Obsah prezentace. Aktuální možnosti ve vykazování péče a jejich nástroje

Transkript

1 Obsah prezentace Obsah prezentace : Historie zavádění DRG v ČR Příjmy z veřejného zdravotního pojištění (v.z.p) a role DRG v úhradách Rizika při zavádění DRG Využití DRG v nemocnicích Kraje a možnosti ovlivnění výnosů z v.z.p Závěr

2 Historie DRG Zavádění DRG - historie 1. pokus - AP DRG pokus - IR DRG od 2001 Výhody Objektivněji popisuje produkci Odstraňuje disproporce dané Seznamem výkonů a globálním paušálem Rizika Možné snížení kvality poskytované péče Nároky na zavedení

3 Historie DRG 1. Pokus zavedení DRG Nebyl úspěšný z následujících důvodů : Nositelem implementace byla ZP nemocnice se obávaly zneužití nákladových dat Relativní váhy byly vytvořeny na základě úhradových dat přebíraly disproporce Seznamu výkonů Grouper byl řešen dodavatelsky nepružnost změn, vysoká cena licencí DRG nenahradilo výkonové úhrady a byl zaveden globální paušál jako dočasné řešení

4 Historie DRG 2. Pokus zavedení DRG Trvá s různými přestávkami do současnosti Byla snaha o odstranění chyb minulého pokusu : Nositelem implementace bylo MZ, které ji delegovalo NRC Na vytvoření relativních vah se podílela nákladová data vybraných nemocnic Grouper byl vytvořen a je udržován v rámci projektu na základě bezplatně poskytnutého definičního manuálu Podíl vlivu DRG na úhrady se od roku 2007 postupně zvyšuje

5 DRG DRG je klasifikační systém typu casemix, který zařazuje případy hospitalizace na základě vstupních atributů případu do DRG (skupin). DRG skupiny jsou homogenní Klinicky Ekonomicky

6 DRG Případ hospitalizace : Pobyt nemocného v jedné nemocnici, v časové řadě, která nebyla přerušena na více než 1 kalendářní den ode dne přijetí na akutní lůžko, do dne ukončení hospitalizace na akutním lůžku. Vstupní atributy případu : Klinické a demografické znaky pacienta, které slouží pro zařazení případu v rámci DRGs klasifikace. Atributy: základní diagnóza, vedlejší diagnózy, kritické výkony, věk, způsob ukončení, porodní váha novorozence.

7 DRG DRG je klasifikace zařazující případy hospitalizace do ekonomicky a klinicky podobných skupin (DRGs). Nástroj využitelný pro: Řízení Komunikaci Financování Použitelnost DRG závisí na kvalitě klasifikace a vstupních dat.

8 DRG a úhrady Zvyšování role DRG v úhradách Vyhlášky o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění: 619/2006 pro rok 2007 Case mix a body -parametry pro globální paušál 383/2007 pro rok 2008 Balíčkové ceny DRG ALFA Case mix parametr pro globální paušál 464/2008 pro rok 2009

9 Úhrady v roce 2010 Upravuje vyhláška číslo 471/2010 O stanovení hodnot bodu,výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče pro rok 2010 Referenčním obdobím je rok 2008

10 Úhrady akutní lůžkové péče Hospitalizační péče Balíčkové ceny DRG ALFA Paušál za výkony,léky a ZP Léky centra Nákladní pacienti Ambulantní péče

11 Balíčkové ceny Balíčkové ceny TEP Kardiologické výkony (defibrilátory,kardiostimulátory) Výkony na čočce Uvolnění karpálního tunelu Ligatura a stripping cév Laparoskopická cholecystektomie Artroskopie Dilatace, kyretáž a kónizace Lze se ZP nasmlouvat i jiné

12 DRG ALFA vybrané (homogenní) skupiny DR Ualfa=CMredukovaný*ZSalfa Koridor pro CMredukovaný % ZSalfa=[IZSalfa2008*0, *0,2]*1,052 IZSalfa2008=bodyalfa*ICB+léky+materiály+lékový paušál!!! Žádné ambulantní výkony nejsou hrazeny zvlášť

13 Fakultní nemocnice Na Bulovce Skupiny DRG ALFA Více jak dvojnásobek než v roce 2008 a obdobně jako v roce 2009 bez vyjmenovaných skupin hrazených balíčkovými cenami Podmínka DRG ALFA > 200 případů za ZP

14 Hospitalizační paušál Body za hospitalizace roku 2008 (včetně ambulantních) dle Seznamu výkonů 2010 snížená o balíčkové případy,drg alfa,výkonové úhrady násobené ICB s připočtením léků,materiálů a lékového paušálu poskytnutých během hospitalizací navýšené o 5,2%

