Je mandibulární anestezie minulostí? Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti Stanley F. Malamed, D.D.S. Zajištění účinné kontroly bolesti je jedním z nejdůležitějších aspektů zubní péče. De St. Georges v průzkumu, ve kterém se ptal pacientů, podle čeho si vybírají zubního lékaře, uvedl že dvěma nejdůležitějšími faktory jsou zubní lékař, u kterého to nebolí a ten, kdo umí dát bezbolestné injekce. Význam účinného tlumení bolesti nelze přeceňovat. Pacienti se obvykle obávají bolesti tato obava je jedním z důležitých důvodů, proč se až příliš mnoho lidí vyhýbá rutinní zubní péči. Lokální anestetika (LA) jsou nejbezpečnějšími (při správném použití) a nejúčinnějšími léky dostupnými pro prevenci a léčbu bolesti spojené se zubním ošetřením. Běžně jsou v současné době na trhu k dispozici tři LA pro použití v zubním lékařství artikain, lidokain a mepivakain (tab. 1). Dosažení účinného potlačení bolesti zubů v horní čelisti většinou nepředstavuje významný problém. V horní čelisti je lamina corticalis alveolární kosti obvykle velmi tenká, což umožňuje použití infiltrační anestezie (také známé jako supraperiostální ). Infiltrační aplikace malého objemu lokálního anestetika (0,6 ml) nad apex ošetřovaného zubu nebo do jeho okolí účinně blokuje nervové vedení. je nejčastěji používanou technikou v zubním lékařství a doporučuje se v případě ošetření jednoho zubu v horní čelisti. Následující otázka byla v průzkumu položena sto dvaceti jedna zubním lékařům: Jak často se setkáváte se selháním lokální anestezie, a to jak infiltrační, tak svodné, během ošetření různých skupin zubů? Zubní ošetření zahrnovalo konzervační ošetření a zuby, které nebyly pulpitické. Šestnáct procent respondentů uvedlo potíže často nebo občas v případě horních molárů. Primárním důvodem je téměř univerzální využití infiltrační anestezie při ošetřování zubů v horní čelisti. U některých 4
Tabulka 1. Lokální anestetika Krátkodobá Vasokonstriktor Očekávaná délka PULPÁLNÍ anestezie (minuty) Očekávaná délka anestezie MĚKKÝCH TKÁNÍ (hodiny) Mepivakain 3% Žádný 20 40 2 3 Střednědobá Artikain 4% Adr. 1 : 100,000 a 1 : 200,000 60 3 5 Lidokain 2% Adr. 1 : 80,000 a 1 : 100,000 60 3 5 Mepivakain 2% Adr. 1 : 100,000 60 3 5 Adr. = adrenalin (epinefrin) pacientů může být lamina corticalis silnější, než je běžné a/nebo palatinální kořen prvního nebo druhého moláru může být lokalizován blíže ke střední čáře, než je normou. Oba faktory sníží úspěšnost infiltrační anestezie. Anestezie na tuber maxillae je v této situaci vysoce účinnou alternativou infiltrační anestezie. Dospělá mandibula představuje odlišnou situaci. Lamina corticalis kosti dolních zubů u dospělých je obvykle velmi silná, což zabraňuje účinnosti jednoduché infiltrační anestezie. Normou je svodná anestezie. Tradiční anestezie na foramen mandibulae zůstává nejběžněji používanou technikou v dolní čelisti a obvykle vede ke znecitlivění všech osmi zubů v kvadrantu. Anestezii n. incisivus lze použít při ošetřování zubů meziálně od foramen mentale (premolárů, špičáků a řezáků). Další techniky zahrnují Gow-Gates mandibulární anestezii, Akinosi-Vazirani nervovou blokádu (při zavřených ústech), intraligamentární (IL) anestezii a intraosseální (IO) anestezii. Schopnost dosahovat konzistentně hluboké anestezie při stomatologických výkonech v dolní čelisti zůstává nejasná. Třicet jedna procent dotazovaných uvedlo potíže (často/ občas) v případě premolárů a 55 % v případě molárů. Tento problém se dále zhoršuje v případě dolních molárů postižených symptomatickou