SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETEZDA Komorní Lhotka Domov pro osoby se zdravotním postižením

Transkript

1 Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETEZDA Komorní Lhotka, Komorní Lhotka č. 68, PSČ Hnojník Tel , betezda@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti. 1. ŽADATEL.... Jméno a příjmení 2. NAROZEN... Den, měsíc, rok 3. BYDLIŠTĚ.... Ulice, čp, PSČ, město, obec Telefon, Doručující adresa (Pokud se neshoduje s adresou bydliště).. Ulice, čp, PSČ město, obec 4. STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST:.. 5. DRUH DŮCHODU (1. stupeň, 2. stupeň, 3. stupeň) 6. PŘÍSPĚVEK NA PÉČI (prosím zaškrtněte) I. stupeň v řízení II. stupeň nepřiznán III. stupeň IV. stupeň

2 7. POKUD NEDOSAHUJE VÝŠE PŘÍJMŮ NA ÚHRADU NÁKLADŮ, JE RODINA OCHOTNA DOPLÁCET TENTO ROZDÍL? (prosím zaškrtněte) ANO ČÁSTEČNĚ NE Napište, kdo se bude podílet na úhradě:.. 8. Z JAKÉHO DŮVODU ŽADATEL ŽÁDÁ O PŘIJETÍ DO ZAŘÍZENÍ? VYUŽÍVÁ ŽADATEL V SOUČASNÉ DOBĚ NĚJAKOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU? UVEĎTE PROSÍM JAKOU JE ŽADATEL (prosím zaškrtněte) Omezen ve svéprávnosti ano ne 11. OPATROVNÍK (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti) Jméno a příjmení... Bydliště Telefon,

3 12. DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBY Jméno a příjmení... Bydliště Telefon, 13. PŘÍBUZNÍ NEBO JINÉ OSOBY, KTERÉ BY BYLY OCHOTNY V PŘÍPADĚ NALÉHAVÉ POTŘEBY SE POSTARAT O ŽADATELE Jméno a příjmení Telefon, 14. JAKÝM ZPŮSOBEM JSOU ZVLÁDANÝ ŽIVOTNÍ POTŘEBY? A) Mobilita: žadatel je trvalé upoután na lůžko ANO/ NE ) - samostatné chůze bez pomoci jiné osoby ANO/ NE ) - chůze alespoň pomocí hole, chodítka atd. ANO/ NE ) - chůze do schodů i ze schodů ANO/ NE ) - používat bariérových dopravních prostředků ANO/ NE ) B) Orientace: - orientovat se časem, místem a osobou ANO/ NE ) - orientovat se ve známém prostředí ANO/ NE ) - orientovat se v neznámém prostředí ANO/ NE ) - poznávat a rozeznávat zrakem ANO/ NE ) - poznávat a rozeznávat sluchem ANO/ NE ) C) Komunikace: - používat běžné komunikační prostředky ANO/ NE )

4 - dorozumět se, a to mluvenou srozumitelnou řečí ANO/ NE ) - porozumět mluvenému slovu ANO/ NE ) - dorozumět se, a to psanou zprávou ANO/ NE ) - porozumět psanému slovu ANO/ NE ) D) Stravování: - vybrat si hotový nápoj a potraviny ke konzumaci ANO/ NE ) - nalít si nápoj ANO/ NE ) - naporcovat si stravu ANO/ NE ) - sám se najíst ANO/ NE ) - sám se napít ANO/ NE ) - dodržovat stanovený dietní režim ANO/ NE ) E) Oblékání a obouvání: - vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, dle počasí ANO/ NE ) - sám se obléknout a svléknout ANO/ NE ) - sám se obouvat a zouvat ANO/ NE ) - správně vrstvit oblečení ANO/ NE ) F) Tělesná hygiena: - sám se česat ANO/ NE ) - sám provádět ústní hygienu ANO/ NE ) - sám se holit ANO/ NE ) - sám se osprchovat a osušit ANO/ NE ) - sám si umýt vlasy ANO/ NE ) - sám si střihat nehty ANO/ NE ) G) Výkon fyziologické potřeby: - včas používat WC, vyprázdnit se ANO/ NE )

