O čem se mluví: Angelina Jolie aneb preventivní odstranění prsní žlázy a metody rekonstrukce prsu Libor Kment, Lucie Kalinová Klinika plastické chirurgie Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK v Praze V tomto roce pobláznila ženy na celém světě Angelina Jolie, když si nechala preventivně odstranit svá slavná prsa. Od okamžiku, kdy zpráva proběhla médii, se hrnou do ordinací plastických chirurgů, chirurgů, mamologů, onkologů a gynekologů zdravé ženy s přáním, že si raději též nechají odstranit prsa, než aby onemocněly rakovinou. Amputace prsu, nebo méně radikální subkutánní mastektomie či kůže šetřící mastektomie, jsou však zásahy poměrně zásadní a mají své indikace a není rozhodně vhodné provádět je zdravým ženám. Zatímco amputace prsu je indikována většinou jen u pacientek s pokročilým nádorovým onemocněním prsu, subkutánní mastektomie (podkožní odstranění mléčné žlázy) se většinou provádí z preventivních důvodů nebo u méně pokročilých onemocnění prsu. Termínem mastektomie rozumíme kompletní odstranění parenchymu prsní žlázy. Jednotlivé typy mastektomií se však liší množstvím ponechaného kožního krytu a odstraněním či ponecháním areolomamilárního komplexu. Klasická či kůži šetřící mastektomie (skin sparing mastectomy) je výkon standardně indikovaný u pacientek s karcinomem prsu, který by nebylo možné dostatečně odstranit parciální mastektomií (multicentrický nádor či nádor větší než 4 cm s variací ve vztahu k velikosti prsu, selektivní recidiva, opakovaně pozitivní okraje resekátu), nebo v případě kontraindikace adjuvantní radioterapie. Odstraňuje se mamární parenchym a areolomamilární komplex, kožní kryt je v případě klasické mastektomie resekován tak, aby bylo možné ránu jednoduše lineárně sešít bez kožního nadbytku, u kůži šetřící mastektomie je naopak snaha o zachování co největšího kožního pláště, který může být následně využit k rekonstrukci odstraněného prsu. Z onkologického hlediska totiž nebylo prokázáno, že by šetření kůže vedlo ke zvýšené četnosti lokálních recidiv. Při subkutánní mastektomii (nipple sparing mastectomy) zachováváme nejen celý kožní kryt, ale také dvorec s bradavkou. O provedení tohoto výkonu v indikaci léčby zhoubných prsních nádorů se stále diskutuje. Někteří jej považují za dostatečný u menších nádorů vzdálených více než 1-2 cm od bradavky, jiní jej akceptují v kombinaci s provedením tzv. nipple coring, tedy odstraněním submamilárních mlékovodů z vnitřní části jejich vydlabáním (což však zvyšuje riziko ischemické nekrózy bradavky a dvorce). V posledních letech je však subkutánní mastektomie nejčastěji indikována jako profylaktický výkon v případě zjištění rizikového parenchymu prsní žlázy. Poprvé byla v této indikaci provedena před více než třiceti lety a pro tyto výkony byl zaveden termín profylaktická mastektomie. Pod pojmem profylaktická mastektomie rozumíme odstranění parenchymu prsní žlázy za účelem minimalizace rizika rozvoje karcinomu prsu. Provádí se selektivně u pacientek se zvýšenou pravděpodobností vzniku nádorového onemocnění. Ta je vyslovena na základě dědičné dispozice, histologického nálezu při biopsii, eventuálně již léčeného karcinomu zvyšujícího riziko postižení druhého prsu. Platí, že asi 10 % karcinomů prsu vzniká na podkladě genetické dispozice. V dnešní době známe již řadu genů, které podmiňují zvýšenou pohotovost ke vzniku karcinomu prsu. Nejčastěji se jedná o mutace onkosupresorových genů BRCA 1 a BRCA 2 (BReast CAncer), které se nacházejí na 17. chromozomu (BRCA 1) a na 13. chromozomu (BRCA 2) a jejichž hlavním úkolem je regulovat 18
