Retence v substitučním programu buprenorfinem Ladislav Csémy my, Alena Večeřov ová-procházková,, Zdeňka Staňkov ková, Petra Jacobs,, Jiří Kožený, Radka Kobližkov ková, Eva Čápová,, Kristina Pelákov ková CEPROS Centrum evaluace protidrogových služeb
Vývoj léčby l závislostz vislostí ve světle statistických dat
Pacienti registrovaní v "živé kartotéce" ambulantních zařízení (UZIS) 12 11,795 12,497 10 9,686 8 7,114 8,45 Závislost na opiátech Závislost na stimulanciích Závislost na kanabinoidech 6 Všechny drogy 4 2 1,758 1,735 0,383 0,435 2,976 3 2,132 2,195 3,49 3,451 2,447 2,55 0,657 0,834 0,991 0 1999 2000 2001 2002 2003
Počet hospitalizací na psychiatrických lůžkových zařízeních s dg F11-F19 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 775 10,9 356 1 250 17,1 513 Muži Ženy 2 216 33,4 1 828 25,8 1 225 834 3 002 44 1 531 3 145 46,1 1 598 M+Ž/100 000 obyv. 3 395 3 232 49,4 46,5 2 573 36,4 1 683 1 545 1 139 60 50 40 30 20 10 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Počet hospitalizací na psychiatrických lůžkových zařízeních podle druhu poruchy 2 500 2 327 2 069 2 079 2 000 1 500 1 449 1 496 1 472 1 000 1 222 1 082 901 814 918 927 500 Poruchy působené užíváním opiátů Poruchy působené užíváním stimulancií Poruchy působené užíváním více látek 0 1999 2000 2001 2002
Podmínky substituce v ČR Dostupnost substituční látky Metadon specializovaná substituční centra Buprenorfin bez preskripčního omezení
Výhody a nevýhody buprenorfinu (parciální agonista) Menší riziko útlumu dechového centra při předávkování Nižší závislostní potenciál, lehčí odvykací stav, výhodnější pro detoxifikaci Jasnější mysl Zdroj: Guidance for the use of buprenorphine for the treatment of opioid dependence in primary care, Ed. Ford et a., RCGP, 2003
Nevýhody buprenorfinu Vysoce rozpustný potenciál pro injekční aplikaci Nesprávné užití nebezpečí akutního odvykacího stavu Těžká závislost na opiátech menší odezva Vyšší cena Zdroj: Guidance for the use of buprenorphine for the treatment of opioid dependence in primary care, Ed. Ford et a., RCGP, 2003
Dostupnost a problémy spojené s její regulací Registr Veřejné mínění Finance Čas Kvalita Recepty s modrým pruhem Školení Standard výkonu Akreditace Substituční látka na drogové scéně
Zákonné úpravy Účinnost od 30. 8. 2003 - Zákon č.. 223/2003 Sb., kterým se měním zákon č.. 167/1998 Sb., o návykových n látkl tkách Buprenorfin přesunut z přílohy p 6 do přílohy p 5 evidence - evidenční kniha - 32 zákona z č.167/1998 Sb. - podrobnosti, vzor listu - 6 vyhláš ášky č.. 304/1998 Sb. předpis s modrým pruhem vydávaj vají - obecní úřady obcí s rozší šířenou působnostp sobností (obce III. typu, novelizace zákonem z č.. 320/2002) - výjimka: Magistrát t hl.m. Prahy (ne jednotlivé městské části)
Substituce v primárn rní praxi Poskytování prostřednictv ednictvím m praktiků výrazně zvyšuje dostupnost programu Weinrich M, Stuart M. Provision of methadone treatment in primary care medical practices: review of the Scottish experience and implication for US policy. JAMA. 2000 Mar 8:283 (10): 1337-9. Pacient (klient?) přijp ijímá dobře (v optimáln lním m případp padě ho léčíl jeho lékal kař) Resnick RB, Galanter M, Resnick E, Pycha C. Buprenorphine treatment of heroin dependence detoxification and maintenance) ) in a private practice setting. Journal of Addictive Dissorders.. 2001;20(2):1 ;20(2):1-3. Je uskutečniteln nitelné a efektivní.. Přitom P podle podmínek umožň žňuje různé varianty, např.. předp edání pacienta stabilizovaného substitučním m centrem praktickému lékal kaři. Fiellin DA, O Connor PG, Chawarski, Pakes JP. Methadone maintenance in primary care : randomized controlled trial. JAMA. 2001 Oct 10;286(14):1764-5.