ireverzibiní pulpitidou. však mandibulární anestezie provedená proslulým chirurgem Dr.Williamem Stewartem Halstedem (1852 1922). Injikovanou látkou byla kombinace kokainu a adrenalinu. Halstedův přístup k mandibulární anestezii zůstává tradiční technikou používanou zubními lékaři po celém světě. Tradiční Halstedova technika ( mandibulární anestezie ) Mandibulární anestezie poskytuje znecitlivění zubů v dolní čelisti od třetího moláru ke střední čáře, bukálních měkkých tkání od premolárů meziálně, těla a periostu dolní čelisti, periodoncia a kůže a podkožních tkání brady a dolního rtu, vše na ipsilaterální straně (obr. 1). Tradičně se mandibulární anestezie provádí vpichem 1,0 cm nad okluzní rovinou dolní čelisti. Sliznice je perforována v místě raphe pterygomandibularis a šlachy m. temporalis a jehla je posunuta až do kontaktu s kostí v hloubce asi 25 mm. Jakmile se jehla dostane do kontaktu s kostí, měl by se její hrot nacházet přímo nad lingulou, tedy v oblasti, kde n. alveloaris inferior vstupuje do canalis Linguální a kost Faktory spojené s tímto větším výskytem selhání v dolní čelisti zahrnují: (1) tloušťku lamina corticalis dospělé dolní čelisti, což vylučuje použití jednoduchých infiltračních technik, (2) tloušťku měkkých tkání (20 25 mm v případě průměrného dospělého člověka) kryjících n. alveolaris inferior, což znemožňuje schopnost konzistentní lokalizace, (3) absenci pevných intraorálních záchytných bodů a (4) možnost akcesorní inervace. Bylo popsáno mnoho přístupů mandibulární anestezie. První známá aplikace lokálního anestetika (1885) byla Foramen mentale Obr. 1 Jazyk Alveolární sliznice Extraorální 5
mandibulae. Jehla je povytažena o 1 2 mm, takže není již v kontaktu s periostem. Po aspiraci ve dvou rovinách je deponováno 1,5 ml LA. Při vytahování jehly, přibližně v polovině, je zbývajícím anestetikem znecitlivěn n. lingualis, není-li třeba anestezie na n. buccalis. V takovém případě je třeba ponechat několik kapek anestetického roztoku. Často dochází k anestezii n. lingualis i bez tohoto posledního kroku. Lze očekávat míru úspěšnosti (úplná anestezie bez nutnosti opakované aplikace) přibližně 84 %. Obtíže při poskytování konzistentně spolehlivé anestezie v dolní čelisti jsou pro mnoho zubních lékařů frustrující. Pojem mandibulární krize přesně popisuje problém, kterému čelí zubní lékař, když bez zjevného důvodu trvá období téměř naprostého selhávání při aplikaci mandibulární anestezie. Pacienti, u kterých bývalo dosažení znecitlivění snadné, mohou nyní vyžadovat opakování mandibulární anestezie. Problém se stává psychologickým, což vede k tomu, že zubní lékař pochybuje o svých schopnostech. Tento nesoulad vedl k vývoji alternativ k tradiční mandibulární anestezii. Vzhledem k těmto níže popsaným alternativám je třeba si položit otázku: Je mandibulární anestezie minulostí? Watson prokázal, že deponací LA 1,5 cm nad okluzní rovinou dolní čelisti se úspěšnost mandibulární anestezie zvýšila z 84 % na 96 %. Důvodem pro to je variabilita umístění foramen mandibulae, tzn. místa, kde n. alveolaris inferior vstupuje do kosti. U některých pacientů se foramen mandibulae nachází výše, než je běžné, takže pokud je anestetikum deponováno v obvyklém místě, je n. alveolaris inferior již v kosti, která je tak silná, že znemožňuje difuzi roztoku. Mandibulární anestezie selže. Zkušení zubní lékaři se setkali s touto situací a úspěšně ji napravili podáním druhé mandibulární anestezie přibližně 5 mm až 10 mm nad místem prvního vpichu. Zde se hodí pojem výše