Péče o K/N na interním oddělení. Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním srdce - pravostranné srdeční selhávání

Transkript

1 Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním srdce - pravostranné srdeční selhávání Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Vysvětlete princip a možné příčiny chronického a akutního pravostranného srdečního selhávání. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Vysvětlete odběr krve na D-Dimery a ASTRUP /indikace, zjištěné hodnoty, způsob a pravidla odběru, odběrové nádoby atd./ 4. Vysvětlete princip vyšetření scintigrafie plic - kdy se provádí - jaká je příprava před a sledování pacienta po výkonu?

2 Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: O.V. Pohlaví: M Věk: 65 let Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: dosud hospitalizován 14 Den po operaci: Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. IMP překlad z IMP po prodělané plicní embolii pravostranné srdeční selhávání hypertenze hyperlipidémie stp. Plicní embolii před dvěma lety neudává propuštěn domů přeložen na odd. umístění do DD Farmakoterapie /FA/: Vasocardin SR 200mg tbl Euphylin 300mg cps Prenessa 8mg tbl Digoin 0,125mg tbl Furon 40mg tbl Monosan 20mg tbl Verospiron 20mg tbl O2 4l/min při saturaci <90% warfarin 5mg tbl TK 130/95 RTG srdce, plic, scintigrafie plic FF: TT 36,3 C KO, koagulace - D-Dimery P 100 Vyšetření: Biochemie - ledvinnný soubor, kardiomarkery, D 30 ionty, glykémie, ASTRUP Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č BEZPEČNOST, OCHRANA Poruchy vědomí NE ANO Porucha orientace: spavý neklid NE ANO reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací

3 BOLEST - NANDA doména č KOMFORT NE ANO akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy NE ANO NE ANO na dálku nedoslýchavý Xpravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy NE ANO NE ANO motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE ANO Zhoršuje: dušnost v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: NE ANO smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO NE ANO NE dříve dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: Euphylin záchvatovitý

4 Hmotnost 80 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 185 cm BMI Zvyklá frekvence příjmu potravy 3denně Zvyklý příjem tekutin 1500 ml Z jídelníčku vylučuje X Druh tekutin voda, čaj, bílá káva Dieta: nedodržuje žádnou dietu Problémy v oblasti příjmu potravy ANO NE problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 2 Příjem tekutin v nemocnici 1000 ml Známky dehydratace ANO NE suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice 1 /2 dny, nyní obtížně, naposled před 4 dny Problémy s vyprazdňováním stolice ANO NE Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny ob den nebo dle potřeby Způsoby: sprcha Změny na kůži ANO NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén

5 X X SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 X ANO NE Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi doprovod, přesun na sedačce příjmu potravy přinesení potravy zajištění polohy na lůžku hygieně zajištění polyhy a pomůcek klůžku, umytí zad a genitálu vyprazdňování podložní mísa oblékání dopomoc PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař X ANO NE stomatolog ANO NE ženský lékař ANO NE Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis