Využití Mezinárodní klasifikace funkčních poruch, disability a zdraví ADL a IADL v posuzování stupně závislosti A. Zvoníková, J. Wernerová Souhrn Mezinárodní klasifikace funkčních poruch, disability a zdraví (MKF) vydaná v roce 2001 je součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace. Resort práce a sociálních věcí od roku 2007 promítl principy MKF do činnosti své lékařské posudkové služby a posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Článek poskytuje informace o MKF a způsobu jejího využití v systému sociálních služeb s některými konsekvencemi MKF a oblasti zdravotních služeb, ADL a IADL. Klíčová slova mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví ADL lékařská posudková služba posuzování stupně závislosti základní životní potřeby příspěvek na péči aktivity a participace zdravotní služby Summary Application of International Classification of Functioning, Disability and Health, ADL and IADL in the assessment of the degree of dependence. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), published in 2001, is a part of the collection of World Health Organization classifications. Since 2007, the Ministry of Labour and Social Affairs has implemented the ICF principles into operation of the Assessment Medicine Service as well as into the process of assessment of the degree of dependence for disability living allowance. The article summarizes the information about ICF and its implementation into the social service network, healthcare, ADL and IADL. KEYWORDS International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ADL assessment medicine assessment of the degree of dependence activities and participation healthcare services Úvod Mezinárodní klasifikace funkčních poruch, disability a zdraví (dále jen MKF) je určena k měření a vyhodnocování zdravotního postižení na individuální i populační úrovni, k shromažďování a vyhodnocování dat (prevalence a incidence disability), k porovnání dat o osobách se zdravotním postižením, jako nástroj zdravotní, sociální a vzdělávací politiky a nástroj pro objektivizaci potřeb osob se zdravotním postižením v dalších oblastech života k odstraňování bariér. Zavádění MKF v České republice MKF byla v českém překladu publikována až v roce 2008. Následně Český statistický úřad ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR zavedl podle 19 odst. 2 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů, s účinností od 1. července 2010 Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví, formou sdělení č. 431/2009 Sb., ze dne 18. listopadu 2009, částka 137/2009 Sb., o zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. V souvislosti s novou zdravotnickou legislativou bylo s účinností od 1. dubna 2013 promítnuto její používání do oblasti činnosti poskytovatelů zdravotních služeb a vedení zdravotnické dokumentace. Používání MKF upravoval zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), a to v ustanovení 53, odst. 2, písmeno f). Zdravotnická dokumentace podle citovaného ustanovení obsahuje klasifikaci pacienta, jehož stav vykazuje určitý stupeň částečného nebo úplného omezení či znemožnění některých fyzických, psychických nebo sociálních funkcí, které bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru, podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Používání MKF dále upravoval 1, odst. 1, písmeno k) vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. 137
Tab. Porovnání hodnocených skutečností: základní životní potřeby ADL + IADL MKF Základní životní potřeby AKTIVITY MOBILITA považuje stav, kdy osoba je schopna zvládat vstávání a usedání, stoj, zaujímat polohy, pohybovat se chůzí krok za krokem, popřípadě i s přerušováním zastávkami, v dosahu alespoň 200 m, a to i po nerovném povrchu, chůzi po schodech v rozsahu jednoho patra směrem nahoru i dolů, používat dopravní prostředky včetně bariérových. ORIENTACE se považuje stav, kdy osoba je schopna poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem, mít přiměřené duševní kompetence, orientovat se časem, místem a osobou, orientovat se v obvyklém prostředí a situacích a přiměřeně v nich reagovat. KOMUNIKACE považuje stav, kdy osoba je schopna dorozumět se a porozumět, a to mluvenou srozumitelnou řečí a psanou zprávou, porozumět všeobecně používaným základním obrazovým symbolům nebo zvukovým signálům, používat běžné komunikační prostředky. STRAVOVÁNÍ se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny, nápoj nalít, stravu naporcovat, naservírovat, najíst se a napít, dodržovat stanovený dietní režim. OBLÉKÁNÍ A OBOUVÁNÍ považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, oblékat se a obouvat se, svlékat se a zouvat se, manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem. TĚLESNÁ HYGIENA považuje stav, kdy osoba je schopna použít hygienické zařízení, mýt si a osušovat si jednotlivé části těla, provádět celkovou hygienu, česat se, provádět ústní hygienu, holit se. VÝKON FYZIOLOGICKÉ POTŘEBY považuje stav, kdy osoba je schopna včas používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky. PÉČE O ZDRAVÍ se považuje stav, kdy osoba je schopna dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření a používat k tomu potřebné léky, pomůcky. ADL + IADL chůze po rovině chůze po schodech přesun lůžko židle transport finance telefonování najedení napití oblékání koupání osobní hygiena kontinence stolice, moči použití WC užívání léků MKF-kódy aktivity participace kapitola 4: pohyblivost např. kódy d 450 d 460 470 d 410 420 kapitola 1: učení se a aplikace znalostí např. kódy d 110 129 d 163 d 172, d 175 d 177, d 179 kapitola 3: komunikace např. kódy d 310-d 360 d 325, d 330, d 350, d 360 kapitola 1: učení se a aplikace znalostí např. kódy d 166, d 177 kapitola 5 péče o sebe, jídlo a pití např. kódy d 550 560 např. kódy d 540 např. kódy d 510 520 např. kód d 530 např. kód d 570 d 5701, d 5702 kapitola 2: všeobecné úkoly a požadavky např. kód d 230 138 geriatrie a gerontologie 2013, 2, č. 3
Tab. Pokračování Základní životní potřeby AKTIVITY OSOBNÍ AKTIVITY považuje stav, kdy osoba je schopna vstupovat do vztahů s jinými osobami, stanovit si a dodržet denní program, vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí jako např. vzdělávání, zaměstnání, volnočasové aktivity, vyřizovat své záležitosti. PÉČE O DOMÁCNOST považuje stav, kdy osoba je schopna nakládat s penězi v rámci osobních příjmů a domácnosti, manipulovat s předměty denní potřeby, obstarat si běžný nákup, ovládat běžné domácí spotřebiče, uvařit si teplé jídlo a nápoj, vykonávat běžné domácí práce, obsluhovat topení a udržovat pořádek. ADL + IADL práce okolo domu domácí práce vaření nakupování finance MKF-kódy aktivity participace kapitola 8: hlavní oblasti života např. kódy d 810 820 kapitola 9: život komunitní, sociální a občanský např. kódy d 910 920 kapitola 7: mezilidská jednání a vztahy např. kódy d 730-750 kapitola 2: všeobecné úkoly a požadavky např. kód d 230 kapitola 6: život v domácnosti např. kódy d 630 640 kapitola 4: pohyblivost např. kódy d 430-440 Uvedená řešení však nenalezla odezvu u zdravotnické veřejnosti; proto byla dříve, než nabyla účinnosti, zrušena. Hlavním důvodem toho byla mimo jiné složitost vlastního materiálu MKF a dále nepřipravenost zdravotnických pracovníků na implementaci MKF do praxe. MKF jako klasifikační systém nebyl zainteresovanými odborníky převeden do uživatelsky vhodné formy pro oblast zdravotní péče/zdravotních služeb. Současně nebyl navržen a zpracován jednotný model sběru dat z výkonu zdravotní péče/zdravotních služeb ve formátu MKF, který by bylo možno využívat k účelům, které Světová zdravotnická organizace deklarovala v předmluvě MKF, tj. zejména v oblasti shromažďování a vyhodnocování dat o osobách se zdravotním postižením a k plánování zdravotní politiky. Propagátor MKF v České republice, Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK Praha, realizovala během přibližně tří let několik školicích akcí pro zájemce k získání vědomostí a dovedností v používání MKF; počet proškolených osob se pohybuje kolem jednoho tisíce. Jde ponejvíce o odborníky z oblasti rehabilitace (lékaři, fyzio- a ergoterapeuti) a geriatrie; další část proškolených pracuje v resortu práce a sociálních věcí jako posudkoví lékaři (asi 400 osob). Na nedostatečné akceptaci MKF se nepochybně také spolupodílela nedostatečná prezentace problematiky v odborném tisku se zaměřením na odborné lékaře nejvýznamnějších oborů a odborných pracovišť, v jejichž péči jsou osoby s některým stupněm disability, zejména pak praktické lékaře, chirurgy, ortopedy, neurology, psychiatry, internisty a skutečnost, že se zatím ani zdravotní pojišťovny blíže nezabývaly možností využití MKF k porovnávání dat nákladů na péči se zaměřením na hodnocení přínosů léčby ve vztahu ke kvalitě života (měřené prostřednictvím disabilit, aktivit a participací dle MKF). Lékařská posudková služba sociálního zabezpečení a MKF Odborným lékařským kruhům posudkové služby sociálního zabezpečení byl znám již první materiál Světové zdravotnické organizace z roku 1980 Mezinárodní klasifikace poruch, disability a handicapu. Posudkoví lékaři, zabývající se koncepcí posudkových systémů v sociálním zabezpečení, se také velmi brzo seznámili i s revizí citovaného materiálu vydaného Světovou zdravotnickou organizací v roce 2001 jako Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Po podrobném prostudování materiálu, konzultacích, interních diskuzích a modelových pokusech dospěli v roce 2006 k názoru, že principy MKF lze určitým způsobem implementovat do oblasti hodnocení důsledků zdravotního postižení, a to do nově připravovaného systému sociálních služeb a posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Materiál MKF jako takový se pro potřeby lékařské posudkové služby nejevilo možné ani vhodné používat v celém rozsahu pro jeho obsáhlost, složitost (obsahuje cca tři tisíce kódů) a také proto, že obsahuje několik úrovní hodnocení tělesné funkce, tělesné struktury, aktivity a participace a faktory prostředí. Pro posouzení důsledků zdravotního postižení v systému sociálních služeb se nejevilo vhodným využívat klasifikace tělesných funkcí a struktur dle MKF, neboť systém zdravotní péče/zdravotních služeb stavící na diagnózách dle Mezinárodní klasifikace nemocí a funkční lékařské nálezy ošetřujících lékařů vypovídají dostatečně o poruchách struktur i funkcí. Nebyla využita ani oblast hodnocení faktorů prostředí (produkty, technologie, prostředí, služby, podpora, vztahy, postoje), protože tyto faktory nejsou lékařskými postupy spolehlivě postižitelné. 139
Jako nosná část MKF s možností využití pro potřeby lékařské posudkové služby a posouzení stupně závislosti byla identifikována pouze oblast aktivit a participací, neboť aktivity popisují provádění úkonu/úkolu jedincem a participace zapojení jedince do životní situace. Omezení aktivit a participací tj. problémy se zapojením do životních situací, tedy problémy ve vztahu k schopnosti nezávislého života, se staly základním principem posuzování stupně závislosti. Proto bylo z oblasti aktivit a participací MKF do zákona o sociálních službách implementováno 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti, které byly podrobnějším způsobem vymezeny prostřednictvím 128 činností v prováděcím předpise jako posudkově rozhodné skutečnosti pro posouzení stupně závislosti fyzické osoby. Zkušenosti z implementace MKF Resort práce a sociálních věcí tak v implementaci MKF od roku 2007 značně předběhl proces zavedení MKF v oblasti zdravotní péče/zdravotních služeb v České republice. V letech 2007 2010 se ukázalo, že o možnosti používání klasifikace MKF není odborná lékařská veřejnost dostatečně