Žádost o dotaci z rozpočtu Města Blansko z dotačního programu PODPORA POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Z PROSTŘEDKŮ MĚSTA BLANSKO DEFINOVANÝCH V ZÁKONĚ Č.108/2006 SB., O SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH, VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ veškeré finanční údaje se uvádí v korunách při vyplňování žádosti je nutné vycházet z Pravidel řízení o přiznání finanční podpory Jihomoravského kraje pro rok 2016 v oblasti podpory poskytování sociálních služeb žadatel vyplňuje pouze bílá pole a nijak nezasahuje do nastavení projektové fiche (tzn. neupravuje nastavení vzorců, názvů, strukturu tabulek apod., mohlo by tak dojít ke špatnému vyplnění a údaje by se tak mohly stát neplatnými) Vyplňuje poskytovatel dotace: Evidenční číslo Datum doručení Administrátor Odbor sociálních věcí Identifikační údaje o žadateli název poskytovatele právní forma dle právních předpisů plátce DPH IČ / DIČ Zapsán ve veřejném rejstříku (název): vedený: oddíl a č. vložky: ANO / NE adresa sídla poskytovatele webová adresa adresa místa poskytování služby v Blansku číslo bankovního účtu statutární orgán banka jméno příjmení, titul funkce adresa Sociální služba dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách typ sociální služby dle zák. 108/2006 Sb. název služby / projektu identifikátor služby (číslo registrace) datum registrace služby služba poskytována od vedoucí služby / kontaktní osoba jméno příjmení, titul funkce adresa Předpokládané v roce 2016 Předpokládané zdroje v roce 2016 Požadovaná dotace z rozpočtu města Blansko pro rok 2016 Stránka 1 z 5
Informace o podání žádosti čestné prohlášení Prohlašuji, že nemám závazky po lhůtě splatnosti vůči Městu Blansko ani jím zřízeným a založeným právnickým osobám ani vůči jiným územním samosprávným celkům, v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, s výjimkou případů, kdy bylo povoleno splácení ve splátkách a není v prodlení se splácením splátek. Souhlasím se zveřejněním všech údajů o žadateli a projektu v souladu s příslušnými právními předpisy. Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. V. dne žádost podal(a) podpis žadatele/osoby oprávněné jednat za nebo jménem žadatele (+ otisk razítka) Povinné přílohy žádosti: - Doklad o ustanovení statutárního orgánu žadatele (např. jmenovací listina nebo zápis z ustavující schůze o jeho zvolení, výpis z veřejného rejstříku apod.), případně kopii dokladu o jmenování osoby/osob s podpisovým právem. - Kopii platného pověření k poskytování služby v obecném hospodářském zájmu vydané Jihomoravským krajem (pokud jej žadatel nemá k datu podání žádosti, je povinen dodat ověřenou kopii do 10 dní od jeho vydání na Odbor sociálních věcí Městského úřadu Blansko). - Kopii aktuální smlouvy s peněžním ústavem o zřízení běžného účtu organizace. - Kopii aktuálně vydaného Rozhodnutí o registraci opravňující k poskytování sociální služby. - Výkaz z benchmarkingové aplikace pro poskytovatele sociálních služeb Jihomoravského kraje, a to v listinné podobě vč. podpisu statutárního zástupce. Stránka 2 z 5
Informace o sociální službě druh služby *) nehodící se smažte charakter služby formy poskytování *) nehodící se smažte charakteristika služby (zdůvodnění projektu) sociální poradenství stávající ambulantní I.1 Jedinečnost zastoupení v území sociální péče rozšiřující terénní sociální prevence nová pobytové I.2. Jedinečnost ve vztahu k cílové skupině I.3.Specifika I.4 Teritoriální dosah (pouze u terénních služeb) Soulad s 3. Komunitním plánem sociálních služeb Blansko 2013-2016 kapitola / cílová skupina Konkrétní popis souladu. priorita / opatření Soulad s Akčním plánem rozvoje sociálních služeb v Jihomoravském kraji pro rok 2016 (vyplňují jen rozšiřující se a nové služby ) služba je zařazena do AP JMK 2016 (ANO / NE) v případě, že jste odpověděli ANO, doplňte: jedná se o službu novou či rozšiřující Stránka 3 z 5