15 Hospitalizační paušál Risk koridory Minimálně 98% CM Minimálně 90% počtu případů Celkově uhradí ZP v souhrnu všem zařízením hospitalizační paušál ve výši alespoň 107% roku 2008

16 Ostatní hospitalizační úhrady Léky center Nákladní pacienti na Kč Včetně léků center a bez balíčkových cen

17 Ambulantní péče Hradí se v jednotlivých segmentech stejně jako u nehospitalizační péče V součtu je úhrada omezena koridorem % úhrad roku 2008 za podmínky nejméně 100% počtu bodů roku 2008

18 Nemocnice a DRG Struktura příjmů nemocnice příjmy za zdravotní péči veřejné zdravotní pojištění Mimo v.z.p. (cizinci,nadstandardní služby,regulační poplatky, závodní a pracovní péče...) Dotace Ostatní Klinické studie,znalecká činnost,granty Pronájmy Komerční činnosti

19 Nemocnice a DRG Příjmy z v.z.p. Největší podíl výnosů nemocnice (70 90%) Jsou charkteristické : Komplikovaným výpočtem Dynamikou změn v čase Četností smluvních partnerů (ZP) a odlišnostmi v úhradách V současnosti poměrně vysokým podílem DRG

20 Nemocnice a DRG Příjmy z v.z.p. - rizika současné doby Ve zdravotních pojišťovnách: Snižování objemu výběru pojistného Vyčerpaní rezerv ZP V nemocnicích : Nedosažení parametrů paušální úhrady (CASEMIX) Snížení objemu péče hrazené za případy (DRG) Nezvládnutí systému DRG a nedostatečná podpora vykazování DRG (personální, technická)

21 Nemocnice a DRG Rizika při zavádění DRG v ČR DRG v současné době má řadu příznivců, ale i odpůrců. Zásadním rizikem pro pokračování zavádění DRG v ČR by bylo akceptování názorů odpůrců DRG a zastavení procesu zvyšování podílu DRG v úhradách a sbližování základní sazby, případně úplné zrušení DRG v úhradách a návrat ke globálnímu paušálu. Rozporem, který přetrvává, je odlišný pohled uživatelů systému DRG na jednotnost základní sazby. V tomto se liší zejména malé a velké nemocnice, ale i některé ZP.

22 Nemocnice a DRG Využití DRG v nemocnicích Optimalizace příjmů z v.z.p. Umožňuje částečné narovnání globálního paušálu, který mnohdy neodpovídá současné objemu a struktuře poskytované zdravotní péče Narovnání disproporcí výnosů nákladových středisek daných Seznamem výkonů Pro vnitřní řízení Pro strategické rozhodování a srovnání s jinými subjekty

23 Nemocnice a DRG Využití DRG pro vnitřní řízení Sledování výkonnosti hospitalizační péče dle DRG Rozdělení výnosů nákladových středisek dle platné úhradové vyhlášky a objektivizace hospodářských výsledků (viz následující tabulka) Podpora při stanovení limitů léků a zdravotnických prostředků Sledování kvality vykazování na všech pracovištích

24 Pracoviště 1 v tis. Kč Duben Vlastní péče neindukovaná Ambulance body ZUM+ZULp 193 výnos Hospitalizace Casemix 133 ZUM+ZULp 183 výnos Vlastní péče vyžádaná jinými klinikami Ambulance body ZUM+ZULp 12 výnos 99 Hospitalizace Casemix 5 ZUM+ZULp 111 výnos 135 Celkem vlastní péče ambulantní Celkem vlastní péče hospitalizační Výnosy celkem Vyžádaná péče pro hospitalizované (neagregované výkony) Z toho: na biochemii 951 na hematologii 179 na RDG 260 na mikrobiologii 24 Vyžádaná péče pro hospitalizované (agregované výkony) 25 Celková vyžádaná péče pro hospitalizované snižující výnosy kliniky 1 623

25 Kraje a úhrady Zavedení jednotného systému hodnocení nemocnic na úrovni : Klinické Ekonomické Analýza vykazování jednotlivých nemocnic a opatření na jejich zlepšení Metodická podpora a podpora při vyjednávání se ZP

26 Závěr Současný systém úhrad s využitím DRG je průlomem z ne zcela objektivního systému paušálů, nastaveného na základě historických úhrad. Dává větší možnosti dosažení úhrad odpovídajících výkonnosti zařízení. I přesto, že se jedná o systém poměrně komplikovaný a jeho zvládnutí není úplně jednoduché a je potřeba vyřešit některé dílčí problémy, je to v současné době jediná cesta k nastavení spravedlivějších úhrad v oblasti akutní lůžkové péče.