Algoritmus léčby bolestí ramene

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Algoritmus léčby bolestí ramene"

Dušan Kraus
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Algoritmus léčby bolestí ramene Tomáš Gabrhelík Klinika anesteziologie a resuscitace, FN A LF UP v Olomouci

2 Syndrom bolestivého ramene Onemocnění měkkých částí - impingement syndrom - ruptury rotátorové manžety - frozen shoulder - tendinitis, bursitis Traumatické léze - luxace - fraktury proximálního humeru - instability Degenerativní onemocnění - glenohumerální artróza - akromioklavikulární artróza Parézy brachiálního plexu KRBS I. a II., hemiparetické rameno po iktu Vrozené vývojové vady - Sprengelova deformita, os acromiale, dysostóza

instability Degenerativní onemocnění - glenohumerální artróza - akromioklavikulární artróza Parézy

3 Onemocnění měkkých tkání ramene Impingement syndrom - útlak šlachy m.supraspinatus, lig.coracoacromiale, subakromiální bursy fornixem humeri - příčiny - strukturální (akromion), VR humeru, protrakce ramen, oslabení m.supraspinatus - noční, klidové i zátěžové bolesti (klasifikace dle Neera I-III) - fyzioterapie, DD proudy, IF, UZ, obstřiky, blokády LA + kortikoid - subakromiální dekomprese, ligamentová resekce Ruptury rotátorové manžety (m. supra, infraspinatus, subscapularis, teres) - chronické přetěžování u impingement sy, opakované aplikace kortikoidů - chronická bolest při zátěži, v klidu, v noci, hypotrofie m. deltoideus a supraspinatus - ASK sutura šlach, fixace 6 týdnů s pasivní RHB, od 12. týdne aktivní RHB Frozen shoulder - trauma, imobilizace, impingement, bolest, omezení aktivního i pasivního pohybu - fyzioterapie, fyzikální léčba, intervenční RHB (blokáda n. suprascapularis, IS blok..) Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu - přetížení bicepsu, bolest při flexi, krepitace, otok, fyzioterapie, obstřik LA + kortikoid

supraspinatus - noční, klidové i zátěžové bolesti (klasifikace dle Neera I-III) - fyzioterapie, DD proudy, IF, UZ, obstřiky, blokády LA + kortikoid - subakromiální dekomprese, ligamentová resekce

4 Traumatické léze ramene Glenohumerální luxace - poškození kloubního pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labra - většinou ventromediální luxace, méně často horní nebo zadní - repozice, fixace v addukci a VR 6 týdnů - kryoterapie, od 6. týdne fyzioterapie, Vojtova metoda, maxim. rozsah za 3 měsíce - operace Bankartova léze, SLAP léze, instability (ASK, otevřená operace) Akromioklavikulární luxace - pád na rameno nebo loket, přetržení vazů, kloubního pouzdra (klasifikace Tossa I-III) - palpační bolestivost, bolest při pohybu nad horizontálu - Desaultův obvaz 2-3 týdny, operace při komplikované ruptuře, RHB 2. den po operaci (Cochrane Database Syst Rev Surgical versus conservative interventions for acromioclavicular dislocation of the shoulder) Sternoklavikulární luxace - pád na rameno, zavřená repozice, imobilizace 2-3 týdny, poté fyzioterapie

rozsah za 3 měsíce - operace Bankartova léze, SLAP léze, instability (ASK, otevřená operace) Akromioklavikulární luxace - pád na rameno nebo loket, přetržení vazů, kloubního pouzdra (klasifikace

5 Traumatické léze ramene Fraktury proximálního humeru - klasifikace dle Neera I-V (počet a místo fragmentů), starší Codmanova, AO klasifikace - OS, imobilizace v addukci, popř. s visící sádrovou dlahou - subakutní fáze - fyzioterapie lopatky dny až 2 týdny po úrazu, Vojtova metoda, PNF týden fyzioterapie paže (biceps, axilární řasy), opora o ruku, předloktí měsíc stabilizační a posilovací cviky (theraband, kokontrakce antagonistů) Fraktury klíční kosti - střední třetina, konzervativní léčba, operace při dislokaci větší než 2 cm Fraktury lopatky - glenoid, krček, plocha (méně časté) Instabilita glenohumerálního kloubu - po ruptuře glenoidálního labra (Bankartova léze) - ASK nebo otevřená operace, ortéza 2-5 týdnů, pasivní RHB, plná zátěž až po 8 týdnech

-4. měsíc stabilizační a posilovací cviky (theraband, kokontrakce antagonistů) Fraktury klíční kosti - střední třetina, konzervativní léčba, operace při dislokaci větší než 2 cm Fraktury lopatky

6 Degenerativní onemocnění ramene Glenohumerální artróza - dysplazie, traumatická, cévní, zánětlivá etiologie - poškození chrupavky, synovialitida, retrakce kloubního pouzdra a manžety rotátorů - bolest startovací, zátěžová, později bolest klidová, omezení pohybu - fyzioterapie, fyzikální léčba, farmakoterapie bolesti - hyaluronát (Blaine et al.treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled multicenter study. J BoneJointSurgAm. 2008;90(5):970-9.) - TEP kloubu Akromioklavikulární artróza - opakovaná mikrotraumatizace má za následek instabilitu - poškození disku, chrupavky, tvorba ostefytů - bolestivá addukce, elevace nad 90 st, drásoty, palpační bolestivost - klid, Desault, LASER, magnetoterapie, fyzioterapie, distrakce - farmakoterapie bolesti

treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled multicenter study. J BoneJointSurgAm. 2008;90(5):970-9.

