Hodnocení a management infiltrací/extravazací u novorozenců J. Fendrychová NCO NZO Brno
Infiltrace (I) Neplánovaný únik infúzního roztoku nebo léku ze žilního řečiště do okolní tkáně.
Extravazace (E) Neplánovaná aplikace infúzních nebo zpuchýřujících prostředků do tkáně, včetně složek krve.
Patofyziologie I/E
Projevy I/E Otok. Bolest v místě vpichu. Chladná kůže. Zarudnutí. Puchýře. Omezený krevní návrat.
Četnost výskytu I/E Není rozdíl mezi centrálními a periferními katétry.
Následky I/E Flebitida. Nekróza (asi 4 %). Septikémie. Celulitida. Jizva. Kontraktura. Ztráta funkce svalu, šlachy.
I/E jsou ovlivněné Druhem, objemem a osmolalitou léku/roztoku. Mírou komprese postiženého místa. Délkou extravazace/infiltrace.
Millam Scale of IV Infiltration, 1988 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Bolest v místě vpichu Bolest v místě vpichu Bolest v místě vpichu Bolest v místě vpichu Žádný otok Mírný otok (0-20 %) Větší otok (30-50 %) Velký otok (>50 %) Není zarudnutí Není bledá kůže Bledá kůže, chladná na dotyk Bledá kůže, chladná na dotyk Normální kapilární návrat Normální kapilární návrat Snížený kapilární návrat (>4s) Normální periferní pulz Normální periferní pulz Snížený až téměř nehmatný pulz
Stupeň 2 - mírný otok
Stupeň 3 větší otok, bledá kůže, chladná na dotyk
Stupeň 4 poškozená kůže nebo nekróza
Infusion Nurses Society Infiltration Scale, 2006 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Bledá kůže Bledá kůže Bledá kůže, průsvitná Bledá kůže, průsvitná, prosakující, pohmožděná Otok <2,5 cm všemi směry Otok 2,5 15 cm všemi směry Otok >15 cm všemi směry Otok >15 cm všemi směry, hluboké důlky v tkáni Kůže chladná na dotek Kůže chladná na dotek Kůže chladná na dotek Cirkulační nedostatečnost Bolest v místě vpichu nebo bez bolesti Bolest v místě vpichu nebo bez bolesti Silnější bolest v místě postižení Možná ztuhlost Silná bolest v místě postižení Infiltrace krve,
Puchýře nebo Thigpen Grading Scale, 2007 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Bolest v místě vpichu Bolest v místě vpichu Bolest v místě vpichu Bolest v místě vpichu Pláč při proplachování kanyly Potíže s proplachováním kanyly Zarudnutí a mírný otok Normální kapilární návrat Větší otok Bledá kůže Normální kapilární návrat Velký otok Bledá kůže, chladná na dotek Snížený kapilární návrat (>4s) Žádné zarudnutí ani otok Snížený nebo nehmatný pulz
Revised Grading Scale of IV Infiltrations, 2011 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Otok menší než 2 cm všemi směry nebo nepřesahující 1 kloub Otok větší než 2 cm všemi směry nebo bledá kůže nebo otok zahrnující 1 2 klouby Otok zahrnující více než 2 klouby nebo jakékoliv lokalizované poškození kůže
Srovnání jednotlivých škál
Management I/E Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Zastavit infuzi Zastavit infuzi Zastavit infuzi Zastavit infuzi Odstranit kanylu, dlahu, fixaci Odstranit kanylu, dlahu, fixaci Ponechat kanylu in situ do revize lékařem Ponechat kanylu in situ do revize lékařem Elevovat končetinu Elevovat končetinu Elevovat končetinu Elevovat končetinu Odstranit stahující fixaci Vyfotit lézi Zvážit výplach postižené oblasti Provést výplach postižené oblasti
Výplach postižené oblasti dle Clinical Guidelines, Melbourne, 2010 Podat analgetika a počkat 10 min než začnou působit. Zavinout do roušky, kromě postižené končetiny. Do okolí postižené oblasti aplikovat 1% xylocain s.c. (4 vpichy, maximálně 0,15 0,3 ml/kg).
