Užívání opiátů v ČR, jeho prognóza a novinky v organizaci a podmínkách substituční léčby závislosti na opiátech

Transkript

1 Užívání opiátů v ČR, jeho prognóza a novinky v organizaci a podmínkách substituční léčby závislosti na opiátech MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. XIII. mezinárodní konference Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP a 46. mezinárodní konference AT sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP

2 Struktura prezentace Co víme o nemedicínském užívání opiátů v ČR? Jaký bude další vývoj tohoto jevu? Novelizace standardů čekání na Godota? Elektronický registr příjemců medicínsky indikované substituční léčby fáze testování po 2 letech nuceného porušování zákona Nové preparáty na českém farmaceutickém trhu Vzdělávání strana 2

3 Nemedicínské užívání opiátů v ČR celoživotní prevalence 16tiletých (2003) 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 43,60% 34,60% 21,80% 4,40% 1,70% 2,40% opiáty konopné drogy Hodnoty na hranici statistické chyby / citlivosti zvolené metody (velikosti vzorku) Dívky více než chlapci (signifikance viz výše) Csémy, L., Lejčková, P., Sadílek, P., & Sovinová, H. (2006). Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) - Výsledky průzkumu v České republice 2003 (1st ed.). (Výzkumná zpráva No. 4). Praha Úřad vlády České republiky ,8 40,0 chlapci dívky 9,2 8,8 8,2 8,4 7,6 13,8 5,9 5,3 3,2 5,1 1,8 2,9 0,5 0,6 konopné látky rozpouštědla extáze sedativa halucinogeny stimulancia opiáty injekční užívání strana 3

4 Celoživotní prevalence populace (2004) Droga Celoživotní prevalence V posledních 12 měsících Muži Ženy Celkem Muži Ženy Celkem Jakákoliv nelegální droga 28,3 16,4 22,3 13,9 6,8 10,4 Konopné látky 26,0 15,2 20,6 12,5 6,1 9,3 Extáze 9,2 4,8 7,1 4,6 2,3 3,5 LSD 2,2 0,8 1,4 0,7 -* 0,4 Lysohlávky, jiné přírodní haluc. 5,1 1,9 3,5 2,2 0,6 1,4 Amfetaminy 3,6 1,5 2,5 1,2 -* 0,7 Opiáty 0,8 -* 0,5 -* -* -* Kokain, crack 1,4 0,9 1,1 -* -* -* Brožová, J., & ÚZIS. (2006). Výběrové šetření o zdravotním stavu a životním stylu obyvatel České republiky zaměřené na zneužívání drog 1st ed.). Praha Ústav zdravotnických informací a statistiky. strana 4

5 Znám osobně uživatele strana 5

6 Respondenti podle hodnocení dostupnosti drog a osobní zkušenosti velmi snadné Sedativa nebo tišící léky nemožné velmi snadné Marihuana a hašiš nemožné velmi snadné Extáze nemožné velmi snadné Pervitin, amfetaminy nemožné velmi snadné Kokain, crack Heroin, jiné opiáty LSD Drogy Lysohlávky, jiné přírodní halucinogeny Těkavé látky, rozpouštědla Dostupnost nemožné velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné Osobní zkušenost během posledních během posledních před více než 30 dnů 12 měsíců % rokem 39,7 18,7 14,4 3,6 5,8 6,5 21,2 14,3 23,8 0,2 0,0 2,0 5,9 12,2 13,8 0,0 0,0 0,0 1,9 7,7 16,1 0,0 0,0 0,1 1,4 1,4 12,2 0,0 0,0 0,4 0,0 1,5 6,1 0,0 0,0 0,2 2,6 1,3 3,8 0,0 0,0 0,1 4,3 4,3 10,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,6 3,1 0,0 0,0 0,4 strana 6

7 Struktura užívaných drog v posledních 12 měsících vyjma sedativ a hypnotik Marihuana / 57,3 % Kokain 1,2 % Pervitin 4,7 % Rozpouštědla 4,9 % Lysohlávky 8,5 % LSD 2,8 % Extáze 21,1 % Heroin 0,2 % strana 7