7 Zobrazovací metody při vyšetření ramene Prostý RTG snímek - hodnocení patologie skeletu - A-P projekce, projekce na štěrbinu G-H kloubu, Y projekce na akromion Ultrazvukové vyšetření - při negativním RTG snímku a pokračujících potížích - vysoká výtěžnost při poškození měkkotkáňových struktur - ruptury, kalcifikace m. supraspinatus, bursa subacromialis, ligamenta CT vyšetření - u traumatických stavů, výhodná 3D CT rekonstrukce MR vyšetření - léze rotátorové manžety, instabilita, ligamenta, zánětlivé změny bursy

při poškození měkkotkáňových struktur - ruptury, kalcifikace m.

8 Rehabilitace poruch ramenního pletence Pohyb - ve všech rovinách + rotace - G-H kloub, A-C kloub, sternoklavikulární a skapulothorakální spojení - koordinace svalů stabilizujících a provádějících pohyb - návaznost na posturu celého trupu Imobilizace - locus minoris resistentiae zřasené kloubní pouzdro, porucha regulace pohybu - velmi rychlé omezení pohybu (po úrazu, operaci, zánětu, při bolestech) - následuje antalgické postavení v kloubu s protrakcí a elevací lopatky - start pasivní RHB se stabilizací lopatky od 2. dne i při fixovaném rameni - postupně opora, později rozsah pohybu, při bolestech i analgetické blokády - výjimečně operační řešení (instability, strukturální léze či blokáda)

rychlé omezení pohybu (po úrazu, operaci, zánětu, při bolestech) - následuje antalgické postavení v kloubu s protrakcí a elevací lopatky - start pasivní RHB se stabilizací

9 Farmakoterapie Neinvazivní - NSAID při negativní GI nebo KV anamnéze (koxiby, nimesulid, piroxicam..) - tramadol intravenózně, perorálně retardované formy - výhodná kombinovaná léčba, silné opioidy výjimečně Invazivní léčba - lokální anestetikum v nízké koncentraci, kortikoid, klonidin, opioidy, hyaluronát - obstřiky subakromiální bursy, trigger a tender points (Arroll a Goodyear-Smith. Corticosteroid injection for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55(512): ) - nitrokloubní aplikace hyaluronát, kortikoid (Gaujoux-Viala et al. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis Dec;68(12): ) - obstřik šlachy dlouhé hlavy bicepsu (kortikoid v akutní a subakutní fázi - Green et al. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD ) - supraskapulární blokáda (Taskaynatan et al. Suprascapular nerve block versus steroid injection for non-specific shoulder pain. Tokohu J Exp Med 2005, 205(1): ) - intersklenická blokáda pokračující (vyšší koncentrace LA) - krční epidurální blokáda, blok ganglion stellatum

hyaluronát - obstřiky subakromiální bursy, trigger a tender points (Arroll a Goodyear-Smith. Corticosteroid injection for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55(512): 224-228.

10 REHABILITACE ANESTEZIOLOGIE INTERVENČNÍ REHABILITACE techniky fyzioterapeutické techniky regionální anestezie

11 Jak to funguje? INTERVENČNÍ REHABILITACE limity morfologie blokáda ochranného bolestivého spasmu blokáda sympatické inervace intramuskulárního vaziva (v.s. aktivita myofibroblastů) ovlivnění viskoelastických vlastností vazivové tkáně fyzikální jevy - tečení a napěťová relaxace (vliv konstantního napětí a síly) thixotropie (gel sol vlivem mechanické energie chvění) vstup do řízení motoriky, psychoterapeutický efekt

12 RF léčba chronických bolestí ramene Pulzní radiofrekvence - neuromodulační technika Centripetální ovlivnění vedení bolesti Bez poškození morfologie nervu Střednědobý efekt, opakovatelná Rohof et al. 2nd World Congress on Pain. Istanbul Malik et al. Pulsed radiofrequency: a review of efficacy. Anaesth Intensive Care 2007; 35(6): Kane et al. Pulsed radiofrequency applied to the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(3): Eyigor et al. Intra-articular corticosteroid injections versus pulsed radiofrequency in painful shoulder: a prospective, randomized, single-blinded study. Clin J Pain Jun;26(5): Gabrhelik et al. Effect of pulsed radiofrequency therapy on the suprascapular nerve in shoulder pain of various aetiology. Ir J Med Sci Sep;179(3):

Pulsed radiofrequency applied to the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(3): 436-440. Eyigor et al.

13 Algoritmus léčby bolestí ramene Adekvátní diagnostika Perorální analgetická léčba Úzká mezioborová spolupráce RHB, ortoped, traumatolog Časná rehabilitace, zábránění dlouhodobé imobilizace Invazivní analgetická léčba intervenční rehabilitace Při neúspěchu UZ nebo MRI instabilita, rotátorová manžeta, ligamenta Ortoped, traumatolog Chronická farmakoterapie, radiofrekvenční léčba

imobilizace Invazivní analgetická léčba intervenční rehabilitace Při neúspěchu UZ nebo MRI

14 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

T. Kopřivová Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno a LF Masarykovy univerzity

T. Kopřivová Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno a LF Masarykovy univerzity Anatomie Anatomický krček Chirurgický krček AP projekce RTG projekce na rameno Transtorakální projekce AH AC CC Molonyho