Personální zabezpečení služby Pracovní smlouvy č. pracovní zařazení úvazků osob plán pro 2016 přepočteno na celé úvazky 1. pracovníci v přímé péči 0,000 0 0,000 1.1. pracovníci v přímé sociální péči 0,000 0 0,000 1.1.1. sociální pracovníci 0,000 0 0,000 1.1.2. pracovníci v sociálních službách 0,000 0 0,000 1.1.3. pedagogičtí pracovníci 0,000 0 0,000 1.1.4. manželští a rodinní poradci 0,000 0 0,000 1.1.5. další odborní pracovníci v přímé péči 0,000 0 0,000 1.2. zdravotničtí pracovníci 0,000 0 0,000 2. ostatní pracovníci v nepřímé péči 0,000 0 0,000 2.1. vedoucí pracovníci, kteří se přímo nepodílí na PP 0,000 0 0,000 2.2. administrativní pracovníci 0,000 0 0,000 2.3. ostatní pracovníci 0,000 0 0,000 0,000 0 0,000 Dohody o pracovní činnosti č. pracovní zařazení a úkol úvazků úvazek měsíců 1 0,000 0,000 0 2 0,000 0,000 0 3 0,000 0,000 0 4 0,000 0,000 0 5 0,000 0,000 0 0,000 0,000 0 Dohody o provedení práce č. pracovní zařazení a úkol přepočteno na úvazky rozsah přepočteno odměna za práce (hod.) na úvazky hod. 1 0,000 0 0,000 2 0,000 0 0,000 3 0,000 0 0,000 4 0,000 0 0,000 5 0,000 0 0,000 0,000 0 0,000 Dobrovolníci 0 Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP) úvazků úvazků v přímé péči 0,000 0,000 z toho úvazky v přímé sociální péči 0,000 na PP úvazků v nepřímé péči 0,000 na NP na 11 úvazek PP PP z toho na PSP na 1 úvazek PSP kvalifikovaný odhad k 31.12. na 1 úvazek 1 úvazek NP Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP) úvazků 0,000 na 1 úvazek úvazků v přímé péči 0,000 na PP na 1 úvazek PP z toho úvazky v přímé sociální péči 0,000 z toho na PSP na 1 úvazek PSP úvazků v nepřímé péči 0,000 na NP 1 úvazek NP Stránka 4 z 5
Roz služby nákladová položka plán 2016 komentář 1. 1.1. pracovní smlouvy 1.2. dohody o pracovní činnosti 1.3. dohody o provedení práce 1.4. jiné osobní 2. 2.1. provozní dlouhodobý majetek 2.1.1. dlouhodobý nehmotný majetek do 60 tis.kč 2.1.2. dlouhodobý hmotný majetek do 40 tis.kč 2.2. potraviny 2.3. kancelářské potřeby 2.4. pohonné hmoty 2.5. jiné spotřebované nákupy 2.6. služby 2.6.1. energie (elektřina, plyn, vodné stočné, ostatní) 2.6.2. y, internet, poštovné, ostatní spoje 2.6.3. nájemné 2.6.4. právní a ekonomické služby 2.6.5. školení a kurzy 2.6.6. opravy a udržování 2.6.7. cestovní náhrady 2.6.8. jiné 2.7. odpisy 2.8. ostatní CELKEM odpisy se sledují pouze informativně, nejsou součástí nákladů pro účely hodnocení Zdroje financování sociální služby komentář plán 2016 dotace z rozpočtu města Blansko jiné obce Jihomoravský kraj (dary a dotace) dotace JMK krytá státním rozpočtem (bývalé dotace MPSV) Jiný resort státní správy Strukturální fondy EU Příspěvek zřizovatele (pouze pro příspěvkové org. a org. složky obcí) Příjmy od klientů včetně příspěvku na péči vypláceného ÚP na účet poskytovatele služby Fondy zdravotních pojišťoven Příspěvek z ministerstva zdravotnictví a z RVKPP POUZE PRO SLUŽBY S CÍLOVOU SKUPINOU DROGOVĚ ZÁVISLÝCH Další zdroje dle Metodiky (bod 3 pojmosloví) z toho Úřad práce (politika zaměstnanosti a jiné) Ostatní CELKEM Prostor pro stručný komentář (stručný popis služby, její cíle, další specifika, případné doplnění uvedených údajů v žádosti) Stránka 5 z 5