Hospodaření zdravotnických subjektů Informační systémy ve zdravotnictví Verze 1.2 Září 2009 Autor : ing. Petr Sláma 1
Obsah : 1. Zdravotnické systémy... 3 2. Základní principy veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.)... 3 3. Legislativa v.z.p.... 5 4. Hlavní aktéři systému... 7 5. Pojištěnci... 8 6. Plátci zdravotního pojištění... 9 Zaměstnanci... 9 OSVČ... 9 OBZP... 9 Zaměstnavatelé... 9 Osoby, za které hradí zdravotní pojištění stát... 9 7. Poskytovatelé zdravotní péče... 10 8. Zdravotní pojišťovny... 11 9. Rozsah hrazené zdravotní péče... 12 10. Zdroje veřejného zdravotního pojištění... 12 11. Úhrady zdravotní péče historie... 13 12. Úhrady zdravotní péče - současnost... 14 13. DRG... 14 14. Úhrady léků a zdravotnických prostředků... 15 15. Mechanizmus stanovení parametrů úhrad... 16 16. Zdravotní pojištění cizinců... 17 Cizinci s trvalým pobytem v ČR... 17 Cizinci bez trvalého pobytu v ČR zaměstnaní v ČR... 17 Cizinci bez povolení k trvalému pobytu v ČR... 17 17. Poskytovaní zdravotní péče v EU... 18 18. Hospodaření zdravotnických subjektů... 19 Základní pojmy - obecně... 19 Struktura příjmů zdravotnického zařízení... 20 Struktura nákladů zdravotnického zařízení... 20 19. Informační a komunikační technologie ve zdravotnictví... 21 Základní pojmy obecně... 21 Základní oblasti ehealth... 22 Oblasti využití informačních systémů ve zdravotnictví... 23 2
1. Zdravotnické systémy Zdravotnické systémy lze z hlediska organizace a formy financování poskytované zdravotní péče rozdělit do následujících hlavních skupin: Národní zdravotní služba (Velká Británie) Systém veřejného zdravotního pojištění, který má dvě základní formy : o Systém s jedinou zdravotní pojišťovnou (např. Maďarsko) o Systém s více zdravotními pojišťovnami (např. ČR, SRN, Slovensko) Systém veřejného zdravotního pojištění, který v byl v České republice zaveden od roku 1992, je hlavním zdrojem financování poskytované zdravotní péče. Od roku 1992 vznikla v ČR zvláštním zákonem jediná zdravotní pojišťovna - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen VZP) a v roce následujícím byly vytvořeny legislativní podmínky pro vznik dalších zdravotních pojišťoven. Tímto byla ukončena diskuse o formě systému zdravotního pojištění a byl zvolen systém s více zdravotními pojišťovnami, který v ČR funguje do současnosti. 2. Základní principy veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.) Systém zdravotního pojištění má dvě základní formy: Povinné veřejné zdravotní pojištění Dobrovolné komerční pojištění smluvní pojištění Zdravotní péče je v ČR poskytována převážně na základě povinného veřejného zdravotního pojištění. Smluvní zdravotní pojištění je jen doplňkovou formou. Právní nárok na veřejné zdravotní pojištění vzniká ze zákona všem, kdo mají v ČR trvalý pobyt a dále těm, kteří zde sice trvalý pobyt nemají, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. Ti, kdo nesplňují podmínky účasti na veřejném zdravotním pojištění, mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění. Jedná se zejména o cizince s dlouhodobým pobytem na území ČR. Významné rozdíly veřejného a smluvního zdravotního pojištění jsou: v rozsahu zdravotní péče kryté veřejným a smluvním zdravotním pojištěním v podmínkách vzniku, zániku a trvání těchto typů pojištění 3
Jde o systém zdravotní péče, vycházející z evropských tradic, založený na veřejných službách, financovaný zejména z veřejných prostředků. Jeho základními principy jsou: Solidarita Jasné vymezení kompetencí, práv a povinností (stát, kraj, zdravotní pojišťovna, pojištěnec, poskytovatel zdravotní péče) Svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení Svobodná volba zdravotní pojišťovny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění Stejná dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce Transparentní nakládání s veřejnými prostředky Ekonomická rovnováha mezi příjmy a výdaji Systém všeobecného zdravotního pojištění je založen na solidaritě: pracujících s nepracujícími bohatých s chudými zdravých s nemocnými Tyto principy jsou realizovány následujícím způsobem: za nepracující platí stát, pracující si platí sami bohatší platí více než chudší nemocní čerpají více než zdraví Za větší část pojištěnců (56 % = děti, důchodci, vězni, ženy na mateřské ) platí zdravotní pojištění stát ze státního rozpočtu. Ti co pracují, si zdravotní daň platí sami či prostřednictvím zaměstnavatelů 4
