PCVs versus PPVs: New guidelines and recommendations Roman Prymula
Historie vývoje pneumokokových vakcín 1911 - první rozsáhlá studie s celobuněčnou pneumokokovou vakcínou 1946 - hexavalentní vakcíny 1977-14-ti valentní vakcína 1983-23-ti valentní polysacharidová vakcína (PPV23) od 80.let začíná vývoj konjugovaných vakcín 2000 uvedení první konjugované vakcíny Prevenar (PCV7) pro dětskou populaci v USA 2009 - Synflorix 2010 - Prevenar 13 (PCV13) nahrazuje Prevenar 2011 - schválení indikace pro dospělé osoby PCV13 proteinové vakcíny
PCV v Evropě PCV v plošném schématu PCV pro rizikové skupiny PCV privátní trh
Očkovací kalendář Česká republika Od 9. týdne DTP-HBV-Hib-IPV (1. dávka), PCV 1 Od týdne 13 DTP-HBV-Hib-IPV (2. dávka), PCV 2 Od týdne 17 DTP-HBV-Hib-IPV (3. dávka), PCV 3 Měsíc 11-18 Měsíc 11-15 PCV 4 DTP-HBV-Hib-IPV (4. dávka), Indikace očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou u dětí 1. Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu. 2. Závažné sekundární imunodefícity, zejména hemato-onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV. 3. Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku. 4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk. 5. Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie. 6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok. 7. Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou. 8. Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích. 9. Předčasně narození <1500 g
Trh pneumokokových konjugovaných vakcín o 19 % v r. 2012 -pokles 500,000 450,000 400,000 350,000 300,000 PREVENAR 13 SYNFLORIX PREVENAR 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 YTD/7/11 YTD/7/12
PCV schémata používaná v plošných schématech Evropě v Proočkovanost ČR r. 2010 78% r. 2011 72% VZP cca 61,5 % trhu Schéma 3+1 Schéma 2+1 Schéma 3+0 PCV mimo plošná schémata
Riziko pneumokokových onemocnění je multiplikováno u chronicky nemocných dospělých Kyaw MH et al. JID 2005; 192: 377-86
Opakovaná PPV23 revakcinace dospělých 55-74 let: není evidence hyporesponsivity PPV23 očkování, 6 leté intervaly: - skupina 1: 1. dávka - 123 subjektů - skupina 2: 2. dávka - 121 subjektů - Skupina 3: 3. dávka & 4. dávka - 71 Post-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses (IgG a OPK) měřeny 30 dnů později u serotypů 1, 4, 6B, 14 a 19F) Pre-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses není průkaz hyporesponsivity Post-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses Hammitt LL et al. Vaccine 2011; 29: 2287-95. Pre-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses
Poměr IPO potenciálně preventabilních očkováním po věkových skupinách a přítomnosti komorbidit, 2010 100% PPV23/NonPCV13 PCV13 Ostatní 80% 60% 40% 20% Komorbidity * 0% Věkové skupiny Ano Ne Ano Ne Ano Ne 18-49 50-64 65 nebo starší *ACIP indikace pro PPV23, mimo asthma a kouření
Pokrytí IPO sérotypů PPV23 vs. PCV13 Průměrný rozdíl je 15% mezi PPV23 vs. PCV13 Sérotypové pokrytí Autor, rok Země a rok zavedení PCV7 Období Věk (roky) Počet izolátů (N) PPV23 (%) PCV13 (%) Rozdíl PPV23 PCV13 (%) Pilishvili 2010 Kellner 2009 Varon 2009 Imöhl 2009 Imöhl 2010 USA konec 2000 Kanada Konec 2002 Francie 2003 Německo 2002 Německo 2002 2006 2007 65 1432 64.7 49.9 14.8 2007 16 175 83.4 66.7 17.4 2008 16 786 80.8 65.4 15.4 2003 2006 16 519 91.1 76.7 14.4 2002 2006 16 1,659 88.7 76.3 12.4
Doporučené postupy očkování dospělých podle věku Indikace k aplikaci PPV23 nebo PCV13 u osob bez zřejmého rizika podle věku 18-50 let 50 60 let 60-65 let 65 let - PPV23 PPV23 nebo PCV13 PCV13?