5 - samostatně provést očistu ANO/ NE ) - samostatně používá hygienické pomůcky ANO/ NE ) H) Péče o zdraví: - dodržovat stanovený léčebný režim ANO/ NE ) - samostatně provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření ANO/ NE ) - samostatně používat léky, zdravotní pomůcky ANO/ NE ) I) Osobní aktivity: - navázat kontakt s jinými osobami ANO/ NE ) - stanovit si a dodržet denní program ANO/ NE ) - vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí ANO/ NE ) J) Péče o domácnost: - nakládat s penězi ANO/ NE ) - manipulovat s předměty denní potřeby ANO/ NE ) - obstarat si běžný nákup ANO/ NE ) - ovládat běžné domácí spotřebiče ANO/ NE ) - uvařit si teplé jídlo a nápoj ANO/ NE ) - vykonávat běžné domácí práce ANO/ NE ) - udržovat pořádek ANO/ NE ) Vybranou odpověď označte 15. JINÉ DŮLEŽITÉ ÚDAJE O ŽADATELI

6 16. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (soudem ustanoveného opatrovníka): PROHLAŠUJI, ŽE JSEM VŠECHNY ÚDAJE V TÉTO ŽÁDOSTI UVEDL PRAVDIVĚ. V případě uvedení nepravdivých údajů, poskytovatel sociální služby může případně požadovat náhradu vzniklé škody nebo může to být důvod nepodepsání smlouvy o přijetí... Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (opatrovníka) Dne SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ: Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro potřeby evidence střediska BETEZDA. V případě zamítnutí žádosti : (prosím zaškrtněte) souhlasím se skartací žádosti žádám o zaslání mé žádosti V případě zamítnutí z důvodu plné kapacity služby souhlasím se zařazením mé žádosti do Evidence čekatelů: (prosím zaškrtněte) souhlasím se zařazením nesouhlasím - žádám o skartaci mé žádosti - žádám o zaslání mé žádosti zpět..... Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (opatrovníka) Dne..

7 ZÁZNAM POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB: 1. JMÉNO A PŘÍJMENÍ ŽADATELE BYDLIŠTĚ ŽADATELE.. 2. DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI. 3. DO EVIDENCE ŽADATELŮ ZAŘAZEN DNE:.. PROZKOUMÁNÍ ŽÁDOSTI... SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ... DO EVIDENCE ČEKATELŮ ZAŘAZEN DNE... ZAHÁJENÍ POSKYTOVANÉ SLUŽBY DNE:... ZAMÍTNUTÍ ŽÁDOSTI DNE Z DŮVODU: ŽADOST VYŘIZUJE:..

8 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele k žádosti o umístění 1. Žadatel/ka... jméno a příjmení narozen/a/ den, měsíc, rok bydliště Ulice, čp, PSČ město, obec Odborný lékař (psychiatr, neurolog atd.) 2. Prosím zaškrtněte, zda žadatel je osobou s: lehkým mentálním postižením středně těžkým mentálním postižením jiné (uveďte) 3. Zdravotní stav, zdravotní obtíže, které mohou ovlivnit poskytování sociální služby v domově pro osoby s mentálním postižením (např., epilepsie, demence, alergie, dietní režim, schizofrenie, poruchy autistického spektra apod.) 4. Mohlo by chování žadatele z důvodů duševní poruchy závažně ovlivnit kolektivní soužití? Kontakt odborného lékaře: Dne... Podpis odborného lékaře.....

9 Praktický lékař: 5. Zdravotní stav, zdravotní obtíže, které mohou ovlivnit poskytování sociální služby v domově pro osoby s mentálním postižením (např. diabetes, epilepsie, demence, alergie, dietní režim, schizofrenie, poruchy autistického spektra apod.) 6. Trpí žadatel/ka akutní infekční nemoci (i přenosnou nemoci např. MRSA, TBC, HBSAg, AIDS)? 7. Ostatní údaje Potřebuje lékařské ošetření: trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Jiní odborní lékaři: 7. Další důležité údaje: Kontakt praktického lékaře: Dne. Podpis praktického lékaře... *)Nehodící škrtněte