POZITIVNÍ SEZNAMY LÉ IV V AMBULANTNÍ PRAXI: FIKCE NEBO POT EBNÁ POM CKA? Michal Prokeš 1, Karel N me ek 2 1 INFOPHARM a.s., Praha, eská republika 2 Svaz zdravotních pojiš oven, Praha, eská republika Úvod Pozi vní seznamy lé iv (PSL), nep esn zvané též pozi vní listy, jsou v R již 15 let s výhodou užívány v ad nemocnic. Krom toho jsou ve vysp lých zemích zavád ny PSL i pro ambulantní praxi, nap íklad Národní zdravotní službou ve Velké Británii. P itom bonifikují ty léka e, kte í PSL dodržují. To bylo trnem v oku výrobc m lé iv, kte í v roce 2009 požádali Evropský soudní dv r, aby prozkoumal, zda je taková mo vace legální. Rozsudkem soudního dvora EU ke sm rnici 2001/83/ES bylo letos stanoveno, že to legální je, což znamená, že i naše zdravotní pojiš ovny mohu snižovat náklady na léky i prost ednictvím PSL. Tento lánek vysv tluje, co to PSL jsou, k emu mohou sloužit a obsahuje i stru ný návod, jak takový seznam sestavit tak, aby skute n p inášel užitek pacient m, léka m i zdravotním pojiš ovnám. Pojem pozi vní seznamy lé iv, anglicky pozi ve list, má dva zcela odlišné významy: 1. Seznam lé ivých p ípravk, které jsou v doty né zemi hrazené z ve ejného zdravotního pojišt ní. Za azování p ípravku na tento seznam se ídí právními normami a podléhá transparen ní direk v 89/105 EHS. 2. Seznam lé ivých p ípravk, jejichž uži je v daném zdravotnickém za ízení na ízeno (nemocni ní pozi vní seznamy), nebo je v komunit ambulantních léka preferováno na základ ur itého doporu ení (nap. orgánem státní správy, zdravotní pojiš ovnou). V tomto lánku užíváme druhý význam SPL. D vody k sestavování pozi vních seznam lé iv PSL jsou ve sv t velmi rozší ené v nemocni ním i v ambulantním sektoru, i když jejich sestavování a udržování je pracné. Jaká byla základní idea jejich vzniku, k emu slouží? V 80. letech minulého stole v Holandsku zjis li, že léka i se dopoušt jí ady chyb v lé b z neznalos lé ivých p ípravk. Již tehdy bylo na holandském trhu takové množství lé ivých p ípravk, že si žádný léka nemohl zapamatovat jejich názvy ani základní vlastnos. Bylo zjišt no, že pro jednu indikaci (nap. hypertenze, tonsili s acuta) si léka i vybaví pouze 2 5 názv lé ivých p ípravk, nad nimiž zvažují, mají-li p ed sebou pacienta s takovou diagnózou. V hlav celkem nosí pouze 150 200 názv lé ivých p ípravk (1). Léka i a lékárníci v Holandsku soust ed ní do kroužk ú elné farmakoterapie (2) si krom jiných ak vit též za ali sestavovat seznamy lék, které budou p ednostn p edepisovat, aby zamezili duplicitám, a cílili své další vzd lávání o lécích na tyto vybrané lé ivé p ípravky. Tyto zkušenos se b hem 90 let rozší ily do dalších vysp lých zemí, nap. do Velké Británie, Švédska a dalších severských zemí. PSL v t chto zemích p ináší následující výhody: Pro pacienta: Zvýší se kvalita pé e, a to p es to (nebo spíše práv proto), že je volnost výb ru p ípravku pro léka e omezena (viz níže). Protože do seznamu budou p ednostn za azeny levné a tedy pln hrazené p ípravky, lze o ekávat, že i doplatky pacient se sníží. Pacient nebude mít problémy získat lék v lékárn. Pro léka e: Lépe se seznámí s ú inky menší skupiny lék, která bude spole ná všem léka- m v daném regionu. Léka i se lépe seznámí s jednotlivými p ípravky, mén asto pak dochází k omyl m (nap. p edepsání druhého ACE-inhibitoru nebo t e ho betablokátoru témuž pacientovi). Pro lékárníky: Sníží se po et p ípravk, které léka i vyzkoušeli a poté se k nim z r zných d vod nevrá li. Ve fázi zvýšeného zájmu tyto léky lékárník nakoupí, ale (po odezn ní módní vlny) je již nikdy neprodá. Pro zdravotní pojiš ovnu: Správný pozi vní list 11