buněčný cyklus a opravovat chyby při replikaci DNA. Dědičnost je autosomálně dominantní, to znamená, že mutovaný gen mohou přenášet jak ženy, tak muži, a děti mají 50% pravděpodobnost znak získat. U jedince, který zdědil zárodečnou mutaci genu, může během života dojít k další náhodné somatické mutaci v druhé kopii a k následné poruše jeho funkce (syntéza dysfunkčního proteinu), která se klinicky může projevit vznikem nádoru. Pravděpodobnost, že se u ženy s vrozenou mutací BRCA 1 vyvine během života karcinom prsu, je 85 %, u žen s mutací BRCA 2 je o něco nižší, 60-84 %. Kromě významně zvýšeného rizika vzniku onemocnění ve srovnání s běžnou populací (až desetinásobně) platí také, že se nádory vyskytují v nižším věku, bývají oboustranné a multifokální. Častěji vykazují negativní histopatologické Obrázek 1a: Pacientka před subkutánní mastektomií pro BRCA+ vlastnosti, např. medulární typ nádoru, či tzv. triple negative nádory. Zjištění výskytu nádoru prsu s uvedenými charakteristikami může být indikací ke genetickému testování, častěji je však doporučení stanoveno na základě rodinné anamnézy. Podezření na familiární výskyt nádoru se zakládá na zjištění tří a více blízkých příbuzných s karcinomem prsu nebo dvou a více příbuzných s karcinomem prsu nebo ovaria, alespoň jedenkrát do 50 let věku. Indikací je také současný výskyt karcinomu prsu a ovaria u jedné ženy a karcinom prsu u muže. Testování probíhá na doporučení genetika nejčastěji analýzou DNA izolované z leukocytů. Tu lze dlouhodobě uchovávat a testovat i dodatečně. Výsledkem je zařazení osoby do jedné ze 3 kategorií: mutace s jednoznačným patogenním významem; mutace bez jednoznačného klinického významu; bez nálezu mutace v genu. Platí, že prvá varianta výsledku předurčuje k úvaze o provedení profylaktické mastektomie a k testování potenciálně rizikových rodinných příslušníků, v dalších dvou případech se doporučuje spíše cílený screening. Nepotvrzení mutace při pozitivní rodinné anamnéze však neznamená vyloučení dědičného rizika. Nutné je brát v úvahu, že metody genetického testování stále nejsou stoprocentní, eventuálně mohou existovat další dosud neznámé predispoziční geny. Vedle dědičné dispozice mohou být indikací k profylaktické mastektomii také různé typy strukturálních poruch parenchymu od atypické hyperplázie, fibroadenomatoidní dysplázie až po karcinom in situ, eventuálně i těžká invalidizující mastodynie nereagující na konzervativní terapii či kombinace přítomnosti rizikového faktoru s obtížně čitelným mamografickým nálezem např. u multinodulární cystické dysplázie. Obrázek 1b: Stav po subkutánní mastektomii a okamžité rekonstrukci silikonovými implantáty Významnou roli hraje také psychologický faktor a skutečnost, že schopnost pacientek tolerovat jakékoli riziko je rozdílná a většinou se snižuje v souvislosti s prožitkem nádorového onemocnění v rodině či okolí. Pak je především nutné řídit se tím, že provedení profylaktické mastektomie nemá jed- 19
noznačné indikace ani kontraindikace, nicméně má svá rizika, která rozhodně nejsou opomenutelná. Vyslovení indikace k provedení odstranění prsní žlázy z výše uvedených důvodů je často spojeno s úvahou o rekonstrukci prsu. Z tohoto pohledu je nejvýhodnější ve většině případů tzv. okamžitá rekonstrukce, která umožňuje tvarování prsu bez předchozích jizev a kontraktur. Principiálně existuje několik typů výkonů, které má operatér k dispozici při řešení stavu po odstranění prsní žlázy a z nichž vybírá v závislosti na lokálním nálezu, celkových faktorech, očekávání pacientky a technických možnostech. Obrázek 2a: Stav po mastektomii vpravo pro karcinom K doplnění objemu prsu může být využita vlastní tkáň (autologní rekonstrukce), nebo je prs rekonstruován pomocí cizího materiálu, nejčastěji silikonovým implantátem. Rekonstrukce prsu implantáty představuje technicky nejjednodušší způsob obnovení objemu prsu. Právě kombinace s odstraněním prsní žlázy metodou subkutánní mastektomie, kdy je zachováno dostatečné množství kožního krytu, umožňuje dosažení kosmeticky velmi dobrého výsledku. Ideální pacientka pro tento typ rekonstrukce je žena s menšími či středně velkými prsy pevnější konzistence s přiměřenou vrstvou podkožního tuku, která akceptuje přítomnost cizího materiálu