je lépe. Gow-Gates mandibulární anestezie (GGMA) V roce 1973 George A. E. Gow-Gates, australský zubní lékař (1910 2001), popsal techniku (dále GGMA), při které je celá ampule anestetika deponována na krčku kondylu dolní čelisti v podstatě velmi vysoká mandibulární anestezie (obr. 2). Výhody Gow-Gates MA oproti klasické mandibulární anestezii zahrnují (1) vyšší míru úspěšnosti (> 95 %, jakmile lékař zvládne techniku), (2) nižší výskyt pozitivní aspirace (2 % oproti 10 % až 15 % pro mandibulární anestezii) a (3) absenci problémů spojených s akcesorní senzorickou inervaci zubů v dolní čelisti. Při GGMA dochází ke znecitlivění n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. auriculotemporalis, n. buccalis (75% úspěšnost) Obr. 2 Obr. 2: Cílem depozice lokálního anestetika při technice Gow- -Gates je krček kondylu dolní čelisti (modře) a n. mylohyoideus. Anestezie způsobuje blokádu nervů proximálně od jejich rozdělení na n. alveolaris inferior, n. buccalis a n. lingualis, což činí z GGMA skutečnou mandibulární (n. V3) anestezii. Akinosi-Vazirani technika při zavřených ústech Akinosi-Vazirani je mandibulární anestezie při zavřených ústech, při které je anestezován n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. buccalis a n. mylohyoideus. Tato technika se doporučuje u pacientů, kteří nejsou schopni otevřít ústa v důsledku trismu, avšak přesto potřebují zubní ošetření obvykle z důvodu akutní bolesti a infekce. N. mandibularis (V3) kromě své senzorické složky motoricky inervuje žvýkací svaly. Trismus kontraktura představuje křeč těchto svalů. Blokací těchto motorických nervů LA přeruší spasmus, což umožní pacientovi otevřít ústa a provedení zubního ošetření. Dlouhá jehla (25 Gauge) se zavádí rovnoběžně s okluzní 6
rovinou horní čelisti ve výši přechodní řasy v horní čelisti. Zkosení hrotu jehly je orientováno směrem od větve dolní čelisti (obr. 3a). Hloubka penetrace je polovinou meziodistální délky větve, která je u dospělých přibližně 25 mm (měřeno od tuber maxillae). Hloubka penetrace se bude měnit s předozadní velikostí větve čelisti pacienta. Akinosi-Vazirani je technikou na slepo, protože neexistuje žádný koncový kostní bod. U dospělých pacientů je však pravidlem, že střed délky jehly by měl být v úrovni meziální plošky horního druhého moláru (obr. 3b). Po aspiraci je pomalu deponována celá ampule anestetika. Tři výše popsané techniky poskytují (teoreticky) plné znecitlivění příslušného kvadrantu dolní čelisti, ve kterém jsou provedeny. Obrázek 4 ukazuje různou výšku aplikace a ilustruje pojem výše je lépe. V případě ošetření premolárů, špičáků a řezáků v dolní čelisti nejsou výše popsané techniky nutné. Anestezie na foramen mentale může být jednoduchou a velmi úspěšnou technikou. Anestezie n. incisivus (n. mentalis) N. mentalis a n. incisivus jsou terminálními větvemi n. alveolaris inferior. N. mentalis opouští foramen mentale v blízkosti apexů dolních premolárů. N. incisivus pokračuje meziálně v canalis incisivus a poskytuje znecitlivění pulpy dolních premolárů, špičáků a řezáků. Oba nervy jsou blo- Linguální a kost Jazyk Obr. 3a Foramen mentale Alveolární sliznice Extraorální Obr. 5 Obr. 5: Distribuce znecitlivění při blokádě n. incisivus Obr. 3b Obr. 4 Gow-Gates mandibulární anestezie Akinosi-Vazirani Standardní mandibulární anestezie Obr. 3a, b: Blokáda n. alveolaris inferior při zavřených ústech technikou Akinosi-Vazirani Obr. 4: Techniky mandibulární anestezie ilustrující koncept výše je lépe kovány při úspěšné mandibulární anestezii (tři