3. Legislativa v.z.p. Systém veřejného zdravotnictví upravují právní předpisy, které obecně mívají tři úrovně: zákony vyhlášky ostatní (věstníky, nařízení vlády ) Základními zákony systému všeobecného zdravotního pojištění jsou: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Právní předpis obsahuje základní zásady veřejného zdravotního pojištění a práva a povinnosti zdravotních pojišťoven, mimo jiné také v oblasti placení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, jakož i v oblasti zajišťování poskytování zdravotní péče a její úhrady. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů Právní předpis stanovuje způsob výpočtu a placení pojistného, jeho kontrolu, evidenci a přerozdělování a stanovuje povinnost Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR zřídit pro tento účel zvláštní účet a další povinnosti spojené s jeho vedením. Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů Právním předpisem se zřizuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, právní předpis dále obsahuje právní úpravu postavení pojišťovny, kontroly nad činností pojišťovny prováděnou Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, práva a povinnosti ministerstev i pojišťovny v rámci jeho provádění. Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů Právní předpis upravuje způsob zřizování zdravotních pojišťoven jiných než je Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, obsahuje dále úpravu jejich postavení a kontroly jejich činnosti, ke které zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí, pro jejíž rámec stanovuje práva a povinnosti ministerstev i pojišťoven. 5
Nevýznamnější vyhlášky systému v.z.p.: Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Definuje zdravotnické výkony a jejich základní parametry (zejména bodové ohodnocení) pro jednotlivé autorské odbornosti. Slouží zejména pro úhrady ambulantní zdravotní péče. Vyhlášky o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění Tzv. Úhradová vyhláška definuje způsob úhrad a regulací za poskytnutou zdravotní péči pro období kalendářního roku. Vyhláška o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely Tzv. Léková vyhláška určuje výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění pro vyjmenované léky a potraviny. Vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu Vyhláška stanoví pravidla hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR se zvláštním účtem veřejného zdravotního pojištění. Vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy Vyhláška je podkladem pro uzavírání individuálních smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními pro úhrady zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. 6
4. Hlavní aktéři systému Mezi hlavní aktéry systému veřejného zdravotního pojištění, kteří jsou přímými účastníky smluvních vztahů, patří: Pojištěnci Plátci zdravotního pojištění Poskytovatelé zdravotní péče Zdravotní pojišťovny Mezi ostatní aktéry, kteří se podílejí na činnostech souvisejících se zdravotním pojištěním, patří: Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo financí Poslanecká sněmovna, Senát Národní referenční centrum Informační centrum zdravotních pojišťoven Centrum mezistátních úhrad Ministerstvo zdravotnictví: Stanovuje koncepční záměry Připravuje zákony, vyhlášky Účast ve správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven Provádí kontrolní činnost Ministerstvo financí: Připravuje zákony, vyhlášky v oblasti finanční Účast ve správních a dozorčích orgánech ZP Provádí kontrolní činnost Poslanecká sněmovna a Senát: Schvalují zákony, zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zdravotních pojišťoven Národní referenční centrum: Podílí se na přípravě podkladů pro úhrady akutní lůžkové péče Rozvíjí systém DRG v rámci ČR Informační centrum zdravotních pojišťoven: Vytváří podklady pro regulace poskytnuté zdravotní péče za všechny zdravotní pojišťovny Centrum mezistátních úhrad: Provádí přeúčtování zdravotní péče poskytnuté cizincům v ČR a našim pojištěncům v zahraničí 7
