MUDr. Jaroslav Lněnička Oddělení plicních nemocí a TBC Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

MUDr. Jaroslav Lněnička Oddělení plicních nemocí a TBC Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Ventilace a respirace Dodávka O 2 do tepenné krve + eliminace CO 2 opačnou cestou: 1. Dýchací cesty + dechová pumpa ventilace 2. Alveolo-kapilární membrána difuze 3. Plicní cévy perfuze

NIV = mechanická ventilace bez užití intubace Rise time Ti

Indikace k domácí NIV CHRS Indikace ve stabilní fázi onemocnění! 1. Neuromuskulární onemocnění (poškození CNS, periferního motoneuronu, myopatie ) 2. Restrikční onemocnění hrudníku (skolióza, pectus excavatum/carinatum, M. Bechtěrev, deformity hrudní stěny ) 3. Obstrukční onemocnění plic (CHOPN, CF) 4. Hypoventilační syndrom u obezity

Režim S/T (Spontaneous/Timed)

ivaps TM - definice i intelligent chytrá V Volume objem A Assured zajišťující P Pressure tlaková S Support podpora Režim vyvinutý firmou pro účely NIV u hypoventilujících pacientů

ivaps TM - charakteristika ΔIPAP 0-0,7 mbar/dech Tlakově řízená ventilace s neustálou pozvolnou titrací IPAP dle VA (bere v potaz i df a V D )

ivaps TM - výhody Přizpůsobení se aktuální potřebě pacienta: Změny polohy Kolísání tíže onemocnění Bdělost x spánek /různá stádia/ Není zapotřebí titrace IPAP, jednoduché nastavení Bere v potaz ventilaci mrtvého prostoru a df Veškeré výhody tlakově řízené ventilace při efektivitě objemově řízené ventilace Bezpečnost - limitace tlaků Komfort pro pacienta Kompenzace leaků

Význam IPAP / EPAP Zvýšení dechového objemu a alveolární ventilace PaO 2, PaCO 2, ph zlepšení poměru V D /V T Supluje funkci dechových svalů - vykoná část dechové práce IPAP (PS) Washout CO 2 z okruhu Ruší nepříznivý vliv ipeep na dechovou práci u CHOPN EPAP Stabilizace HCD u OSA FRC, prevence atelektáz, alveolární recruitment zlepšení oxygenace

Nastavení IPAP normalizace CO 2 a/nebo dosažení Vt 8-10ml/kg IBW OHS CHOPN Restriktivní on. Široký interval (potřeba PS kolísá, komfort) Úzký interval (efektivita) Úzký interval (efektivita) ivaps PS = 4 20 mbar ST IPAP dle titrace ivaps většinou neindikujeme ST IPAP = maximální tolerovaný (většinou 20-27 mbar) ivaps spíše neindikujeme ST IPAP dle titrace

ivaps TM nastavení Va => Úprava dle PaCO 2 (u čisté hypoventilace lze dle SpO 2 )

Nastavení EPAP 4-5 mbar zajistí washout CO 2 CHOPN -> x ipeep -> 4-6 mbar ( při obtížích s triggerováním) OSA -> do ústupu známek obstrukce HCD ( při OA, HY/abd.paradox, chrápání,...) NMD/OHS -> při hypoxii alveolární recruitment

Nastavení záložní df Záložní df => klidová df při NIV mínus 2 většinou 14-16/min Alternativa: ibr

Nastavení Ti OHS CHOPN Restriktivní on. I/E 1:1-2 I/E 1:2-3 I/E 1:1-2 Ti min minimální doba nádechu - význam u neuromuskulárních onemocnění /slabé nádechové úsilí/, jinak 0,3s Ti max maximální doba nádechu - bezpečnostní limit (CHOPN dynamická hyperinflace, umožní cyklování u vysokých leaků, )

Nastavení Ti Průtok * čas = objem!!!

Nastavení Rise time Průtok * čas = objem!!!

Nastavení Rise time Komfort 200-300ms OHS CHOPN Restriktivní on. Co nejkratší krátký nádech, čas na výdech 100-150ms Komfort 200-300ms Efektivita Komfort kratší delší

Nastavení citlivosti

Nastavení citlivosti - trigger Většinou default/normal Vyšší citlivost - když má pacient potíže se spuštěním nádechu (NMD, děti) - riziko auto-triggeringu Nižší citlivost - když přístroj spouští nádech, aniž by pacient chtěl (auto-triggering) - riziko neefektivního dechového úsilí a vyšší dechové práce

Nastavení citlivosti - cycle CHOPN high sensitivity Pozdní cyklování riziko dynamické hyperinflace OHS/restr/NMD normal/low sensitivity Předčasné cyklování vyšší dechová práce, dyskomfort

VPAP ST - přístroje VZP+SZP kód 0171973 Úhrada: 60 000,- Doplatek: 0,- VPAP Stellar 100 Lumis 100 VPAP ST S9 VPAP ST

ivaps TM - přístroje VZP kód 0171974 Úhrada: 88 700,- Doplatek: 0,- VPAP Stellar 150 Lumis 150 VPAP ST-A S9 VPAP ST - ivaps

ivaps TM - přístroje SZP kód 0171973 Úhrada: 60 000,- Doplatek: 28 700,- VPAP Stellar 150 Lumis 150 VPAP ST-A S9 VPAP ST - ivaps

Pozor na posuzování Va dle SpO2 Krátké desaturace Prolongované desaturace Trvalá hyposaturace Obstrukce HCD Hypoventilace NIV (PS) Hypoventilace CPAP/EPAP Variabilní V/Q nerovnováha elevace bránice snížení FRC dystelektázy funkční P-L zkrat O 2 Fixní V/Q nerovnováha emfyzém, embolie, atelektáza... Porucha difuze fibróza, pneumonie, plicní edém

Kazuistika Muž * 1964 OA: CHOPN 2/B, ICHS po IM, DMO, epilepsie, m. Crohn, VCHGD Abusus: exkuřák - dříve 40/d 25 let FA: Helicid, Asacol, Monosan, Ascorutin, Euphyllin 2x200, Spiriva, Onbrez 300 170cm/50kg BMI 17,3 Spirometrie: VCmax(%): 54.3 FEV1(%): 67 FEV1%VCmax: 96.5 RV(%): 163.2 TLC(%): 88.7 RV%TLC: 59.1 Difuze: TLCO SB(%): 46 TLCO/VA(%): 67 VCmax% / TLCO%: 1.3

Polygrafie AHI 18,7, ODI 17,6, průměrná saturace 87%, nejnižší saturace 48%, T90 39%

Polygrafie + CPAP 11 mbar AHI 2,8, ODI 9,6, průměrná saturace 88%, nejnižší saturace 52%, T90 35%

Polysomnografie - CPAP

Polysomnografie - objemová podpora

Polysomnografie - trend titrace

Finální nastavení

Polygrafie + VPAP ST ivaps AHI 0, ODI 0, průměrná saturace 93%, T90 0%