výše popsané techniky), ale anestezii n. incisivus lze použít, pokud je třeba bilaterální anestezie premolárů a frontálních zubů (obr. 5). Linguální tkáně (např. jazyk) nejsou při této technice anestezovány. První kroky anestezie n. mentalis nebo n. incisivus jsou stejné. Vpich krátké jehly (27 Gauge) do přechodní řasy v oblasti foramen mentale nebo před ním a deponace 0,6 ml anestetika mimo foramen mentale po negativní aspiraci. Anestezie na n. mentalis je nyní kompletní. Pro zajištění pulpální anestezie premolárů, špičáků a stoliček je nezbytný tlak prstu v místě aplikace, buď extra nebo intraorálně, po dobu přibližně 2 minut po deponaci anestetika, kterým se LA dostane do foramen mentale a umožní blokádu n. incisivus. Techniky popsané výše se doporučují v případě ošetření několika zubů v dolní čelisti. Při ošetření jediného zubu v dolní čelisti lze účinně použít techniky popsané v ná 7
sledujícím textu. Navíc lze tyto postupy použít jako doplněk svodné anestezie, pokud nedošlo k úplnému znecitlivění (např. izolovaná oblast zubu je stále citlivá). Intraligamentární anestezie (IL) Při intraligamentární anestezii je znecitlivěn jeden zub a využívá se, když je žádoucí vyhnout se rozsáhlému znecitlivění měkkých tkání, ke kterému dochází při mandibulární anestezii. Krátká jehla (27 Gauge) s hrotem přivráceným k zubu je zavedena do gingiválního sulku meziálně u anestezovaného zubu a zavedena co nejhlouběji (obr. 6). Přibližně 0,2 ml roztoku anestetika je deponováno po dobu minimálně 20 vteřin. Stejný postup je proveden u stejného zubu distálně. Ačkoli se jedná obvykle o bezbolestnou injekci, aplikace může být nepříjemná v případě, že je anestetikum deponováno příliš rychle Obr. 7 Obr. 7: Intraosseální anestezie Dnes jsou k dispozici specializovaná zařízení pro jednodušší provádění IO anestezie a větší pohodlí pacientů. Stabident systém a X-Tip usnadňují perforaci lamina corticalis a aplikaci anestezie. Místo perforace je lokalizováno distálně od zubu nebo zubů, které mají být ošetřeny. Objem aplikovaného anestetika se pohybuje v rozmezí 0,6 až 1,2 ml. Nástup anestezie je okamžitý, s pulpální anestezií trvající 15 45 minut. v dolní čelisti Obr. 6 Obr. 6: Intraligamentární anestezie Jak bylo uvedeno výše, lokální anestetika jsou nejúčinnějšími látkami pro prevenci a kontrolu bolesti. U artikainu byla prokázána, na rozdíl od jiných lokálních anestetik (např. lidokain, mepivakain), které nejsou schopny difundovat přes silnou kortikální kost u dospělých dolní čelisti při infiltračním podání, vysoká míra úspěšnosti. nebo jsou-li tkáně zanícené. Trvání pulpální anestezie je velmi variabilní, takže k dokončení ošetření může být nutné postup opakovat. IL anestezie je kontraindikována v případě infekce periodontální tkáně, do které by měla být podána. Intraosseální (IO) Pokud je konvenční svodná a infiltrační anestezie neúčinná, lze k anestezii jednoho zubu nebo více zubů v jednom kvadrantu využít intraosseální anestezii (obr. 7). Depozice roztoku lokálního anestetika do mezizubního kostního septa je v zubním lékařství praktikována od počátku dvacátého stolení. Původně vyžadovala IO anestezie použití půlkulaté frézky pro získání přístupu do interseptální kosti, která byla chirurgicky zpřístupněna. Jakmile byl vyvrtán otvor, byla do něj zavedena jehla a anestetikum bylo deponováno. Artikain pro infiltrační anestezii v dolní čelisti Artikain byl vyvinut v roce 1969 v Německu a do zubního lékařství zaveden v roce 1976. Jedná se o jediné lokální anestetikum vyvinuté speciálně