má být sestaven tak, aby obsahoval p edevším levné generické p ípravky, které šet í peníze. Nevýhody PSL: PSL by mohl p inést i zpomalení poklesu cen lé ivých p ípravk, nebo potla ení konkurence na trhu lék pro vybrané lé ivé p ípravky by omezilo tlak na snižování cen lé ivých p ípravk p i nevhodném (p íliš úzkém) výb ru. V R též existují d vody pro zavedení PSL. O tom, že i u nás po ty lék vysoce p evyšují možnos lidské pam, sv d í tabulka. 1., kde jsou pro názornost uvedeny po ty t í vybraných lékových skupin. Tabulka. 1 Po ty názv kardiovaskulárních lé iv v jednotlivých lékových skupinách v R uvedených v íselníku hromadn vyráb ných lé iv platném od 1.7.2005 ATC skupina Název skupiny Názvy lé ivých p ípravk P ípravky Všechny bez p ípravky omezení Základní názvy* C07 Betablokátory 223 211 50 C08 C09 Blokátory kalciových kanál Lé iva ovliv ující reninangiotenzinový systém 220 218 42 531 529 96 * Názvy, bez vyzna ení síly i dalších up esn ní; existuje-li více p ípravk obsahujících název lé ivé látky (nap. Carvedilol-Teva, Carvedilol-Ra opharm) jsou po ítány jako jeden název. Z tabulky. 1 lze usoudit, že by se (teore cky) léka i s vynaložením zna né námahy mohli nau- it základní názvy lé ivých p ípravk t chto skupin, ale už by se nenau ili názvy dalších p ípravk (an bio k, hypolipidemik, aj.), které ve své praxi používají. Jak správn sestavit pozi vní ambulantní seznam lé iv Tato ást je vypracována podle práce autor Upton D., Tugwell C, 1994 (3), která je voln dostupná na internetu. tená i naleznou cenné rady i v praci Savelli A et al, 1996 (4), i když tato je ur ena pro vypracování nemocni ního PSL. I když iniciace tvorby PSL m že vyjít od profesních organizací léka nebo lékárník, v R lze o ekávat, že se tohoto úkolu ujmou zdravotní pojiš ovny. Pro úsp ch práce je však nezbytné, aby bylo od po átku postupováno transparentn a s využi m znalos profesních organizací léka i odborných spole nos. Na Slovensku byl p ed n kolika lety proveden pokus o sestavení PSL (ALF, tedy Ambulantný Liekový Formulár), v R se o totéž pokoušela Zdravotní pojiš ovna Škoda, a nyní i další zdravotní pojiš ovny. Lze spekulovat, že p í ina neúsp chu obou pokus spo ívá p edevším v podcen ní ob žnos úkolu a v nedostate né transparentnos- p i sestavování PSL. 1. Iden fikovat cíle Organizace, která se ujme úkolu sestavit funk ní PSL, si musí p edevším ujasnit, eho chce dosáhnout. Cílem bude nepochybn jak op malizace preskripce lé iv z hlediska zlepšení kvality pé e, tak i z hlediska ú elného vynakládání pen z, jak je uvedeno výše. P i plánování akce je vhodné uvést, jakým zp sobem se výsledek bude m it, zkušen jší organizace by m ly i uvést, jaký výsledek bude považován za dostate ný. Tvorba i implementace pozi vního seznamu lé iv to ž stojí nemalé množství pen z i lidské námahy, otázka stojí to v bec za to? bude d íve i pozd ji položena, když ne samotnými tv rci seznamu, pak jist jeho odp rci. Dále je t eba vy ešit otázku, jak má výsledný seznam vypadat: Bude se jednat pouze o seznam doporu ených lé ivých látek, nebo lé ivých p ípravk, anebo i krátký návod, jak tato lé iva používat? Kolik látek (p ípravk ) má zhruba obsahovat? Pokud je ur en jen pro lé bu nej ast jších onemocn ní lé ených v ambulantní praxi (což považuji za op mální), nemusí (a vlastn ani nesmí) obsahovat více než 300 lé ivých p ípravk, nebo jinak se stává seznam nep ehledným. Jak se lze vypo ádat se vzácn jšími léky, které se p edepisují ídce, a tedy se do krátkého seznamu nedostanou, popisujeme níže. Je t eba rozhodnout o následujícím: a, Sestavovat PSL lé ivých látek, nebo lé ivých p ípravk? Farmakolog by dal p ednost seznamu lé ivých látek, léka i v praxi se však orientují p edevším podle názv lé ivých p ípravk. Pro seznam lé ivých látek mluví i to, že lékárníci mají správn nabízet zám nu za nejlevn jší p ípravek tak, aby doplatky pa cienta byly co nejnižší. Léka vlastn ani neví, jaký p ípravek je pacientovi vydán a zdravotní pojiš ovn ú tován. P i sou asném stavu tvorby cen 12
