Artroskopická stabilizace chronické akromioklavikulární instability AC GraftRope technika Arthroscopic Stabilisation of Chronic Acromioclavicular Joint Instability Using the AC GraftRope Technique MUDr. Macháček Vladimír, MUDr. Kloc René, prim. MUDr. Pilař Pavel, MUDr. Hoferek Leopold Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Prostějov o.z., SMN a.s., Mathonova 291/1, 796 01 Prostějov, tel.: 582 315 880 Souhrn: Kazuistika se zabývá nestabilitou akromioklavikulárního kloubu (AC) u mladého profesionálního motocyklového závodníka. Artroskopická stabilizace byla u pacienta preferována pro miniinvazivitu a vyšší pooperační stabilitu klíčku a AC skloubení, pro možnost prakticky okamžitého zatížení a rehabilitace u profesionálního sportovce. Je metodou nahrazující otevřené operace s rekonstrukcí korakoklavikulárních vazů, resekční a transfixační operace, apod. Náročnost pro pacienta je v úrovni rekonstrukční artroskopie ramenního kloubu s krátkodobou fixací a rychlým začátkem rehabilitace. Klíčová slova: artroskopie, akromioklavikulární nestabilita, GraftRope technika Summary: This case deals with instability of the acromioclavicular (AC) joint in a young professional motor-biker. Arthroscopic stabilisation was preferred because of its miniinvasivity and higher stabilisation of acromioclavicular joint after surgery and AC junction, and because of almost immediate load and rehabilitation in a professional sportsman. It is a method substituting open surgeries with coracoclavicular ligaments reconstructions, resection and trans-fixation surgeries, etc. Its difficulty for the patient is on the level of the shoulder reconstruction arthroscopy with short fixation and early rehabilitation.
Key words: arthroscopy, acromioclavicular instability, GraftRope technique Úvod: Akutní akromioklavikulární nestability jsou velice častým úrazem v ortopedických či traumatologických ambulancích. Často se vyskytují u kontaktních sportů jako hokej, fotbal, házená, nebo u single sportů jako cyklistika, motocyklové závody, apod. Na našem pracovišti v praxi využíváme dělení dle Rockwooda či Tossy klasifikaci, preferujeme klasickou operační terapii akutních AC dysjunkcí s revizí korakoklavikulárních (CC) vazů, AC skloubení a následnou transfixací Kirschnerovými dráty a kličkou modifikovanou PDS-loop. V dnešní době je obrovský rozvoj artroskopických technik umožňujících miniinvazivní stabilizace velkých kloubů prakticky celého těla. Možnost artroskopické stabilizace malých kloubů a především AC skloubení je prozatím u nás ve srovnání s anglosaskými státy a USA používána jen v menší míře, jako doplňková operační technika v rámci sportovní ortopedie. GraftRope implantát v době operace použit prozatím v ČR ještě nebyl. Tato operační technika je použitelná jak u akutních, tak chronických akromioklavikulárních nestabilit, preferována pro svoji miniinvazivitu, rychlejší rehabilitaci a anatomickou rekonstrukci korakoklavikulárních vazů. Svojí obtížností jak pro operatéra, tak pro pacienta se řadí na úroveň rekonstrukčních operací v oblasti ramenního kloubu. Pro vysokou primární pevnost implantátu je možnost jen krátkodobé antalgické fixace ortézou do vytažení stehů, a poté možnost plného zatížení rehabilitací. Popis případu: Pacient L.K. (1982) je profesionální závodník na motorových čtyřkolkách, během tréninku v roce 2009 došlo k pádu ze čtyřkolky, pacient převezen jako polytrauma na traumatologickou ambulanci prostějovské nemocnice, po stabilizaci stavu přeložen na neurochirurgické oddělení Fakultní nemocnice Olomouc. Během této doby nebyla možnost stabilizace AC dysjunkce l.dx. gr. Tossy III. Pacientův stav se postupně do jednoho roku upravil, potíže mu nakonec činila již jen nestabilita akromioklavikulárního skloubení a bolesti při tréninku na čtyřkolce v terénu. Po neúspěšné stabilizační RHB terapii byla po dohodě s pacientem byla vybrána tedy artroskopická stabilizace klíčku a AC skloubení s použitím Graftrope techniky od firmy Arthrex. Stručný popis operace (7.1.2010): nejprve v poloze na boku provedena artroskopická (ASK) revize ramenního kloubu, zjištěny a ošetřeny degenerativní léze v oblasti bicepsu a zadního labra, glenohumerální vazy pevné, bez zn. Bankartovy či SLAP léze. Přistoupeno k ASK