pro zubní lékařství. Při použití jako doplňku ke svodné mandibulární anestezii (lidokain s adenalinem 1 : 100000) se při aplikaci infiltrační anestezie artikainu vestibulárně zvýšila míra úspěšnosti pulpálního znecitlivění z 66,7 % na 88,9 % u premolárů a u dolních molárů z 55,6 % na 91,7 % po celou dobu 45minutové testovací doby. Dle doporučení Stanleyho F. Malameda by mělo být infiltračně aplikováno 0,6 ml artikainu k apexu dolních postranních zubů bez ohledu na atyp anestetika použitého pro svodnou anestezii (MA, GGMA, Akinosi-Vazirani), i když je pro svodnou anestezii použit artikain. Infiltrační anestezii z linguální strany NELZE doporučit 8
Tabulka 2. Úspěšnost znecitlivění pulpy po aplikaci inflitrační anestezie bukálně Artikain HCl (adr 1 : 100K) Lidokain HCl (epi 1 : 100K) Druhý molár 75 % 45 % První molár 87 % 57 % Druhý premolár 92 % 67 % První premolár 88 % 61 % Hodnota P pro všechny > 0001 adr 1 : 100K = 1 : 100 000 ze dvou důvodů: (1) její úspěšnost je nízká a (2) blízkost n. linguais v této oblasti zvyšuje riziko jeho poškození. Při použití infiltrační LA aplikované vestibulárně jako jediné anestezie při ošetření dolních postranních zubů shledali Robertson a kol. míru úspěšnosti pulpální anestezie 4% artikainu s adrenalinem v poměru 1 : 100 000 výrazně vyšší než v případě 2% lidokainu s adrenalinem v poměru 1 : 100 000 (tab. 2). Stejný příznivý účinek byl pozorován při aplikaci infiltrační anestezie 0,5 ml 4% artikainu s adrenalinem v poměru 1 : 100 000 do přechodní řasy postranního řezáku artikain 94%, lidokain 70%. V případě aplikace jak vestibulárně, tak linguálně u postranního řezáku vzrostla úspěšnost pro artikain na 97 % (pro lidokain na 88 %). Trvání znecitlivění pulpy bylo během 45minutové testovací doby významně delší v případě artikainu než v případě lidokainu. Pufrovaná lokální anestetika Přídavek adrenalinu do roztoku alokálního anestetika vytváří kombinaci léků, která (1) má dlouhodobý účinek, (2) zajišťuje hlubší anestezii a (3) je bezpečnější než prostá forma téže látky (tab. 1). ph roztoku obsahujícího adrenalin je vcelku kyselé - přibližně 3,5, přičemž hodnota ph prostého anestetika je asi 6,5. Pufrování nebo alkalizace roztoku anestetika přidáním malého množství uhličitanu sodného do ampule zvyšuje ph na 7,35, což činí injektáž (1) pohodlnější pro pacienta, (2) významně snižuje čas nástupu anestezie a zvyšuje její účinnost. V naší první klinické studii (randomizované, dvojitě zaslepené) byla doba nástupu znecitlivění pulpy s použitím elektrického testování dolních premolárů po aplikaci svodné mandibulární anestezie 2% lidokainu s adrenalinem v poměru 1 : 100 000 (ph 3,5) šest minut třicet sedm sekund (6:37). Při aplikaci pufrovaného roztoku lidokainu (ph 3,5) u stejného pacienta došlo k nástupu za jednu minutu padesát jedna sekund (01:51). Názorem autora tohoto článku je, že ačkoli pufrované roztoky zatím nejsou komerčně dostupné mimo území Spojených států, měla by být všechna lokální anestetika před podáním pufrována, až to bude možné. Je tedy mandibulární anestezie minulostí? Pogrel odhadl, že zubní lékař podá za svou kariéru mandibulární anestezii přibližně 20 000 (pracuje-li na plný úvazek po dobu 20 let). Vzhledem k občasné (časté?) frustraci při tradiční mandibulární anestezii je hledání nových řešení racionálním východiskem. Čím více těchto alternativních technik je zubnímu lékaři dostupných, tím méně spoléhá na tradiční mandibulární anestezii. Akce roku pro kontrolu bolesti PROF. STANLEY F. MALAMED EUROPEAN TOUR 2017_PRAHA 19. 