a úhrad lék v R fak cky ani nikdo jiný než lékárník nem že v d t, který p ípravek je nejlevn jší, a tato informace pla jen v daném ase na daném míst, nikoli plošn v celém regionu, i R. P esto považujeme za vhodné sestavit PSL lé ivých p ípravk, i když je to ob žn jší, nebo lze o ekávat, že p edepisující léka i tento typ up ednostní. b, Sestavovat PSL pro celou R nebo pro jednotlivé kraje? Technicky nejjednodušší je sestavit jeden seznam pro celou R, ovšem narazíme na problém krajov odlišných zvyklos preskripce. Jak jsme se i u nás p esv d ili (viz výše), lámat p es koleno preskrip ní zvyklos- léka se nevyplácí. Jsou dány p sobením uznávaných pracoviš (fakultní nemocnice, i jiná uznávaná centra medicíny). Asi nejlepším ešením by bylo sestavit jeden vzorový seznam s m, že tento m že být do ur ité míry modifikován v jednotlivých krajích. c, Sestavovat celý seznam najednou nebo postupn? Pokud bychom v R m li dostatek zkušených tým, jist bychom dali p ednost sestavit a do praxe implementovat celý seznam najednou. Protože s projektem PSL za ínáme, doporu uji brát jednu skupinu po druhé. Na za átek sestavit pozi vní seznam an hypertenziv, poté hypolipidemik a dalších lék pro kardiovaskulární onemocn ní, pak sestavit PSL an revma k a analge k, poté ATB, atd. Toto je d ležité i z hlediska sledování a vyhodnocování compliance léka k seznamu: I toto je t eba se postupn nau it a je lépe za ínat od jedné ucelené skupiny lé iv (nap. pouze lé iva, jejichž ATC kód za íná na C kardiaka). d, Sestavovat pro každou pojiš ovnu zvláš? Lze p edpokládat, že VZP si bude ch t sestavit sv j PSL a Svaz zdravotních pojiš oven též sv j. P edpokládám, že krom svých zam stnanc p itom budou využívat tytéž externí odborníky a že se tedy oba PSL nebudou zásadn lišit. Více seznam, které by byly odlišné, by však mohlo myšlenku PSL poh bít (PSL jsou tu proto, aby usnad ovaly orientaci léka v lékové oblas, ne aby ji ješt více komplikovaly). e, Léky na vzácn jší onemocn ní: Pokud bychom od léka vyžadovali, aby se (ideáln ) co nejvíce p iblížili 100 % pln ní seznamu (tedy aby nep edepisovali žádné jiné léky), museli bychom do PSL zapsat všechny nezbytné léky, i ty, které léka p edepíše jednou za život. Tím by se PSL stal neúnosn velkým. Ve vysp lých zemích považují za úsp ch, když v prvých letech je seznam dodržován na 60 %. Vyhodnocují dodržování PSL pomocí matema cké metody DU90 % (5,6), kdy se vyhodnocuje pouze 90 % z preskripce léka, nebo její modifikace DU 75 %, kdy se vyhodnocuje pouze 75 % z preskripce léka (rozum j z preskripce ATC skupin, které již byly do PSL za azeny). P i použi t chto metod vyhodnocování budou mít léka i vždy prostor nejen pro svobodnou preskripci vzácných lék, ale též prostor pro pacienty, kte í b žné léky nesnáší, mají v i nim alergii nebo prost nest ou podle u ebnic. Z toho vyplývá: Léky na vzácn jší onemocn ní do PSL neza azovat. f, Sestavovat pouze seznam, nebo jednoduchou p íru ku pro p edepisujícího léka e? (V p íru ce je možno u jednotlivých lé iv uvád t nap. b žné dávkování, kontraindikace, apod.). Rozhodnu závisí na množství asu i prost edk, které budou na tvorbu PSL vynaloženy, pokud by to bylo možné, doporu ujeme vytvo it p íru ku. 2. P íprava seznamu Je t eba si uv domit, že p íprava seznamu je stejn d ležitý rozhodovací proces jako nap. stanovení správné diagnózy nebo p i sestavování oficiálních guidelines, musí být založen na faktech a názorech relevantních