Poruchy dýchání ve spánku u dětí Martina Ondrová KDORL FN Brno,LF MU Brno
Mezinárodní klasifikace poruch spánku / ICSD 2 / insomnie poruchy dýchání ve spánku hypersomnie centrálního původu poruchy cirkadiálního rytmu parasomnie abnormální pohyby ve spánku izolované příznaky jiné poruchy spánku
Poruchy dýchání vázané na spánek obstrukční spánkové apnoe centrální spánková apnoe smíšená spánková apnoe hypoventilace vázaná na spánek nespecifická spánková apnoe
Apnoe - zástava dýchání nejméně po dobu 2 dechových cyklů u dítěte Apnoicko-hypopnoický index- počet apnoíhypopnoí za 1 hodinu / u dětí do 1 lehký stupeň, 1-5 střední stupeň, nad 5 těžký / Hypopnoe pokles saturace kyslíkem pod 95% u dítěte s redukcí proudu vzduchu v dýchacích cestách na polovinu ODI počet desaturací za hodinu
Polysomnografie monitorace přes noc během spánku,hypnogram skorování dle Rechtschaffena a Kalese /1968/, hodnotí se 30s záznamu EEG, EOG EMG záznam dechu flow dýchací pohyby břicho + hrudník oxymetrie chrápání- mikrofon EKG poloha trupu videomonitorace infračervené osvětlení
Stádia spánku NREM 1 spánek NREM 2 spánek NREM 3 + 4 spánek REM spánek 1%..6-10 min 45-50%...320min 20%.128min 25%.160min arousal probouzecí reakce probuzení bdělost delší než 15s
Probouzecí reakce následkem hypoxie způsobené uzavřením DC dojde k probouzecí reakci, zvyšuje se TK /renin- angiotensin- aldosteron/, srdeční frekvence, aktivací hypotalamo-pituitárně-adrenální osy zvýšení adrenalinu, noradrenalinu, zvýšení plasmat. ACTH, kortizolu, zvyšuje se hladina glukosy, sekrece zánětlivých mediátorů / arteriosklerotické změny/ narušení kontinuity spánku snížení sekrece leptinu /zvýšení inzulinové rezistence /,snížení obranyschopnosti imunitního systému
Centrální sleep apnoe syndrom v dětském věku nestabilitou centrálního řízení dýchání dochází k apnoe během spánku bez ventilačního úsilí při centrální spánkové apnoe Astrup normokapnie léčba konzervativní - CPAP, BiPAP
Centrální kongenitální hypoventilační syndrom v dětském věku insuficience centrálního řízení dýchání na genetickém podkladě vzácné onemocnění saturace hemoglobinu kyslíkem je nižší než 90% více než 30% celkové doby spánku hodnota krevního PaCO2 je ve spánku abnormálně vysoká Nediagnostikované onemocnění může vést ke zpomalení růstu, epi-záchvatům, cor pulmonale a až předčasné smrti léčba přetlakem- BiPAP, CPAP
Syndrom obstrukční spánkové apnoe porucha dýchání ve spánku způsobená částečnou nebo úplnou obstrukcí HCD, která vede k hypoxémii, hyperkapnii a následně k probouzecí reakci, tím dochází k fragmentaci spánku a nedostatečné regeneraci tkání potvrzení OSAS polysomnografií rozdíl OSAS dětského a dospělého věku u dětí za nejmírnější poruchu dýchání je považováná už ronchopathie /chronická hypoxie narušuje maturaci prefrontálního kortexu ovlivnění chování, emoce, kognitivní funkce /
Obstrukční sleep apnoe syndrom v dětském věku obstrukce v oblasti nosu deviace nosního septa, hypertrofie dolních nosních skořep, polypóza nosní kraniofaciální anomálie - abnormality zmenšující faryngeální prostor M.Down, sy.pierre- Robin,Turnerův sy. hypertrofie nosohltanové tonzily hypertrofie patrových tonzil hypertrofie jazykové tonzily výrazná obezita /ztučnění svalů faryngu/ edém horních cest dýchacích