informována a není ani edukována v jejím používání. Také výsledky školení zdravotnických pracovníků nedávaly naději, že dojde k rozšíření MKF do praktické činnosti ošetřujících lékařů. Nedošlo tak k naplnění očekávání osob se zdravotním postižením ani očekávání resortu práce a sociálních věcí, kdy popis důsledků zdravotního postižení ošetřujícím lékařem/ zdravotnickými týmy se zaměřením na stupeň omezení či znemožnění některých fyzických, psychických nebo sociálních funkcí podle MKF by přinesl validnější a přesnější informace o konkrétním jedinci. To se ukázalo jako limitující pro další činnost lékařské posudkové služby a posuzování stupně závislosti. Systém posuzování stupně závislosti, založený na používání velkého množství skutečností z MKF a účinný od 1. 1. 2007, se bez adekvátních konsekvencí v oblasti zdravotní péče/zdravotních služeb, zejména pro absenci podkladových nálezů ošetřujících lékařů s využitím MKF, nemohl dále rozvíjet a nepřinášel očekávaná pozitiva. Pro všechny účastníky systému (posudkové lékaře, sociální pracovníky i posuzované osoby) byl i značně složitý a vedl k roztříštěnosti přístupů a pohledů na kvalitu života jedince a potřebu každodenní pomoci nebo dohledu jiné fyzické osoby. Proto bylo v roce 2011 na Ministerstvu práce a sociálních věcí ČR rozhodnuto o potřebě zefektivnění systému posuzování stupně závislosti a jeho zpřehlednění s cílem zachovat individuální přístupy a posuzování skutečností rozhodných pro nezávislý život jednotlivce. Podstatou změny posuzování stupně závislosti se stala transformace 36 úkonů do 10 základních životních potřeb mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost (jen v případě osob starších 18 let věku). Deset základních životních potřeb odpovídá zároveň hodnoceným skutečnostem v testu ADL a IADL (Activity of daily Living, test Bartelové). Do základních životních potřeb se de facto promítly všechny bývalé úkony péče o vlastní osobu a soběstačnosti. Deset základních životních potřeb a aktivity, kterými jsou vymezeny (v celkovém počtu 85) i nadále odpovídají určitým aktivitám a participacím z MKF s tím, že se používají jen zcela jednoznačné skutečnosti, které se nepřekrývají, mají každodenní charakter a lze je lékařsky objektivizovat. Ministerstvo práce a sociálních věcí využilo jako posudkově rozhodné skutečnosti nejen konkrétní aktivity a participace z MKF, ale i řadu hodnotících principů, které MKF obsahuje. Jde o princip hodnocení funkčních schopností, hodnocení schopností s běžně dostupnými pomůckami, s prostředky a předměty denní potřeby nebo vybavením domácnosti, veřejných prostor nebo zdravotnických prostředků (tedy s facilitátory ), využívání kvalifikátorů tíže poruchy, kdy funkční porucha na úrovni poruchy těžké nebo úplné (tedy problém významnější než 50%) zakládá závislost a každodenní potřebu pomoci, pohledu nebo mimořádné péče druhé osoby. Porovnání systému hodnocení základních životních potřeb, skutečností dle ADL a IADL a MKF a jejích kódů, je velmi obtížné. Prvním úskalím je to, že základní životní potřeby a jejich vymezení prostřednictvím aktivit je podstatně věcně širší než pojetí ADL a IADL. Z toho pak vyplývá, že kódy MKF přiřazené k základním životním potřebám zcela neodpovídají kódům, které by příslušely jen k ADL a IADL. Z klasifikaci MKF je rovněž zřejmé, že neobsahuje kódy pro některé specifické aktivity, kterými jsou vymezeny základní životní potřeby. Proto jsou v některých případech v uvedené tabulce přiřazeny jen rámcové obecné kódy MKF, které se považují z věcného pohledu za vypovídající o obecných nárocích a potřebách. Závěr Ministerstvo práce a sociálních věcí a lékaři posudkové služby sociálního zabezpečení mají s MKF jak teoretické tak i praktické zkušenosti a principy MKF jsou již několik let využívány při posuzování stupně závislosti. Pro oblast zdravotní péče a činnost ošetřujících lékařů (zdravotnických