odborník. Nutno zd raznit, že r zní odborníci mohou stejná fakta interpretovat rozdílným zp sobem. Nebude-li odborné ve ejnos z ejmé, jakým zp sobem postupovali tv rci seznamu, lze o ekávat, že ada léka bude mít pocit, že tv rci do n j za azovali léky podle ne istých pohnutek a apriori tento seznam nebudou dodržovat. Zmín né nálady budou pochopiteln podporovány firmami, jejichž léky se na seznam nedostaly. Krom znalos dostupných guidelines je t eba vycházet ze skute ných spot eb jednotlivých lé iv v R. Ve vysp lých zemích bývají seznamy zpracovávány následujícím zp sobem: 1. Je sestaven výbor, který bude tvorbu Seznamu organizovat. Pokud by to ž Seznam sesta- 13
voval p evažn jediný subjekt, by by to byla nejv tší nemocnice v regionu, stal by se tento Seznam ned v ryhodným. Ve výboru by m ly být zastoupeny tyto složky: a, Ambulantní léka i, pro které je seznam ur en (v našich podmínkách prak léka i a ambulantní specialisté). b, Léka i specialisté (zde je možno využít nemocni ních odborník ). c, Farmaceut. d, Ekonomická složka systému (v R zdravotní pojiš ovny). 2. Je vytvo eno ur ité administra vn technické zázemí krom jiného k vyhodnocování preskrip ních dat (nelze to ž sestavit seznam z lé iv, která nejsou léka i daného regionu p edepisována). 3. Je definováno spojení na další odborné konzultanty jist klinický farmakolog, mikrobiolog znalý vývoje an mikrobiální rezistence v regionu, atd. 4. Jsou stanovena kriteria: a, pro za azování skupin lé iv do pozi vního seznamu a pro za azování jednotlivých lé ivých p ípravk do seznamu. P edem je t eba se shodnout, jaká váha bude p iznána jednotlivým kritériím. Nap íklad váhy pro ú innost : bezpe nost : cena by byly 4 : 3 : 5. Dalším kritériem by m la být též sou asná spot eba konkrétního lé iva (aby nebylo vybráno lé ivo zcela neznámé). P i hodnocení pak jednotlivá lé iva dostanou známku pro každé z uvedených kritérií. b, jakým zp sobem bude dodržování Seznamu vyhodnocováno. Pokud bude jako cílové kriterium dodržování seznamu bráno 75 % compliance jednotlivých léka, jist nebude t eba do seznamu zapracovat lé iva k terapii mén astých onemocn ní (nap. chronické pankrea dy vyžadující trvalou lé bu pankrea ckými enzymy) i mén astých stav v rámci b žných onemocn ní (t hotenská hypertenze). 5. Výbor vybere lékové oblas, pro které bude Seznam vznikat tak, aby plnil sv j ú el, rozd lí tvorbu Seznamu do lékových skupin (dle ATC t íd ní) a pro každou skupinu sestaví pracovní tým. Takových tým bývá cca 10. Sou ás- každého týmu musí být jak odborník, tak i prak cký léka a lékárník. V našich zemích lze považovat za pot ebné toto složení: prak cký léka, ambulantní specialista, specialista hlavní nemocnice v regionu (návaznost na pozi vní seznamy nemocnic!), farmaceut. Že lenové této skupiny budou mít veškerou podporu technicko-administra vní v etn sta s k preskripce (pojiš ovna) snad není t eba zd raz ovat. 6. Jednotlivé pracovní skupiny sestaví návrh seznamu lé iv pro danou lékovou oblast. Tento návrh je prezentován výboru, projde oponenturou a v p ípad zd vodn ní všech nejasnos je schválen. Postup výb ru je následující (viz obrázek 1 a 2): Jednotlivá lé iva jsou b hem hodnocení oznámkována pro každé z hodnocených kritérií bu jako d ve škole (ve škále od 1 do 5) nebo v dese místné škále. Známka se pak vynásobí vahou p íslušného kritéria, a výsledná hodnota se pro každé lé ivo se te. Tak jsou získány body pro všechna lé iva dané skupiny. Vybráno je lé ivo s nejvyšší bodovou hodnotou. Samotný výpo et je jednoduchý, jsou-li p edem p ipraveny v Excelu i podobném programu šablony, složit jší je získávání d kaz. Pro n která starší lé iva mohou pot ebné d kazy chyb t, pak je možno postupovat tzv. Delphi metodou za pomoci panelu odborník (7). 14
