OBSAH 1 SLEDOVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ... 11

OBSAH 1 SLEDOVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ....................... 11 Měření tělesné hmotnosti a výšky...................................... 12 Vážení dospělých nemocných....................................... 12 Vážení větších dětí................................................ 12 Měření tělesné výšky.............................................. 12 Měření tělesné teploty............................................... 13 Stoupání a pokles teploty........................................... 13 Druhy teploměrů................................................. 14 Měření teploty................................................... 17 Záznam teploty................................................... 21 Měření tepu....................................................... 21 Rychlost tepu tepová frekvence..................................... 21 Pravidelnost rytmičnost tepu....................................... 22 Kvalita tepu..................................................... 22 Měření tepu..................................................... 23 Záznam tepu..................................................... 24 Měření dechu..................................................... 24 Rychlost dechu dechová frekvence.................................. 25 Kvalita dechu.................................................... 25 Pravidelnost rytmičnost dechu..................................... 26 Hodnocení dechu................................................. 26 Záznam dechu................................................... 27 Měření krevního tlaku............................................... 27 Výška krevního tlaku.............................................. 27 Měření krevního tlaku............................................. 27 Záznam krevního tlaku............................................. 30 Opakovací test..................................................... 31 2 VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI....................................... 33 Sledování moči.................................................... 33 Množství moči................................................... 33 Barva moči...................................................... 34 Zápach moči..................................................... 34 5

Hustota moči.................................................... 35 Sběr moči....................................................... 35 Záznam......................................................... 37 Cévkování........................................................ 37 Cévky.......................................................... 38 Cévkování ženy.................................................. 38 Asistence při cévkování muže....................................... 41 Zavedení permanentní cévky........................................ 42 Výplach močového měchýře........................................ 44 Čistá intermitentní katetrizace....................................... 45 Opakovací test..................................................... 46 3 VYPRAZDŇOVÁNÍ STOLICE.................................... 48 Sledování stolice................................................... 48 Množství stolice.................................................. 48 Forma, barva a zápach stolice....................................... 49 Záznam......................................................... 49 Klyzma.......................................................... 50 Očistné klyzma................................................... 50 Projímavé klyzma................................................. 55 Diagnostické klyzma.............................................. 58 Digitální vybavení stolice........................................... 58 Permanentní systém pro nemocné s inkontinencí stolice................... 59 Opakovací test..................................................... 60 4 VIZITA........................................................ 61 Lékařská vizita.................................................... 61 Povinnosti sestry nebo zdravotnického asistenta při vizitě................. 62 Lékařské vyšetření při vizitě........................................ 63 Záznam ordinací.................................................. 64 Plnění ordinací po vizitě............................................ 65 Sesterská vizita.................................................... 65 Opakovací test..................................................... 67 5 PODÁVÁNÍ LÉKŮ.............................................. 68 Balení a označení léků............................................... 68 Formy léků........................................................ 70 Objednávání a uložení léků na oddělení................................. 73 Objednávání a ukládání opiátů....................................... 73 Sledování účinku léků............................................... 75 Způsoby podávání léků.............................................. 75 Podávání léků ústy per os......................................... 77 Podávání léků konečníkem per rectum............................... 