5. Pojištěnci Kategorie pojištěnců vystupuje ve dvou rolích. Jednak jako smluvní partner, který čerpá u poskytovatele zdravotní péči, která je následně poskytovateli zdravotní peče hrazena zdravotní pojišťovnou. Jednak je i v roli plátce zdravotního pojištění. Zákon o veřejném zdravotním pojištění zdravotně pojištěny. Jsou to tyto osoby: definuje osoby, které jsou povinně osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR, osoby, které nemají trvalý pobyt na území ČR, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR Pojištěnec má práva definovaná tímto zákonem, mezi které patří zejména práva: na výběr zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního čtvrtletí. na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení (jednou za tři měsíce) na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči přijmout od pojištěnce žádnou úhradu na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním Pojištěnec je povinen zejména: plnit oznamovací povinnost v případě změn v pojistném vztahu sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí 8
6. Plátci zdravotního pojištění Plátci pojistného jsou: Pojištěnci: o Zaměstnanci o Osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) o Osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) Zaměstnavatelé Stát Zaměstnanci Vyměřovacím základem pro výpočet pojistného je úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem v souvislosti s výkonem zaměstnání, nejméně však minimální vyměřovací základ odpovídající minimální mzdě. Povinnost placení pojistného je rozložena mezi zaměstnance, v poměru 1:3 tedy 4,5% zaměstnanec a 9% zaměstnavatel. OSVČ Vyměřovacím základem je stanovené procento příjmu z podnikání a z jiné samostatně výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. OBZP Do kategorie OBZP se zařadí např.: žena v domácnosti, která nepečuje celodenně osobně a řádně o dítě do stanoveného věku student, který studuje na škole, která nebyla Ministerstvem školství označena jako soustavná příprava na budoucí povolání (některé jazykové školy, většina škol v cizině atd.), případně student starší 26 let nezaměstnaný, který není v evidenci úřadu práce osoba, která pracuje v cizině pro cizího zaměstnavatele Vyměřovacím základem této kategorie plátců je minimální mzda. Zaměstnavatelé Platí 9 % pojistného za svoje zaměstnance a odvádí celé pojistné (včetně pojistného zaměstnance ve výši 4,5 %) příslušné zdravotní pojišťovně, u které je zaměstnanec pojištěn. Osoby, za které hradí zdravotní pojištění stát Do této skupiny patří např. nezaopatřené děti do 26 let, dříve vojáci, lidé ve výkonu trestu či ve vazbě, nezaměstnaní evidovaní úřadem práce, důchodci, příjemci nemocenských dávek, ženy na mateřské nebo rodičovské dovolené. Vyměřovacím základem je stanovené procento všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády. 9
7. Poskytovatelé zdravotní péče Zdravotní péči poskytují ve zdravotnických zařízeních, nebo je-li to nezbytné s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, na jiném místě, kde je nutno péči poskytnout, zdravotničtí pracovníci, popřípadě další odborní pracovníci ve zdravotnictví, a to v rozsahu své odborné způsobilosti. Zdravotní péče je pojištěnci poskytována formou ambulantní nebo formou ústavní péče. Z hlediska úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění rozdělujeme poskytovatele na subjekty poskytující: Ambulantní péči o Primární (praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost) o Specializovanou ambulantní péči (ambulantní specialisté) o Zvláštní ambulantní péče např.: domácí zdravotní péče zdravotní péče ve stacionářích Ústavní péči o Akutní o Následnou o Odbornou a specializovanou o Zvláštní ústavní péče paliativní lůžková Ostatní péči o Pohotovostní a záchrannou o Preventivní, závodní preventivní péči o Dispenzární o Lázeňskou Poskytovatelé zdravotní péče mohou poskytovat kombinaci uvedených typů zdravotní péče. Rozsah poskytované a hrazené péče je dán smlouvami se zdravotními pojišťovnami. Způsob úhrady je definován cenovými dodatky, které se aktualizují vždy pro příslušné úhradové období (1 rok). 10
8. Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny jsou právnické osoby zřízené na základě zákonů: o Všeobecná zdravotní pojišťovna - zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR o Ostatní pojišťovny zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřely na základě výběrového řízení smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče (stane se tzv. smluvním zdravotním zařízením). Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče. Ve lhůtách, které jsou uvedeny v těchto smlouvách, jsou pak pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením poskytnutou zdravotní péči. Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů ČR. Zdravotní pojišťovny vytváří a spravují následující fondy: Základní fond základního pojištění určený pro úhradu zdravotní péče v rozsahu daném zákonem o všeobecném zdravotním pojištění Fond rezervní povinný fond Fond provozní hradí se něj provozní náklady pojišťovny Fond prevence pro úhradu preventivních programů Fond reprodukce majetku Sociální fond V současné době je v ČR 10 zdravotních pojišťoven : Všeobecná zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Revírní bratrská pokladna Vojenská zdravotní pojišťovna Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna MÉDIA 11
9. Rozsah hrazené zdravotní péče Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Zdravotní pojišťovny hradí poskytovatelům zdravotní péči v následujícím rozsahu: léčebnou ústavní péči a ambulantní péči, pohotovostní a záchrannou službu, preventivní péči, odběry tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi, poskytování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků, potraviny pro zvláštní lékařské účely, lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, závodní preventivní péči, dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů, posudkovou činnost, prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy. 10. Zdroje veřejného zdravotního pojištění Výběr pojistného - 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období hradí zaměstnanci, zaměstnavatelé (dohromady), OSVČ, OBZP i stát Platba státu stát hradí pojistné za vyjmenované kategorie pojištěnců (důchodci, děti, studenti, nezaměstnaní, matky na mateřské...) Ostatní zdroje - pokuty, penále, příslušenství (tyto zdroje jsou využívány pro fond prevence) Kromě uvedených finančních zdrojů mohou mít zdravotní pojišťovny příjmy z komerční činnosti smluvní pojištění, cestovní pojištění 12
11. Úhrady zdravotní péče historie Od roku 1992 byla zdravotní péče hrazena výkonovým způsobem, kdy jednotlivé zdravotní výkony byly oceněny bodovými hodnotami na základě kalkulace mzdových, materiálových a režijních nákladů. Vlastní úhrada výkonů byla realizována na základě stanovené hodnoty bodu, určované zdravotními pojišťovnami pro každé úhradové období. Mimo úhradu výkonů byly hrazeny zvlášť léky a zdravotnické prostředky. Výkonový způsob úhrady byl v tomto období určen pro všechny typy zdravotní péče (ambulantní, hospitalizační, doprava). Nedostatkem tohoto způsobu úhrady byl růst počtu vykázaných výkonů a zvyšující se náklady zdravotních pojišťoven, které nebyly kompenzovány výběrem pojistného. Na to zdravotní pojišťovny reagovaly snižováním hodnoty bodu a to až na hodnotu menší než 0,50 Kč, přestože systém byl původně kalkulován na hodnotu bodu 1 Kč. Docházelo k nežádoucím jevům, jako je poskytování nadbytečné péče a vykazování neprovedené péče ve zdravotnických zařízeních a zhoršování ekonomické stability zdravotních pojišťoven s následným ukončením činnosti