7. Na základ dostupných preskrip ních dat jsou namodelovány dopady na jednotlivé léka e, a stanoveny výjimky: Byl-li by seznam sestaven tak, že ur itý léka dosud plnil dodržování tohoto seznamu pouze na 20 %, žádný soudný lov k po tomto léka i jist nebude ch t, aby tento léka okamžit za al seznam plnit na 75 %! Pacien s chronickým onemocn ním, kte í jsou dlouhodob stabilizovaní na ur itém léku, který není na SPL, by nem li být násilím p evád ni na lék, který na SPL je. 8. Spušt ní prvního pokusného kola ú innos Seznamu (nejmén polole ) s m, že finan ní dopad na jednotlivé léka e bude pouze modelován, nikoli uplat ován. 9. Vyhodnocení pokusného kola, p ehodnocení obsahu jednotlivých skupin, modelový výpo- et bonifikací. Po zve ejn ní výsledk pak hledání viník. 10. Druhé, ostré kolo provozování Seznamu v etn uplatn ní bonifikace. Údaje o cenách je t eba uvád t z ve ejných zdroj, nebo uspo ádat vlastní výb rové ízení. Není možné oslovit jednu nebo dv p átelské firmy s žádos o jejich aktuální ceníky a tyto ceny smíchat s cenami maximálními od jiných firem. 3. Design seznamu Samotný seznam by m l mít podobu malé brožované kníže ky nebo sešitku, jehož design spl uje všechna kritéria profesionální publikace podle zásady, že i obal prodává. Léky by m ly být uspo- ádány podle anatomicko-terapeu ckých skupin (ATC klasifikace, která je užívána nap. v íselníku lé iv, který vydává VZP), a m l by být opat en indexem. U každého lé ivého p ípravku by m la být uvedena o ekávaná cena a pokud možno i cena terapie (u dlouhodob užívaných lék nap. cena m sí ní terapie, u an bio k cena jedné obvyklé k ry). Rozhodn nesta í seznam zve ejnit na internetu a rozdat vy št nou tabulku t m léka- m, kte í nemají po íta! V úvodu kníže ky by m l být uveden d vod, pro je seznam vydáván, v jakém období bude pla t a kdy a jak bude jeho dodržování u jednotlivých léka vyhodnocováno (viz níže). Dobrým zvykem bývá uvést na konci seznam odborník, kte í se na seznamu podíleli. Za zvláštní typ pozi vního seznamu lze považovat situaci, kdy so warová firma (na žádost zdravotní pojiš ovny) do svého programu pro p edepisování lék zapracuje pom cku, která vždy nabídne nejlevn jší lé ivý p ípravek z ur ité množiny podobných p ípravk. To lze uvítat, pokud takový program správn iden fikuje množinu podobných (srovnatelných) p ípravk a zná aktuální ceny lé ivých p ípravk, a pokud se léka i v p ípad zájmu mohou dozv d t podrobnos výb ru. Jist se budou ptát nap. zda srovnáváme pouze p ípravky se stejným obsahem a lékovou formou (nap. všechny simvasta ny), nebo též p ípravky p íbuzné (simvasta n s atorvasta nem)? 4. Implementace seznamu Implementace pozi vního seznamu je asto podce ována podobn jako u guidelines. Tak jako u nových kvalitních lék, i u nového kvalitního seznamu i jiné pom cce pro léka e nesta í seznam vytvo it, vy sknout a léka m doru it, ale je t eba i ur ité reklamy, aby se tento seznam stal každodenním pomocníkem léka e. Samoz ejmos je v as se postarat o podporu všech zú astn ných profesních organizací léka a lékárník i regionáln ak vních odborných spole nos a spolk, nejlépe m, že jejich zástupci budou v ídící komisi, která bude seznam oponovat ješt p ed jeho dokon ením. Protože lze d vodn o ekávat, že dodržování SPL p inese zlepšení zdravotní pé e i úspory, je vhodné léka e za dodržování seznamu bonifikovat. 5. Monitorování compliance léka Ve vysp lých zemích je pro monitorování com- 15
