Aktuální trendy v terapii onemocnění mediálního kompartmentu loketního kloubu Jan Hnízdo Animal Clinic V současnosti je definice dysplazie loketního kloubu poměrně nejednotná. Tradičně je DLK definována jako syndrom, zahrnující onemocnění mediálního korunkového výběžku (medial coronoid disease MCD), osteochondrózu (OCD) mediálního kondylu ramenní kosti a nepřirůstající processus anconaeus (ununited anconaeal process UAP). Tato triáda je často doplněna o samotnou inkongruitu, nepřirůstající mediální epicondylus a inkompletní osifikaci humerálních kondylů. Určité nejasnosti vyplývají z faktu, že se u mnoha pacientů s DLK jedná o kombinace výše uvedených onemocnění, které vedou k odlišnému rozvoji následných patologií v kloubu. Navíc jsou rozlišovány různé morfologické varianty jednotlivých entit. Také již neplatí klasické dispozice pro DLK u určitých plemen, jako byl tradičně labrador, rotvajler, bernský salašnický pes či německý ovčák. Běžně se na našem pracovišti setkáváme s tímto problémem u středně velkých a malých plemen (sheltie, borderkolie, stafordšírský teriér ale například i yorkšírský teriér). Je nutno tudíž přehodnotit, jak definici samotné dysplazie loketních kloubů, tak přístup k terapii postižených jedinců. Fragmentace mediálního korunkového výběžku ulny vzniká postupně, nejedá se tedy o jednorázové trauma, jak se často domnívá klient při prezentaci akutně kulhajícího pacienta. Histologicky lze u postižených jedinců již v ranné fázi onemocnění v subchondrální kosti prokázat mikrofraktury a praskliny, které se postupem času dále šíří do periferie, až dojde k úplnému odlomení fragmentu kosti. Predilekční oblastí je kraniodistální špička mediální strany processus coronoideus nebo laterálních stěn MCP (medial coronoid proces) v incisura radii. K vzniku těchto fragmentací může zásadně dojít několika způsoby nebo jejich kombinací: 1. statická radioulnární inkongruita (radius relativně kratší než ulna). Toto je tradičně jedno z vysvětlení pro vznik MCD. Váha je permanentně přenášena na MCP, což vede k postupnému selhávání a následné fregmentaci subchondrální kosti. Bohužel, bylo u velké části pacientů s MCD na základě artroskopických nálezů a CT vyšetření prokázáno, že nevykazují statickou radioulnární inkongruitu a naopak se setkáváme běžně i s pacienty (chondrodystrofoidní plemena),
kde i přes masivní statickou inkongruitu k fragmenaci prokazatelně nedochází. Tento tradiční model tudíž ztrácí v mnoha případech svou platnost. 2. dynamická radioulnární inkongruita může vznikat v případě určité laxity v radioulnárním spoji, což vede k cycklickému přetěžování MCP v určité pozici / fázi zátěže. 3. Inkongruita spojená s tvarem kladkového zářezu (incisura trochlearis). Tato inkongruita může být ve vztahu k humeru (fossa olecrani) nebo k hlavičce radiu nebo v kombinaci, což může vést k fokálnímu přetížení MCP v určité fázi cyklického zatížení kloubu a to zvláště v maximální extenzi a maximální flexi lokteního kloubu. 4. Primární rotační instabilita radiu a ulny relativně k distální ramenní kosti. Tato instabilita může vzniknout buď na základě samotné nerovnoměrné konformace mezi ramenní kostí a ulnou a nebo následkem nedostatečné kolaterální stabilizace kloubu. Změna v angulaci humeroulnární kloubní plochy potom může přeměnit fyziologické laterální střižné síly v síly kompresivní a tím vede k zýšenému tlaku na mediální kompartment. 5. Inkongruita mezi incisurou radii ulny a hlavičkou radiu. Tato forma inkongruity vysvětluje zvýšený výskyt fragmentů MCP v právě v oblasti kraniální incisury. 6. Muskulotendinózní nesoulad ( musculotendinous mismatch ), následkem kterého může vznikat při supinaci či pronaci antebrachia relativně k ramenní kosti výrazný tah a tlak na mediální korunkový výběžek. Zvláštní pozornost získal v tomto ohledu úpon m. biceps brachii k mediální ploše proximální ulny. Následkem kontrakce svalu může dojít ve flexi loketního kloubu k výrazné supinaci. Tato supinační síla vede k cyklickému přetížení MCP a teoreticky k jeho odlomení. Dále může docházet následkem excentrického umístění ulnárního úponu m. bicesp brachii k vzniku střižných sil mezi hlavičkou radiu a incisurou ulny, což rovněž vysvětluje častý vznik lateralizovaných fragmentů v radioulnárním incisuře (incisura radialis ulnae). Diagnostika onemocnění MCP je založena na klinickém vyšetření a zobrazovacích metodách. Část pacientů jsou velice mladí (pod 5-7 měsíců) a aktivní psi, u kterých nemusí být klinicky zjevné kulhání. Dále je většina pacientů postižena bilaterálně a trpí i dalšími dysplastickými problémy jako je DKK, což dále zkresluje klinický obraz. Typickým
