REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE. Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN Praha

Transkript

1 REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN Praha

2 Indikace RA Chirurgická perioperační anestezie Perioperační nebo pooperační analgezie Management akutní a chronické bolesti Léčba ischemické bolesti

3 Rozdělení RA Topická anestezie Infiltrační anestezie I.v. regionální anestezie Periferní nervové bloky plexus/nerves Paravertebralní bloky, bloky břišní stěny Neuraxialní bloky spinalní, epiduralní, kaudalní

4 Dermatomy strana 4

5 Anatomie míchy strana 5

6 Účinky neuraxiálních bloků na systémy a orgány Sympatický, senzitivní, (motorický) blok Vasodilatace, snížení SVR Snížení žilního návratu (spinální, bederní epidurální) Pokles v TK hypotenze Léčba: tekutiny (crystaloidy, koloidy), vazopresory (ephedrin, methoxamin, metaraminol, noradrenalin) strana 6

7 Subarachnoidální (spinální) anestezie Subarachnoidální prostor mezi durou mater (a míchou) Obsahuje CSF (mozkomíšní mok) Prováděn pod L3 (L4-L5, L5-S1, L3-L4) Obecně tenké jehly (G25 a méně) Specialní design Quincke, Sprotte, Whitacre strana 7

8 Spinalní jehly strana 8

9 Subarach. anestezie - indikace Operace pod úrovní pupku Orthopedie, chirurgie dolních končetin, vaginalní hysterektomie, s.c., inguinalní hernie, urologické operace (TURP, cystoskopie), peri-analní výkony SAB by měl mít méně respiračních a možná i neurologických komplikací než CA u starých pacientů. strana 9

10 Saddle blok Spinalní anestezie s malým objemem (1-1.5 ml) hyperbarického LA Pacient ponechán vsedě 20min Výsledný blok pokrývá sakralní dermatomy perinealní, vaginalní, urologické výkony Méně negativních účinků na hemodynamiku měl by být bezpečnější pro vysoce rizikové pacienty Alternativa unilaterální SAB pro jednostranné výkony operace pertrochanterické oblasti strana 10

11 Epiduralní anestezie strana 11

12 Epiduralní anestezie LA + additivum (opioid, klonidin) je podán do epidurálního prostoru mezi lig. Flavum a duru mater Poskytuje pouze blokádu v omezeném počtu dermatomů (okolo místa punkce) ml LA na dermatom (segment) Menší motorický bloc než SAB Kateter může být zaveden k poop. analgezii Kombinová anestezie CA + epiduralní s katétrem strana 12

13 Bederní epidurální anestezie Single shot vs. Katétr Operace dolních končetin, urologii a tříselné kýly Katetrové techniky pro porodnickou analgezii a s.c. Obvykle v úrovni L2-L5 strana 13

14 Hrudní epidurální blokáda Vždy katétrové techniky Dolní hrudní oblast = T7-T12, část pooperační analgezie po laparotomiích, otevřených cholecystektomiích, atd. Střední a horní hrudní úroveň = T1-T7, součást pooperační analgezie po torakotomiích a sternotomiích Sympatický blok srdečních nervů refrakterní angina pectoris strana 14

15 Krční epidurální blokáda C6-C7 nebo C7-T1 Katétr pro poop. Analgezii nebo single shot (léčba chron. bolesti) Endarterektomie karotid, strumektomie, chirurgie ruky Vysoký risk (2%) komplikací totalní spinalní anestezie Málo využívána v anesteziologické praxi strana 15

16 Srovnání SAB a epidurální anestezie SPINAL EPIDURAL L páteř Přímá detekce(csf) Rychlý nástup účinku Malý objem Minimální risk toxické reakce L, Th, C úroveň Nepřímá detekce Pomalý nástup Velký objem Vyšší risk toxické reakce strana 16

17 kaudální blok strana 17

18 Komplikace strana 18

19 Spinalní a epiduralní hematom Odhadované riziko/incidence celkově: 1: u epiduralu, 1: u SAB (Tryba M., 1993) Risk u LMWH: 1:3.000 u epiduralu, 1: u SAB (Horlocker, 1997; Schroeder, 1998) Od 1904 do 1994 bylo popsáno celkem 60 hematomu spinalního kanalu (Vandermeulen et al., 1994)

20 Toxicita lokálního anestetika strana 20

21 CASE 1 74y muž, indikován pro TURP, ASA 2 hypertense, hyperlipidemie, diabetes na PAD Anestezie, monitoring?

22 CASE 2 78-y-žena, ASA 4, indikace - femoropopliteal bypass pro ICHDK ICHS, EFLV 45%, NYHA III, CHOPN s emfysemem Anesteziologický management, monitoring?

23 CASE 3 67-y- muž indikovaný k levé plicní lobektomii ASA2 kuřák, CHOPN, hypertense Anesteziologický management, pooperační analgezie?

24 CASE 4 74-l muž, po náhradě AAA v kombinované (CA + ThEA) anestezii. Extubován 2h po výkonu, za 8 hodin po výkonu udává potíže s pohybem dolních končetin, brnění. Popište váš postup strana 24

25