pliance léka využívána výše zmín ná matema- cká metoda DU90%, nebo lépe DU75%. D vodem jejího použi je fakt, že nelze od léka o ekávat 100 % pln ní seznamu: Za mco v nemocnici lze pro atypické pacienty seznam obejít tak, že lék schválí primá ( i p ednosta an bio ckého st ediska), v ambulantní pé i žádný takový mechanismus neexistuje, je t eba spoléhat na um ní léka e atypické p ípady rozeznat a rozhodnout se, kdy je zapot ebí použít lék, který není zapsán v SPL. Metoda DU90% nám poví, zda atypické léky nejsou p edepisovány p íliš asto, respek ve kte í léka i jsou typi m, že dávají p ednost atypickým lé iv m. Detailní popis metody je možno nalézt ve výše zmín né literatu e (5-6). 6. Revizi lékového seznamu a p ípadné inovace je t eba provád t nejlépe 1x ro n. Každou zm nu je t eba provést jen tehdy, když je to nezbytné, a ádn ji zd vodnit. asté zm ny provád né z ne zcela jasných p í in podlamují d v ru v seznam. Tak jako pro sestavování seznamu, tak i pro jeho inovaci je t eba sestavit pravidla pro za azování nových lék do seznamu a pro vy azování lék ze seznamu. Úskalí p i tvorb pozi vních seznam Netransparentní nebo nezd vodn né za azování lék do pozi vních seznam by zp sobilo noncompliance léka. Validita vstupních dat bude z ejm r zná: - skute né ceny mohou být ve skute nos jiné, než ceny deklarované v íselnících, budou se b hem asu m nit (n kdy velmi rychle), - ú inek lék s podobným obsahem: klinické studie málokdy porovnávají dva nebo více lék, - spektrum indikací provád t pe liv dle SPC jednotlivých p ípravk nebo brát v úvahu class-e ect? Nedostatek údaj lze do jisté míry kompenzovat vyjád ením panelu nezávislých odborník (jsouli tací), nejlépe za pomoci Delphi metody (což je dos zdlouhavé a pracné). Bude PSL ur en pouze pro prak cké léka e (PL) nebo i pro specialisty? Pokud bude jen pro PL, neuspokojení pacien budou chodit pro p edpis k ambulantním specialist m. Gate-keeping by tuto možnost nep ipoušt l. Pokud by seznam pla l i pro specialisty, tak by vyhodnocování jejich preskripce muselo být provád no zvláš a interpretace odchylek provád na s velkou opatrnos. Mezi preskripcí léka mohou vznikat odchylky zavin né zevními p í inami (odlišná skladba pacient ) i rozdílným zam ením léka. Nap íklad mezi prak ckými léka i je na jedné stran ada internist, nebo na druhé stran chirurg. Není možné ani ú elné takové rozdíly lámat p es koleno. Také d lba práce mezi PL a ambulantními specialisty je v r zných oblastech rozdílná. Otázka bonifikace: Zpo átku by léka m l být bonifikován spíše za ú ast na projektu. Pro poskytnu bonifikace za dobré výsledky je t eba mít ur itou záruku, že dobré výsledky ve sta s ce jsou i dobrými výsledky ve skute nos (a naopak). Rozdíly ambulantní/ nemocni ní sektor: Každá v tší nemocnice v R má nyní sv j pozi vní seznam lék, které se vzájemn liší, nelze o ekávat, že by se neodlišovaly od ambulantního seznamu. P i vyhodnocování complience léka k ambulantnímu seznamu by tedy m ly být brány v úvahu odchylky zp sobené seznamem spádové nemocnice. Nap íklad nelze o ekávat, že ambulantní léka i budou pacient m propušt ným z nemocnice automa cky vysazovat betaxolol a nasazovat metoprolol. P i využi ur itého umu a úsilí by bylo možno spojit sestavování PSL s dojednáním výhodných DNC (dohodnutých nejvyšších cen) s výrobci p ípravk, které by p ipadaly v úvahu jako kandidá pro zapsání do seznamu. Postup by mohl být následující: Ve spolupráci s odborníky by výše popsanou cestou byly vybrány lé ivé látky. Zdravotní pojiš ovny by pak vypsaly výb rové ízení na nejnižší DNC na dostate n dlouhé období a vít zný p ípravek by byl zapsán do seznamu. Za ur itých podmínek by bylo možno spoléhat se na generickou subs tuci v lékárn. P íkladem úsp šného provozování pozi vních list je Švédsko. Úsp chu dosaženo dlouhodobou tvrdou prací a oboustrannou otev enou komunikaci mezi odborníky a b žnými terénními léka i. D ležité je, že pozi vní seznam je sou ás celého systému podpory ú elné farmakoterapie, která je uznávanou sou ás profesního vzd lávání léka 16