a reprodukovatelným nálezem pro pacienty s onemocněním mediálního korunkového výběžku či mediálního kompartmentu všeobecně je vyvolaná bolestivá reakce při semiflexi a při současné supinaci antebrachia. Samotná palpační bolestivost mediálního loketního kloubu je méně specifická a vyskytuje se i při jiných nálezech (fyzeální poranění, panosteitis). Rentgenové vyšetření je nepostradatelné pro upřesnění diagnózy MCD. Mediální coronoid je obtížně čitelný u psů mladších 8 měsíců a to kvůli otevřeným růstovým ploténkám hlavičky radiu, výrazná subchondrální sklerotizace ulny je ovšem i u takto mladých jedinců diagnostická. Naopak se setkáváme vzácně u pacientů starších 3 let s minimálními degenerativními změnami, a relativně dobře čitelným kraniálním okrajem MCP s akutní fragmentací. Klasickými rentgenovými nálezy jsou u typických pacientů (8-12 měsíců) rozostřená kontura špičky mediálního processus coronoideus, zvýšená subchondrální sklerotizace ulny, později tvorba osteofytů v oblasti dorzálního okraje processus anconaeus a hlavičky radiu. V pokročilém stadiu se tvoří osteofyty defacto v celém rozsahu mediálního loketního kloubu. Kraniokaudální projekce poskytuje informace o případných změnách kloubní plochy mediálního kondylu ( kissing léze, OCD). Rentgenologické hodnocení inkongruity je obtížné a do značné míry subjektivní. V tomto ohledu poskytuje počítačová tomografie spolehlivější výsledky. Navíc je možné na základě CT vyšetření hodnotit subchodnrální fissury, rozsah fragmentace a také počet fragmentů. V běžné praxi ovšem přecházíme při pozitivním rentgenovém nálezu MCD a /nebo klinicky relevantních nálezech rovnou k artroskopickému vyšetření. Na základě artroskopického vyšetření hodnotíme následující nálezy: stupeň inkongruity (statická vs. dynamická), rozsah fragmentace, počet fragmentů, stav chrupavky zvláště v oblasti MCP a mediálního kondylu. Rozhodování ohledně dalšího postupu se řídí následujícím algorytmem: 1. chondromalacie MCP, subchondrální fissura, čerstvý fragment MCP à artroskopická extrakce fragmentů, parciální či subtotální coronoidectomie, případně současné uvolnění úponu šlachy bicepsu (Biceps Ulnar Release Procedure BURP) 2. fragmentace, výrazná inkongruita, sekundární změny (kissing léze, plošná chondromalacie, fibrilace chrupavky) à artroskopická extrakce fragmentů, microfracture kissing léze
a dynamická osteotomie ulny (dvojitě šikmá proximální dynamická osteotomie) 3. rozsáhlá eburnace subchondrální kosti ulna a med. kondylus, fragmentace MCP(+/- ), inkongruita (+/- ) (Medial compartment disease) à artroskopická extrakce případných fragmentů, microfracture, Proximal Abducting Ulna Leveling Osteotomy (PAUL- osteotomy nebo Sliding Humeral Osteotomy = SHO) 4. Fibrilace chrupavky, chondromalacie MCP (+/- ), OCD léze mediálního epicondylu à odstranění disekátu OC artroskopicky, opatrná kyretáž lůžka nebo microfracture, PAUL (POZOR: u pubertálních pacientů odsunout osteotomii do rentgenologicky prokazatelného uzavření všech růstových plotének!) nebo SHO 5. End stage DJD, plošná ztáta chrupavky v celém mediálním kompartmentu grade IV, fragment +/- à microfracture, PAUL nebo SHO 6. Ireverzibilní změny, postižení mediálního i laterálního kompartmentu a permamentní bolestivost artrodéze nebo endoproteza (Total Elbow Replacement, např. TATE systém) Adjuvantní terapie spočívá ve všech případech v pooperačním klidovém režimu. Měsíc po zákroku zahajujejme intenzivní akvaterapii. Prvních deset dní post operationem aplikujeme carprofen 2.2 mg kg SID, u pacientů po PAUL osteotomii podáváme v návaznosti dalších 4-6 týdnů prednison v nízké dávace 0,1mg/kg SID. Většina pacientů zřejmě profituje z dlouhodobého užívání chondroprotektivních preparátů. U end- stage DJD pacientů lze zvážit intraartikulární aplikace hyaluronátu nebo kolagenu, plated rich plasma (PRP). Využití kmenových buněk pro intraartikulární terapii v současnosi není zcela vyzrálé. Dlouhodobý management spočívá v redukci případné nadváhy a adekvátní zátěži pacienta. Seznam literatury na vyžádání u autora MVDr. Jan Hnízdo Animal Clinic Čistovická 44 16300 Praha 6 www.animalclinic.cz