v těle. Při operačním výkonu odstraňujeme žlázu ze submamárního řezu nebo periareolárním přístupem, implantát vkládáme převážně pod sval, který částečně odpojujeme v oblasti sternálního a kostálního úponu. Velikost implantátu volíme zpravidla stejnou či o něco větší, než je objem odstraněné žlázy. K definitivnímu rozhodnutí o volbě velikosti může pomoci zkouška sizerem. (Obrázek 1a,b). U pacientek s ptózou prsů lze provést kombinovaný zákrok, kdy vedle odstranění prsní žlázy odstraníme zároveň i část kožního pláště tak, abychom mohli prs tvarovat. Incize při operačním výkonu prakticky kopírují postup při modelaci prsu a výsledkem je plnější prs s jizvou kolem dvorce a tzv. jizvou tvaru obráceného T. Nadbytečné kožní laloky zpravidla neodstraňujeme celé, pouze je de- Obrázek 2b: Subkutánní mastektomie vlevo - fáze odstranění žlázy Obrázek 2c: Subkutánní mastektomie vlevo - fáze rekonstrukce prsu koriotukovými laloky 20
kortikujeme a vzniklé koriotukové laloky využijeme k překrytí implantátu, čímž jej chráníme před eventuální protruzí v případě komplikovaného hojení kůže. Tímto postupem vytvořené koriotukové laloky mohou v některých ojedinělých případech poskytovat dostatek tkáně k rekonstrukci objemu celého prsu. Metoda pak představuje typ autologní rekonstrukce a indikována bývá spíše zřídka u obézních pacientek s výraznou ptózou a silným podkožím. (Obrázek 2a-f). Obrázek 2d: Stav po zhojení Obrázek 2e: Stav po zhojení a následné rekonstrukci pravého prsu TRAM lalokem (zepředu) Obrázek 2f: Stav po zhojení a následné rekonstrukci pravého prsu TRAM lalokem (zboku) Jiný způsob autologní rekonstrukce prsu reprezentuje využití břišních laloků. V souvislosti s pokrokem v oblasti mikrochirurgických rekonstrukčních postupů je přenos tkáňového laloku navazující na subkutánní mastektomii variantou okamžité rekonstrukce prsu. Častěji jsou však tyto výkony rezervovány pro odložené rekonstrukce, kdy řeší jak problém nedostatku objemu, tak nedostatku kůže. Platí, že odběr laloku z břicha lze provést jen jedenkrát, pozdější rekonstrukce z tohoto místa již není možná. Nespornou výhodu však spatřujeme v tom, že prs vytvořený lalokem se po přihojení stává integrální součástí těla pacientky a odpadají komplikace spojené s užitím silikonových implantátů, jakými jsou vazivová kontraktura či riziko ruptury implantátu s nutností operačního výkonu a výměny. Také kosmetický efekt může být v případě nekomplikovaného průběhu velmi příznivý, lze dosáhnout přirozeného vzhledu i u ptotických prsou a pohmatově je rekonstruovaný prs prakticky nerozpoznatelný od prsní žlázy. I v dlouhodobém horizontu se rekonstruovaný prs chová přirozeněji než prs, kde byl použit implantát. Na druhé straně má tento typ výkonu také své nevýhody a rizika. Jedná se především o vyšší zátěž spojenou s delším operačním výkonem (rekonstrukce implantátem trvá cca 30 minut až maximálně 2 hodiny, zatímco lalokem z břicha při oboustranném výkonu až 6-8 hodin), riziko nekrózy části nebo i celého laloku v důsledku poruchy cirkulace, komplikace v místě odběru jako např. oslabení svalové síly či kýly v břišní stěně. Některé nevýhody lze ovlivnit výběrem druhu laloku. Nejvyšší morbidita dárcovského místa je spojena s využitím původní varianty rekonstrukce prsu, jak byla popsána Hartrampfem (1982). Hovoříme o tzv. stopkovaném TRAM laloku, kdy je během operace odebrána svalovina 21