ve Švédsku již desítky let. Pozi vní seznam ( wise list, švédsky Kloka Listan ) obsahuje seznam asi 300 lé ivých látek, které mají být preferovány p i preskripci. Compliance léka k tomuto seznamu je nyní 80 % až 90 %. Bylo prokázáno, že ím více léka i dodržují seznam, m lépe a levn ji lé í. Vyhodnocování je provád no tak, aby léka i m li dostate ný prostor užít i mén b žný lék, který na seznam nebyl za azen (ale zárove aby byly iden- fikováni léka i, kte í si z takových výjimek vytvá- í pravidlo), používána je matema cká metoda DU90. Ve Švédsku sta í, když jsou na seznamu uvedeny generické názvy ( INN ) a alespo jeden název p ípravku (ten, který byl v dob sestavování seznamu nejlevn jší), nebo p i p ípadném zlevn ní jiného léku spolehliv zafunguje generická subs tuce v lékárn (viz výše). Bližší informace jsou dostupné na h p://www.janusinfo.se/in- English/. Záv r Z výše uvedeného je z ejmé, že sestavení pozi vního seznamu lé iv by sice bylo záslužným inem, avšak jedná se o pracnou a zdlouhavou záležitost. Než by se poda ilo sestavit první PSL, mohly by zdravotní pojiš ovny upozor ovat léka e na ekonomicky nejvýhodn jší lé ivé p ípravky, o nichž mají dostatek informací, pokud se týká skute né ceny (tedy by se jednalo o p ípravky s DNC). Bu by se jednalo o nejvýhodn jší p ípravky v rámci lé ivé látky (tento výb r nyní teore cky provád jí lékárníci), nebo v rámci referen ní skupiny, což je skupina lé ivých látek se srovnatelným ú inkem. Zavedení systému ambulantních PSL by mohlo být pro eské zdravotnictví p ínosem, nebo velké množství asto nic ne íkajících názv lé iv je podhoubím pro etné omyly v preskripci. Alterna vou k pozi vnímu listu m že být opat ení, kdy sou ás názvu generického léku by byl název lé ivé látky (nap. APO- Atorvasta n, Simvasta n Ra opharm, apod.), což by též nebylo jednoduché. Získání p ínosu z PSL je však podmín no vypracováním správného postupu jeho tvorby a vynaložením zna ného umu, námahy i ur itých finan ních prost edk na jeho tvorbu PSL a implementaci. V opa ném p ípad získáme mrtvý dokument, který nikdo nebude brát vážn, jak se již v minulos stalo. Je možno doufat, že p íš pokus o ambulantní PSL již bude úsp šný. Literatura 1 Dening P: The Decision Process of the Prescribing Physician. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., Leu ens H.G.: Drug consump on in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23-26, ISBN 90 72921 09 7 2 Paes AHP: Pharmacy and therapeu c commi ees in the Netherlands. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., Leu ens H.G.: Drug consump on in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23-26, ISBN 90 72921 09 7 3 Upton D, Tugwell: Clinical Pharmacy Prac ce Guide 6. Developing a drug formulary: principles and prac ce (2ng edi on). UKCPA 1994, ISBN 1 870156 27 7 4 Savelli A, Schwarz H, Zagorski A, Bykov A: Manual for the development and maintentance of hospital drug formularies. Ra onal Pharmaceu cal Management Project. Arlington, VA/Moscow, Russia April 1996. 5 Bergman U, Popa C, Tomson Y et al: Drug u lisa on 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 113-118 6 Perlík F, Kubica Z, Š ka L: Hodnocení spot eby lék p i zavád ní pozi vních list. asopis léka eských, 1999; 138(2): 56-58 7 Delphi process: A methodology used for the elicita on of opinions of experts (h p://wwwcgi.rand.org/pubs/ papers/2006/p3925.pdf) Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. Hvož anská 2053/3 148 01 Praha 4 eská Republika e-mail: prokes@drugagency.cz 17