některých z nich. V reakci na uvedené problémy v úhradách zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění došlo v roce 1997 k významným změnám. Pro praktické lékaře byla zavedena kapitační platba kombinovaná s výkonovou úhradou, pro stomatology byl vytvořen ceník výkonů a materiálů a v hospitalizační péči byla zavedena paušální úhrada na základě referenčních úhrad. Tyto změny byly přínosné zejména z hlediska snížení objemu nadbytečné péče a tedy i snížení úhrad. Určitým problémem zůstala úhrada lůžkových zařízení, protože docházelo ke snížení motivace k vyšší výkonnosti a zakonzervování historických úhrad, které nebyly v rámci výkonového systému vždy správně nastaveny. V následujících letech byl tento systém modifikován tak, že úhradu ovlivnil počet hospitalizovaných pacientů (tzv. unikátních rodných čísel). Od roku 2001 byla ověřována možnost zavedení systému úhrad akutní péče za diagnostickou skupinu DRG. Tento způsob úhrady objektivněji popisuje objem a náročnost poskytnuté zdravotní péče a odstraňuje nevýhody paušální úhrady. Nevýhodou je možné snížení kvality poskytované péče v rámci změny chování poskytovatelů zdravotní péče. 13
12. Úhrady zdravotní péče - současnost V současné době se úhrady zdravotní péče se realizují následujícími způsoby: výkonově dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 134/1998 Sb.) násobenými hodnotou bodu dle platné úhradové vyhlášky s omezením maximální úhrady a regulací předepsaných léků a zdravotnických prostředků a indukované péče (ambulantní specialisté) výkonově na základě ceníku zveřejněného v úhradové vyhlášce (stomatologové) kombinovanou kapitačně výkonovou platbou (KKVP) s převažující úhradou za registrované pojištěnce, kdy je stanovena sazba za jednoho registrovaného pojištěnce se zohledněním věkových skupin a vybranými provedenými výkony hrazenými výkonovým způsobem (praktičtí lékaři) paušální úhradou kombinovanou s úhradou dle DRG cca 40 % akutní hospitalizační péče vyjmenovaných diagnostických skupin se platí dle DRG, tj. Relativní váhy jednotlivých případů dle Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR DRG) jsou násobeny základní sazbou dle úhradové vyhlášky příslušného období. Cca 10 % je hrazeno tzv. Balíčkovou cenou stanovenou cenou za konkrétní případy hospitalizace (Totální endoprotézy, kardiologické výkony ). Zbytek je hrazen paušálně na základě referenční úhrady předchozího roku navýšené o úhradovou vyhláškou určené % při dodržení parametru objemu péče dle DRG 13. DRG DRG je klasifikační systém typu case-mix, který zařazuje případy hospitalizace na základě vstupních atributů případu do DRG (skupin). DRG skupiny jsou si podobné (homogenní) : Klinicky Ekonomicky Případ hospitalizace: Pobyt nemocného v jedné nemocnici, v časové řadě, která nebyla přerušena na více než 1 kalendářní den ode dne přijetí na akutní lůžko, do dne ukončení hospitalizace na akutním lůžku. Vstupní atributy případu: Klinické a demografické znaky pacienta, které slouží pro zařazení případu v rámci DRGs klasifikace. Atributy: základní diagnóza, vedlejší diagnózy, kritické výkony, věk, způsob ukončení hospitalizace, porodní váha novorozence. Ve světě jsou používány různé modifikace DRG (např. v SRN AP DRG, v Rakousku LKF). V ČR se používá systém IR DRG. 14
DRG je nástroj využitelný pro: Řízení Komunikaci Financování Použitelnost DRG závisí na kvalitě klasifikace a vstupních dat. V současné době je systém DRG využíván pro úhrady akutní lůžkové péče. Podmínkou využití pro úhrady je číselník relativních vah. Relativní váha je určena pro každou skupinu DRG a určuje relativní náklady případu. Průměrná relativní váha je 1. Úhrada za případ se vypočte násobením základní sazbou, kterou pro příslušné úhradové období nastavuje úhradová vyhláška. 14. Úhrady léků a zdravotnických prostředků Výše úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely je stanovena v lékové vyhlášce a vlastní úhrada se na základě úhradové vyhlášky provádí následovně: speciální léky vyjmenovaných center se hradí zvlášť dle skutečné spotřeby (např. onkologická centra cytostatika) léky a zdravotnické prostředky zvlášť účtované jsou zahrnuty do paušální úhrady paušální úhrada za ošetřovací dny je stanovena dle jednotlivých odborností a je zahrnuta do celkového paušálu léky a zdravotnické prostředky na recept jsou hrazeny subjektům (lékárnám nebo výdejnám), které léky nebo zdravotnické prostředky vydaly, ve výši maximální ceny stanovené vyhláškou. Subjekty, které léky nebo zdravotnické prostředky vydaly, jsou regulovány na základě referenčního objemu předepsaných léků nebo zdravotnických prostředků. 15
