Žádost o přijetí do domova pro seniory

Transkript

1 Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby. Domov Příbor, příspěvková organizace je příspěvkovou organizací zřizovanou Moravskoslezským krajem Žádost o přijetí do domova pro seniory Žadatel(ka): Příjmení (příp. i rodné) Jméno Narozen(a): Den, měsíc, rok Místo Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ Aktuální pobyt žadatele (žadatelky):. Státní příslušnost: Kontaktní telefon: Opatrovník. Pokud je žadatel(ka) zbaven způsobilosti k právním úkonům: Jméno a příjmení:... Adresa:.. Telefon:.. Příbuzní nebo blízké osoby (souhlasí se shromažďováním, uchováním a zpracováním svých osobních a citlivých údajů uvedených v této žádosti a žadatel dává pověření k jednání se soc. pracovnicemi) Jméno a příjmení:.. Vztah:. Adresa Telefon:... Jméno a příjmení:.. Vztah:. Adresa Telefon:...

2 Příspěvek na péči * (dobrovolný údaj) 1. Stupeň (800,-) 3. Stupeň (8.000,-) 2. Stupeň (4.000,- 4. Stupeň (12.000,-) V řízení. nepřiznán Co očekáváte od naší služby? Jaké máte cíle a potřeby? Prohlášení žadatele - žadatelky (popř. opatrovníka): Žadatel (ka) souhlasí s tím, aby Domov Příbor, p. o. shromažďoval osobní údaje o žadateli, a to v rozsahu nezbytně nutném za účelem vyhodnocení jeho žádosti v písemné a elektronické podobě. Žadatel (ka) souhlasí s tím, že pověření pracovníci poskytovatele mají právo seznámit se s jeho zdravotním stavem, a to v rozsahu nezbytně nutném, pro účely vyhodnocení žádosti. Souhlas je dán po dobu, po níž bude žádost aktuální a dále po dobu, kdy bude u nás žadateli poskytována sociální služba na základě smlouvy. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl (a) pravdivě. Dne:..... Vlastnoruční podpis žadatele (žadatelky) nebo opatrovníka Součástí žádosti je: - Vyjádření lékaře - Je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníka

3 Vyjádření lékaře Žadatel - žadatelka Příjmení Jméno... Narozen(a). Místo.. Bydliště Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) Datum posledního očkování proti chřipce:. Objektivní nález: (aktuální zdravotní potíže, patologické nálezy při vyšetření, poruchy zraku, sluchu či řeči, alergie) Duševní stav (uveďte ano či ne, v případě kladné odpovědi dále specifikujte) a) psychosomatické onemocnění b) demence c) deprese d) alkohol či jiné návykové látky e) agresivita f) jiné: Diagnóza (česky): a) hlavní... a) ostatní choroby nebo chorobné stavy... Statistické značky dle MKN

4 Vyžaduje žadatel(ka) zvláštní ošetřovatelskou péči? Jakou? Blíže specifikujte. Samostatnost při péči o svou osobu (zakroužkujte) a) Plně soběstačný b) Soběstačný s dohledem či dopomocí c) Převážně závislý na péči druhé osoby d) Plně závislý na péči druhé osoby Další speciální údaje Schopnost chůze a) bez omezení b) na krátké vzdálenosti c) s pomocí druhé osoby d) s kompenzační pomůckou e) upoután na lůžko Schopnost dbát o svou hygienu: a) samostatně b) s dohledem c) s pomocí druhé osoby d) neprovede vůbec Schopnost dorozumět se: a) ano b) s obtížemi c) pouze neverbálně d) není schopen Schopen samostatné konzumace jídla: a) ano b) s dopomocí c) ne d) PEG Inkontinence: a) žádná b) občasná inkontinence moči c) inkontinence moči d) inkontinence stolice Užívání léků: a) samostatně b) s dohledem c) jsou-li připraveny druhou osobou sám užije d) podává zdravotnický pracovník Oblékání a obouvání schopnost obléci se, obout se, svlékat se a zouvat se: a) Zvládne sám b) Zvládne s dohledem c) Zvládne s pomocí druhé osoby d) Plně závislý na péči druhé osoby Výměna inkontinentních pomůcek: a) Zvládne sám b) Zvládne s dohledem c) Zvládne s pomocí druhé osoby d) Plně závislý na péči druhé osoby Uveďte kompenzační pomůcky žadatele - žadatelky: Orientace žadatele - žadatelky prostorová a) plně b) částečně časová a) plně b) částečně osobou a) plně b) částečně situací a) plně b) částečně

5 Typ stravování (diety) a) racionální šetřící diabetické b) celá mletá mixovaná Je žadatel(ka) pod dohledem specializovaného oddělení či poradny (uveďte jaké) Posouzení, zda zdravotní stav žadatele nevylučuje žadatele z poskytnutí pobytové sociální služby dle 36 vyhlášky č. 505/2006 Sb. (*nehodící se škrtněte): a) zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení PL, OLÚ, apod. (Domov pro seniory není zdravotnické zařízení) ANO/NE b) žadatel trpí akutní infekční nemocí, pro niž není schopen pobytu v zařízení sociálních služeb ANO/NE c) chování žadatele by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití ANO/NE Dne Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Informace pro lékaře: Neúplné či nepravdivé informace o zdravotním stavu žadatele jsou důvodem k vyřazení jeho žádosti z evidence žadatelů, nepřijetí žadatele k pobytu, případně k ukončení poskytování služby. Nevyplňujte! Vyjádření lékaře zařízení doporučuji zařadit žádost do evidence žadatelů Domova Příbor, p. o. nedoporučuji zařadit žádost do evidence žadatelů Domova Příbor, p. o. Důvod: a) Zdravotní stav vyžaduje poskytování zdravotní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení. b) Žadatel z důvodu akutní infekční chorob není schopen pobytu v Domově Příbor, p. o. c) Žadatel může ohrozit, případně ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, Alzheimerova demence apod.). d) Chování žadatele by s důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití.. Razítko a podpis lékaře zařízení