8 Problémové užívání Počet problémových uživatelů celkem Počet uživatelů opiátů Počet uživatelů pervitinu Počet injekčních uživatelů Rok Abs. Na osob let Abs. Na osob let Abs. Na osob let Abs. Na osob let , , , , , , , , , , , , , , , ,10 Mravčík, V., Lejčková, P., Orlíková, B., Petrošová, B., Škrdlantová, E., Trojáčková, A., Petroš, O., Sklenář, V., & Vopravil, J. (2006). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce Praha: Úřad vlády ČR. strana 8

9 (Ex)uživatelé opiátů v léčbě a/nebo specializovaných službách první žádosti Zdroj dat pro graf: Polanecký, V., Šejda, J., Studničková, B., Klaka, J., Šeblová, J., & Hančlová, H. ( ). Epidemiologie drog a uživatelů drog - Česká republika 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000, 1999, 1998, 1997, 1996, Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy. Stoupající věk prvožadatelů 1997: 21 let 2005: 25,5 let strana 9

10 (Ex)uživatelé opiátů v léčbě a/nebo specializovaných službách vše Perv itin Kanabinoidy Opiáty Zdroj dat pro graf: Polanecký, V., Šejda, J., Studničková, B., Klaka, J., Šeblová, J., & Hančlová, H. ( ). Epidemiologie drog a uživatelů drog - Česká republika 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000, 1999, 1998, 1997, 1996, Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy. Průměrný věk (ex)uživatelů opiátů: prudký nárůst 2002: 23,2 let 2005: 26,4 let strana 10

11 Smrtelná předávkování opiáty strana 11

12 Specializovaná (metadonová) centra trend (ÚZIS, data k 31/3/2007) Centrum/rok Praha (VFN) Ostrava Olomouc Brno Ústí nad Labem Praha (Drop In) Hradec Králové Mělník České Budějovice Karlovy Vary Vězeňská služba Praha (Sananim) Celkem strana 12

13 Subutex spotřeba distribuované množství Subutexu (SÚKL) a odhadovaný počet osoboroků či uživatelů během kalend. roku (NMS 2006, předpokládá průměrnou denní spotřebu 6 mg buprenorfinu při délce užívání ½roku) 3 500, , buprenorfin 2 500, , , ,0 500, uživatelé Distribuovaný buprenorfin v g 0,0 Odhadovaný počet uživatelů ,5 86,2 509, , , , strana 13

14 Odhad pro dávku 4 mg denně po celý rok 4 000, buprenorfin 3 000, , ,0 0, uživatelé Distribuovaný buprenorfin v g 23,5 86,2 509, , , ,3 Odhadovaný počet uživatelů strana 14

15 Nelékařské užívání Subutexu 1 (Petroš et al. 2005) 26 nízkoprahových programů (23 KC, 3 TP) 11/2004 3/ % všech uživatelů Subutexu - IUD Kč/8 mg tbl. Užívané drogy Počet Podíl (%) Metamfetamin (g)/t Heroin (g)/t Buprenorfin (mg)/t Jen metamfetamin ,5 3, Jen heroin 29 7,7-3,40 - Jen buprenorfin 43 11, ,6 Metamfetamin a heroin 19 5,0 6,89 3,32 - Metamfetamin a buprenorfin 31 8,2 1,83-26,4 Heroin a buprenorfin 12 3,2-4,99 55,1 Metamfetamin, heroin a buprenorfin 12 3,2 2,80 4,65 36,5 Celkem ,52 3,86 32,4 Nějaká forma mimomedicínského užívání buprenorfinu: 26 % klientů LTP strana 15

16 Nelékařské užívání Subutexu 2 (Randák, 2005) leden-únor 2005 poměr mezi uživateli heroinu a Subutexu v nízkoprahových programech: Program Heroin % Subutex % Drop In, Praha - terénní program SANANIM, Praha - terénní program Prostor, Kolín Prevent, Ceské Budějovice Drug out club, Ústí nad Labem < 50 > 50 CPPT Plzeň - K-centrum Sdružení Podané ruce Brno - terénní program Laxus, Hradec Králové TP, KC strana 16

17 Žádosti o léčbu v souvislosti se Subutexem (Hygienická služba) Prvožadatelé Všichni žadatelé Rok Základní droga Sekundární droga Celkem Základní droga Sekundární droga Celkem strana 17

18 Preskripce Subutexu u praktických lékařů (Mravčík et al. 2004) Kraj Celkem odpovědělo Zkušenosti s předepisováním Subutexu abs. % Hlavní město Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem strana 18