zařízení) nebyl zatím bližší způsob používání klasifikace MKF uživatelsky rozpracován a zdravotničtí pracovníci v něm nebyli cíleně vzděláváni. Tabulka ukazuje, že jak hodnocení základních životních potřeb tak i hodnocení dle ADL a IADL lze i přes odlišnosti jednotlivých systémů převést do jazyka MKF a že MKF lze používat v uživatelsky přiměřeném rozsahu; Ministerstvo práce a sociálních věcí a jeho posudková služba to již zkusily. Výše uvedené porovnání různých hodnotících systémů dokládá, že případné používání MKF je provázeno určitými úskalími, neboť MKF představuje poměrně složitý systém. Jeho implementace do běžné praxe v oblasti zdravotních služeb, dlouhodobé péče či sociálních služeb bude vyžadovat konsensus řady odborníků a zpracování cílového produktu rozumného obsahu a rozsahu tak, aby se stal srozumitelným, vypovídajícím, jednotně a opakovaně aplikovatelným a tím i spolehlivým a přínosným jak pro uživatele tak pro posuzované osoby/ pacienty a zdravotní a sociální systémy. Používání MKF jako klasifikace nemůže být však samoúčelné a skončit založením do zdravotnické dokumentaci pacienta/klienta. Proto se jeví potřebné také připravit ucelený statistický sběr dat o osobách s disabilitou na základě výstupů klasifikace MKF, který by následně sloužil k plánování účinné zdravotní politiky, zdravotních služeb, kompenzačních pomůcek, dlouhodobé péče a sociálních služeb ve vztahu k osobám se zdravotním postižením a jako nástroj pro koncipování potřebných opatření a řešení. MKF může v budoucnosti zajistit plynulé propojení zdravotních a sociálních systémů, efektivní sběr dat a jejich porovnávání, vyhodnocování a následně umožnit potřebné inovativní změny. Sběr dat 140 geriatrie a gerontologie 2013, 2, č. 3
z výkonu zdravotní péče/poskytování zdravotních služeb založený na Mezinárodní klasifikaci nemocí (dále jen MKN ) zatím dává přehled o nemocnosti, úmrtnosti, počtech ošetření v rámci jednotlivých oborů a odborností, počtech a důvodech hospitalizací apod. Ač jsme na prahu třetího tisíciletí, tak zatím pouze víme, kolik osob v České republice má diabetes mellitus nebo prodělalo cévní mozkovou příhodu, ale nevíme, kolik z nich nechodí, nevidí, je inkontinentních, kolik z nich není schopno komunikace, kolik ztratilo duševní kompetence, kolik není schopno pečovat o svoji osobu apod. Tyto skutečnosti umí popsat MKF. Rozšíření MKF do oblasti poskytování zdravotních služeb osobám s některým stupněm disability s paralelním používání MKN a MKF by umožnilo nejen dobře vyhodnotit přínos poskytování zdravotních služeb zejména ve vztahu ke kvalitě života, ale také efektivní nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění včetně efektivního, cíleného a individualizovaného poskytování dávek sociálního zabezpečení osobám se zdravotním postižením. Lze doufat, že článek zvýší zájem o možnosti využití MKF do dalších oborů lékařské činnosti. Literatura 1. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Národní rada osob se zdravotním postižením. Grada Publishing, Praha 2008. 2. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. 3. Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Geri a Gero 2013; 3: xx xx MUDr. Alena Zvoníková MUDr. Julie Wernerová Společnost posudkového lékařství ČLS JEP, Praha MUDr. Alena Zvoníková e-mail: alena.zvonikova@mpsv.cz Řadu let pracovala jako odborný lékař ve zdravotnictví, od roku 1993 působí v oblasti sociálního zabezpečení a lékařské posudkové služby. Věnuje se problematice koncepce posuzování důsledků zdravotních postižení pro účely dávek a služeb sociálního zabezpečení a zaměstnanosti. Působí na Ministerstvu práce a sociálních věcí ČR, na odboru posudkové služby, jako vedoucí oddělení koncepce posudkových systémů, a to od roku 1998. Publikuje zejména v resortním tisku k problematice lékařské posudkové činnosti, posudkových systémů a řešení potřeb osob se zdravotním postižením. 141