80 Podávání léků kůží................................................ 81 Podávání léků do očí.............................................. 84 Podávání léků do ucha............................................. 86 Podávání léků na nosní sliznici...................................... 86 Podávání léků dětem.............................................. 87 Podávání léků do dýchacího ústrojí................................... 89 Aplikace kyslíku................................................... 93 Kyslíková láhev a redukční ventil.................................... 94 Bezpečnostní pravidla při manipulaci s tlakovou nádobou................. 96 Bezpečnostní opatření při práci s kyslíkem............................. 97 Použití tlakové láhve s redukčním ventilem............................ 97 Pomůcky k podávání kyslíku........................................ 98 Opakovací test..................................................... 100 Podávání léků injekcemi............................................. 102 Injekční stříkačky a jehly........................................... 103 Léky podávané injekcemi........................................... 103 Zvláštnosti při přípravě některých látek................................ 105 Příprava k aplikaci injekcí.......................................... 107 Intrakutánní (intradermální) injekce................................... 110 Subkutánní injekce................................................ 110 Intramuskulární injekce............................................ 113 Aplikace i.m. injekcí dětem......................................... 117 Intravenózní injekce............................................... 118 Aplikace léku do žíly injekčním dávkovačem........................... 120 Opakovací test..................................................... 121 6 INFUZE A TRANSFUZE......................................... 122 Infuze.......................................................... 122 Infuzní roztoky................................................... 122 Příprava infuze................................................... 123 Aplikace periferního žilního katétru.................................. 127 Centrální žilní kanylace............................................ 131 Intravenózní implantabilním port..................................... 131 Infuzní pumpy................................................... 132 Aplikace infuze dětem............................................. 133 Opakovací test..................................................... 134 Transfuze......................................................... 135 Krevní přípravky................................................. 135 Krevní konzerva.................................................. 137 Příprava transfuze................................................. 139 Aplikace transfuze................................................ 140 6 7

Kontrolní zkoušky vhodnosti kompatibility krve....................... 143 Aplikace plazmy.................................................. 144 Transfuze u dětí.................................................. 145 Nepříznivé reakce a komplikace při transfuzi a po ní..................... 145 Opakovací test..................................................... 147 7 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU NA VYŠETŘENÍ........... 148 Biologický materiál................................................. 148 Získávání výsledků................................................ 150 Odběr krve....................................................... 150 Způsoby odběru krve.............................................. 152 Sedimentace...................................................... 156 Běžný způsob provedení sedimentace................................. 156 Stavění sedimentace klasickým otevřeným způsobem.................... 157 Rychlý způsob stavění sedimentace................................... 158 Provedení sedimentace při uzavřeném způsobu odběru krve............... 159 Odběr krve na vyšetření srážení krve................................... 160 Odběr krve na hemokultivaci......................................... 161 Odběr kapilární krve............................................... 162 Odběr krve na glykémii............................................ 162 Odběr krve na vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR).................. 164 Odběr krve dětem.................................................. 165 Odběr moči....................................................... 165 Způsoby odběru moči.............................................. 166 Odběr stolice...................................................... 168 Způsoby odběru stolice............................................ 168 Odběr sputa....................................................... 169 Odběr biologického materiálu z povrchu těla, sliznic a dutin................ 170 Výtěry.......................................................... 170 Odběr mozkomíšního moku......................................... 172 Odběr potu...................................................... 172 Odběr bioptického materiálu........................................ 172 Vyšetření žaludečního obsahu a výplach žaludku.......................... 