Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika Martin Šíma Odd. klinické farmacie FN Na Bulovce
뤈Ô SSRI Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin
SSRI Základní MÚ inhibice transportéru pro zpětné vychytávání serotoninu ze synaptické štěrbiny společný všem zástupcům Odlišnosti: Způsob vazby escitalopramu na transportér Afinita k transportéru pro 5-HT reuptake Afinita k dalším strukturám (blok transportérů pro D, NA reaptake; blok receptorů H 1, M, α 1, D 2, 5- HT 2A
뤈Ô Vazba escitalopramu na transportér Transportér 2 vazebná místa Primární vážou se všechny SSRI změna konformace blokace reuptake 5-HT Sekundární escitalopram mění konformaci alosterická potenciace účinku
Vazba escitalopramu na transportér - obrázek Janů R., Racková S. Escitalopram aktualizovaný lékový profil. Remedia. 1 / 2010.
Klinické projevy inhibice transportérů/receptorů 5-HT reuptake antidepresivní úč., sex. dysfce, nauzea, zvracení, průjem, nebo anxiety, nespavost NA reuptake antidepresivní úč., třes, nervozita, tachykardie, pocení D reuptake psychostimulační úč., antidepresivní úč., rozvoj závislosti, psychozy H1 sedace, přibývání na váze M suchost sliznic, rozostřené vidění, sinusová tachykardie, obstipace, retence moči, zhoršení kognitivních fcí D2 (v bazálních gangliích) extrapyramidové NÚ, (v tuberoinfundibulární oblasti) hyperprolaktémie (gynekomastie, galaktorea, amenorea) α1 hypotenze, reflexní tachykardie, závratě, točení hlavy, pády, potenciace antihypertenziv 5-HT2 pokles anxiety, depresí, motorického neklidu, migrén
Afinita SSRI k transportérům/receptorům - tabulka 5-HT reuptake NA reuptake D reuptake D2 inh.rec 5-HT2A inh.rec α1 inh.rec H1 inh.rec. M inh.rec. Citalopram 1,8 6100 40000 33000 5600 1600 350 5600 Escitalopram 1,2 7727 66448? 6908 5113 2440 4864 Fluoxetin 6,8 370 5000 32000 710 14000 3200 3100 Fluvoxamin 3,8 620 42000 66000 12000 4800 11000 34000 Paroxetin 0,29 81 5100 52000 18000 19000 19000 210 Sertralin 0,19 160 48 24000 8500 2800 10000 1100 Hodnoty v tabulce jsou IC 50 (nmol/l), t.j. koncentrace, která vyvolá ½ maximálního inhibičního účinku. Čím je tedy hodnota v tabulce nižší, tím má látka větší afinitu k cílové struktuře.
Afinita SSRI k transportérům/receptorům - graf 100000 10000 IC 50 (nmol/l) 1000 100 10 5-HT reuptake NA reuptake D reuptake H1 blok M blok α1 blok 5-HT2 blok D2 blok 1 0,1 citalopram escitalopram fluoxetin fluvoxamin paroxetin sertralin
Aktivní metabolity např. citalopram desmethylcitalopram CYP 2C19 (60 %) CYP 3A4 (30 %) CYP 2D6 (10%) afinita aktivního metabolitu k cílovým strukturám se liší od původní účinné látky: 5-HT reuptake: 1,8 14 (IC 50 v nmol / l) NA reuptake: 6100 740 (IC 50 v nmol / l)
Kazuistika Pacient (*1934) přivezený RZS na interní odd. pro kolapsové stavy. Vyšetřen se závěrem - kolapsové stavy v terénu hypotenze, dif.dg. vasovagální synkopa. Úprava antihypertenzní medikace. Pacient před 2 lety hospitalizován na psychiatrii pro depresivní organický syndrom a vaskulární demenci, následně docházel do psychiatrické ambulance, v poslední době již nikoliv. Subjektivně - unaven, bez chuti k činnostem, porucha spánku, úzkost neguje. Během hospitalizace vyžádáno psychiatrické konzílium. Závěr - kognitivní deficit, depresivní syndrom. Provedena záměna escitalorpamu za citalopram, fluvoxamin ponechán.
Medikace Accuzide 20 mg tbl. 1/2-0-1/2, Digoxin 0,125 mg tbl. 1-0-0, Verospiron 25 mg tbl. 1-0-1, Furon 40 mg tbl. 1-1-0, Cordarone 200 mg tbl. 1-0-0 (po-pá), Warfarin 3 mg tbl. 1-0-0, Tamsolusin 0,4 mg tbl. 0-0-1, Fevarin 50 mg tbl. 0-0-1, Cipralex 10 mg tbl. 2-0-0, změněno na Citalec 20 mg tbl. 1-1/2-0.
Diskuze Má význam záměna escitalopramu za citalopram? Má význam současné užíváni dvou SSRI?
Literatura Owens M J, Knight D L, Nemeroff Ch B; Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine; Biological Psychiatry; Vol. 50; 345-350; 2001. Hyttel J; Comparative pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs); Nord J Psychiatry; Vol. 47; 5 12; 1993. Sanchez C, Bogeso K P, Ebert B, et al.; Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R enantiomer; Psychopharmacology (Berl); Vol. 174 (2); 163 176; 2004. Janů R., Racková S. Escitalopram aktualizovaný lékový profil. Remedia. 1 / 2010. Češková E; Kombinace antidepresiv v klinické praxi; Psychiatrie pro praxi; Solen
Děkuji Vám za pozornost