15. Mechanizmus stanovení parametrů úhrad Úhradové období je jeden rok a pro toto období se stanovuje způsob úhrady (hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení) v tzv. dohodovacím řízení, kterého se účastní zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji MZ jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku do 90 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok vyhláškou. Pro realizaci úhrad výkonovým způsobem nebo kombinovaným kapitačně výkonovým způsobem je nezbytný Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením. Tento Seznam aktualizuje a vydává Ministerstvo zdravotnictví. Perioda vydání Seznamu nemusí odpovídat roční frekvenci vydávání úhradové vyhlášky. Pro realizaci úhrad dle DRG je ve Sdělení Českého statistického úřadu o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG) definována verze definičního manuálu a programu pro automatizované kódování podle této klasifikace (tzv. Grouperu). Za vydání a distribuci aktuální verze definičního manuálu a grouperu IR-DRG pro příslušné úhradové období odpovídá Ministerstvo zdravotnictví. V Klasifikaci hospitalizovaných pacientů (IR- DRG) jsou uvedeny jednotlivé skupiny vztažené k diagnóze podle Klasifikace (DRG skupiny) s relativními váhami. Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely je stanovena v lékové vyhlášce. 16
16. Zdravotní pojištění cizinců Cizinci s trvalým pobytem v ČR Ze zákona je v České republice povinně zdravotně pojištěna každá osoba, která má na území ČR trvalý pobyt. Cizinci, kteří získají v ČR trvalý pobyt, se stávají účastníky veřejného zdravotního pojištění a musí se po získání trvalého pobytu zaregistrovat u jedné ze zdravotních pojišťoven. Pokud tak neučiní sami, jsou automaticky registrováni u VZP. Cizinci bez trvalého pobytu v ČR zaměstnaní v ČR Cizinci bez trvalého pobytu v ČR jsou účastníky veřejného zdravotního pojištění, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. Zaměstnavatel je povinen oznámit zdravotní pojišťovně vznik (i ukončení) účasti v nemocenském pojištění zaměstnance, který je cizincem bez trvalého pobytu. Zdravotní pojišťovna vystaví pro tohoto pojištěnce průkaz. zaniká ukončením zaměstnání. V některých zvláštních případech se považují zákonem vymezené skupiny osob za cizince s povoleným trvalým pobytem. Jedná se např. o: azylanty po dobu platnosti rozhodnutí o udělení azylu děti, narozené azylantkám po dobu než bude rozhodnuto o azylu nebo jiném druhu pobytu dítěte cizinci požívající dočasné ochrany Cizinci bez povolení k trvalému pobytu v ČR U cizinců bez povolení k dlouhodobému pobytu, kteří v ČR nejsou zaměstnáni zaměstnavatelem se sídlem na území ČR, je vyžadováno zdravotní pojištění pro krytí léčebných výloh. Tito cizinci mají možnost uzavřít komerční pojištění (smluvní pojištění), které funguje podle tržních principů. Komerční pojištění se od veřejného zdravotního pojištění výrazně liší. Pojistná smlouva zohledňuje rizika u jednotlivých pojištěnců, a to zejména ve výši pojistného. Někteří zájemci mohou být komerčními pojišťovnami odmítnuti a zůstanou nepojištěni. Komerční zdravotní pojištění kryje užší rozsah zdravotní péče a zejména nezajišťuje dostatečnou péči v případě závažného onemocnění a chronických nemocí vůbec. Rozsah pojištění a pojistné podmínky jsou u komerčních pojišťoven, které tento typ pojištění nabízí v zásadě podobné. Zdravotní pojištění se týká především neodkladné péče. Nekryje pohlavní a infekční nemocí včetně AIDS, diabetes, chronickou insuficienci ledvin a hemodialýzu, léčbu závislostí včetně všech komplikací a úrazy při rizikových sportech. Léky užívané při ambulantní péči nejsou hrazeny. Zubní péče nad rámec ošetření při akutních bolestivých stavech není ve standardním typu pojištění zahrnuta. 17