19 Preskripce Subutexu v psychiatrických ordinacích (Miovská et al. 2006) v r za r psychiatrických ordinací poskytujících služby uživatelům drog (vč. SC Mělník a Olomouc) 27 % předepsalo Subutex Kraj hlavní město Praha Klienti substituční léčby Celkem Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem strana 19

20 Prognóza dalšího vývoje strana 20 Sklizeň opiového máku v Afghánistánu: 6400 tun opia, tj. cca 640 tun heroinu Celosvětová odhadovaná spotřeba: cca 450 tun Odhadovaní spotřeba v Evropě: Podle UNODC vzrostla v roce 2006 produkce v 15 provinciích, a v 7 se snížila další nárůst výroby heroinu o 35 % Police ČR a Celní služba zachycují v součtu cca 1 % odhadované spotřeby heroinu v ČR minimální dopad na trh Předpokládané snížení ceny a/nebo zvýšení čistoty heroinu v ČR je již realitou ve Střední Asii, Rusku, a také např. v Anglii (2000: 70Ł/g; 2006: 52Ł) Příchod fentanylu z Číny přs Rusko Předpokládané zvýšení počtu uživatelů, počtu předávkování včetně smrtelných (postupující vlna ve východo-západním gradientu), pokud nebude využito příhodné situace (především zodpovědnost MZd, ale i (s)rvkpp) Na českém farmaceutickém trhu se objeví dva nové substituční HVLP Suboxon (2007) Metadonový HVLP (2008) MZd: Zavedení funkčního registru pacientů (?) nižší průsak látek na trh MZd: Zavedení funkčního systému vzdělávání lepší poskytování SL psychiatry a praktiky (zejména co do spolupráce různých složek péče o UD)

21 Proč novelizace Standardů SL? První verze standardů bez významnějších změn od 1999 Současná verze nereflektuje změny ve filozofii léčby a poslední vědecké poznatky, ani praktické provádění SL v českých podmínkách Mimo Substituční centra není dodržována hlásná povinnost pro Subutex Brzké uvedení HVLP Suboxon (kompozitní buprenorfin/naltrexon) a metadonového HVLP na český trh (sirup, stabilita 2 roky) Metadon a buprenorfin od 2005 na Seznamu doporučených základních léčiv SZO Standard fungoval jako Hlava XXII pro substituci ve vězeňském prostředí, jež byla spuštěna 4/2006 Nutnost zpřesnění podmínek registrace pacientů Nezákonný stav od 2002/2006: Ministerstvo zdravotnictví ČR prosadilo do legislativy povinnost registrovat (platí pro metadon i Subutex a jakoukoliv jinou substituční látku), ale kapacitně není možné dostát zákonné povinnosti Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění 342/2006, 109/2006 Sb. Vyhláška č. 552/2004 Sb., o předávání osobních a dalších údajů do NZIS pro potřeby vedení národních zdravotních registrů Standardy Od roku 2004 trvající tlak na zřízení elektronického registru byl úspěšný v září 2006 MZd vyhradilo prostředky, bude spravovat ÚZIS, nyní testovací provoz Stejné penzum informací jako v listinné formě, změna v zavedení stavu distanc (je registrován/a, ale nedostává látku) a možnosti kontroly dvojí preskripce v reálném čase strana 21

22 Standard substituční léčby: základní filozofie změn Zjednodušení, zpřehlednění Nesnaží se o předefinování standardní zodpovědnosti lékaře Zařazení škodlivého užívání (F11.1) mezi indikace Umožnění substituce ve výkonu trestu Explicitní hlásná povinnost do Registru LPSL: všichni, všechny substituční látky Provázání se Zákonem o péči o zdraví lidu a Zákonem o zdravotnických registrech Obecné, umožňuje zařazení dalších látek, objeví-li se potřeba (Suboxon, LAAM, hydrokodon, kodein, depotní morfin, ) strana 22

23 Standard: vybrané změny Indikace plně závislá na posouzení stavu pacienta lékařem (vypuštěna podmínka 2 neúspěšných abstinenčních léčeb) Vypuštěna horní hranice dávky substituční látky Zpřesnění cílů SL Definice 3 standardních typů substituční léčby a Center substituční léčby jako supervizních/poradních center Specifikace povinných nefarmakologických složek léčby Explicitní provázanost s komplexním systémem léčby a péče o uživatele (nelegálních) drog strana 23