172 Odběr zvratků.................................................... 172 Získání žaludečního obsahu a výplach žaludku.......................... 172 Výplach žaludku nemocným při vědomí............................... 174 Výplach žaludku nemocným v bezvědomí............................. 174 Zavedení nazogastrické sondy a čerpání žaludeční šťávy.................. 175 Zavedení sondy ústy............................................... 176 Zavedení sondy nosem............................................. 176 Podávání enterální výživy sondou.................................... 178 Péče o nemocného se zavedenou sondou............................... 178 Opakovací test..................................................... 179 8 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ........................... 181 Pasivní rehabilitační ošetřování....................................... 182 Polohování...................................................... 182 Aktivní rehabilitační ošetřování....................................... 190 Dechová cvičení.................................................. 190 Kondiční cvičení a aktivní pohyby.................................... 191 Změny poloh vertikalizace........................................ 194 Nácvik chůze.................................................... 197 Nácvik základní soběstačnosti a sebeobsluhy........................... 198 Nácvik komunikačního procesu u nemocných s postižením mozku.......... 200 Užití tepla a chladu v léčbě........................................... 203 Působení tepla................................................... 203 Aplikace tepla.................................................... 204 Působení chladu................................................... 207 Aplikace chladu.................................................. 208 Obklady......................................................... 209 Zábaly.......................................................... 212 Bazální stimulace.................................................. 214 Opakovací test..................................................... 215 9 ASISTENCE PŘI PŘEVAZECH RAN.............................. 216 Účel převazu...................................................... 216 Převazový vozík a jeho vybavení...................................... 217 Základní chirurgické nástroje......................................... 218 Šicí materiál...................................................... 222 Drény........................................................... 223 Drenáže......................................................... 224 Asistence při převazu ran............................................ 226 Převaz aseptické rány.............................................. 228 Převaz septické rány............................................... 229 Ošetřování chronických ran.......................................... 230 Metoda vlhkého hojení ran.......................................... 231 Základní posouzení rány........................................... 233 Hojení rány...................................................... 233 Ošetřování nemocného se stomií...................................... 234 Příprava k menším chirurgickým zákrokům.............................. 238 Příprava sterilního stolku........................................... 238 Příprava nemocného............................................... 239 Příprava pomůcek a asistence šití povrchové rány........................ 239 Opakovací test..................................................... 240 8 9

Místní ochlazení zpomalí a sníží životní pochody a na omezeném místě: vznikne vazokonstrikce (zúžení cév), utlumí se zánětlivý proces, sníží se tendence k otokům, dojde k místnímu znecitlivění, a tím i ke zmírnění bolesti, sníží se tělesná teplota. Tak jako teplo i chlad se používá v různých formách: chladné suché prostředky: vak na led, chladný sáčkový obklad, ethylchloridový sprej, termogelové sáčky, chladné vlhké procedury: sprcha, koupel. Aplikace chladu Chladné suché prostředky Chladné suché prostředky mají místní účinek. Vak na led je gumový obal různého tvaru a velikosti. Naplní se drobnými kostkami ledu, vzduch se vytlačí dlaní a vak se uzavře gumovou zátkou. Otočením dolů se přesvědčíme o dobrém těsnění uzávěru. Vak se zabalí do roušky, do pleny nebo do plátěného obalu a přiloží na určenou část těla. Sestra má kontrolovat, zda je po dobu aplikace vak přiložen na správném místě. Led je třeba pravidelně vyměňovat a sledovat stav kůže. Citlivou pokožku je vhodné před přiložením vaku promastit. ÚKLID POMŮCEK Jak se postaráš o gumový vak, aby byl připraven k dalšímu použití? Studený sáčkový obklad je jako teplý sáčkový obklad. Před použitím se vloží do mrazicího boxu a zchladí na teplotu 6 C. Při této teplotě zůstává poddajný, lze jej dobře přizpůsobit tvaru těla. Před použitím se zabalí do ručníku, pleny či podložky. Užívá se při první pomoci při poranění kloubů, svalů, při pohmožděninách a při výronech. Doba aplikace je 10 minut. Pozor! Vak s ledem a studený sáčkový obklad se nepřikládají na břicho děvčátkům a mladším dívkám. Přikládej vak s ledem nebo studený sáčkový obklad opakovaně tak dlouho, dokud lékař nerozhodne o ukončení procedury. Má to v léčbě velký