17. Poskytovaní zdravotní péče v EU Poskytování zdravotní péče v rámci Evropské unie je upraveno nařízeními Rady EHS 1408/71 a 574/72 EHS (dále nařízení). Tato nařízení jsou přímo platná ve všech státech EU a mají přednost před zákonem. Nařízení provádějí i státy Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island a Lichtenštejnsko) a ve vztahu k CR od 1. 4. 2006 také Švýcarsko. V těchto státech má občan ČR nárok na zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny, a to za stejných podmínek jako místní pojištěnci: Jsou povinni zaplatit stejnou spoluúčast jako místní pojištěnci Musí čerpat zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních, která jsou financována z veřejných zdrojů. Ve zdravotnických zařízeních, která nejsou napojena na veřejný systém, bude muset zpravidla zaplatit celou péči Pro uplatnění nároku je vždy nutné se prokázat Evropským průkazem zdravotního pojištění nebo potvrzením, které jej dočasně nahrazuje. Tyto doklady obdrží ve své zdravotní pojišťovně Náklady na zdravotní péči jsou nejdříve uhrazeny nositelem zdravotního pojištění v místě ošetření. Ten poté tyto náklady přeúčtuje příslušné české zdravotní pojišťovně Nárok na zdravotní péči nekryje náklady na přepravu zpět do ČR ani repatriaci ostatků S některými státy Česká republika uzavřela mezistátní Smlouvu o sociálním zabezpečení. V těchto státech má český občan nárok na nutnou a neodkladnou zdravotní péči ze svého českého pojištění. Jedná se tyto státy: Černou Horu Chorvatsko Makedonii Srbsko Turecko Japonsko (od 1.6.2009 pouze pracovní pobyty) 18
18. Hospodaření zdravotnických subjektů Základní pojmy - obecně Náklady Při činnosti podniku vznikají náklady a jsou peněžním vyjádřením spotřeby a opotřebení faktorů produkce. Základní rozdělení nákladů je následující: fixní náklady jsou takové náklady, které se nemění se změnou objemu produkce. Musí se vynaložit při každém objemu produkce. Fixní náklady zpravidla nelze měnit v krátkých časových obdobích. Jako příklad je možno uvést hodnotu budov, náklady na vytápění apod. variabilní náklady jsou náklady, které se naopak se změnou objemu produkce mění. Patří sem např. spotřebované léky a zdravotnické materiály. Výnosy Všechny peněžní částky, které podnik získá ze všech svých činností. Zjišťujeme je vynásobením ceny za jednotku a množství prodaných jednotek. Hospodářský výsledek Rozdíl mezi výnosy a náklady firmy Výnosy jsou menší než náklady ztráta Výnosy jsou větší než náklady zisk Výsledovka - výkazů zisků a ztrát. 19
Struktura příjmů zdravotnického zařízení Mezi základní příjmy zdravotnického zařízení (je uveden příklad nemocnice) patří: Výnosy za zdravotní péči o Z veřejného zdravotního pojištění (v.z.p) o Mimo v.z.p. (cizinci, nadstandardní služby, regulační poplatky, závodní a pracovní péče...) Dotace Dary Ostatní o Klinické studie, znalecká činnost, granty o Pronájmy o Komerční činnosti Výnosy z veřejného zdravotního pojištění tvoří největší podíl výnosů nemocnice (70 90 %) z celkového objemu výnosů. Jsou charakteristické : Komplikovaným výpočtem Dynamikou změn v čase Četností smluvních partnerů (zdravotních pojišťoven) a nejednotností úhrad Struktura nákladů zdravotnického zařízení Základní druhy nákladů (je uveden příklad nemocnice) jsou : Náklady na léky (cca 11,5 %) Náklady na zdravotnické prostředky, krev a krevní deriváty (cca 15 %) Palivo a energie elektrická energie, vodné, stočné, tepelná energie (cca 3 %) Placené služby - spoje, opravy a údržba, svoz a likvidace odpadků, úklid (cca 8 %) Strava (cca 1%) Osobní náklady - tvoři v nemocnicích největší podíl nákladů (cca 44 %) Odpisy (cca 5 %) Ostatní náklady (cca 12,5 %) Zdrojem jsou informace ÚZIS za rok 2007 20