvé je to z toho důvodu, že senioři tvoří velkou skupinu lidí, kteří lékárny navštěvují a za druhé, protože analgetika patří mezi nejvíce prodávané léčivé přípravky. Bolest je nepříjemný zážitek, s kterým má zkušenosti každý z nás. U seniorů je vnímání bolesti pozměněno v důsledku fyziologických změn spojených se stářím. Mnoho lidí a dokonce i samotných seniorů si mylně myslí, že bolest je součástí stáří. Opak je však pravdou. V dnešní době existuje více možností jak bolest léčit. Kromě léků na bolest, tzv. analgetik, mohou senioři využít i nefarmakologické metody. Výběr vhodného analgetika je základem pro správnou léčbu bolesti, což platí u seniorů dvojnásob. Všechny tyto důležité body týkající se problematiky léčby bolesti u seniorů, jsou shrnuty v teoretické části absolventské práce. Zastoupení seniorů v populaci stále narůstá, a tak je třeba věnovat tomuto tématu dostatečnou pozornost. V praktické části jsem se zabývala vyhodnocením anonymního dotazníkového šetření. Dotazník vyplnilo 43 žen a 35 mužů starších 65 let. Většina respondentů byla ze skupiny mladých a starých seniorů. Zajímalo mě, co bolí seniory nejčastěji. Bolesti u žen a mužů se liší i v seniorském věku, jak je možné vidět z grafu č. 4. Přesto však obě skupiny nejčastěji označovaly tyto tři oblasti: klouby, záda a končetiny. Klouby starších lidí jsou méně ohebné a pružné a často jsou postiženy artrózou, což může způsobovat bolestivé stavy. S vyšším věkem jsou spojeny tělesné změny, které postihují i kosti, zvláště ženám po přechodu ubývá kostní hmota. Většina dotázaných (52 % žen a 38 % mužů) seniorů uvedla, že bolest je nejčastěji způsobena opotřebováním. Odpovědi na to, jak často se bolest vyskytuje, byly více vyrovnané. Nejvíce, tj. 33 % žen uvedlo, že trpí bolestmi každý den, zatímco muži častěji volili možnost několikrát za měsíc (37 %). Intenzita bolesti je u mužů i žen téměř totožná a to 4,3 u mužů a 4,4 u žen, na škále od 1 do 10. Ačkoliv je nefarmakologická léčba bolesti pro seniory velmi vhodná, přesto až 39 % respondentů tuto metodu nezkusilo. Většina těch, kteří ji vyzkoušeli (jednalo se hlavně o rehabilitace a masáže) byli s výsledky spokojeni alespoň částečně. Co se týče léčby farmakologické, tak pouze 12 % ze všech dotázaných uvedlo, že žádný 39