přímých břišních svalů téměř v celém rozsahu a rotována do oblasti hrudníku. Důsledkem je však prokazatelný funkční deficit břišní stěny. Druhou nevýhodou je variabilní cévní zásobení laloku. (Obrázek 2a-f). Mikrochirurgicky přenesený tzv. volný TRAM lalok šetří svalovinu břišní stěny a jeho prokrvení se po úspěšné mikrochirurgické cévní anastomóze považuje za lepší ve srovnání se stopkovaným lalokem. V souvislosti s oboustrannou rekonstrukcí prsů po profylaktické subkutánní mastektomii je často zvažována varianta volných laloků, která je vůči dárcovskému místu na břiše maximálně šetrná, jelikož lalok je přenesen na cévních perforátorech, aniž by došlo k významnému porušení přímého břišního svalu (tzv. DIEP lalok). Jedná se však o technicky náročnou variantu vyžadující odpovídající zázemí z hlediska vybavení a především erudice chirurga. Rekonstrukci prsu po profylaktické mastektomii lze také provádět odloženě s využitím všech výše uvedených postupů. Nutno však počítat se skutečností, že v pooperačním období po odstranění prsní žlázy, není-li provedena rekonstrukce objemu, dochází rychle ke svrašťování a ztrátě elasticity kožního krytu, ač byl ponechán v nadbytku. Kosmeticky nepřijatelné výsledky vznikají po prosté subkutánní mastektomii bez modelace či rekonstrukce. Variantou může být provedení již zmíněné subkutánní mastektomie s modelací v jedné době a rekonstrukce modelovaného prsu implantátem v další fázi po zhojení. (Obrázek 3a-c). Někdy je indikována i varianta, kdy je provedena subkutánní mastektomie s modelací prsů a rekonstrukcí tkáňovými expandéry, které neohrožují výživu tkání a teprve následně, zpravidla po několika měsících, je provedena definitivní rekonstrukce silikonovými implantáty. Na závěr považujeme za vhodné zmínit operační techniku, které zejména v posledních letech nalézá uplatnění v oblasti rekonstrukčních operací prsů, tedy přenos tukové tkáně, tzv. fatgrafting. V souvislosti s námi předkládanou problematikou má význam spíše doplňkový, kdy v indikovaných případech umožňuje zlepšení kosmetického efektu Obrázek 3a: Pacientka před operací Obrázek 3b: Pacientka po subkutánní mastektomii s modelací prsů Obrázek 3c: Pacientka po odložené rekonstrukci silikonovými implantáty 22
po primárním výkonu. Ojediněle se lze pokusit i o rekonstrukci objemu prsu výhradně přenosem tukové tkáně, pacientka však musí být poučena o možnosti resorpce tuku a nutnosti výkon opakovat. Závěr Indikace k chirurgickému výkonu spojenému s odstraněním prsní žlázy by vždy měla být vyslovena na základě konkrétní diagnózy a po podrobné diskusi mezi pacientkou a indikujícím lékařem. Definitivní rozhodnutí často vyžaduje multioborovou spolupráci. Lze konstatovat, že zejména díky pokroku v diagnostice jsou jak patologické nálezy v prsním parenchymu, tak genetické abnormality v onkosupresorových genech zjišťovány stále častěji a včas, a tudíž preventivní odstranění prsní žlázy nabývá na významu a dotýká se stále většího počtu žen. Jako odborníci bychom ale rozhodně neměli připustit, aby zdravé ženy pod vlivem mediální kauzy houfně podléhaly dojmu, že jim odstranění prsů po vzoru slavné herečky přinese významný zdravotní benefit. MUDr. Libor Kment, MUDr. Lucie Kalinová Klinika plastické chirurgie Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK v Praze e-mail: Libor.Kment@seznam.cz Literatura 1. Allen, RJ., Treece, P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 1994;32, 32-40. 2. Bohmert, H., Gabka, CHJ. Plastic and reconstructive surgery of the breast: A surgical atlas. Stuttgart: Thieme, 1997. 3. Coufal, O., Fait, V. a kol. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha: Grada publishing, 2011. 4. Cronin, TD., Upton, J, McDonaugh, JM. Reconstruction of the breast after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1977;59,1-14. 5. Dražan, L., Měšťák, J. Rekonstrukce prsou po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006. 6. Ford, D., Easton, DF. The genetics of breast and ovarian cancer. Br J Cancer 1995;72, 805-12. 7. Grotting, JC., Marshall, MU. et al. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1993;83, 828-41. 8. Hartrampf, CR.,Scheflan M., Black, PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69, 216. 9. Woods, JE. Subcutaneous mastectomy: Current state of art. Ann Plast Surg. 1983;11, 6 541-550. 10. Grotting, JC., Marshall, MU. et al. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1993;83, 828-41. 23