Klinická zkušenost PL (Rakousko) Úspěšnost: ~ 1/3 abstinence od ostatních drog. Výsledek: stabilizace sociáln lních problémů (zaměstn stnání,, byt, vztahová rovina) výrazné snížen ení krimináln lních aktivit Neúsp spěšnost: ~1/3 relaps k užíváníu drog při p i pokračuj ující substituci není nezměniteln nitelné,, vyžaduje trpělivost a vytrvalost Vypadnutí z léčbyl by: ~1/3 pacientů ukončí substituční program pacient přelop eložen en do substitučního centra/jinému lékal kaři, pacient ve vězenv zení Zdroj: MUDr. Kristina Lion, praktický lékař, Rakousko
Standardizovaný postup Standard substituční léčby, Ministerstvo zdravotnictví, 2000 (nyní probíhá revize) Buprenorphine Clinical Practice Guidelines, CSAT, 2003 Včetně: zajištění relevantních postupů detekce látky v moči popis postupu v případě problematického chování pacienta intoxikace v ordinaci distribuce substituční látky agresivní chování krádeže v ordinaci
Studie Porovnání účinnosti třít způsob sobů poskytování buprenorfinové substituční terapie v ČR Substituční centrum Substituční centrum + praktický lékař Praktický lékař
Co vše v e nás n s zajímá Ochota k provádění substituční léčby Proveditelnost v podmínkách ČR Vyhodnocení výsledků buprenorfinové substituce Setrvání pacientů v léčbě Nález ostatních drog v moči HIV, rizikové chování Chuť užít drogu (craving) Psychosociální fungování
Charakteristiky sledovaného souboru N 132 Prům. věk (s.d.) Muži 100 (76 %) 25,6 (4,7) Ženy 32 (24 %) 25,1 (4,5)
Rizikové sexuáln lní chování Partnerské vztahy v souč. době nemá sex. partnera 40,6 % stálý partnerský vztah 50 % udržuje styky s více partnery 9,4% Používání kondomu nikdy 48,8 % nepravidelně 17,6 % důsledně 33,6 %
Výskyt infekčních a sexuáln lně přenosných nemocí Muži Ženy VHC (N 99) 83,5 % 65 % p=0,06 Lues (N 78) 3,3 % 11,8 % N.S.
Užívání heroinu Průměrný věk prvního užití heroinu 18 let Zkušenost s heroinem do věku 15 let 27,7 % souboru Průměrná délka užívání heroinu 7,5 roků Počet dnů užívání heroinu z posledních 30 18 dnů Injekční aplikace drogy 95,4 % souboru Inj. aplikace drogy denně v posl. měs. 69 % souboru Útrata za drogy v posl. měsíci 24 500 Kč
Subjektivně pociťovan ovaná tíže e závislosti z dle Severity of Dependence Scale a průměrn rné dávky buprenorfinu Muži Ženy SDS 13,1 (2,8) 13,1 (2,1) n.s. Prům. dávka buprenorfinu 8 mg Korelace mezi skórem v SDS a dávkou r = 0,34
Závažnost problémů klienta posuzovaná pracovníkem léčebného zařízen zení dle odpovědí klienta na otázky E-E ASI (a) a udávan vaná klientem (b) a) b) Obr 1a Závažnost problémů ve sledovaných oblastech dle pracovníka substitučního centra (škála 0-9) Obr 1b Závažnost problémů ve sledovaných oblastech dle dotazovaného (škála 0-4) 9 4 8 7 6 6,16 3 2,72 5 4 3 2 3,51 3,9 2,9 3,67 4,13 2 1 0,96 1,56 1,02 1,36 1,18 1 0,47 0 Zdraví Práce Alkohol Drogy Zákon, policie Rodina Psych. stav 0 Zdraví 0,05 Práce Alkohol Drogy Zákon, policie Rodina Psych. stav
Rozložen ení pacientů ve třech t léčebných modalitách Specializované substituční centrum 32 24 % Kombinace specializované centrum, poté praktický lékař 45 34 % Ordinace praktického lékaře 55 42 %
Retence pacientů ve třech t léčebných modalitách Dny Dokončení Specializované substituční centrum 60,5 37,5 % Kombinace specializované centrum, poté praktický lékař 61,4 31,1 % Ordinace praktického lékaře 52,3 N.S. 35,7 % N.S.
Kumulativní retence pacientů zařazených do buprenorfinového programu (N=132) 100 Kumulativní % 100 99 95 80 90 86 81 60 70 63 40 54 49 44 41 37 35 20 0 Indukce 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Týdny
Důvody ukončen ení účasti v programu % Užití jiné nedovelené drogy 60,5 Opakované vynech. dávky subtit., přerušil kontakt apod. 27,9 Hospitalizace, operace 2,3 Vězení, vazba 1,2 Těhotenství 1,2 Prac. Důvody 1,2 Jiné důvody 5,8
Vlastní zkušenosti získanz skané při i realizaci projektu Nábor praktických lékal kařů Nutnost předchozp edchozího proškolen kolení Nastavení dávky substituce Odběry moči Problematické situace Množstv ství předepsaného preparátu Prevence znevýhodnění oproti substitučním centrům Nutná spolupráce s psychoterapeutickými a motivačními mi aktivitami psychoterapeutických center
Bariéry ry Negativní zkušenosti s problematickými pacienty závislými na návykových n látkl tkách Obava z problémov mového chování v ordinaci Non- satisfakce, obtížná spolupráce, non-compliance Tendence k předp edání zpět t do péče p nízkoprahových zařízen zení (limity)
Faktory, které mohou přispp ispět t k odstranění bariér Dobrá zkušenost Postupné odkládání identity závislz vislého Větší účast v podpůrných aktivitách Skupiny prevence relapsu u specialistů Sdílen lená zkušenost Učení se řešit problémov mové situace Plán n zaregistrovat k sobě úspěšné a spolupracující pacienty i po skončen ení studie Úprava ordinačních hodin a objednacích ch termínů tak, aby se nemíchali s gerontopacienty