10. 2017 (více informací o přednášce v dalších vydáních StomaTeamu a na www.hufa.cz) Komplexní kontrola bolesti je klíčovým faktorem ovlivňujícím důvěru Vašich pacientů a absenci strachu z dalších návštěv. Což pro Vás představuje předvídatelné a systematické návštěvy, uspokojení z Vaší práce a měřitelný ekonomický úspěch! Komplexní kontrola bolesti znamená celostní přístup k pacientovi, jeho potřebám a obavám. Plná znalost této oblasti zahrnuje aspekty související s psychologií, právem, relaxačními technikami, rychlou reakcí na náhlé stavy, a nakonec i znalost všech nejmodernějších prostředků a léčiv používaných před, během a po ošetření, stejně jako schopnost zvolit pro danou klinickou situaci účinnou anestetickou techniku. Během konference získáte praktické znalosti ze všech výše uvedených oblastí! organizátor hlavní partner odborný partner mediální partner Doktor Malamed je uznávaným odborníkem na oblasti fyzického vyšetřování, akutní medicíny, lokální anestezie, sedace a celkové anestezie. Obdržel celou řadu odborných ocenění a publikačně je velmi činný. Více informací na: www.drmalamed.com
Všechny zuby meziálně od foramen mentale (např. premoláry, špičáky, řezáky) lze znecitlivět blokádou n. incisivus. (Nezapomeňte, že tlak prstu je rozhodující!) Při ošetřování pouze řezáků se doporučuje infiltrační aplikace 0,6 ml artikainu vestibulárně. Působí-li znecitlivění příliš krátkou dobu, opakujte infiltrační anestezii. Moláry lze anestezovat infiltrační aplikací artikainu (0,6 až 0,9 ml) bukálně k apexu ošetřovaného zubu. Aplikace infiltrační anestezie linguálně je v případě dolních molárů neefektivní a potenciálně může vést k poškození n. lingualis. Pufrované roztoky lokálních anestetik by měly být použity vždy, když jsou k dispozici. Tabulka 3 shrnuje doporučené alternativy autorů k mandibulární anestezii dle skupin zubů. Takže odpověď na otázku: Je mandibulární anestezie minulostí? zní kladně: ANO. Mandibulární anestezie je skutečně minulostí. Použitá literatura na www.stomateam.cz nebo na vyžádání u vydavatele. Tabulka 3. Navrhované alternativy k mandibulární anestezii pro kontrolu bolesti v dolní čelisti. Plánované ošetření Technika (doporučená autorem) Objem LA (ml) Alternativní technika(y) V případě selhání Několik zubů (moláry a premoláry / špičák / řezáky) Pouze moláry Několik zubů mimo moláry (premoláry / špičák / řezáky) Pouze premoláry nebo pouze špičák GG nebo AV a artikainu vestibulárně k apexu ošetřovaného zubu(ů) artikainu vestibulárně k apexu ošetřovaného zubu Anestezie n. incisivus Anestezie n. incisivus 1,8 (GG, AV) 0,6 (artikain) artikainu (0,6 0,9 ml) vestibulárně k apexu ošetřovaných zubů 0,6 0,9 IL, IO GG, AV 0,6 0,9 artikainu (0,6 ml) vestibulárně k apexu ošetřovaných zubů NE pro premoláry nebo špičáky (1) IL nebo IO (2) Anestezie n. inicsivus (v případě premolárů / špičáků / řezáky NE pro moláry) GG, AV, IL 0,6 PDL, IO GG, AV Pouze řezáky artikainu vestibulárně k apexu ošetřovaného zubu 0,6 Anestezie n. incisivus (1) Opakovat dle potřeby (např. příliš krátká doba trvání) nebo (2) Anestezie n. incisivus nebo (3) GG, AV Artikain = artikain s adrenalinem 1 : 100 000 Doporučuje se použití pufrovaného LA, je-li dostupné. GG = Gow-Gates mandibulární anestezie, AV = Akinosi-Vazirani PDL = intraligamentární anestezie, IO = intraosseální anestezie Stanley F. Malamed, D.D.S. Zubní lékař anesteziolog Emeritní profesor zubního lékařství Herman Ostrow School of Dentistry U.S.C. Los Angeles, Kalifornie, USA Kontakt: malamed@usc.edu 10