subkorakoideálně, proveden shaving, ozřejmění spodního okraje proc. coracoideus (obr.1). Odměřena vzdálenost pro rekonstrukci CC vazů od laterálního okraje klíčku a AC skloubení, použitím speciálního cíliče odvrtán vstup pro GraftRope implantát frézou 6mm (obr. 2), protažení implantátu s autologním štěpem fasciae latae, zakotvení (obr. 3), a po repozici klíčku zajištění implantátu stehy a kompresním šroubem, sutura, přiložení ortézy. Postavení peroperačně zlepšeno s repozicí v AC skloubení o 10mm. RTG kontrola. V pooperačním průběhu jen krátkodobá hospitalizace, profylaktické krytí koagula a analgetizace pacienta, dimise 3. den (obr. 4). Kontrola v ortopedické ambulanci 10 dní od operace, provedena RTG kontrola, sejmuta ortéza, extrakce stehů, odeslání k ambulantní rehabilitační terapii. První dva týdny po sejmutí fixace cvičena pasivní a aktivní hybnost ramenního kloubu do max. 9Ost. abdukce, po dalších dvou týdnech kontrolovaná plná nejprve pasivní, později aktivní elevace. Po šesti týdnech od operace pacient zvládá aktivně plný rozsah hybnosti ramen.kl., rehabilitace dále cílena na posílení svalů pletence ramenního již aktivně, do plného sportovního zatížení se pacient vrací za 8týdnů od operace. Diskuze: První otázkou do diskuze, kterou asi většina odborné veřejnosti napadne je otázka revize AC skloubení a disku intraartikulárně, který bývá u akutních AC dysjunkcí ve většině případů poškozen. Status AC skloubení lze předoperačně lehce vyšetřit. Stručně řečeno při snadné repozici key-string nedochází k tlaku na akromion a jeho lateralizaci tedy presu disku, nelze-li takto před operací v LA reponovat chronická instabilita do anatomického postavení, pak je revize AC skloubení peroperačně nutná. Druhou otázkou, u nás velice podstatnou je cena implantátu ve srovnání s klasickou operací, tedy použitím dvou Kirschnerových drátů a jednoho PDS-loop či drátěné kličky. Cena je samozřejmě několikanásobně větší, oproti tomu léčba a aktivní návrat pacienta do práce rychlejší, výsledek operace stabilnější. Třetí je provedení zároveň ASK ramen.kl., kde až ve 20ti procentech (zdroj arthrex.com) bývá další nález spojený s úrazem tedy ošetření v jedné době, oproti takřka nevyšetřitelnému ramen.kl. u akutní AC dysjunkce a klasické transfixace Ki dráty. Tedy zkrácení léčby u dvou pacientů z deseti? Další odkazy diskuze www.nempv.cz, machacek.vladik@seznam.cz Závěr:
Cílem této kazuistiky není odsouzení klasické operační techniky pro terapii AC dysjunkcí, ani definicí náhrady těchto operací. Je metodou efektivní u mladých, sportovně aktivních lidí, nejlépe profesionálních sportovců. Jelikož implantát i autologní štěp, který je při operaci implantován je silnější než původní CC vazy je recidiva nestability málo pravděpodobná. Vzhledem ke spokojenosti pacienta, který tuto operaci podstoupil, budeme tuto operaci na našem pracovišti u vhodných pacientů provádět dále. Poděkování: Mgr. Davidu Lisickému (fyzioterapeut), MUDr. Ing. Jindřichu Beránkovi (Arthrex) Literatura: www.arthrex.com white papers, surgical technical videos Obr. 1: Pohled do subkorakoidálního prostoru přes ramenní kloub
Obr. 2: Odvrtání 6mm frézou přes klíček do korakoidu Obr. 3: Zajištění spodní kotvy GraftRope implantátu
Obr. 4: Dimise pacienta, fixace ortézou