Chronická onemocnění, která jsou indikací k aplikaci PPV23 nebo PCV13 (od 19 let podle ACIP) Skupina (riziková) Imunokompetentní osoby Chronické onemocnění nebo indikace Chronická srdeční onemocnění (včetně městnavého selhávání a kardiomyopatie) Preferovaná vakcína 60 let 60 let PPV23 PCV13 Chronické plicní onemocnění (včetně emfysému a astmatu) PPV23 PCV13 Diabetes mellitus PPV23 PCV13 Únik mozkomíšního moku PPV23 PCV13 Kochleární implantát PPV23 PCV13 Chronická onemocnění jater PPV23 PCV13
Osoby s funkční nebo anatomickou asplenií Imunikompromito vané osoby Srpkovitá anémie nebo jiné hemoglobinpatie Vrození či získaná asplenie, hyposplenie nebo splenektomie Vrozený nebo získaný imunodeficit HIV infekce Chronické selhání ledvin Nefrotický syndrom Leukemie Lymfomy (Hodgkinova nemoc) Generalizované nádorové onemocnění (potenciální riziko léčby) Imunosupresivní léčba, včetně dlouhodobé aplikace kortikosteroidu (minimální ekvivalent 0,5 mg Prednisonu na kg a den) Orgánové transplantace (dle situace) Mnohočetný myelom
Doporučení ACIP Prevenar 13 u imunokompromitovaných dospělých od 19 let ACIP definuje imunokompromitované osoby jako osoby mající: Funkční nebo anatomickou asplenii, Vrozené nebo získané imunodeficity (HIV) Chronické renální selhání nebo nefrotický syndrom; Leukémie, lymfomy, morbus Hodgkin; generalizované malignity Léčba vyžadující imunosupresivní látky včetně dlouhodobé kortikoterapie Orgánové transplantace a mnohočetný myelom Průsak CSF a kochleární implantát PPSV23-naivní dospělí: Imunokompromitování dospělí od 19 let, kteří nebyli dříve očkovaní ani PCV13 ani PPV23, by měli dostat jednu dávku vakcíny Prevenar 13 následovanou dávkou PPV23 nejméně za 8 týdnů. Dospělí dříve očkovaní PPV23: Imunokompromitovaní dospělí starší 19 let, kteří dříve obdrželi jednu či více dávek PPSV23, by měli dostat jednu dávku vakcíny Prevnar 13 nejméně za jeden rok a více od poslední dávky PPV23.
na 100000 Incidence invazivních pneumokokových onemocnění v ČR 2000-2010 18 16 14 12 2000-2006-data NRL 2007-pilotní surveillance 2008-surveillance 2009-surveillance 2010-surveilllance 10 8 6 4 2 0 0-11m 1-4r 5-9r 10-14r 15-19r 20-39r 40-64r 65+r Incidence invazivních pneumokokových onemocnění a s nimi spojená úmrtnost výrazně stoupá u osob starších 50 let Motlová J, Kozáková J, Křížová P, Zprávy EM (SZÚ, Praha) 2011; 20(2): 64-69
Estimated Cases/100,000 Herd imunita - PCV7 90 80 70 60 50 40 u dětí Před registrací (1998-1999) Po registraci (2003) a dospělých (>50 let věku) Před registrací (1998-1999) Po registraci (2003) 30 20 10 0 Average for 1998 and 1999 2003 94% Redukce 2003 55% Redukce MMWR. 2005;Vol: 54(No. 36):893-897.
Obecné závěry pro dospělou populaci Výhody PPV23 výrazně nižší cena širší pokrytí sérotypů Nevýhody PPV23 hyporesponsivita při opakovaném podávání u starších dospělých při intervalu pod 6 let nízká účinnost u imunokompromitovaných jedinců Diskutabilní ovlivnění slizniční imunity
Obecné závěry pro dospělou populaci Doporučení pro PCV13 je na základě imunogenity a non-inferiority/superiority ve vztahu k PPV23. Zatím chybí robustní data z klinických studií. Výsledky účinnostních studií s PCV13 jsou očekávány v roce 2013-2014. Nad 70 let věku může mít očkování/přeočkování s PPV23 výrazně nižší účinnost. Tam, kde bylo schéma zahájeno PPV23, je možno přeočkovat po pěti letech PCV13. Pokud byla předchozí dávka PPV23 aplikována po 60. roce věku je přeočkování 1 dávkou PCV13 po pěti letech preferováno. U imunosuprimovaných jedinců je doporučováno po aplikaci PCV13 aplikovat s odstupem 2-6 měsíců PPV23 z důvodu rozšířeného pokrytí. Některá data nejsou zatím úplně konzistentní. Jsou rozporuplné práce o hyporesponsivitě u polysacharidové vakcíny. Ta nepochybně klesá s prodlužováním intervalu od poslední dávky. V zemích, kde je pozorován významný herd efekt (kolektivní imunita), se očkování starší populace identickou konjugovanou pneumokokovou vakcínou používanou v dětském věku nemusí vždy doporučovat. U nás však výrazný herd efekt zatím nepozorujeme.
21