24 Zpřesnění cílů SL udržení nebo zlepšení psychického a somatického stavu, ukončení rizikových způsobů aplikace návykových látek, snížení nebo ukončení užívání nezákonných návykových látek, snížení nebo ukončení rizikového chování při užívání návykových látek, omezení nebo ukončení kriminálního chování zlepšení sociálních vztahů, případně příprava pro zahájení léčebného režimu, vedoucího k detoxifikaci a abstinenci bez užívání substitučních látek. strana 24

25 Definice typů SL Základní substituční léčba Poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky, doplněné zejména adekvátní somatickou léčbou a sociálním poradenstvím, jež je zajištěno externě Rodinní lékaři a obecně jiné specializace než AT a psychiatrie Pravidelné konzultace s Centrem SL (supervize) Specializovaný kurs IPVZ pro poskytovatele (preskripční omezení pro metadonový HVLP?) Rozšířená substituční léčba Poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky, doplněné zejména adekvátní somatickou léčbou, psychoterapií a sociálním poradenstvím; posledně jmenované může být v případě interní nedostupnosti zajištěno externě. Je poskytována za supervize specializovaného Centra substituční léčby. strana 25

26 Definice typů SL (pokračování) Komplexní substituční léčba (ve specializovaných Centrech substituční léčby) Poskytování (podávání pod dozorem, vydávání a/nebo předepisování) substituční látky a služby podle Základní substituční léčby jsou rozšířeny o nabídku dalších služeb nebo na ně navazují služby, poskytované v rámci zařízení: terapie somatických a psychických poruch, skupinová psychoterapie, rodinná terapie, pracovní terapie, následná péče (after care), vzdělávání o aspektech užívání návykových látek, osobní poradenství, pracovní poradenství, profesní vzdělávání atd., ústavní/rehabilitační pobyty strana 26

27 Definice typů SL (pokračování) Minimální substituční léčba Omezuje se na poskytování (podávání pod dozorem, vydávání nebo předepisování) substituční látky bez další terapie nebo poradenství. Výjimečná forma substituční léčby, indikovaná především v emergentních stavech: akutní stavy pacientů jiných typů substituční léčby, plánované diagnostické nebo terapeutické výkony pacientů jiných typů substituční léčby, cesty mimo trvalé bydliště (rekreační, rehabilitační, pracovní) strana 27

28 Algoritmický postup pacient indikován k léčbě bez použítí opioidových agonistů? + detoxifikace - léčba bez použití opiodových agonistů dávka nelegálního opiátů vyšší než ekvivalent 60 mg metadonu? + úspěch následná péče atd. rozhodnutí o typu látky pro substituční léčbu (ekonomické, sociální, osobnostní, logistické faktory atd. substituční léčba buprenoprfinem substituční léčba metadonem strana 28

29 Právní zakotvení Ve věstníku MZd (formou vyhlášky, na níž je odkazováno Zákonem o zdravotnických registrech) Vydání několikrát odloženo (tj. opomenuto / agenda nepředána) extrémně časté personální změny na MZd ČR způsobují neustálé otevírání podoby Standardů nově přišedšími strana 29

30 Souhrn Subutex v léčbě převažuje nad metadonem Vyšší dostupnost (nemáme metadonový HVLP) Image metadonu jako konečné mezi UD Subutex na černém trhu (hlavně Pha, Severní a Jižní Čechy) 0 smrt. předávkování Subutexem nebo metadonem, metadon ale nalezen u 3 úmrtí lepší detekce 2-3 tisíce uživatelů Subutexu Substituce Divoká substituce Abusus (sám, v kombinaci) Novelizace Standardů substituční léčby odevzdána MZd ČR v dubnu 2005 Po dvou letech 4. ministr a 3. drogový úředník OZP MZd Budou přijaty v létě 2007 (?) Na trh přijde Suboxon - zřejmě podzim 2007, a Metadonový HVLP zřejmě jaro/léto 2008 Národní registr uživatelů lékařsky indikované substituční léčby elektronická on-line verze ve zkušebním provozu, spuštění ostré verze na konci léta 2007 Vzdělávání psychiatrů a všeobecných lékařů + SZP v substituční léčbě: 1 denní kurs pro IPVZ vypracován, schválen a připraven od roku 2002 strana 30

31 Děkuji za pozornost! TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM, ZE STÁTNÍHO ROZPOČTU ČESKÉ REPUBLIKY A Z ROZPOČTU HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY strana 31