Hypertrofie nosohltanové tonzily vegetationes adenoidea zvětšená nosohltanová tonzila omezuje dýchání nosem / nejčastěji předškolní věk / při obturující nosohltanové tonzile literatura udává u 20-3O% pacientů OSAS
Hypertrofie patrových tonzil reakce vývoje imunitního systému častěji u dětí mladších / předškolní věk / nemusí být důsledkem opakovaných infektů / někteří pacienti s hypertrofií tonzil nikdy angínu neprodělali, někteří do diagnostiky hypertrofie neužívali ATB / působí mechanické, dechové, foniatrické potíže
Potíže způsobené hypertrofií patrových tonzil chrápání ztížené namáhavé dýchání hypopnoe až apnoické pauzy během spánku zhoršené polykání hyperaktivita, nesoustředěnost huhňavost enuresis nocturna
Obstrukční sleep apnoe syndrom v dětském věku chirurgické řešení dle doporučení ESRS adenotonzilektomie metoda volby TONZILOTOMIE výkon za hospitalizace, v celkové anestezii, s vyšetřením pacienta a zjištěním počtu prodělaných tonzilitid, parciální tonzilektomii lze provádět jen u zdravé tkáně, indikuje vždy jen ORL lékař
Kazuistika 1 šestiletá pacientka s Turnerovým syndromem s pravidelnou aplikací Nutropinu, tonzilitidu neprodělala, silně chrápe, matka pozoruje četné apnoické pauzy ve spánku, častěji unavená PSG vyšetření AHI 32, apnoe index 24,2, hypopnoe index 7,8, výrazná desaturace v průběhu celého záznamu, hodnota AHI ovlivněna výskytem dlouhodobých apnoí v délce trvání souhrnně 2:45 hod- syndrom obstrukční spánkové apnoe těžkého stupně
provedena oboustranná tonzilotomie kličkou pod patrové oblouky, hojení po výkonu zcela bez obtíží ORL kontrola 2 týdny po operačním výkonu zhojeno, matka uváděla výrazné zlepšení chrápání jen občasné a výrazně mírnější, apnoické pauzy nepozorovala kontrolní PSG za 4 měsíce AHI 0,2, apnoe index 0,2, hypopnoe index 0, ronchopathie, jinak normální PSG záznam bez průkazu centrální či periferní apnoe kontrolní ORL vyšetření za 3, 6,12,18 měsíců po operačním výkonu- tonzilární tkáň stále pod patrové oblouky, dosud nebyla tonzilitida, chrápe jen při rýmě, unavená nebývá
Kazuistika 2 2-letá holčička z IVF gravidity,geminy, porod v 37 týdnu, poporodní adaptace dobrá otec s v.s.noční hypoventilací, nedošetřen matka otce měla dg. sleep apnoe a zemřela na respirační selhání v 50 letech 5 týdnů věku oboustranná pneumonie s respiračním selháním a nutností UPV /echo srdce normální/ 12 týdnů věku bronchopneumonie s respiračním selháváním, nutnost UPV, akutní cor pulmonale s postupnou úpravou, Holterovo monitorování v normě
12 měsíců věku hospitalizace pro pravostranné srdeční selhávání, kvůli křečovému stavu podán Diazepam, po kterém se rozvinula respirační insuficience, UPV, zjištěna noční hyposaturace O2 s hyperkapnií, odeslána do metabolického centra- zde bez jednoznačného závěrůvybavena domů oxymetrem a Syntophyllinem 24 měsíců věku bronchopneumonie s respiračním selháváním, UPV, opakovaně hyperkapnie, poklesy saturace k 75%
PSG vyšetření apnoe v REM spánku s hypoventilací s poklesem saturace pod 90% téměř celou dobu delta spánku opakované PSG se stejným výsledkem zahájena terapie BiPAP při tlaku 7/4 dochází k podstatnému snížení výskytu centrálních apnoí v REM spánku a eliminaci hypoventilace dále nutno došetřit otce PSG plánováno genetické vyšetření pravidelné PSG monitorace pacientky po půl roce
Díky za pozornost