význam. Nedopusť, aby měl nemocný přiložený vak místo s ledem, jen s vlažnou vodou! Ethylchloridový sprej (dodávaný pod různými výrobními názvy) vyvolá po dopadu na kůži velké ochlazení. Kůže nejdříve zčervená, pak se cévy stáhnou a tkáň chladem tuhne, zbělá a na krátkou dobu se stane necitlivou. Někdy se v tomto znecitlivění provádějí malé chirurgické zákroky. Pozor! Déle působící sprej může vyvolat omrzliny kůže. Sprej se nemá aplikovat do oblasti obličeje a očí! Chladné vlhké prostředky Chladné vlhké prostředky mají celkový účinek. Chladná sprcha se užívá nejčastěji při otužování. Začíná se vlažnou vodou a postupně se přechází na chladnou. Teplota vody a délka působení sprchy se řídí zdravotním stavem člověka. Chladná koupel se používá nejčastěji po důkladném zahřátí organismu v sauně. Spolu s plaváním je jedním z prostředků regenerace organismu. Při přikládání tepla a chladu u nemocných se sníženou citlivostí častěji zkontroluj stav pokožky. Obklady Teplo a chlad lze také použít ve formě obkladů nebo zábalů. Obklady mají místní účinek. Působí na menší část povrchu těla. Podle způsobu podání rozeznáváme obklady: teplé: suchý horký, vlhký horký, chladné, dráždivé. POTŘEBNÉ POMŮCKY obkladové látky: čtverce mulu, čistý kapesník, rouška, podložky, plena, prostěradlo, igelitová plena, flanelová látka, přikrývka, šátky nebo obinadla k přichycení obkladové látky, nádoby s různými tekutinami: voda, odvar z heřmánku či řepíku (řídí se ordinací lékaře). TEPLÉ OBKLADY Suchý horký obklad: vlněný flanel zahřátý horkým vzduchem se přiloží poklepem na kůži, přikryje se fólií z PVC a ještě vlněnou přikrývkou. Tepelná účinnost obkladu je poměrně slabá. 208 209

Vlhký horký obklad: vlněný flanel se nejdříve namočí do studené vody a dobře vyždímaný se napaří buď ve sterilizátoru, nebo se ohřeje v páře. Po vytažení se vyždímá a poklepem se přikládá na postižené svaly, překryje se nepromokavou látkou (fólií z PVC) a část těla se zabalí ještě do suché vlněné přikrývky. Při ručním ždímání horkých tkanin si oblékáme nejdříve nitěné a pak gumové rukavice. Přikládání obkladu poklepem znamená, že horkou látku několikrát zlehka rychle přiložíme na určené místo a rychle oddálíme. Teprve po adaptaci kůže a mírném zchladnutí látky obklad přiložíme a přichytíme. Horké obklady se užívají také k předehřátí svalstva před pohybovou léčbou. Říká se jim také zábal podle sestry Kennyové, protože ona použila jako první horký zábal při léčení dětské obrny. Teplý obklad: užívá se na víčka na očním oddělení. Čtverce mulu se namočí v teplém odvaru heřmánku nebo v Jarischově bórglycerinovém roztoku (teplota 42 až 44 C), zlehka se položí na zavřené oko a přichytí obinadlem. Mění se po zchladnutí. Parafínový obklad: parafín se aplikuje na suchou kůži. Rozpuštěný parafín (tavitelnost je při 50 C) se nanese štětcem na příslušná místa v okolí kloubů, nebo si pacient namočí končetiny do parafínové lázně. Parafín okamžitě tuhne a vytvoří neprodyšný teplý obklad. Teplo se udrží obalením končetiny PVC rouškou a suchou obkladovou látkou. Obklad se ponechá, pokud hřeje. Potom se ztuhlý parafín rozláme a znovu se může použít. Chladné obklady zřasení obkladové látky přeložení na zádech přiložení na hrudník zpředu ukončení zábalu Chladné obklady se přikládají na hrudník ke snížení teploty, na hlavu při bolesti hlavy, na poraněné klouby, vznikne-li při úrazu výron, na končetiny při zánětu žil apod. Látka namočená do studené vody a dobře vyždímaná se přikládá těsně na tělo, aby přilnula celou plochou. Obklad se ještě kryje suchým zábalem. Na hlavě a na končetinách se obklad přichytí šátkem nebo obinadlem. Chladný zábal se vyměňuje po 15 až 30 minutách, podle potřeby i častěji. Zábal hrudníku: obkladovou látku, např. podložku nebo malé prostěradlo složíme do pruhu a namočíme do studené vody. Po vyždímání jí ovineme hrudník nemocný vzpaží. Mokrou látku překryjeme suchou (obr. 116). Má-li obklad přikrýt i horní část hrudníku, přikládá se způsobem křížového zábalu. Pruh obkladové látky namočené ve studené vodě se zřasí z obou stran (obr. 117). Střed látky přiložíme zpředu na hrudník nemocný vzpaží a vedeme látku kolem žeber na záda. Obr. 116. Jednoduchý zábal hrudníku Nemocný připaží. Na zádech pruh zkřížíme a oba konce vpředu zasuneme za vodorovný pruh. Stejným způsobem přiložíme i suchou vrstvu. Obr. 117. Křížový zábal hrudníku Dráždivé obklady Dráždivý obklad se nazývá priznicový. Název získal podle lidového léčitele Vincenta Priessnitze, který jej použil poprvé. Připravíme si mokrou a suchou obkladovou látku, fólii z PVC a flanelovou látku. Obkladovou látku namočíme ve studené vodě, vyždímáme a přiložíme na určené místo. Musí dobře přilnout, aby nikde nevznikly vzduchové bublinky. Místo se zabalí suchou látkou, fólií z PVC a vlněnou nebo flanelovou látkou (obr. 118). Za 2 až 3 minuty po aplikaci začne obklad hřát. Obklad se snímá po 2 až 3 hodinách, když už je suchý. Mezi aplikacemi jednotlivých obkladů je přestávka 3 až 4 hodiny. Nemocným s citlivou pokožkou promastíme pokožku vazelínou nebo krémem. Dráždivé obklady můžeme přikládat na krk, dolní končetiny, kotníky, hrudník, ale i na celé tělo. Přikládej obklady v pravidelných intervalech a dbej na příslušnou teplotu vody. 210 211