pokračování Provést dezinfekci kůže postižené oblasti, nechat zaschnout. Pomocí skalpelu provést několik malých (přibližně 5 mm dlouhých) bodných ran v postižené oblasti přibližně 1-2 cm od sebe těsně pod kůží.
pokračování Propláchnout oblast fyziologickým roztokem 10 20 ml na každou dávku s pomocí kanyly (16G) a 20 ml stříkačky.
pokračování Pokud je původní katétr (kanyla) in situ, propláchnout i ten 3 5 ml fyz. roztoku a poté vytáhnout. Jemnou masáží odstranit z bodných ran edém, který vznikl po aplikaci fyz. roztoku.
pokračování Poté aplikovat neokluzivní krytí (Mepitel, Intrasite Conformable gel dressing). Pokračovat v elevaci končetiny. Neaplikovat studené ani teplé obklady!!! Kontrolovat v průběhu 24 hodin po 6ti hodinách.
Bacitracin Směs více antibioticky účinných cyklických polypeptidů, přičemž každý z nich má různou antibiotickou aktivitu. V ČR je známá kombinace zinečnatého komplexu bacitracinu s neomycinem, která se prodává pod názvy Framykoin, Ophthalmo-Framykoin a Pamycon.
Vigilon Hydrogelová fólie, která se skládá z polyetylenoxidu s obsahem 96 % vody. Gel je schopen absorbovat nejenom svoji hmotnost, ale také exudát z rány. Je prodyšný pro kyslík a páry, ale nepropustný pro bakterie a vodu.
Jak I/E zabránit? Místo kovových jehel (s křidélky) používat plastové (polyuretanové) kanyly nebo katétry. Používat malé průměry katétrů, aby nepoškozovaly stěnu cévní. Vyhnout se aplikaci do míst, která se nedají imobilizovat. Při použití dlahy zajistit, aby fixace nebyla příliš těsná.
Použití dlahy u novorozence
pokračování Neaplikovat katétr do cévy, kde již dříve k infiltraci došlo. Katétr pečlivě fixovat, aby se v cévě nehýbal, ale neomezovat žilní návrat při fixaci. Sledovat místo vpichu a průběh žíly distálně od vpichu (transparentní krytí).
Nevhodná fixace Místo vpichu je náplastí úplně zakryté Místo vpichu není pod náplastí dostatečně viditelné
pokračování Do periferie nepodávat koncentrované roztoky. Alkalické roztoky (>9) Kyselé roztoky (<5) Hyperosmol. roztoky (>375) Phenytoin (antikonvulsivum, antiarytmikum) ph 12 Amphotericin ph 8 10%, 12,5% a 20% glukóza všechny mají ph 6 Fyziologický roztok ph 5 Dopamin ph 2,5 4,5 Kalium chloratum 7,5% Calcium chloratum 10% 12,5% a 20% glukóza RTG kontrastní látky (Ultravist) Nepodávat i.v. roztoky přetlakem. Osmolalita séra: 275 295 mmol/kg H 2 O
pokračování Léky ředit tak, jak jen to je možné. Sledovat projevy bolesti.
Literatura: Amjand, I. et al. A New Approach to Management of Intravenous Infiltration in Pediatric Patients. Journal Of Infusion Nursing, 2011, vol. 34, no. 4, pp. 242-249. Clinical Guideline: Neonatal Extravasation, Melbourne, 2014. http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_ind ex/neonatal_extravasation/ Clinical Guidelines: Recognition and Prevention of IV Infitration Injuries. http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/vascularcatheter s/ivinfiltrationinjuries.htm Thomas, S. The management of extravasation injury in neonates. www.worldwidewounds.com